梗死后心绞痛临床类型及与血管病变的关系
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中华内科杂志 2000年第9期第39卷
作者：陈纪林 关婷 陈珏 高润霖 姚康宝 杨跃进 秦学文 乔树宾
单位：100037 北京，中国医学科学院 心血管病研究所 中国协和医科大学 阜外心血管病医院
关键词：心绞痛，不稳定型；冠状血管
中华内科杂志000906 【摘要】 目的 探讨梗死后心绞痛的发病机制，为指导临床治疗提供依据。 方法 收集自1995年1月至1999年6月间住院的急性心肌梗死并发梗死后心绞痛的患者67例，分析其临床发作特点及与缺血相关狭窄病变的关系。结果 (1)以心绞痛发作性质进行分类，梗死后自发型心绞痛最常见(43.9%)、梗死后混合型心绞痛次之(25.7%)、梗死后劳力型心绞痛(16.7%)和梗死后变异型心绞痛(13.6%)相对少见。(2)缺血相关血管狭窄≥ 90%在梗死后混合型、自发型、劳力型和变异型心绞痛所占比例分别为100%、82.8%、72.7%和44.4%。(3)由非梗死相关血管所致的心绞痛在梗死后心绞痛中所占比例甚少(8.9%)。 结论 梗死相关血管的严重残余狭窄是梗死后心绞痛的主要病理因素，而冠状动脉收缩或痉挛以及短暂心肌耗氧量增加等因素均可作为诱发因素，应尽早行介入或外科手术治疗。
, 百拇医药
The relationship between clinical types of postinfarction angina and stenosis of ischemia-related artery
CHEN Jilin, GUAN Ting, CHEN Jue, et al.
Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College ,Beijing 100037, China
【Abstract】 Objective To approach the pathogenesis of postinfarction angina and set up its treatment guidelines. Methods 67 patients with postinfarction angina undergoing coronary angiography during the hospitalization were studied. Results (1)According to the clinical classification of angina pectoris, spontaneous angina is the most common type (43.9%); mixed angina is second (25.7%), effort angina and variant angina are ralatively low frequency (16.7% & 13.6%). (2) Stenosis ≥90% in the ischemia-related artery accounted for the anginal symptoms constituted 100%, 82.8%, 72.7% and 44.4% of the cases with mixed angina, spontaneous angina, effort angina and variant angina respectively. (3) Postinfarction angina caused by non infarction-related artery was relatively less frequent (8.9%). Conclusions Severe residual stenosis of infarction-related artery is the main pathologic factor on the pathogenesis of postinfarction angina, so early interventional therapy or bypass surgery should be taken.
, 百拇医药
【Key words】 Angina, unstable; Coronary vessels
在急性心肌梗死(AMI)发病的48h后至1个月内出现心绞痛被称为梗死后心绞痛。由于这种心绞痛对AMI患者的近、远期预后有一定影响[1-6]，故目前将其归入不稳定性心绞痛的范畴[7]。至于梗死后心绞痛的病因学研究，国内外报道较少，我们通过分析梗死后心绞痛的发作特点及与血管病变的关系，探讨其发病机制，为指导临床治疗提供依据。
资料和方法
一、病例选择
收集自1995年1月至1998年12月期间入院的AMI合并梗死后心绞痛患者67例，其中男61例，女6例，年龄33～78岁,平均56.7岁。67例中患前壁AMI(包括前间壁，前壁+高侧壁和前壁+下壁)36例，下壁AMI(包括下壁+后壁、下后壁+侧壁或下壁+右室)30例，前侧壁+高侧壁+下壁AMI 1例。34例患者入院即刻接受了溶栓治疗。冠状动脉(冠脉)造影均在入院后的2～4周内完成。
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二、研究方法
1.按心绞痛的发作性质将梗死后心绞痛进一步划分；仅在活动时发生的心绞痛为梗死后劳力型心绞痛；仅在后半夜、凌晨休息时或清晨轻度活动时发作，而同等活动量下午不发作的心绞痛为梗死后自发型心绞痛，若上述发作时心电图显示ST段抬高或倒置T波变直并且高尖则划为梗死后变异型心绞痛；若兼有自发型和劳力型心绞痛发作则为梗死后混合型心绞痛。
2. 以AMI时和心绞痛发作时心电图显示的ST段抬高或压低的部位确定梗死和缺血相关血管。并按以下原则判断心电图梗死和缺血部位与相关冠脉的关系：(1)前间壁、前壁、前壁加高侧壁或加下壁,这些导联的ST段抬高或压低对前降支；(2)前侧壁导联的ST段抬高或压低对回旋支；(3)下壁和下壁加右室导联的ST段抬高或压低对右冠脉；(4)下壁加后壁和(或)加侧壁导联的ST段抬高或压低时，选择其优势的冠脉，即右优势则对右冠脉，反之对回旋支。如果为均衡型则选择狭窄病变最重的冠脉。除以上判断原则外，造影时所显示的局部充盈、缺损提示血栓形成的征象可作为判断梗死相关血管的参考指标。
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结果
一、 梗死后心绞痛的临床类型
67例患者中梗死后劳力型心绞痛12例(17.9%)，梗死后自发型心绞痛29例(43.3%)，梗死后变异型心绞痛9例(13.4%)和梗死后混合型心绞痛17例(25.4%)，按心绞痛发作状态分类,安静状态下发作的患者占83.3%，劳力时发作的患者占42.4%(一些患者同时存在以上两种心绞痛)。
二、冠脉和左心室造影结果
以主要冠脉的固定性狭窄≥50%为有意义的病变。67例中3支血管病变30例，双支病变18例，单支病变19例。梗死相关血管为前降支37例，为回旋支5例，为右冠脉25例。左心室造影显示左心室射血分数(LVEF)<40%、40%～60%和>60%各为4例(6.0%)、27例(40.3%)和36例(53.7%)。
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三、梗死后心绞痛的不同临床类型与相关动脉狭窄程度的关系
除6例外，61例患者其缺血相关血管与其梗死相关血管相一致。缺血相关血管狭窄程度≥ 90%在梗死后混合型、自发型、劳力型和变异型心绞痛中的比例分别为100%、82.8%、75%和44.4%(表1)。
讨论
梗死后心绞痛的定义并不十分明确，其病程可限定在AMI发病后的2周内[7]，亦可限定在1个月内，本组采用后者。本研究结果显示，按心绞痛发作性质进行分类，梗死后心绞痛实际上包括了所有心绞痛类型，其中以梗死后自发型心绞痛最常见(43.3%)，梗死后变异型心绞痛相对少见。如果按心绞痛发作状态分类，则有安静状态下发作的患者占大多数(83.3%)。从缺血相关血管的狭窄程度分析，梗死后混合型心绞痛患者的狭窄病变最为严重，梗死后变异型心绞痛患者的狭窄病变相对较轻。在梗死后自发型心绞痛患者中66%的缺血相关血管的狭窄在90%～95%之间，这些患者的心绞痛均发生在后半夜和清晨起床前，与冠脉生理性收缩时间规律相吻合，进一步证实我们提出的90%左右冠脉狭窄是易产生自发型心绞痛的临界性狭窄的观点[8]。本组结果还显示，由非梗死相关血管所致的心绞痛，在梗死后心绞痛患者中所占比例甚少(8.9%)，大多数梗死后心绞痛的发生与梗死相关血管的严重残余狭窄有关，后者又多是溶栓治疗后常见的特点，溶栓治疗使闭塞血管发生再通，挽救了大量存活心肌，保护了左心室功能，改善了患者的近远期预后，但由于严重的残余狭窄存在，故增加了梗死后心绞痛和再梗死的发生率。
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表1 梗死后心绞痛的不同临床类型与缺血相关动脉狭窄程度 临床类型
例数
动脉狭窄程度(%)
100
96～99
90～95
75～89
<75
梗死后劳力型心绞痛
12
1
1
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7
3
0
梗死后自发型心绞痛
29
3
2
19
3
2
梗死后变异型心绞痛
9
0
0
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4
3
2
梗死后混合型心绞痛
17
5
2
10
0
0
本组研究结果提示, 梗死相关血管的严重残余狭窄是梗死后心绞痛主要病理因素，而冠脉的收缩或痉挛以及短暂的心肌耗氧量增加等因素都可诱发梗死后心绞痛，故对梗死后心绞痛患者尽早行冠脉造影和介入性或外科手术治疗是十分必要的。
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参考文献
1，Martin JC, Califf RM, Harrell FE, et al. Post-infarction angina: a high risk presentation of unstable angina. J Am Coll Cardial, 1986,7:211A.
2，DeBusk RF, Blomqvist CG, Kouchoukos NT, et al. Identification and treatment of low-risk patients after acute myocardial infarction and coronary-artery bypass graft surgery. N Engl J Med, 1986, 314 :161-166.
3，Theroux P, Kouz S, Bosch X, et al. Clinical and angiographic features of Non-Q-Wave and Q wave myocardial infarction. Circulation, 1986,74(Suppl):II-303.
, 百拇医药
4，徐义枢 , 陆宗良, 寇文, 等. 早期心肌再梗塞和梗塞进展的临床分析. 中华心血管病杂志, 1994, 22:409-410.
5，徐义枢, 杨跃进, 陈纪林,等. 急性心肌梗塞后早期心绞痛的临床分析. 中华心血管病杂志, 1995, 23:171-173.
6，丁文惠, 邵耕, 张钧华, 等. 急性心肌梗塞后早期心绞痛的临床特征与预后. 中华心血管病杂志, 1995,23:174-175.
7，Braunwald E. Unstable angina. A classification.Circulation. 1989, 80:410-414.
8，陈纪林, 高润霖, 姚康宝, 等. 自发型心绞痛的临床和冠脉造影特点. 中华内科杂志, 1993, 32：378-380.
(收稿日期：1999-12-21), 百拇医药
单位：100037 北京，中国医学科学院 心血管病研究所 中国协和医科大学 阜外心血管病医院
关键词：心绞痛，不稳定型；冠状血管
中华内科杂志000906 【摘要】 目的 探讨梗死后心绞痛的发病机制，为指导临床治疗提供依据。 方法 收集自1995年1月至1999年6月间住院的急性心肌梗死并发梗死后心绞痛的患者67例，分析其临床发作特点及与缺血相关狭窄病变的关系。结果 (1)以心绞痛发作性质进行分类，梗死后自发型心绞痛最常见(43.9%)、梗死后混合型心绞痛次之(25.7%)、梗死后劳力型心绞痛(16.7%)和梗死后变异型心绞痛(13.6%)相对少见。(2)缺血相关血管狭窄≥ 90%在梗死后混合型、自发型、劳力型和变异型心绞痛所占比例分别为100%、82.8%、72.7%和44.4%。(3)由非梗死相关血管所致的心绞痛在梗死后心绞痛中所占比例甚少(8.9%)。 结论 梗死相关血管的严重残余狭窄是梗死后心绞痛的主要病理因素，而冠状动脉收缩或痉挛以及短暂心肌耗氧量增加等因素均可作为诱发因素，应尽早行介入或外科手术治疗。
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The relationship between clinical types of postinfarction angina and stenosis of ischemia-related artery
CHEN Jilin, GUAN Ting, CHEN Jue, et al.
Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College ,Beijing 100037, China
【Abstract】 Objective To approach the pathogenesis of postinfarction angina and set up its treatment guidelines. Methods 67 patients with postinfarction angina undergoing coronary angiography during the hospitalization were studied. Results (1)According to the clinical classification of angina pectoris, spontaneous angina is the most common type (43.9%); mixed angina is second (25.7%), effort angina and variant angina are ralatively low frequency (16.7% & 13.6%). (2) Stenosis ≥90% in the ischemia-related artery accounted for the anginal symptoms constituted 100%, 82.8%, 72.7% and 44.4% of the cases with mixed angina, spontaneous angina, effort angina and variant angina respectively. (3) Postinfarction angina caused by non infarction-related artery was relatively less frequent (8.9%). Conclusions Severe residual stenosis of infarction-related artery is the main pathologic factor on the pathogenesis of postinfarction angina, so early interventional therapy or bypass surgery should be taken.
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【Key words】 Angina, unstable; Coronary vessels
在急性心肌梗死(AMI)发病的48h后至1个月内出现心绞痛被称为梗死后心绞痛。由于这种心绞痛对AMI患者的近、远期预后有一定影响[1-6]，故目前将其归入不稳定性心绞痛的范畴[7]。至于梗死后心绞痛的病因学研究，国内外报道较少，我们通过分析梗死后心绞痛的发作特点及与血管病变的关系，探讨其发病机制，为指导临床治疗提供依据。
资料和方法
一、病例选择
收集自1995年1月至1998年12月期间入院的AMI合并梗死后心绞痛患者67例，其中男61例，女6例，年龄33～78岁,平均56.7岁。67例中患前壁AMI(包括前间壁，前壁+高侧壁和前壁+下壁)36例，下壁AMI(包括下壁+后壁、下后壁+侧壁或下壁+右室)30例，前侧壁+高侧壁+下壁AMI 1例。34例患者入院即刻接受了溶栓治疗。冠状动脉(冠脉)造影均在入院后的2～4周内完成。
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二、研究方法
1.按心绞痛的发作性质将梗死后心绞痛进一步划分；仅在活动时发生的心绞痛为梗死后劳力型心绞痛；仅在后半夜、凌晨休息时或清晨轻度活动时发作，而同等活动量下午不发作的心绞痛为梗死后自发型心绞痛，若上述发作时心电图显示ST段抬高或倒置T波变直并且高尖则划为梗死后变异型心绞痛；若兼有自发型和劳力型心绞痛发作则为梗死后混合型心绞痛。
2. 以AMI时和心绞痛发作时心电图显示的ST段抬高或压低的部位确定梗死和缺血相关血管。并按以下原则判断心电图梗死和缺血部位与相关冠脉的关系：(1)前间壁、前壁、前壁加高侧壁或加下壁,这些导联的ST段抬高或压低对前降支；(2)前侧壁导联的ST段抬高或压低对回旋支；(3)下壁和下壁加右室导联的ST段抬高或压低对右冠脉；(4)下壁加后壁和(或)加侧壁导联的ST段抬高或压低时，选择其优势的冠脉，即右优势则对右冠脉，反之对回旋支。如果为均衡型则选择狭窄病变最重的冠脉。除以上判断原则外，造影时所显示的局部充盈、缺损提示血栓形成的征象可作为判断梗死相关血管的参考指标。
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结果
一、 梗死后心绞痛的临床类型
67例患者中梗死后劳力型心绞痛12例(17.9%)，梗死后自发型心绞痛29例(43.3%)，梗死后变异型心绞痛9例(13.4%)和梗死后混合型心绞痛17例(25.4%)，按心绞痛发作状态分类,安静状态下发作的患者占83.3%，劳力时发作的患者占42.4%(一些患者同时存在以上两种心绞痛)。
二、冠脉和左心室造影结果
以主要冠脉的固定性狭窄≥50%为有意义的病变。67例中3支血管病变30例，双支病变18例，单支病变19例。梗死相关血管为前降支37例，为回旋支5例，为右冠脉25例。左心室造影显示左心室射血分数(LVEF)<40%、40%～60%和>60%各为4例(6.0%)、27例(40.3%)和36例(53.7%)。
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三、梗死后心绞痛的不同临床类型与相关动脉狭窄程度的关系
除6例外，61例患者其缺血相关血管与其梗死相关血管相一致。缺血相关血管狭窄程度≥ 90%在梗死后混合型、自发型、劳力型和变异型心绞痛中的比例分别为100%、82.8%、75%和44.4%(表1)。
讨论
梗死后心绞痛的定义并不十分明确，其病程可限定在AMI发病后的2周内[7]，亦可限定在1个月内，本组采用后者。本研究结果显示，按心绞痛发作性质进行分类，梗死后心绞痛实际上包括了所有心绞痛类型，其中以梗死后自发型心绞痛最常见(43.3%)，梗死后变异型心绞痛相对少见。如果按心绞痛发作状态分类，则有安静状态下发作的患者占大多数(83.3%)。从缺血相关血管的狭窄程度分析，梗死后混合型心绞痛患者的狭窄病变最为严重，梗死后变异型心绞痛患者的狭窄病变相对较轻。在梗死后自发型心绞痛患者中66%的缺血相关血管的狭窄在90%～95%之间，这些患者的心绞痛均发生在后半夜和清晨起床前，与冠脉生理性收缩时间规律相吻合，进一步证实我们提出的90%左右冠脉狭窄是易产生自发型心绞痛的临界性狭窄的观点[8]。本组结果还显示，由非梗死相关血管所致的心绞痛，在梗死后心绞痛患者中所占比例甚少(8.9%)，大多数梗死后心绞痛的发生与梗死相关血管的严重残余狭窄有关，后者又多是溶栓治疗后常见的特点，溶栓治疗使闭塞血管发生再通，挽救了大量存活心肌，保护了左心室功能，改善了患者的近远期预后，但由于严重的残余狭窄存在，故增加了梗死后心绞痛和再梗死的发生率。
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表1 梗死后心绞痛的不同临床类型与缺血相关动脉狭窄程度 临床类型
例数
动脉狭窄程度(%)
100
96～99
90～95
75～89
<75
梗死后劳力型心绞痛
12
1
1
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7
3
0
梗死后自发型心绞痛
29
3
2
19
3
2
梗死后变异型心绞痛
9
0
0
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4
3
2
梗死后混合型心绞痛
17
5
2
10
0
0
本组研究结果提示, 梗死相关血管的严重残余狭窄是梗死后心绞痛主要病理因素，而冠脉的收缩或痉挛以及短暂的心肌耗氧量增加等因素都可诱发梗死后心绞痛，故对梗死后心绞痛患者尽早行冠脉造影和介入性或外科手术治疗是十分必要的。
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参考文献
1，Martin JC, Califf RM, Harrell FE, et al. Post-infarction angina: a high risk presentation of unstable angina. J Am Coll Cardial, 1986,7:211A.
2，DeBusk RF, Blomqvist CG, Kouchoukos NT, et al. Identification and treatment of low-risk patients after acute myocardial infarction and coronary-artery bypass graft surgery. N Engl J Med, 1986, 314 :161-166.
3，Theroux P, Kouz S, Bosch X, et al. Clinical and angiographic features of Non-Q-Wave and Q wave myocardial infarction. Circulation, 1986,74(Suppl):II-303.
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4，徐义枢 , 陆宗良, 寇文, 等. 早期心肌再梗塞和梗塞进展的临床分析. 中华心血管病杂志, 1994, 22:409-410.
5，徐义枢, 杨跃进, 陈纪林,等. 急性心肌梗塞后早期心绞痛的临床分析. 中华心血管病杂志, 1995, 23:171-173.
6，丁文惠, 邵耕, 张钧华, 等. 急性心肌梗塞后早期心绞痛的临床特征与预后. 中华心血管病杂志, 1995,23:174-175.
7，Braunwald E. Unstable angina. A classification.Circulation. 1989, 80:410-414.
8，陈纪林, 高润霖, 姚康宝, 等. 自发型心绞痛的临床和冠脉造影特点. 中华内科杂志, 1993, 32：378-380.
(收稿日期：1999-12-21), 百拇医药