呼吸机相关肺炎病原学与临床分析
作者：刘朝晖 赵子文 熊剑辉 张溪林 曾军 林材元 何卫国
单位：510180 广州市第一人民医院呼吸科
关键词：
中华内科杂志000622 呼吸机相关肺炎(VAP)系指呼吸机使用过程中所发生的肺炎，常发生在机械通气48h 后，是机械通气患者常见的并发症和死亡原因。以下对我院近年确诊的38例 VAP进行分析。
一、资料与方法
1. 病例选择：38例患者均为1996年1月～1998年10月在我院住院的病人，男性26例，女性12例，年龄16～79岁, 平均(41±17)岁。
2. 诊断标准[1]：(1)定义: 患者使用呼吸机≥48h后发生的肺部炎症。(2)临床表现: 患者出现发热(>37.5℃),呼吸道脓性分泌物,肺部可闻及湿音,外周血白细胞增多(>10×109/L)。(3)X线检查: 胸部X线检查显示肺部有浸润性阴影或出现新的浸润性阴影。(4)病原学检查: 支气管分泌物分离到病原菌。
, 百拇医药
3. 病原学检查方法：采用一次性无菌吸痰管从气管插管内吸痰(25例)及经纤维支气管镜无菌毛刷(PSB)采取痰标本(13例),合格的痰标本接种于培养基,按常规方法进行分离、鉴定。采用纸片法(Kirby-Bauer)对分离菌株进行药敏试验，结果判断根据NCCLS 1993年标准,质控菌为铜绿假单胞菌ATCC 27853。
二、结果
1.一般资料：38例患者中呼吸系统疾病13例(34%),神经系统疾病10例(26%),外伤6例(16%),病理产科2例(5.3%),其他疾病7例(18.4% )。插管适应证:呼吸衰竭30例(79%)，其中Ⅰ型呼吸衰竭13例,Ⅱ型呼吸衰竭17例。昏迷8例(21%)。气管插管方式:经鼻气管插管19例(50%),经口气管插管11例(29%),气管切开 8例(21%)。机械通气时间4～47d，平均(13±8)d，≤7d 发生 VAP者13例，≥7d 发生 VAP者25例。38例均接受过侵入性治疗，其中留置胃管17例(45%)，动静脉导管16例(42%)，留置导尿管16例(42%)。主要并发症为上消化道出血(19例)。28例给予H2受体拮抗剂预防或治疗,主要药物有奥美拉唑、兰索拉唑等。
, 百拇医药
2.临床表现：38例中发热29例(76%)，多为不规则发热，畏寒21例(55%)，寒战14例(37%)，神志改变9例(24%)，气道分泌物增多34例(89%)，表现为黄绿色黏稠痰，肺部湿音33例(87%)，胸腔积液7例(18%)，均为少～中量。周围血白细胞总数(3.1～39.4)×109/L, 3例<4.0×109/L，30例>10.0×109/L。
3.X线检查：胸片表现为肺部斑片状密度增高影，部分病例呈大片实变影。病变部位：右上肺2例，右中肺4例，右下肺13例，左上肺2例，左下肺6例，双侧肺部病变11例。合并胸腔积液7例。
4.细菌培养与药敏测定：38例细菌学检查均获得阳性结果，共培养出细菌47株，其中混合感染菌9株。细菌培养与药敏结果见表1。
表1 38例VAP患者细菌分离与药敏结果 抗生素
, http://www.100md.com
绿脓杆菌
(11株)
大肠杆菌
(7株)
肺炎克雷
白杆菌
(7株)
不动杆菌
(5株)
其他假单胞菌
(5株)
金黄色
葡萄球菌
, 百拇医药
(3株)
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I
S
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庆大霉素
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卡那霉素
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环丙沙星
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头孢呋辛
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头孢三嗪
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头孢他啶
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复方新诺明
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亚胺培南
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头孢氨噻肟
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氨曲南
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头孢哌酮-青霉烷砜
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诺氟沙星
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氯霉素
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羧噻吩青霉素-棒酸
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注：R:耐药；I:中度敏感；S：敏感
5.治疗与转归：38例均予敏感抗生素治疗,疗程2～4周，部分病例辅以支气管-肺灌洗。25例痊愈(66%),13例死亡(34%),死亡原因:VAP 9例,原发疾病4例。
讨论 VAP的发生率尚无准确统计数字，在给予呼吸支持的呼吸衰竭病人中发生率为9%～24% ，病死率高达54%～71%[2]，是医院内获得性肺部感染中病死率最高的病种之一。在发生VAP的危险因素中,机械通气时间具有直接的影响,绝大多数的病例在机械通气2周内发病,本组病例平均机械通气时间(13±8)d,其中≥7d 发生 VAP者25例(66%),提示7d 后发病率明显增高。采取积极的治疗措施以缩短机械通气时间,对于控制 VAP的发生具有重要的意义。气管插管的方式也是关键因素之一， 本组病例中经鼻气管插管者19例(50%),发病率明显高于经口气管插管和气管切开的患者,鼻腔细菌的移植及分泌物的阻塞是造成感染发生的直接原因[3]。气管插管对气道黏膜的直接损伤及气囊上方滞留的咽口分泌物在放气时流入下呼吸道，均是导致VAP发生的重要原因。VAP的病原菌部分来自医务人员的手及未经过严格消毒灭菌的器械,推荐洗手的平均时间≥10秒[2],这是减少感染的有效措施。预防性使用广谱抗生素,特别是第三代头孢菌素的患者，VAP的发病率较高,潜伏时间短,其原因与菌群失调及耐药菌株的产生相关。而H2受体阻滞剂使胃液pH值增高,增加了胃内革兰阴性细菌的移植,移植菌逆行到咽部，吸入下呼吸道引起VAP,故不应预防性使用H2受体阻滞剂,建议使用硫糖铝或其他保护胃黏膜的药物[4]。
, 百拇医药
VAP的临床表现具有以下特点:(1)发热,多为不规则热型,伴有畏寒、寒战。(2)气道分泌物明显增多,呈黄绿色黏痰。(3)肺部广泛湿音。(4)胸片显示肺部斑片状或片状阴影,双下肺多见。(5)周围血白细胞增高,中性粒细胞核左移。(6)主要并发症为上消化道出血。细菌药敏结果提示: 病原菌前3位均为革兰阴性杆菌,铜绿假单胞菌占首位,耐药性高,与国外报道一致。本组资料表明:VAP发生率随着呼吸机的应用逐年上升,且病死率高,应引起重视。缩短机械通气时间,采取合理的气管插管方式及严格监控医务人员洗手,是预防VAP的关键环节。
参考文献
1，Meduri GU. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Infect Dis Clin North Am, 1993,7:295-329.
2，Grap MJ, Munro CL. Ventilator-associated pneumonia: clinical significance and implications for nursing. Heart Lung,1997, 26:419-429.
3，Fink JB, Brause SA, Barrett L, et al. Extending ventilator circuir change interval beyond 2 days reduces the likelihood of ventilator-associated pneumonia. Chest, 1998,113:405-411.
4，上海市医学会肺科学会肺部感染与肺间质性疾病学组. 呼吸机相关肺炎.中华结核和呼吸杂志, 1998，21：561.
(收稿日期：1999-10-14), 百拇医药
单位：510180 广州市第一人民医院呼吸科
关键词：
中华内科杂志000622 呼吸机相关肺炎(VAP)系指呼吸机使用过程中所发生的肺炎，常发生在机械通气48h 后，是机械通气患者常见的并发症和死亡原因。以下对我院近年确诊的38例 VAP进行分析。
一、资料与方法
1. 病例选择：38例患者均为1996年1月～1998年10月在我院住院的病人，男性26例，女性12例，年龄16～79岁, 平均(41±17)岁。
2. 诊断标准[1]：(1)定义: 患者使用呼吸机≥48h后发生的肺部炎症。(2)临床表现: 患者出现发热(>37.5℃),呼吸道脓性分泌物,肺部可闻及湿音,外周血白细胞增多(>10×109/L)。(3)X线检查: 胸部X线检查显示肺部有浸润性阴影或出现新的浸润性阴影。(4)病原学检查: 支气管分泌物分离到病原菌。
, 百拇医药
3. 病原学检查方法：采用一次性无菌吸痰管从气管插管内吸痰(25例)及经纤维支气管镜无菌毛刷(PSB)采取痰标本(13例),合格的痰标本接种于培养基,按常规方法进行分离、鉴定。采用纸片法(Kirby-Bauer)对分离菌株进行药敏试验，结果判断根据NCCLS 1993年标准,质控菌为铜绿假单胞菌ATCC 27853。
二、结果
1.一般资料：38例患者中呼吸系统疾病13例(34%),神经系统疾病10例(26%),外伤6例(16%),病理产科2例(5.3%),其他疾病7例(18.4% )。插管适应证:呼吸衰竭30例(79%)，其中Ⅰ型呼吸衰竭13例,Ⅱ型呼吸衰竭17例。昏迷8例(21%)。气管插管方式:经鼻气管插管19例(50%),经口气管插管11例(29%),气管切开 8例(21%)。机械通气时间4～47d，平均(13±8)d，≤7d 发生 VAP者13例，≥7d 发生 VAP者25例。38例均接受过侵入性治疗，其中留置胃管17例(45%)，动静脉导管16例(42%)，留置导尿管16例(42%)。主要并发症为上消化道出血(19例)。28例给予H2受体拮抗剂预防或治疗,主要药物有奥美拉唑、兰索拉唑等。
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2.临床表现：38例中发热29例(76%)，多为不规则发热，畏寒21例(55%)，寒战14例(37%)，神志改变9例(24%)，气道分泌物增多34例(89%)，表现为黄绿色黏稠痰，肺部湿音33例(87%)，胸腔积液7例(18%)，均为少～中量。周围血白细胞总数(3.1～39.4)×109/L, 3例<4.0×109/L，30例>10.0×109/L。
3.X线检查：胸片表现为肺部斑片状密度增高影，部分病例呈大片实变影。病变部位：右上肺2例，右中肺4例，右下肺13例，左上肺2例，左下肺6例，双侧肺部病变11例。合并胸腔积液7例。
4.细菌培养与药敏测定：38例细菌学检查均获得阳性结果，共培养出细菌47株，其中混合感染菌9株。细菌培养与药敏结果见表1。
表1 38例VAP患者细菌分离与药敏结果 抗生素
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绿脓杆菌
(11株)
大肠杆菌
(7株)
肺炎克雷
白杆菌
(7株)
不动杆菌
(5株)
其他假单胞菌
(5株)
金黄色
葡萄球菌
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(3株)
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庆大霉素
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卡那霉素
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环丙沙星
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头孢呋辛
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头孢三嗪
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头孢他啶
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复方新诺明
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亚胺培南
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头孢氨噻肟
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头孢哌酮-青霉烷砜
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诺氟沙星
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氯霉素
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羧噻吩青霉素-棒酸
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注：R:耐药；I:中度敏感；S：敏感
5.治疗与转归：38例均予敏感抗生素治疗,疗程2～4周，部分病例辅以支气管-肺灌洗。25例痊愈(66%),13例死亡(34%),死亡原因:VAP 9例,原发疾病4例。
讨论 VAP的发生率尚无准确统计数字，在给予呼吸支持的呼吸衰竭病人中发生率为9%～24% ，病死率高达54%～71%[2]，是医院内获得性肺部感染中病死率最高的病种之一。在发生VAP的危险因素中,机械通气时间具有直接的影响,绝大多数的病例在机械通气2周内发病,本组病例平均机械通气时间(13±8)d,其中≥7d 发生 VAP者25例(66%),提示7d 后发病率明显增高。采取积极的治疗措施以缩短机械通气时间,对于控制 VAP的发生具有重要的意义。气管插管的方式也是关键因素之一， 本组病例中经鼻气管插管者19例(50%),发病率明显高于经口气管插管和气管切开的患者,鼻腔细菌的移植及分泌物的阻塞是造成感染发生的直接原因[3]。气管插管对气道黏膜的直接损伤及气囊上方滞留的咽口分泌物在放气时流入下呼吸道，均是导致VAP发生的重要原因。VAP的病原菌部分来自医务人员的手及未经过严格消毒灭菌的器械,推荐洗手的平均时间≥10秒[2],这是减少感染的有效措施。预防性使用广谱抗生素,特别是第三代头孢菌素的患者，VAP的发病率较高,潜伏时间短,其原因与菌群失调及耐药菌株的产生相关。而H2受体阻滞剂使胃液pH值增高,增加了胃内革兰阴性细菌的移植,移植菌逆行到咽部，吸入下呼吸道引起VAP,故不应预防性使用H2受体阻滞剂,建议使用硫糖铝或其他保护胃黏膜的药物[4]。
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VAP的临床表现具有以下特点:(1)发热,多为不规则热型,伴有畏寒、寒战。(2)气道分泌物明显增多,呈黄绿色黏痰。(3)肺部广泛湿音。(4)胸片显示肺部斑片状或片状阴影,双下肺多见。(5)周围血白细胞增高,中性粒细胞核左移。(6)主要并发症为上消化道出血。细菌药敏结果提示: 病原菌前3位均为革兰阴性杆菌,铜绿假单胞菌占首位,耐药性高,与国外报道一致。本组资料表明:VAP发生率随着呼吸机的应用逐年上升,且病死率高,应引起重视。缩短机械通气时间,采取合理的气管插管方式及严格监控医务人员洗手,是预防VAP的关键环节。
参考文献
1，Meduri GU. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Infect Dis Clin North Am, 1993,7:295-329.
2，Grap MJ, Munro CL. Ventilator-associated pneumonia: clinical significance and implications for nursing. Heart Lung,1997, 26:419-429.
3，Fink JB, Brause SA, Barrett L, et al. Extending ventilator circuir change interval beyond 2 days reduces the likelihood of ventilator-associated pneumonia. Chest, 1998,113:405-411.
4，上海市医学会肺科学会肺部感染与肺间质性疾病学组. 呼吸机相关肺炎.中华结核和呼吸杂志, 1998，21：561.
(收稿日期：1999-10-14), 百拇医药