特发性肺纤维化:病理和临床的界定、认知、共识和借鉴
作者：侯显明
单位：沈阳，中国医科大学呼吸疾病研究所 110001
关键词：
中华内科杂志000802 特发性肺纤维化(IPF),欧洲称为隐源性致纤维化肺泡炎,是一种病因未明的慢性间质性肺疾病(ILD),组织学以肺泡炎和间质纤维化为特征。基于IPF发病率、致残率和病死率的增加,当前尚无满意的治疗方法,平均5年存活率可与癌症的预后相比拟,以及被迫考虑进行肺移植等现状,使临床面临诊断和治疗的挑战。为此, 美国胸科学会、美国胸肺医师学院和欧洲呼吸学会联合组织的专家委员会，从医学研究文库中收集(1966～1998年)所有与IPF相关的多学科文献3 500份，经过各学科分组、严格的评阅及复习资料后形成陈述文件。全体委员会经过一系列会议,就IPF的诊断、评估和处理等方面,重新评估其研究对象和方法,特别就 IPF诊断证据(临床或病理)、开胸肺活检(OLB)、电视胸腔镜手术(VATS)肺活检、 尸解或经纤维支气管镜肺活检(TBLB)以及临床、放射学、肺生理和支气管肺泡灌洗(BAL)等方法的有用性和局限性等方面,经讨论、修订、界定和达成共识后,提出专家组意见和推荐方案,为临床医师提供了IPF诊断和治疗的共同准则,值得我们借鉴[1]。
, 百拇医药
一、 IPF病理学分类的新认知
Liebow(1944年)最初报道并描述了4例病因未明、致命性急性间质性肺炎的病理学特征，即所谓Hamman-Rich综合征。其后于 1972 年,Liebow基于特定的组织病理学所见,将间质性肺炎分为5种不同的类型: 普通性间质性肺炎(UIP)、脱屑性间质性肺炎(DIP)、闭塞性细支气管炎伴间质性肺炎(BIP)、淋巴细胞样间质性肺炎(LIP)和巨细胞间质性肺炎(GIP)。随着OLB 和VATS肺活检的可供应用,Katzenstein(1998年)提出IPF 病理学新分类中,保留Liebow原分类中的UIP和DIP/呼吸性细支气管伴间质性肺病(RBILD),加进急性间质性肺炎(AIP)或Hamman-Rich综合征和新近报道的非特异性间质性肺炎(NSIP)。LIP和GIP 不再包括在新分类中,主要是由于二者均非特发性。LIP系一种淋巴增殖性疾病, 多见于某型单克隆或多克隆丙种球蛋白血症,原发或继发Sjögren综合征或获得性免疫缺陷综合征。而GIP则通常为硬金属尘肺的组织学表现。BIP 或闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)也不再包括在新分类中,因为二者在病理学是以腔内病变为突出,而非间质异常,放射学影像则以气腔斑片阴影为特征,而非弥漫性间质影像[2]。 Katzenstein 的IPF 分类的主要贡献在于总结了历史和新近发现的组织学类型， 对比了 UIP 、DIP/RBILD、NSIP和AIP各自的组织学特点及其临床表现的关联(参见本期第 569页“特发性肺纤维化诊断的新进展”) 。解释或部分解释了IPF在发病年龄、起病方式、 对激素反应、预后和康复可能性等方面的临床表现差异性与组织学类型相关[2],特别是NSIP 做为分类中的亚组,自Katzenstein(1994年)发表后,活跃的研究报告展示出对IPF更深的认知前景[3，4]。
, 百拇医药
二、 委员会所达成的共识
IPF被界定是一种特殊类型的慢性致纤维化间质性肺炎,局限于肺部,病因未明。基于外科手术肺活检，IPF病理所见应符合UIP的组织学类型,其他不同的组织类型,诸如DIP、RBILD、NSIP、AIP、LIP和特发性BOOP被认为是不同的实体，应与UIP区别开来。此外,外科手术肺活检尚可从标本中的特殊组织学所见排除模拟IPF的其他特异性疾病。
外科性肺活检存在创伤性、潜在危险和并发症, 而且诊断后疾病的可治性和有效性难予准确预估,耗费/效益比不相适应, 使医师选用或病人接受此项侵袭性检查陷入困境。Katzenstein总结1972～1995年8个IPF系列报告的1 022例患者，实施手术肺活检者仅38%。且由于当时尚缺乏一致的病理诊断标准,其病理描述差异性很大。我国采用外科性肺活检更少,至今仅有少数文献报告,困境可见一斑。鉴于此,委员会结论:对多数IPF,特别是怀疑为IPF,其临床、肺生理或放射学所见不典型,而又无外科禁忌证者,应推荐外科性肺活检,目的在于除外特异性疾病或鉴定为特发性间质性肺炎,根据诊断应选用有较好效果的治疗方法,避免误诊[1，2]。
, 百拇医药
在无外科手术肺活检情况下,IPF仍不能确定时,对免疫功能健全的成人,如具备以下4项主要诊断标准:(1) 除外已知原因的ILD；(2) 肺功能显示限制性和(或)气体交换障碍；(3)高分辨率CT(HRCT)见两肺基底部网状阴影,小范围轻微磨玻璃样低透明度；(4) TBLB 和BAL无特殊证据支持其他的疾病诊断；并联合4项次要标准中年龄、起病、病程和Velcro音中任何3项(参见本期第569页“特发性肺纤维化诊断的新进展”)，则将提高IPF临床诊断的可能性。IPF组织病理类型与HRCT呈现的特征性异常影的对照研究表明,准确评估HRCT扫描所见，可以提高对IPF 的正确诊断率。一个有经验的医师可基于HRCT所见，正确诊断UIP的可信限高达90%, 而对缺乏经验者单纯靠CT诊断可漏诊1/3的UIP病例[1，2]。因此, 对于具有典型临床表现的IPF病人,如病人不愿接受外科手术肺活检或对此有禁忌证者,可据此方案建立IPF临床诊断。IPF病理和临床的认知和共识也会为中华医学会呼吸病学分会(1996,上海) 全国间质性肺疾病会议修订的IPF诊治指南提供经验借鉴。
, 百拇医药
至于活动性指标、预后和病变进程等,相信会随着IPF的病理和临床的进一步认知,会取得更确切的评价。专家组也认同,建立国际多中心多学科合作的大样本前瞻性的基础和临床研究，将会有助于IPF难点的突破,从而带动关联学科的发展。
参考文献
1，Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International consensus statement. Am J Respir Crit Care Med,2000,161(2 Pt 1):646-664.
2，Katzenstein AL, Myers JL. Idiopathic pulmonary fibrosis: clinical relevance of pathologic classification. Am J Respir Crit Care Med,1998,157(4 Pt 1):1301-1315.
, http://www.100md.com
3，Myers JL.NSIP,UIP,and the ABCs of idiopathic interstitial pneumonias. Eur Respir J,1998,12:1003-1004.
4，Nagai S, Kitaichi M, Itoh H, et al. Idiopathic nonspecific interstitial pneumonia/fibrosis:comparison with idiopathic pulmonary fibrosis and BOOP.Eur Respir J,1998,12:1010-1019.
(收稿日期：2000-05-30), 百拇医药
单位：沈阳，中国医科大学呼吸疾病研究所 110001
关键词：
中华内科杂志000802 特发性肺纤维化(IPF),欧洲称为隐源性致纤维化肺泡炎,是一种病因未明的慢性间质性肺疾病(ILD),组织学以肺泡炎和间质纤维化为特征。基于IPF发病率、致残率和病死率的增加,当前尚无满意的治疗方法,平均5年存活率可与癌症的预后相比拟,以及被迫考虑进行肺移植等现状,使临床面临诊断和治疗的挑战。为此, 美国胸科学会、美国胸肺医师学院和欧洲呼吸学会联合组织的专家委员会，从医学研究文库中收集(1966～1998年)所有与IPF相关的多学科文献3 500份，经过各学科分组、严格的评阅及复习资料后形成陈述文件。全体委员会经过一系列会议,就IPF的诊断、评估和处理等方面,重新评估其研究对象和方法,特别就 IPF诊断证据(临床或病理)、开胸肺活检(OLB)、电视胸腔镜手术(VATS)肺活检、 尸解或经纤维支气管镜肺活检(TBLB)以及临床、放射学、肺生理和支气管肺泡灌洗(BAL)等方法的有用性和局限性等方面,经讨论、修订、界定和达成共识后,提出专家组意见和推荐方案,为临床医师提供了IPF诊断和治疗的共同准则,值得我们借鉴[1]。
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一、 IPF病理学分类的新认知
Liebow(1944年)最初报道并描述了4例病因未明、致命性急性间质性肺炎的病理学特征，即所谓Hamman-Rich综合征。其后于 1972 年,Liebow基于特定的组织病理学所见,将间质性肺炎分为5种不同的类型: 普通性间质性肺炎(UIP)、脱屑性间质性肺炎(DIP)、闭塞性细支气管炎伴间质性肺炎(BIP)、淋巴细胞样间质性肺炎(LIP)和巨细胞间质性肺炎(GIP)。随着OLB 和VATS肺活检的可供应用,Katzenstein(1998年)提出IPF 病理学新分类中,保留Liebow原分类中的UIP和DIP/呼吸性细支气管伴间质性肺病(RBILD),加进急性间质性肺炎(AIP)或Hamman-Rich综合征和新近报道的非特异性间质性肺炎(NSIP)。LIP和GIP 不再包括在新分类中,主要是由于二者均非特发性。LIP系一种淋巴增殖性疾病, 多见于某型单克隆或多克隆丙种球蛋白血症,原发或继发Sjögren综合征或获得性免疫缺陷综合征。而GIP则通常为硬金属尘肺的组织学表现。BIP 或闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)也不再包括在新分类中,因为二者在病理学是以腔内病变为突出,而非间质异常,放射学影像则以气腔斑片阴影为特征,而非弥漫性间质影像[2]。 Katzenstein 的IPF 分类的主要贡献在于总结了历史和新近发现的组织学类型， 对比了 UIP 、DIP/RBILD、NSIP和AIP各自的组织学特点及其临床表现的关联(参见本期第 569页“特发性肺纤维化诊断的新进展”) 。解释或部分解释了IPF在发病年龄、起病方式、 对激素反应、预后和康复可能性等方面的临床表现差异性与组织学类型相关[2],特别是NSIP 做为分类中的亚组,自Katzenstein(1994年)发表后,活跃的研究报告展示出对IPF更深的认知前景[3，4]。
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二、 委员会所达成的共识
IPF被界定是一种特殊类型的慢性致纤维化间质性肺炎,局限于肺部,病因未明。基于外科手术肺活检，IPF病理所见应符合UIP的组织学类型,其他不同的组织类型,诸如DIP、RBILD、NSIP、AIP、LIP和特发性BOOP被认为是不同的实体，应与UIP区别开来。此外,外科手术肺活检尚可从标本中的特殊组织学所见排除模拟IPF的其他特异性疾病。
外科性肺活检存在创伤性、潜在危险和并发症, 而且诊断后疾病的可治性和有效性难予准确预估,耗费/效益比不相适应, 使医师选用或病人接受此项侵袭性检查陷入困境。Katzenstein总结1972～1995年8个IPF系列报告的1 022例患者，实施手术肺活检者仅38%。且由于当时尚缺乏一致的病理诊断标准,其病理描述差异性很大。我国采用外科性肺活检更少,至今仅有少数文献报告,困境可见一斑。鉴于此,委员会结论:对多数IPF,特别是怀疑为IPF,其临床、肺生理或放射学所见不典型,而又无外科禁忌证者,应推荐外科性肺活检,目的在于除外特异性疾病或鉴定为特发性间质性肺炎,根据诊断应选用有较好效果的治疗方法,避免误诊[1，2]。
, 百拇医药
在无外科手术肺活检情况下,IPF仍不能确定时,对免疫功能健全的成人,如具备以下4项主要诊断标准:(1) 除外已知原因的ILD；(2) 肺功能显示限制性和(或)气体交换障碍；(3)高分辨率CT(HRCT)见两肺基底部网状阴影,小范围轻微磨玻璃样低透明度；(4) TBLB 和BAL无特殊证据支持其他的疾病诊断；并联合4项次要标准中年龄、起病、病程和Velcro音中任何3项(参见本期第569页“特发性肺纤维化诊断的新进展”)，则将提高IPF临床诊断的可能性。IPF组织病理类型与HRCT呈现的特征性异常影的对照研究表明,准确评估HRCT扫描所见，可以提高对IPF 的正确诊断率。一个有经验的医师可基于HRCT所见，正确诊断UIP的可信限高达90%, 而对缺乏经验者单纯靠CT诊断可漏诊1/3的UIP病例[1，2]。因此, 对于具有典型临床表现的IPF病人,如病人不愿接受外科手术肺活检或对此有禁忌证者,可据此方案建立IPF临床诊断。IPF病理和临床的认知和共识也会为中华医学会呼吸病学分会(1996,上海) 全国间质性肺疾病会议修订的IPF诊治指南提供经验借鉴。
, 百拇医药
至于活动性指标、预后和病变进程等,相信会随着IPF的病理和临床的进一步认知,会取得更确切的评价。专家组也认同,建立国际多中心多学科合作的大样本前瞻性的基础和临床研究，将会有助于IPF难点的突破,从而带动关联学科的发展。
参考文献
1，Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International consensus statement. Am J Respir Crit Care Med,2000,161(2 Pt 1):646-664.
2，Katzenstein AL, Myers JL. Idiopathic pulmonary fibrosis: clinical relevance of pathologic classification. Am J Respir Crit Care Med,1998,157(4 Pt 1):1301-1315.
, http://www.100md.com
3，Myers JL.NSIP,UIP,and the ABCs of idiopathic interstitial pneumonias. Eur Respir J,1998,12:1003-1004.
4，Nagai S, Kitaichi M, Itoh H, et al. Idiopathic nonspecific interstitial pneumonia/fibrosis:comparison with idiopathic pulmonary fibrosis and BOOP.Eur Respir J,1998,12:1010-1019.
(收稿日期：2000-05-30), 百拇医药