功能性消化不良
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中华内科杂志 2000年第9期第39卷
作者：冀明
单位：100050 首都医科大学附属北京友谊医院消化内科
关键词：
中华内科杂志000943 依据国际临床专家小组对现有资料进行分析后达成的共识意见，建议将功能性胃肠障碍分为功能性消化不良(FD)、吞气症、功能性呕吐。此外，依据FD病人对症状的主诉，将其分为溃疡样消化不良、动力障碍样消化不良、非特异性消化不良等亚组[1]。在此，重点介绍FD。
一、 定义
尽管人们对FD已提出很多的定义，但国际临床专家小组通过对文献的复习，仍赞同最初的罗马标准中的定义[2]。消化不良是指上腹部中心的疼痛或不适。中心意味着疼痛和不适主要位于或围绕在中线附近，位于右侧或左侧季肋部的疼痛不能被认为是消化不良的表现；不适是指一种主观的不良感觉，病人不能将其解释为疼痛。不适可能以上腹部发胀、早饱、胃胀气或恶心为特征(表1)。
, 百拇医药
表1 消化不良的症状及对其推荐的定义 症状
定义
上腹部疼痛
意味着一种主观的不良感觉，可能感觉到出现组织的损伤，令病人产生极度烦忧的其他症状
位于上腹部中心的不适
病人不能将其解释为疼痛，可包括以下任何的症状
早饱
当病人开始进食后不久胃就感到胀满，胃的大小与进食的量不成比例，从而不能完成进食
饱胀
感觉食物持续存在于胃中
, 百拇医药
上腹部胀气
位于上腹部的紧张感，应与可见的腹部膨胀相鉴别
恶心
有一种要呕吐的感觉
定义中疾病的持续时间并不是一个必备的部分，因为病人可能是一出现症状就前来求医或等待数月乃至数年后才就诊。在所进行的研究中，研究者可能选择一个特定的症状持续时间(如2、4或12周)以定义消化不良，这取决于研究的设计和客观上尽量对均质性的病人进行研究。疼痛或不适的症状可能间歇或持续存在，与进食的关系不确定。
有典型烧心病史的病人，当其为主要症状时，基于24 h食管pH监测，除非证实有其他疾病，均存在症状性胃食管反流病(GERD)。已有充足的证据表明，突出的烧心对确定GERD不仅敏感而且特异，因此，在GERD为常见病的国家中，烧心对GERD的阳性预测值很高。
, 百拇医药
1.消化不良的诊断流程：区别未进行检查的消化不良病人与已采用一种诊断性指标进行过检查的消化不良尤为重要，后者为一种结构性诊断(如消化性溃疡或GERD)，或为FD(图1)。
图1 消化不良和功能性消化不良之间的关系
2. 消化不良的病因：从病因学的观点，消化不良的病人可被分为三大亚类：(1)其症状有确定病因的病人，如慢性消化性溃疡病、伴有或不伴有食管炎的GERD、恶性疾病、胰胆管疾病以及药物所致。(2)存在可确定的病理生理或微生物学的异常，如幽门螺杆菌(Hp)性胃炎、组织学的十二指肠炎、胆结石、内脏的高敏感性、胃十二指肠动力障碍，但其与临床的相关性尚不确定。(3)病人的症状没有确定的病因。
对其症状无法用确切的结构上或生物化学改变来解释时(如同以上的第2和3类)，就应考虑病人存在FD。尽管非溃疡性消化不良这一术语仍被广泛使用，但在此不推荐使用它，因为某些FD的病人其症状丝毫不像溃疡，且消化性溃疡也不是消化不良病人要除外的惟一疾病。
, 百拇医药
二、 诊断标准
仅凭症状的类型不足以区分器质性和FD。应对病人进行检查以除外有关的器质性疾病。因此，对FD的诊断仍需采取排除性诊断的方法。人们已认同将病人诊断为FD之前，其症状应经历一个慢性的过程。因此，罗马Ⅱ标准推荐的FD的定义为：“在12个月内症状至少存在12周，症状不必持续存在。持续或反复存在的消化不良(位于中上腹部的疼痛或不适)，不存在可以解释其症状的器质性疾病的证据(包括进行上消化道内镜检查)，没有证据表明消化不良的症状能通过排便消除，或与排便的频率或大便性状的改变相关。”
为获得FD的诊断，至少要进行的步骤应包括详细地询问病史和体检，以及在未进行抗分泌治疗的有症状期进行上消化道内镜检查。若是进行研究，依据各研究的不同要求而增加其他的检查。以前被证明有慢性消化性溃疡病的病人一般不应被归类为FD。然而，经根除Hp后治愈溃疡病而仍有症状的病人，尽管尚未获得证实，但其中有一部分病人可能为FD。
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三、 诊断标准改变的基本原则
FD的定义从本质上并未改变，然而，在基础研究和临床实践中，武断地将定义中症状的持续时间严格限制于超过3个月似乎并无帮助，因此，已将这一部分删除。尽管以烧心为主要症状的病人已被从FD中除去，但在FD中包括肠易激综合征并不是新的分类。
四、 临床评估
应严格区分对未经检查确诊的消化不良病人和经过各种检查证实的FD患者的处理。
1.未进行检查的消化不良：当前除外结构改变所致消化不良的最佳手段为上消化道内镜检查。然而，越来越多的人认识到Hp试验对新病人的处理是一种有用的手段。在那些Hp试验阳性的未经检查的消化不良病人中，有大量的病人患有消化性溃疡病。内镜检查现在一般用于首次就诊的有症状的老年人或有报警症状(如体重下降、呕吐、吞咽困难或出血)而强烈提示存在器质性疾病的人。
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2.FD：在未进行抗分泌治疗的有症状期的进行上消化道内镜检查，是除外其他重要的器质性疾病并确诊FD的基本手段。不推荐将超声检查作为常规的临床检测，因为在门诊无症状或生物化学检查不提示胆管或胰腺疾病的病人中，绝大多数超声检查未发现异常。若怀疑存在任何机械性梗阻时，可采用小肠的钡剂检查。
目前并不推荐将胃的排空研究(如闪烁扫描)作为常规的临床试验。确实，尽管有多种不一致的研究结果发表，但并无令人信服的证据表明在胃排空延迟与正常的FD病人之间，促动力药对前者更有效。对症状难以治愈的病人，可以考虑采用胃排空实验。若胃排空研究发现病人存在胃轻瘫，就必须除外导致胃轻瘫的某些特殊原因，尤其是肠梗阻、糖尿病、结缔组织病以及药物所致。在某些病人中，胃十二指肠测压和胃电图可为神经肌肉机能障碍提供客观依据，当前其在临床医学中的作用正在逐步增强。
患有慢性或严重症状的病人，或许可通过适当地了解其精神病史以除外抑郁、躯体型异常以及饮食的异常，从而有利于该病人的治疗。
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五、 治疗
当前对FD的治疗反映出其病因的不确定性和缺乏令人满意的治疗方案。采用安慰剂治疗时病人的高反应率使FD的治疗更加混乱：安慰剂能使20%～60%的FD病人的症状得以改善，并非总是需要采用药物治疗，一部分病人经医生解释和树立信心后就可获得令人满意的结果。
按人们的一般印象，避免摄入引起不适的食物(高脂肪饮食、咖啡、酒精)和戒烟可能会使消化不良的症状减轻。若病人的主要症状为早饱、餐后胃胀气或恶心，采取6个月的每日低脂肪饮食可能有助于症状的减轻。然而，以上这些治疗手段的价值均未获得证实。
尽管消化不良病人常常服用抗酸剂，但双盲对照试验已证实在FD病人抗酸剂的疗效并不优于安慰剂。H2受体拮抗剂(H2RA)也广泛用于消化不良的病人，但双盲对照试验的结果并不一致；其他的资料提示H2RA治疗有效的病人可能仅限于一部分未被识别的GERD。一项荟萃分析表明H2RA的疗效约高于安慰剂 20%，与促动力药的疗效具有可比性。
, 百拇医药
质子泵抑制剂对FD的疗效似乎稍优于安慰剂，但其对动力障碍样消化不良无效。反之，尽管也有阴性的研究结果发表，但一般而言，促动力药的疗效优于安慰剂。
红霉素是一种具有促动力特性的大环内酯类抗生素，但由于其副作用和快速的减敏特性限制了其临床应用。在FD的病人中，也试用了内脏的止痛药(如fedotozine)、解痉药(如trimebutine)、止恶心药(如ondansetron)、抗抑郁药(如阿米替林)以及根除Hp治疗，但均未证实以上疗法有效。有关行为治疗对FD的疗效迄今所知甚少。
对FD病人的治疗选择，按逻辑上讲应采用个体化的药物治疗。罗马委员会认为，对溃疡样和动力障碍样消化不良，可分别采用抗分泌或促动力药作为第一线的治疗。当症状对病人生活质量产生明显影响时，可以考虑采用间歇性的治疗(如2～4周)。在极少数症状持续存在和不能停药的病人，可能需要持续治疗。
现有证据表明，在绝大多数Hp阳性的FD病人，根除Hp的治疗并不能使病人的症状得以改善。内科医生当面对希望进行根除Hp治疗的FD病人时，只有在明确告知病人其不能改善症状但副作用的发生率较低时，才可以对病人采取根除Hp的治疗。
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参考文献
1，Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC, et al. Functional gastroduodenal disorder .Gut,1999,45 Suppl 2: Ⅱ37-Ⅱ42.
2，Talley NJ, Colin-Jones D, Koch KL, et al. Functional dyspepsia. A classification with guidelines for diagnosis and management. Gastroenterol Int, 1991,4:145-160.
(收稿日期：2000-07-03), 百拇医药
单位：100050 首都医科大学附属北京友谊医院消化内科
关键词：
中华内科杂志000943 依据国际临床专家小组对现有资料进行分析后达成的共识意见，建议将功能性胃肠障碍分为功能性消化不良(FD)、吞气症、功能性呕吐。此外，依据FD病人对症状的主诉，将其分为溃疡样消化不良、动力障碍样消化不良、非特异性消化不良等亚组[1]。在此，重点介绍FD。
一、 定义
尽管人们对FD已提出很多的定义，但国际临床专家小组通过对文献的复习，仍赞同最初的罗马标准中的定义[2]。消化不良是指上腹部中心的疼痛或不适。中心意味着疼痛和不适主要位于或围绕在中线附近，位于右侧或左侧季肋部的疼痛不能被认为是消化不良的表现；不适是指一种主观的不良感觉，病人不能将其解释为疼痛。不适可能以上腹部发胀、早饱、胃胀气或恶心为特征(表1)。
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表1 消化不良的症状及对其推荐的定义 症状
定义
上腹部疼痛
意味着一种主观的不良感觉，可能感觉到出现组织的损伤，令病人产生极度烦忧的其他症状
位于上腹部中心的不适
病人不能将其解释为疼痛，可包括以下任何的症状
早饱
当病人开始进食后不久胃就感到胀满，胃的大小与进食的量不成比例，从而不能完成进食
饱胀
感觉食物持续存在于胃中
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上腹部胀气
位于上腹部的紧张感，应与可见的腹部膨胀相鉴别
恶心
有一种要呕吐的感觉
定义中疾病的持续时间并不是一个必备的部分，因为病人可能是一出现症状就前来求医或等待数月乃至数年后才就诊。在所进行的研究中，研究者可能选择一个特定的症状持续时间(如2、4或12周)以定义消化不良，这取决于研究的设计和客观上尽量对均质性的病人进行研究。疼痛或不适的症状可能间歇或持续存在，与进食的关系不确定。
有典型烧心病史的病人，当其为主要症状时，基于24 h食管pH监测，除非证实有其他疾病，均存在症状性胃食管反流病(GERD)。已有充足的证据表明，突出的烧心对确定GERD不仅敏感而且特异，因此，在GERD为常见病的国家中，烧心对GERD的阳性预测值很高。
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1.消化不良的诊断流程：区别未进行检查的消化不良病人与已采用一种诊断性指标进行过检查的消化不良尤为重要，后者为一种结构性诊断(如消化性溃疡或GERD)，或为FD(图1)。
图1 消化不良和功能性消化不良之间的关系
2. 消化不良的病因：从病因学的观点，消化不良的病人可被分为三大亚类：(1)其症状有确定病因的病人，如慢性消化性溃疡病、伴有或不伴有食管炎的GERD、恶性疾病、胰胆管疾病以及药物所致。(2)存在可确定的病理生理或微生物学的异常，如幽门螺杆菌(Hp)性胃炎、组织学的十二指肠炎、胆结石、内脏的高敏感性、胃十二指肠动力障碍，但其与临床的相关性尚不确定。(3)病人的症状没有确定的病因。
对其症状无法用确切的结构上或生物化学改变来解释时(如同以上的第2和3类)，就应考虑病人存在FD。尽管非溃疡性消化不良这一术语仍被广泛使用，但在此不推荐使用它，因为某些FD的病人其症状丝毫不像溃疡，且消化性溃疡也不是消化不良病人要除外的惟一疾病。
, 百拇医药
二、 诊断标准
仅凭症状的类型不足以区分器质性和FD。应对病人进行检查以除外有关的器质性疾病。因此，对FD的诊断仍需采取排除性诊断的方法。人们已认同将病人诊断为FD之前，其症状应经历一个慢性的过程。因此，罗马Ⅱ标准推荐的FD的定义为：“在12个月内症状至少存在12周，症状不必持续存在。持续或反复存在的消化不良(位于中上腹部的疼痛或不适)，不存在可以解释其症状的器质性疾病的证据(包括进行上消化道内镜检查)，没有证据表明消化不良的症状能通过排便消除，或与排便的频率或大便性状的改变相关。”
为获得FD的诊断，至少要进行的步骤应包括详细地询问病史和体检，以及在未进行抗分泌治疗的有症状期进行上消化道内镜检查。若是进行研究，依据各研究的不同要求而增加其他的检查。以前被证明有慢性消化性溃疡病的病人一般不应被归类为FD。然而，经根除Hp后治愈溃疡病而仍有症状的病人，尽管尚未获得证实，但其中有一部分病人可能为FD。
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三、 诊断标准改变的基本原则
FD的定义从本质上并未改变，然而，在基础研究和临床实践中，武断地将定义中症状的持续时间严格限制于超过3个月似乎并无帮助，因此，已将这一部分删除。尽管以烧心为主要症状的病人已被从FD中除去，但在FD中包括肠易激综合征并不是新的分类。
四、 临床评估
应严格区分对未经检查确诊的消化不良病人和经过各种检查证实的FD患者的处理。
1.未进行检查的消化不良：当前除外结构改变所致消化不良的最佳手段为上消化道内镜检查。然而，越来越多的人认识到Hp试验对新病人的处理是一种有用的手段。在那些Hp试验阳性的未经检查的消化不良病人中，有大量的病人患有消化性溃疡病。内镜检查现在一般用于首次就诊的有症状的老年人或有报警症状(如体重下降、呕吐、吞咽困难或出血)而强烈提示存在器质性疾病的人。
, http://www.100md.com
2.FD：在未进行抗分泌治疗的有症状期的进行上消化道内镜检查，是除外其他重要的器质性疾病并确诊FD的基本手段。不推荐将超声检查作为常规的临床检测，因为在门诊无症状或生物化学检查不提示胆管或胰腺疾病的病人中，绝大多数超声检查未发现异常。若怀疑存在任何机械性梗阻时，可采用小肠的钡剂检查。
目前并不推荐将胃的排空研究(如闪烁扫描)作为常规的临床试验。确实，尽管有多种不一致的研究结果发表，但并无令人信服的证据表明在胃排空延迟与正常的FD病人之间，促动力药对前者更有效。对症状难以治愈的病人，可以考虑采用胃排空实验。若胃排空研究发现病人存在胃轻瘫，就必须除外导致胃轻瘫的某些特殊原因，尤其是肠梗阻、糖尿病、结缔组织病以及药物所致。在某些病人中，胃十二指肠测压和胃电图可为神经肌肉机能障碍提供客观依据，当前其在临床医学中的作用正在逐步增强。
患有慢性或严重症状的病人，或许可通过适当地了解其精神病史以除外抑郁、躯体型异常以及饮食的异常，从而有利于该病人的治疗。
, 百拇医药
五、 治疗
当前对FD的治疗反映出其病因的不确定性和缺乏令人满意的治疗方案。采用安慰剂治疗时病人的高反应率使FD的治疗更加混乱：安慰剂能使20%～60%的FD病人的症状得以改善，并非总是需要采用药物治疗，一部分病人经医生解释和树立信心后就可获得令人满意的结果。
按人们的一般印象，避免摄入引起不适的食物(高脂肪饮食、咖啡、酒精)和戒烟可能会使消化不良的症状减轻。若病人的主要症状为早饱、餐后胃胀气或恶心，采取6个月的每日低脂肪饮食可能有助于症状的减轻。然而，以上这些治疗手段的价值均未获得证实。
尽管消化不良病人常常服用抗酸剂，但双盲对照试验已证实在FD病人抗酸剂的疗效并不优于安慰剂。H2受体拮抗剂(H2RA)也广泛用于消化不良的病人，但双盲对照试验的结果并不一致；其他的资料提示H2RA治疗有效的病人可能仅限于一部分未被识别的GERD。一项荟萃分析表明H2RA的疗效约高于安慰剂 20%，与促动力药的疗效具有可比性。
, 百拇医药
质子泵抑制剂对FD的疗效似乎稍优于安慰剂，但其对动力障碍样消化不良无效。反之，尽管也有阴性的研究结果发表，但一般而言，促动力药的疗效优于安慰剂。
红霉素是一种具有促动力特性的大环内酯类抗生素，但由于其副作用和快速的减敏特性限制了其临床应用。在FD的病人中，也试用了内脏的止痛药(如fedotozine)、解痉药(如trimebutine)、止恶心药(如ondansetron)、抗抑郁药(如阿米替林)以及根除Hp治疗，但均未证实以上疗法有效。有关行为治疗对FD的疗效迄今所知甚少。
对FD病人的治疗选择，按逻辑上讲应采用个体化的药物治疗。罗马委员会认为，对溃疡样和动力障碍样消化不良，可分别采用抗分泌或促动力药作为第一线的治疗。当症状对病人生活质量产生明显影响时，可以考虑采用间歇性的治疗(如2～4周)。在极少数症状持续存在和不能停药的病人，可能需要持续治疗。
现有证据表明，在绝大多数Hp阳性的FD病人，根除Hp的治疗并不能使病人的症状得以改善。内科医生当面对希望进行根除Hp治疗的FD病人时，只有在明确告知病人其不能改善症状但副作用的发生率较低时，才可以对病人采取根除Hp的治疗。
, http://www.100md.com
参考文献
1，Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC, et al. Functional gastroduodenal disorder .Gut,1999,45 Suppl 2: Ⅱ37-Ⅱ42.
2，Talley NJ, Colin-Jones D, Koch KL, et al. Functional dyspepsia. A classification with guidelines for diagnosis and management. Gastroenterol Int, 1991,4:145-160.
(收稿日期：2000-07-03), 百拇医药