致心律失常性右室心肌病／发育不良
作者：张劲林 马业新
单位：同济医科大学附属同济医院心血管内科 武汉，430030
关键词：
中华内科杂志000733 致心律失常性右室心肌病(ARVC)是一种主要累及右心室心肌组织的疾病，过去国内报道较少，与对该病认识不足有关。近年来，随着医疗技术水平的不断提高，对该病的研究特别在诊断手段和治疗方法上有很大进展。
一、概况
本病1961年由Dalla volta首次报道，1978年由Frank Fontaine正式命名为致心律失常性右室发育不良(ARVD)，当时认为本病组织学上的特征是右室游离壁心肌组织部分或全部被脂肪组织替代，而左室正常，随着日益深入的病理学和临床研究发现，ARVD病人病变组织内还可见进展性间质纤维化及炎性细胞浸润，左室也可同样受累以致于晚期发展为不可逆转的全心衰竭，难以与扩张性心肌病相鉴别,故认为本病实质上也是一种原发性心肌病，世界卫生组织(WHO)于1995年正式将其归于心肌病范畴[1]，并命名为致心律失常性右室心肌病(ARVC)。
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二、病理组织学改变
ARVC的病理解剖学特征是心室肌被脂肪纤维组织替代，范围变化很大，可以仅累及右室心肌局部也可弥漫整个心室。但最常发生于右室心尖部、漏斗部及膈面或下壁，即所谓“发育不良三角”，室间隔很少受累。Corrade等[2]在多中心的尸检报告中发现ARVC病人76%有左室受累，且为年龄依赖性，并认为ARVC不应被看作是独立发生于右室的疾病。
三、病因研究及进展
ARVC的病因目前仍在探索之中，本病的一些疑难现象引发了许多假说，但均未得到肯定的结论，有以下几种可能：
1.遗传因素：ARVC不断有家庭聚集性病例报道，1988年Nava等[3]研究了99个家庭成员，证实了ARVC是一种伴不完全外显率的常染色体显性遗传病，据推测ARVC可能是主要控制右室发育的转录因子dHAND突变的结果[4]。
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2.感染及自体免疫因素： 相当一部分ARVC病人组织学上可见类似心肌炎的改变[5]，Grumback等[6]在8个ARVC病人心肌中发现了柯萨奇B病毒感染的证据，均支持感染和自体免疫反应在ARVC发病中起一定作用。ARVC可能是一种在胚胎时期即开始的疾病，感染因素叠加于其遗传背景之上，造成纤维修补替代过程形成ARVC病理基础。
3.凋亡与ARVC：凋亡是一个高度调控的细胞程序性死亡过程，但可被各种内外因素不恰当地“激活”。Nicholson等[7]在8个ARVC病人组织学检查中发现了凋亡现象，ARVC诱发凋亡的因素可能是反复发作室速所致心肌缺氧及再灌注损伤，凋亡使心肌细胞进行性缺失，继发纤维脂肪修补替代过程，促进了ARVC的病理改变。
4.右室优势学说： 妊娠期间胎儿在子宫内承受一系列高的压力和阻力，胎儿的右室为优势心腔，故更易受到损害，一旦此假说被证实，则ARVC的特征性改变是胎儿疾病的后果，感染、缺氧、药物中毒等都可为本病的根源。
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上述多种因素综合作用造成右心室肌萎缩并逐渐被纤维脂肪组织替代，当这种“致心律失常底质”积累到一定程度就出现了ARVC的临床表现。
四、临床表现
ARVC常见于青、中年人，以运动或情绪激动时出现心悸、头晕或晕厥为主诉，亦有一部分病人全无症状，仅在体检时被发现，部分病人甚至以猝死为本病首发症状。上述症状常由于室性心动过速所致，而一部分猝死的青年病人生前从未发生及记录到室速，提示原发性室颤亦为ARVC的一种重要的心律失常。值得一提的是，ARVC病人发作室上性心动过速者并不少见，与ARVC病人心房易感性升高有关[8]，其余类型心律失常少见。也有报道如房颤、房扑，完全房室传导阻滞，尖端扭转性室性心动过速等。因为部分ARVC病人尸检中可见冠状动脉(冠脉)远端微血管中膜增厚，管腔狭窄，故可解释某些病人胸痛发作的原因，临床特点与X综合征相似。
五、辅助检查
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(一)无创性检查
1.心电学检查： (1) 常规心电图：ARVC病人室速发作时呈左束支传导阻滞图形且电轴多左偏。局限于右室流出道的ARVC发生室速时电轴也可右偏，但比较少见。窦性心律时的心电图检查对ARVC诊断尤为重要，约70%的病人有不正常表现，主要有右胸导联(V1～3)，特别是V2导联T波倒置，V1导联QRS波群时间延长>110 ms，部分病人呈完全或不完全右束支传导阻滞图形，30%的ARVC病人能在右胸导联特别是V1导联上见到QRS波终末，ST段起始部有小棘波，称epsilon波，此波出现提示右室壁局部激动延迟。 (2) 运动心电图：对于临床症状不典型的病人可作运动心电图，50%病人可诱发出室性心律失常，但运动试验阴性不能排除ARVC[9]，Toyofuku等[10]对17例ARVC病人进行运动心电图检查，发现65%病人诱发ST段抬高>0.1mV，且这些病人冠脉造影均正常。运动时ST段抬高与右室局部或弥漫性运动不协调有关，这也提供了一种对于隐匿性ARVC患者无创性筛查方法，但必须排除冠脉疾病。(3) 信号平均心电图：各文献报道ARVC病人晚电位阳性率不等，但均在80%以上。且与猝死率相关，但如果ARVC病人病灶非常局限，即使有室速发作，信号平均心电图检测结果也可能正常[11]。
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2.超声心动图检查：ARVC二维超声心动图上可见右心功能及形态学变化如下： (1)右心室扩大，右心室与左心室收缩末期直径比>0.5。但若为局限病变可无此表现；(2)右心室受累部位(单个或多个)表现为室壁的低动力或无运动状态；(3)右心室局部膨隆或囊状突出；(4)孤立性右室流出道扩张；(5)右心室舒张期结构变形，肌小梁排列紊乱及右心室节制带(moderate band)或调节束异常。二维超声心动图对ARVC诊断价值与心血管造影相比并无差别，甚至更占优势，且对于没有症状的早期病人依然有诊断价值，可用于此病的家族普查研究，但由于右心特殊的解剖位置，要求超声医生在临床疑诊ARVC的基础上对心腔进行多个角度详细探索，尤其注意右室的大小及收缩运动情况，常规的超声检查常会对此病产生漏诊。
3.CT与核磁共振(MRI)检查：尽管右室血管造影和超声检查是传统诊断ARVC的“金标准”，但在右室仅有局限性浸润而无明显形态改变的病人，以上两种方法都有一定假阴性率。而MRI和CT提供了更好的分辨率和敏感度。尤其是MRI被普遍认为是现有的诊断右心疾病的最佳方法，由于它提供了心血池和心肌组织良好的对比，能清晰显示心外膜下，即使很小范围的脂肪浸润。但部分正常人(3%)右心室前壁可有少量脂肪浸润，故MRI发现也必需密切结合临床。
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4.核医学检查：(1)同位素心血池扫描： ARVC病人可见右室扩大、局部膨隆、射血分数下降等形态及功能异常。(2)核素心肌灌注显像能显示出右室心肌内局部缺损区，揭示ARVC病人心肌受损情况。
(二)有创性检查
1.心室造影：有关文献提到ARVC造影检查的诊断标准有以下几点：(1)右室舒张末期容量增加伴室壁运动弥漫性减弱；(2)左侧位右室后壁造影剂滞留；(3)右室流出道在舒张期局限性膨出及收缩期运动障碍；(4)右室发育不良三角出现局限性运动障碍；(5)右室前壁心尖部节制带远端有横置肥厚的肌小梁被裂沟分隔，其中第5条对ARVC有高度特异性[12]。由于右室形态结构上的复杂性使造影检查有一定局限性，不可能发现小而局限的病灶，故造影阴性不能排除ARVC。
2.心肌活检：由于ARVC病变组织多存在于右室游离壁，心内膜下心肌和右室间隔常不受累，但在右室游离壁活检，有导致右室壁穿破的危险，故大多数心脏病学者都在室间隔及心尖部活检，使心肌活检对于诊断的假阴性率升高，特别对于那些病灶局限的病人，心肌活检更难有发现。所以右室活检不是诊断ARVC的最佳方案。
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3.心内电生理检测：对ARVC病人进行心脏程序电刺激的意义在于筛选出可能发生严重室性心律失常的高危患者及对室速起源点进行定位为消融提供依据，并可指导药物治疗。电生理检测也有一定局限性：(1)有报道对于病变较轻的ARVC患者诱发室速比例不足13%，ARVC患者维持室速可能需要一种特定的神经内分泌状态。心理因素、情感刺激、疲劳、体力劳动等都在其中起作用，而这种内环境在电生理检查室是无法模拟的；(2)心内电生理检查诱发室速有时不易被电刺激终止，且有诱发室速时出现阿斯综合征可能。
综上所述，因ARVC的各种无创及有创检查都有其优势及局限性，分析结果时应综合各方面资料，最常用的检测手段为心电图、超声心动图、核素检查，对不典型病人或有条件者可作核磁共振，心室造影、心内电生理和心肌活检检查。
六、治疗
1.药物治疗： Wichter等[13]对81个ARVC病人使用不同的抗心律失常药物，并用程序性心室刺激来观察药物对室速的抑制作用，发现索他洛尔有效率为68%，Ic类药物为12%，而Ia、Ib等药物只有5.6%有效，对索他洛尔无效的病例对胺碘酮也无效。从我们医院有限的经验看单独使用胺碘酮或联合使用胺碘酮和β受体阻滞剂是最有效的治疗方案，能控制并预防室速复发。若需长期服药维持，而已出现或考虑到胺碘酮的心外副作用时，可选用索他洛尔。I类抗心律失常药物疗效差异大，钙拮抗剂基本无效，有条件者最好在电生理程序刺激指导下筛选用药。
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2.射频消融治疗：对于那些药物治疗无效的病人，尤其使用了胺碘酮和索他洛尔仍反复发作室速者可考虑电消融治疗，由于ARVC病人右室病变结构复杂，现在标测技术很难对折返环进行精确定位，故消融成功率不高。因为ARVC病人发生室速的电生理学特征和冠心病心肌梗死患者室速有类似之处，故也可用隐匿性拖带标测及舒张期碎裂电位标测技术提高消融成功率[14]。在大多数ARVD病人消融后，仍能诱发出室速，甚至出现新形态的室速，早期室速复发与定位不准或消融不充分有关，晚期室速复发与消融灶愈合，瘢痕化和ARVC病情进展形成新的折返环有关。但70%～80%原本对药物治疗无效的病人经消融治疗后可对药物治疗有效[15]，故消融术后复发病人可再接受长期抗心律失常药物治疗。
3.外科治疗：最早的ARVC外科治疗追溯到1977年Fontaine等采用在室速激动部位行单纯右室切开术，但术后室速复发率高，后来Guiraudon等进行了完全右室游离壁离断术，这种手术通过把左右室联系分开，把室速限制在右侧心腔不让其传至左室，且降低了室颤阈，尽管这种手术成功的控制了心律失常的发生，但易导致进行性右心衰竭而死亡，Misaki等[16]报告了一种通过准确的心外膜标测定位后，联合使用手术切除及冷冻病灶的方法，术后无右心衰发生。对于那些使用各种方法均不能抑制室速发作或伴有进行性双心室衰竭的病人应考虑心脏移植。
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4.植入性心脏转复除颤器(ICD)：ARVC病人中有高猝死风险者是植入ICD的指征，特别对那些曾有过心脏骤停病史或家族成员因此病而猝死的患者更应选择ICD治疗，对各种药物治疗均无效或不能耐受药物治疗，且室速发作不频繁的病人也可植入ICD，ICD能明显改善ARVC高危人群的预后，但多数患者应联合抗心律失常药物治疗。
5.基因治疗：自从1994年首次报道了与ARVC相关的基因位于14q23-q24上以后，陆续有相关基因位点报道。分别命名为ARVC1(14q23-q24)、ARVC2(1q42-q43)、ARVC3(14q12-q22)、ARVC4(2q32)[17]。最近Ahamad等[18]又报道了新的ARVC相关基因位于3p23，随着分子生物学的蓬勃发展，人们对ARVC基因探索会更为深入，ARVC的基因治疗将成为可能。
七、预后
ARVC病人的预后受多方面因素影响，表现为非恶性室性心律失常和持续性单形性室速者远期预后较好，有过室颤、加速性室速、多形性或多源性室速，伴有心功能差或心室弥漫病变者，预后较差。与猝死相关的危险因素有晕厥及右室功能低下。最近研究表明左室受累及功能异常是ARVC致猝死的一个独立危险因素。
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八、结语
ARVC现在报道有增多的趋势，主要是因为人们对此病的了解不断深入及影像学等医疗技术日臻完善，事实上ARVC在青年人群中的发病率远比我们想象中要高，并成为继肥厚性梗阻性心肌病之后，青年人心源性猝死的又一重要原因。有鉴于此，我们临床医生必须全面了解此病的各种特征和诊断方法，以减少漏诊和误诊。
参考文献
1，Richardson P,Mckenna W,Bristow M.Report of the 1995 World Health Organization / International Society and Federation of Cardiology Task Force on the definitional classification of cardiomyopathies.Circulation,1996,93:841-842.
, http://www.100md.com
2，Corrade D,Bassoc N,Thiene G,et al.Spectrum of clinicopathologic manifestations of ARVD:a multicenter study.J Am Coll Cardiol,1997,15:1512-1520.
3，Nava A,Thiene G Canciani B,et al.Familial occurrence of right ventrilular dysplasia:a study involving nine families.J Am Coll Cardiol,1988,12:1222-1228.
4，Srivastavara D,Thomas T,Lin Q,et al.Regulation of cardiac mesodermal and neural crest development by the bHLH transcription factor,dHAND.Nat Genet,1997,16:154-160.
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5，Hofmann R,Trappe HJ,Klein H,et al.Two cases of chronic myocarditis mimicking arrythmogenic right rentricular dysplasia.Eur heart J,1993,14:717-720.
6，Grumback IM,Heim A,Vonhof S,et al.Coxsackie virus genome in myocardium of patients with arrythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy.Cardiology,1998,89:241-245.
7，Nicholson DW,Ali A,Thornberry NA.Identification and inhibitation of ICE/CED-3 protease necessary for mammalian apoptosis.Nature,1995,376:37-43.
, http://www.100md.com
8，Brembilla-Perrot B,Jacqemin L,Houplon P,et al.Increased artrial vulnerability in arrythmogenic right ventricular disease.Am Heart J，1998,135:748-754.
9，Dauberte C,Vauthier M,Carre F,et al.Influence of Exercise and sport activity on functional symptoms in ventricular arrythmias in ARVD.J Am Coll Cardiol,1994,23:24-27.
10，Toyofuku M,Takaki H,Sunagawa K,et al.Exercise induced ST elevation in patients with ARVD.J Electrocardiol,1999,32:1-5.
, 百拇医药
11，Leclercq JF,Coumel P.Late potentials in ARVD orevalence,diagnostic and prognostic values.Eur Heart J,1993,14:80-83.
12，Daubert JC,Descares C,Foulgoo JL,et al.Critical analysis of cine angiographic criteria for disgnosis of ARVD.Am Heart J,1988,115:448-459.
13，Wichter T,Borggrefe M,Harerkamp W,et al.Efficacy of antiarrythmic drugs in patients with arrythmogenic right rentricular disease Results in patienes with inducible and non inducible ventrialar tachycardia.Circulation,1992,86:29-37.
, http://www.100md.com
14，Ellsion KE,Friedman PL,Ganz LI,et al.Entrainment mapping and radiofrequency catheter ablation of ventricular tachycardia in right ventricular disease.J Am Coll Cardiol,1998,32:724-728.
15，Fontaine G.Frank R Rougier I,et al.Electrode cathter ablation of resistent ventricular tachycardia in arrythmogenic right ventricular dysplasia experiment of 13 patients with a mean follow-up of 45 months Eur Heart J,1989,10(Suppl D):74-81.
, http://www.100md.com 16，Misaki T,Watanable G,Iwa T,et al.Surgical treatement of ARVD:Long-term outcome.Ann Thorac Surg,1994,58:1380-1385.
17，Rampazeo A,Nava A,Miorin M,et al.ARVD 4,a new locus for ARVD maps chromosome 2 long arm.Genomics,1997,45:259-263.
18，Ahamad F,Li D,Karibe A,et al.Localization of a gene responsible for ARVD to chromosome 3P23.Circulation,1998,98:2791-2795.
收稿日期：1999-10-09, http://www.100md.com
单位：同济医科大学附属同济医院心血管内科 武汉，430030
关键词：
中华内科杂志000733 致心律失常性右室心肌病(ARVC)是一种主要累及右心室心肌组织的疾病，过去国内报道较少，与对该病认识不足有关。近年来，随着医疗技术水平的不断提高，对该病的研究特别在诊断手段和治疗方法上有很大进展。
一、概况
本病1961年由Dalla volta首次报道，1978年由Frank Fontaine正式命名为致心律失常性右室发育不良(ARVD)，当时认为本病组织学上的特征是右室游离壁心肌组织部分或全部被脂肪组织替代，而左室正常，随着日益深入的病理学和临床研究发现，ARVD病人病变组织内还可见进展性间质纤维化及炎性细胞浸润，左室也可同样受累以致于晚期发展为不可逆转的全心衰竭，难以与扩张性心肌病相鉴别,故认为本病实质上也是一种原发性心肌病，世界卫生组织(WHO)于1995年正式将其归于心肌病范畴[1]，并命名为致心律失常性右室心肌病(ARVC)。
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二、病理组织学改变
ARVC的病理解剖学特征是心室肌被脂肪纤维组织替代，范围变化很大，可以仅累及右室心肌局部也可弥漫整个心室。但最常发生于右室心尖部、漏斗部及膈面或下壁，即所谓“发育不良三角”，室间隔很少受累。Corrade等[2]在多中心的尸检报告中发现ARVC病人76%有左室受累，且为年龄依赖性，并认为ARVC不应被看作是独立发生于右室的疾病。
三、病因研究及进展
ARVC的病因目前仍在探索之中，本病的一些疑难现象引发了许多假说，但均未得到肯定的结论，有以下几种可能：
1.遗传因素：ARVC不断有家庭聚集性病例报道，1988年Nava等[3]研究了99个家庭成员，证实了ARVC是一种伴不完全外显率的常染色体显性遗传病，据推测ARVC可能是主要控制右室发育的转录因子dHAND突变的结果[4]。
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2.感染及自体免疫因素： 相当一部分ARVC病人组织学上可见类似心肌炎的改变[5]，Grumback等[6]在8个ARVC病人心肌中发现了柯萨奇B病毒感染的证据，均支持感染和自体免疫反应在ARVC发病中起一定作用。ARVC可能是一种在胚胎时期即开始的疾病，感染因素叠加于其遗传背景之上，造成纤维修补替代过程形成ARVC病理基础。
3.凋亡与ARVC：凋亡是一个高度调控的细胞程序性死亡过程，但可被各种内外因素不恰当地“激活”。Nicholson等[7]在8个ARVC病人组织学检查中发现了凋亡现象，ARVC诱发凋亡的因素可能是反复发作室速所致心肌缺氧及再灌注损伤，凋亡使心肌细胞进行性缺失，继发纤维脂肪修补替代过程，促进了ARVC的病理改变。
4.右室优势学说： 妊娠期间胎儿在子宫内承受一系列高的压力和阻力，胎儿的右室为优势心腔，故更易受到损害，一旦此假说被证实，则ARVC的特征性改变是胎儿疾病的后果，感染、缺氧、药物中毒等都可为本病的根源。
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上述多种因素综合作用造成右心室肌萎缩并逐渐被纤维脂肪组织替代，当这种“致心律失常底质”积累到一定程度就出现了ARVC的临床表现。
四、临床表现
ARVC常见于青、中年人，以运动或情绪激动时出现心悸、头晕或晕厥为主诉，亦有一部分病人全无症状，仅在体检时被发现，部分病人甚至以猝死为本病首发症状。上述症状常由于室性心动过速所致，而一部分猝死的青年病人生前从未发生及记录到室速，提示原发性室颤亦为ARVC的一种重要的心律失常。值得一提的是，ARVC病人发作室上性心动过速者并不少见，与ARVC病人心房易感性升高有关[8]，其余类型心律失常少见。也有报道如房颤、房扑，完全房室传导阻滞，尖端扭转性室性心动过速等。因为部分ARVC病人尸检中可见冠状动脉(冠脉)远端微血管中膜增厚，管腔狭窄，故可解释某些病人胸痛发作的原因，临床特点与X综合征相似。
五、辅助检查
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(一)无创性检查
1.心电学检查： (1) 常规心电图：ARVC病人室速发作时呈左束支传导阻滞图形且电轴多左偏。局限于右室流出道的ARVC发生室速时电轴也可右偏，但比较少见。窦性心律时的心电图检查对ARVC诊断尤为重要，约70%的病人有不正常表现，主要有右胸导联(V1～3)，特别是V2导联T波倒置，V1导联QRS波群时间延长>110 ms，部分病人呈完全或不完全右束支传导阻滞图形，30%的ARVC病人能在右胸导联特别是V1导联上见到QRS波终末，ST段起始部有小棘波，称epsilon波，此波出现提示右室壁局部激动延迟。 (2) 运动心电图：对于临床症状不典型的病人可作运动心电图，50%病人可诱发出室性心律失常，但运动试验阴性不能排除ARVC[9]，Toyofuku等[10]对17例ARVC病人进行运动心电图检查，发现65%病人诱发ST段抬高>0.1mV，且这些病人冠脉造影均正常。运动时ST段抬高与右室局部或弥漫性运动不协调有关，这也提供了一种对于隐匿性ARVC患者无创性筛查方法，但必须排除冠脉疾病。(3) 信号平均心电图：各文献报道ARVC病人晚电位阳性率不等，但均在80%以上。且与猝死率相关，但如果ARVC病人病灶非常局限，即使有室速发作，信号平均心电图检测结果也可能正常[11]。
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2.超声心动图检查：ARVC二维超声心动图上可见右心功能及形态学变化如下： (1)右心室扩大，右心室与左心室收缩末期直径比>0.5。但若为局限病变可无此表现；(2)右心室受累部位(单个或多个)表现为室壁的低动力或无运动状态；(3)右心室局部膨隆或囊状突出；(4)孤立性右室流出道扩张；(5)右心室舒张期结构变形，肌小梁排列紊乱及右心室节制带(moderate band)或调节束异常。二维超声心动图对ARVC诊断价值与心血管造影相比并无差别，甚至更占优势，且对于没有症状的早期病人依然有诊断价值，可用于此病的家族普查研究，但由于右心特殊的解剖位置，要求超声医生在临床疑诊ARVC的基础上对心腔进行多个角度详细探索，尤其注意右室的大小及收缩运动情况，常规的超声检查常会对此病产生漏诊。
3.CT与核磁共振(MRI)检查：尽管右室血管造影和超声检查是传统诊断ARVC的“金标准”，但在右室仅有局限性浸润而无明显形态改变的病人，以上两种方法都有一定假阴性率。而MRI和CT提供了更好的分辨率和敏感度。尤其是MRI被普遍认为是现有的诊断右心疾病的最佳方法，由于它提供了心血池和心肌组织良好的对比，能清晰显示心外膜下，即使很小范围的脂肪浸润。但部分正常人(3%)右心室前壁可有少量脂肪浸润，故MRI发现也必需密切结合临床。
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4.核医学检查：(1)同位素心血池扫描： ARVC病人可见右室扩大、局部膨隆、射血分数下降等形态及功能异常。(2)核素心肌灌注显像能显示出右室心肌内局部缺损区，揭示ARVC病人心肌受损情况。
(二)有创性检查
1.心室造影：有关文献提到ARVC造影检查的诊断标准有以下几点：(1)右室舒张末期容量增加伴室壁运动弥漫性减弱；(2)左侧位右室后壁造影剂滞留；(3)右室流出道在舒张期局限性膨出及收缩期运动障碍；(4)右室发育不良三角出现局限性运动障碍；(5)右室前壁心尖部节制带远端有横置肥厚的肌小梁被裂沟分隔，其中第5条对ARVC有高度特异性[12]。由于右室形态结构上的复杂性使造影检查有一定局限性，不可能发现小而局限的病灶，故造影阴性不能排除ARVC。
2.心肌活检：由于ARVC病变组织多存在于右室游离壁，心内膜下心肌和右室间隔常不受累，但在右室游离壁活检，有导致右室壁穿破的危险，故大多数心脏病学者都在室间隔及心尖部活检，使心肌活检对于诊断的假阴性率升高，特别对于那些病灶局限的病人，心肌活检更难有发现。所以右室活检不是诊断ARVC的最佳方案。
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3.心内电生理检测：对ARVC病人进行心脏程序电刺激的意义在于筛选出可能发生严重室性心律失常的高危患者及对室速起源点进行定位为消融提供依据，并可指导药物治疗。电生理检测也有一定局限性：(1)有报道对于病变较轻的ARVC患者诱发室速比例不足13%，ARVC患者维持室速可能需要一种特定的神经内分泌状态。心理因素、情感刺激、疲劳、体力劳动等都在其中起作用，而这种内环境在电生理检查室是无法模拟的；(2)心内电生理检查诱发室速有时不易被电刺激终止，且有诱发室速时出现阿斯综合征可能。
综上所述，因ARVC的各种无创及有创检查都有其优势及局限性，分析结果时应综合各方面资料，最常用的检测手段为心电图、超声心动图、核素检查，对不典型病人或有条件者可作核磁共振，心室造影、心内电生理和心肌活检检查。
六、治疗
1.药物治疗： Wichter等[13]对81个ARVC病人使用不同的抗心律失常药物，并用程序性心室刺激来观察药物对室速的抑制作用，发现索他洛尔有效率为68%，Ic类药物为12%，而Ia、Ib等药物只有5.6%有效，对索他洛尔无效的病例对胺碘酮也无效。从我们医院有限的经验看单独使用胺碘酮或联合使用胺碘酮和β受体阻滞剂是最有效的治疗方案，能控制并预防室速复发。若需长期服药维持，而已出现或考虑到胺碘酮的心外副作用时，可选用索他洛尔。I类抗心律失常药物疗效差异大，钙拮抗剂基本无效，有条件者最好在电生理程序刺激指导下筛选用药。
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2.射频消融治疗：对于那些药物治疗无效的病人，尤其使用了胺碘酮和索他洛尔仍反复发作室速者可考虑电消融治疗，由于ARVC病人右室病变结构复杂，现在标测技术很难对折返环进行精确定位，故消融成功率不高。因为ARVC病人发生室速的电生理学特征和冠心病心肌梗死患者室速有类似之处，故也可用隐匿性拖带标测及舒张期碎裂电位标测技术提高消融成功率[14]。在大多数ARVD病人消融后，仍能诱发出室速，甚至出现新形态的室速，早期室速复发与定位不准或消融不充分有关，晚期室速复发与消融灶愈合，瘢痕化和ARVC病情进展形成新的折返环有关。但70%～80%原本对药物治疗无效的病人经消融治疗后可对药物治疗有效[15]，故消融术后复发病人可再接受长期抗心律失常药物治疗。
3.外科治疗：最早的ARVC外科治疗追溯到1977年Fontaine等采用在室速激动部位行单纯右室切开术，但术后室速复发率高，后来Guiraudon等进行了完全右室游离壁离断术，这种手术通过把左右室联系分开，把室速限制在右侧心腔不让其传至左室，且降低了室颤阈，尽管这种手术成功的控制了心律失常的发生，但易导致进行性右心衰竭而死亡，Misaki等[16]报告了一种通过准确的心外膜标测定位后，联合使用手术切除及冷冻病灶的方法，术后无右心衰发生。对于那些使用各种方法均不能抑制室速发作或伴有进行性双心室衰竭的病人应考虑心脏移植。
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4.植入性心脏转复除颤器(ICD)：ARVC病人中有高猝死风险者是植入ICD的指征，特别对那些曾有过心脏骤停病史或家族成员因此病而猝死的患者更应选择ICD治疗，对各种药物治疗均无效或不能耐受药物治疗，且室速发作不频繁的病人也可植入ICD，ICD能明显改善ARVC高危人群的预后，但多数患者应联合抗心律失常药物治疗。
5.基因治疗：自从1994年首次报道了与ARVC相关的基因位于14q23-q24上以后，陆续有相关基因位点报道。分别命名为ARVC1(14q23-q24)、ARVC2(1q42-q43)、ARVC3(14q12-q22)、ARVC4(2q32)[17]。最近Ahamad等[18]又报道了新的ARVC相关基因位于3p23，随着分子生物学的蓬勃发展，人们对ARVC基因探索会更为深入，ARVC的基因治疗将成为可能。
七、预后
ARVC病人的预后受多方面因素影响，表现为非恶性室性心律失常和持续性单形性室速者远期预后较好，有过室颤、加速性室速、多形性或多源性室速，伴有心功能差或心室弥漫病变者，预后较差。与猝死相关的危险因素有晕厥及右室功能低下。最近研究表明左室受累及功能异常是ARVC致猝死的一个独立危险因素。
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八、结语
ARVC现在报道有增多的趋势，主要是因为人们对此病的了解不断深入及影像学等医疗技术日臻完善，事实上ARVC在青年人群中的发病率远比我们想象中要高，并成为继肥厚性梗阻性心肌病之后，青年人心源性猝死的又一重要原因。有鉴于此，我们临床医生必须全面了解此病的各种特征和诊断方法，以减少漏诊和误诊。
参考文献
1，Richardson P,Mckenna W,Bristow M.Report of the 1995 World Health Organization / International Society and Federation of Cardiology Task Force on the definitional classification of cardiomyopathies.Circulation,1996,93:841-842.
, http://www.100md.com
2，Corrade D,Bassoc N,Thiene G,et al.Spectrum of clinicopathologic manifestations of ARVD:a multicenter study.J Am Coll Cardiol,1997,15:1512-1520.
3，Nava A,Thiene G Canciani B,et al.Familial occurrence of right ventrilular dysplasia:a study involving nine families.J Am Coll Cardiol,1988,12:1222-1228.
4，Srivastavara D,Thomas T,Lin Q,et al.Regulation of cardiac mesodermal and neural crest development by the bHLH transcription factor,dHAND.Nat Genet,1997,16:154-160.
, 百拇医药
5，Hofmann R,Trappe HJ,Klein H,et al.Two cases of chronic myocarditis mimicking arrythmogenic right rentricular dysplasia.Eur heart J,1993,14:717-720.
6，Grumback IM,Heim A,Vonhof S,et al.Coxsackie virus genome in myocardium of patients with arrythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy.Cardiology,1998,89:241-245.
7，Nicholson DW,Ali A,Thornberry NA.Identification and inhibitation of ICE/CED-3 protease necessary for mammalian apoptosis.Nature,1995,376:37-43.
, http://www.100md.com
8，Brembilla-Perrot B,Jacqemin L,Houplon P,et al.Increased artrial vulnerability in arrythmogenic right ventricular disease.Am Heart J，1998,135:748-754.
9，Dauberte C,Vauthier M,Carre F,et al.Influence of Exercise and sport activity on functional symptoms in ventricular arrythmias in ARVD.J Am Coll Cardiol,1994,23:24-27.
10，Toyofuku M,Takaki H,Sunagawa K,et al.Exercise induced ST elevation in patients with ARVD.J Electrocardiol,1999,32:1-5.
, 百拇医药
11，Leclercq JF,Coumel P.Late potentials in ARVD orevalence,diagnostic and prognostic values.Eur Heart J,1993,14:80-83.
12，Daubert JC,Descares C,Foulgoo JL,et al.Critical analysis of cine angiographic criteria for disgnosis of ARVD.Am Heart J,1988,115:448-459.
13，Wichter T,Borggrefe M,Harerkamp W,et al.Efficacy of antiarrythmic drugs in patients with arrythmogenic right rentricular disease Results in patienes with inducible and non inducible ventrialar tachycardia.Circulation,1992,86:29-37.
, http://www.100md.com
14，Ellsion KE,Friedman PL,Ganz LI,et al.Entrainment mapping and radiofrequency catheter ablation of ventricular tachycardia in right ventricular disease.J Am Coll Cardiol,1998,32:724-728.
15，Fontaine G.Frank R Rougier I,et al.Electrode cathter ablation of resistent ventricular tachycardia in arrythmogenic right ventricular dysplasia experiment of 13 patients with a mean follow-up of 45 months Eur Heart J,1989,10(Suppl D):74-81.
, http://www.100md.com 16，Misaki T,Watanable G,Iwa T,et al.Surgical treatement of ARVD:Long-term outcome.Ann Thorac Surg,1994,58:1380-1385.
17，Rampazeo A,Nava A,Miorin M,et al.ARVD 4,a new locus for ARVD maps chromosome 2 long arm.Genomics,1997,45:259-263.
18，Ahamad F,Li D,Karibe A,et al.Localization of a gene responsible for ARVD to chromosome 3P23.Circulation,1998,98:2791-2795.
收稿日期：1999-10-09, http://www.100md.com