强直性脊柱炎相关性肾损害的临床分析
作者：陈香美 刘文虎 师锁柱
单位：100853 北京，解放军总医院肾科
关键词：
中华内科杂志000522 强直性脊柱炎(AS)是血清阴性脊柱关节病(SNSP)的临床类型之一。其突出的病理生理特点是该病具有明显的遗传背景及血清免疫学功能异常。早在1975年国外就有数例血清阴性的脊柱关节病相关性IgA肾病的报道。近年来，AS相关性肾病(glomerulopathy associated with ankylosing spondylitis)的报道不断增加,但国内尚未见有类似报道；因此，AS 相关性肾病的发病率、病理学特点与临床转归等均不清楚。近年我们共收治了4例经肾活检证实的AS相关性肾病患者，兹报告如下。
一、材料及方法
4例患者均经我院风湿科确诊且符合全国AS会议确定的诊断标准[1]，其中男性3例，女性1例，平均年龄23岁(14～30岁)。经临床及实验室检查，均除外了其他全身性疾病如系统性红斑狼疮、乙肝病毒相关性肾炎和过敏性紫癜性肾炎等，病程中无应用水杨酸、阿司匹林、布洛芬等非甾体类解热镇痛药(NSAID)药物史。肾活检标本分别进行常规光镜及免疫荧光镜检查，并参照文献[2]标准进行评测。光镜标本采用3 μm切片，HE、PAS、Masson、PASM及刚果红染色。免疫荧光镜检查用4 μm冰冻切片，分别观察肾小球及间质中IgA、IgG、IgM、C3、C1q、C4、FRA沉积及分布。
, 百拇医药
二、结果
1.临床表现及实验室检查结果：4例患者均有肉眼血尿，镜下红细胞呈多形性，微量蛋白尿1例，肾病综合征1例(24 h尿蛋白定量为6.36～8.64 g)；4例患者血压、肝功能、肾功能均在正常范围；患者HLA-B27抗原均阳性，血清IgA升高者2例，抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体等自身抗体均为阴性，类风湿因子均阴性；尿NAG酶升高1例(该例为伴间质性肾炎患者)。
2.病理学检查结果：4例肾活检标本均显示轻中度系膜细胞增殖伴不同程度的基质增多，无明显基底膜增厚、双轨及钉突现象，无节段性或球性肾小球硬化，肾小球囊壁无黏连和新月体形成，其中1例肾病综合征患者除中度系膜增殖性改变外，还具有部分肾小管上皮细胞空泡样变性、坏死及脱落，肾小管周围炎性细胞浸润及小叶间动脉周围大量的单个核细胞的浸润。刚果红染色均阴性。免疫荧光镜检查4例患者肾小球内均可见以IgM为主的免疫球蛋白沿毛细血管袢颗粒状沉积，伴补体C3沉积1例。电镜检查未发现系膜区电子致密物的沉积。
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3.治疗反应：例2表现为肾病综合征而采用甲基泼尼松龙冲击疗法，每天1.0 g 静脉滴注，连用3 d，继以泼尼松40 mg/d口服，4周后肾病综合征缓解，24 h尿蛋白定量下降为1.25 g，出院巩固治疗；其后随访观察，激素逐渐减量，尿蛋白进一步下降。余3例患者均以治疗原发病为主，予以柳氮磺胺嘧啶治疗，肉眼血尿2例缓解，1例仍有轻度镜下血尿(2～3/HP)。
讨论 AS相关性肾脏病的类型可分为IgA肾病、无IgA沉积的系膜增殖性肾小球肾炎、膜性肾病、肾脏淀粉样变性、急性间质性肾炎和NSAIDS相关性肾病[3]。国外报道男性患者多于女性患者，其原因可能与女性患者的AS症状较轻及其临床确诊率较低有关。临床表现主要为肉眼血尿、镜下血尿、蛋白尿及肾功能异常，其中血尿以多形性红细胞为主，蛋白尿微量至肾病综合征水平，可伴发急性或慢性肾功能异常；实验室检查主要特点为HLA-B27抗原阳性，血清IgA水平升高，抗核抗体及其他自身抗体多为阴性[4]。本组报道的4例患者中，3例为男性，4例均有血尿，HLA-6B27均阳性；1例有微量蛋白尿，1例有肾病综合征，4例病理变化均以无IgA沉积的MsPGN为主，1例合并有TIN。全部病人均具有长短不一的AS前驱病史，而后出现肾脏受累的表现。本组4例AS相关性肾病的临床表现、实验室检查及病理特征与国外报道基本一致。
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AS是一种多关节炎为特征的自身免疫性疾病。其肾损害的发病机制可能涉及：(1)血清IgA及其免疫复合物沉积，(2)HLA-B27抗原，(3)淀粉样变性，(4)药物性肾损伤[5]。由于临床资料较少，目前尚无统一的诊断标准。结合本研究与国外资料，我们建议如患者出现下列临床表现，应考虑AS相关性肾损害：(1)血尿(包括肉眼血尿及镜下血尿，且尿中红细胞以多形性为主)，(2)蛋白尿，(3)肾功能异常，(4)肾活检(常规光镜及免疫荧光镜检查，必要时进行刚果红染色)，(5)尿NAG酶测定(因为该酶水平的升高远较肾功能或肌酐清除率敏感而且出现得更早)；但确诊尚需肾活组织病理学检查。目前AS相关性肾病尚无统一的治疗方案。临床上常以治疗原发病为主，可根据不同的肾病类型，采用不同的治疗方法。如表现为慢性肾炎综合征时，则以治疗原发病、避免应用肾毒性药物，以及保护建存肾单位为主；当出现大量蛋白尿而表现为肾病综合征时，可运用糖皮质激素类及细胞毒类药物进行治疗。
参考文献
, 百拇医药
1，曾庆馀，肖征宇. 强直性脊柱炎的临床和流行病学研究全国协作组研讨会纪要. 中华内科杂志, 1998，37：52-54.
2，杨筱伟，陈香美，徐启河, 等. 低分子量肝素对增殖性肾炎的疗效观察. 中华内科杂志, 1997，36：731-734.
3，Wright V. A unifying concept for the spondyloarthropathies. Clin Orthop, 1979,143:8-14.
4，Lai KN, Ho CP, Chan KW ,et al. Nephrotic range proteinuria_a good predictive index of disease in IgA nephropathy? Q J Med, 1985,57:677-688.
5，Andersen GN. IgA-nephropathia in a patient with ankylosing spondylitis. Scand J Rheumatol, 1992,21:46-47.
(收稿日期：1999-07-29), http://www.100md.com
单位：100853 北京，解放军总医院肾科
关键词：
中华内科杂志000522 强直性脊柱炎(AS)是血清阴性脊柱关节病(SNSP)的临床类型之一。其突出的病理生理特点是该病具有明显的遗传背景及血清免疫学功能异常。早在1975年国外就有数例血清阴性的脊柱关节病相关性IgA肾病的报道。近年来，AS相关性肾病(glomerulopathy associated with ankylosing spondylitis)的报道不断增加,但国内尚未见有类似报道；因此，AS 相关性肾病的发病率、病理学特点与临床转归等均不清楚。近年我们共收治了4例经肾活检证实的AS相关性肾病患者，兹报告如下。
一、材料及方法
4例患者均经我院风湿科确诊且符合全国AS会议确定的诊断标准[1]，其中男性3例，女性1例，平均年龄23岁(14～30岁)。经临床及实验室检查，均除外了其他全身性疾病如系统性红斑狼疮、乙肝病毒相关性肾炎和过敏性紫癜性肾炎等，病程中无应用水杨酸、阿司匹林、布洛芬等非甾体类解热镇痛药(NSAID)药物史。肾活检标本分别进行常规光镜及免疫荧光镜检查，并参照文献[2]标准进行评测。光镜标本采用3 μm切片，HE、PAS、Masson、PASM及刚果红染色。免疫荧光镜检查用4 μm冰冻切片，分别观察肾小球及间质中IgA、IgG、IgM、C3、C1q、C4、FRA沉积及分布。
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二、结果
1.临床表现及实验室检查结果：4例患者均有肉眼血尿，镜下红细胞呈多形性，微量蛋白尿1例，肾病综合征1例(24 h尿蛋白定量为6.36～8.64 g)；4例患者血压、肝功能、肾功能均在正常范围；患者HLA-B27抗原均阳性，血清IgA升高者2例，抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体等自身抗体均为阴性，类风湿因子均阴性；尿NAG酶升高1例(该例为伴间质性肾炎患者)。
2.病理学检查结果：4例肾活检标本均显示轻中度系膜细胞增殖伴不同程度的基质增多，无明显基底膜增厚、双轨及钉突现象，无节段性或球性肾小球硬化，肾小球囊壁无黏连和新月体形成，其中1例肾病综合征患者除中度系膜增殖性改变外，还具有部分肾小管上皮细胞空泡样变性、坏死及脱落，肾小管周围炎性细胞浸润及小叶间动脉周围大量的单个核细胞的浸润。刚果红染色均阴性。免疫荧光镜检查4例患者肾小球内均可见以IgM为主的免疫球蛋白沿毛细血管袢颗粒状沉积，伴补体C3沉积1例。电镜检查未发现系膜区电子致密物的沉积。
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3.治疗反应：例2表现为肾病综合征而采用甲基泼尼松龙冲击疗法，每天1.0 g 静脉滴注，连用3 d，继以泼尼松40 mg/d口服，4周后肾病综合征缓解，24 h尿蛋白定量下降为1.25 g，出院巩固治疗；其后随访观察，激素逐渐减量，尿蛋白进一步下降。余3例患者均以治疗原发病为主，予以柳氮磺胺嘧啶治疗，肉眼血尿2例缓解，1例仍有轻度镜下血尿(2～3/HP)。
讨论 AS相关性肾脏病的类型可分为IgA肾病、无IgA沉积的系膜增殖性肾小球肾炎、膜性肾病、肾脏淀粉样变性、急性间质性肾炎和NSAIDS相关性肾病[3]。国外报道男性患者多于女性患者，其原因可能与女性患者的AS症状较轻及其临床确诊率较低有关。临床表现主要为肉眼血尿、镜下血尿、蛋白尿及肾功能异常，其中血尿以多形性红细胞为主，蛋白尿微量至肾病综合征水平，可伴发急性或慢性肾功能异常；实验室检查主要特点为HLA-B27抗原阳性，血清IgA水平升高，抗核抗体及其他自身抗体多为阴性[4]。本组报道的4例患者中，3例为男性，4例均有血尿，HLA-6B27均阳性；1例有微量蛋白尿，1例有肾病综合征，4例病理变化均以无IgA沉积的MsPGN为主，1例合并有TIN。全部病人均具有长短不一的AS前驱病史，而后出现肾脏受累的表现。本组4例AS相关性肾病的临床表现、实验室检查及病理特征与国外报道基本一致。
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AS是一种多关节炎为特征的自身免疫性疾病。其肾损害的发病机制可能涉及：(1)血清IgA及其免疫复合物沉积，(2)HLA-B27抗原，(3)淀粉样变性，(4)药物性肾损伤[5]。由于临床资料较少，目前尚无统一的诊断标准。结合本研究与国外资料，我们建议如患者出现下列临床表现，应考虑AS相关性肾损害：(1)血尿(包括肉眼血尿及镜下血尿，且尿中红细胞以多形性为主)，(2)蛋白尿，(3)肾功能异常，(4)肾活检(常规光镜及免疫荧光镜检查，必要时进行刚果红染色)，(5)尿NAG酶测定(因为该酶水平的升高远较肾功能或肌酐清除率敏感而且出现得更早)；但确诊尚需肾活组织病理学检查。目前AS相关性肾病尚无统一的治疗方案。临床上常以治疗原发病为主，可根据不同的肾病类型，采用不同的治疗方法。如表现为慢性肾炎综合征时，则以治疗原发病、避免应用肾毒性药物，以及保护建存肾单位为主；当出现大量蛋白尿而表现为肾病综合征时，可运用糖皮质激素类及细胞毒类药物进行治疗。
参考文献
, 百拇医药
1，曾庆馀，肖征宇. 强直性脊柱炎的临床和流行病学研究全国协作组研讨会纪要. 中华内科杂志, 1998，37：52-54.
2，杨筱伟，陈香美，徐启河, 等. 低分子量肝素对增殖性肾炎的疗效观察. 中华内科杂志, 1997，36：731-734.
3，Wright V. A unifying concept for the spondyloarthropathies. Clin Orthop, 1979,143:8-14.
4，Lai KN, Ho CP, Chan KW ,et al. Nephrotic range proteinuria_a good predictive index of disease in IgA nephropathy? Q J Med, 1985,57:677-688.
5，Andersen GN. IgA-nephropathia in a patient with ankylosing spondylitis. Scand J Rheumatol, 1992,21:46-47.
(收稿日期：1999-07-29), http://www.100md.com