第三届西太平洋地区幽门螺杆菌会议纪要
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中华内科杂志 2000年第9期第39卷
作者：黄平
单位：100017 北京，解放军第305医院消化内科
关键词：
中华内科杂志00938 第三届西太平洋地区幽门螺杆菌会议于2000年6月21～24日在印度尼西亚的巴厘岛召开，来自世界各地的300多位代表出席了会议。大会学术委员会特邀了多位世界著名的胃肠病专家进行专题演讲，介绍了有关幽门螺杆菌(Hp)的许多新发现和根除Hp的新方案。现就主要内容介绍如下。
1.Hp感染的人口统计学差异：尽管全世界人口中约50%的人群感染Hp，但在不同国家之间和同一国家的不同地区之间，Hp的感染率存在明显的差异。马来西亚的Goh通过对居住在本国的马来人、中国人和印度人群的研究，发现Hp的感染率在马来人中低，而在中国人和印度人中高。消化性溃疡病在中国人中最常见，似乎与Hp的高感染率相关；然而，尽管印度人的Hp感染率高，其溃疡的患病率相对较低。我国的胡品津教授报告中国人Hp的人群感染率为40%～60%，且存在很大的地区性差异。绝大多数研究认为在中国居住密度是与Hp感染相关的惟一确定因素，某些研究已证实Hp的家庭聚集现象。在上海对16家医院的1 050位医务工作者进行Hp感染的血清学检测结果表明，内镜操作者的Hp感染率明显高于一般医务人员。
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2. Hp的热休克蛋白(HSP)对胃黏膜损伤的致病作用：日本的Kamiya报告，Hp至少包括7个HSP基因。已知经过短期的治疗使pH值降低后，Hp的HSP70与硫脂类特异性的黏附增加。当使用蛋白合成抑制剂或与抗HSP70共同孵育时，可明显防止这种黏附。这些结果提示，在酸性环境中Hp能够调节细胞表面HSP与硫脂类的识别。作者还发现在Hp 的表面也表达HSP60，通过流式细胞计分析Hp表面HSP60的密度，以评估Hp菌株与人类胃上皮细胞的黏附率。此外，抗HSP60单克隆抗体抑制Hp与细胞排列和胃活检标本的黏附，提示细菌的HSP60可能为诱发自身免疫反应的触发点。纯化的HSP60及其重组蛋白可刺激胃上皮细胞分泌白细胞介素-8。这些结果表明HSP为Hp致病的重要因素之一。
3.Hp感染与胃癌的关系：中国的萧树东教授报告了西太平洋地区Hp感染与胃癌的关系。在许多亚洲国家，如泰国、印度、菲律宾和印度尼西亚，Hp感染率高而其胃癌的患病率低，导致这些差异的原因尚不完全清楚。然而在东亚国家，尤其是中国、日本和韩国，Hp感染率和胃癌的患病率均高。上海肿瘤研究所对位于胃癌高发区的18 244名上海男性进行了前瞻性队列研究，通过长达12年的随访，证明Hp血清学感染阳性与胃癌的发生呈明显的正相关。加拿大的Hunt报告了对已发表的有关资料进行的荟萃分析结果，与未感染Hp者相比，感染Hp者发生胃癌的总的危险性增加2.3倍。尽管已知Hp感染是胃癌的危险因素且其与胃淋巴组织相关性淋巴瘤的发生强烈相关，但我们还需要进行长期的前瞻性研究，以评估是否根除Hp感染后能减少胃恶性肿瘤的发生率。
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4. 诊断Hp感染的新方法：在多种现有Hp诊断方法的基础上，最近又开发出Hp感染的粪便抗原检测(HpSA)用具。日本的Kamiya报告了对该方法的特异性和敏感性进行检测的结果。10株Hp菌株经HpSA均阳性，18株共16种其他细菌的检测结果均为阴性。采用1种ELISA方法检测尿液中Hp抗体。假设13C尿素呼气试验的准确性为100%，检测尿液中Hp抗体的敏感性和特异性分别为99%和100%。
5. 根除Hp治疗的适应证：(1)消化性溃疡：对Hp相关的十二指肠溃疡和胃溃疡，包括活动性、非活动性及出血性溃疡，均应采取根除治疗；常用的根除Hp方案为三联疗法，其意愿分析和按治疗方案分析的成功率分别超过80%或超过90%。(2)低度淋巴瘤：尽管尚缺乏足以令人信服的证据，但几乎所有人都同意对Hp相关性低度胃淋巴瘤进行根除Hp的治疗。(3)功能性消化不良：尽管最初的研究结果令人鼓舞，但现在众多的资料认为对这种病人进行根除治疗并非有益。然而，根除治疗对其中的一部分病人，如Cag A阳性者可能有效。(4)使用非甾体类抗炎药(NSAID)者：已证实NSAID和Hp感染各自均可能对胃黏膜产生损伤作用，对最近或以前患有溃疡且需长期服用NSAID的病人应采取根除治疗。是否应在开始使用NSAID之前就进行根除治疗尚存有争议。由于小剂量的阿司匹林被广泛使用，应尽快阐明如何进行根除治疗。(5)根除治疗以预防胃癌：正在进行多项干预研究，有人报告Cag A阳性者在被观察的5年末时萎缩性胃炎得以改善。即使这一结果成立，我们也应考虑到其成本和效益之比。在癌症的高发区如中国的长乐(80/10万)，采用一种保守估计有效率为30%的方法，为预防1例癌症病人，需要对1 800人进行普查和治疗；而在癌症的低发区如美国(6.8/10万)，为达此目的，需要对23 000人进行普查和治疗。
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6. Hp治疗失败后的对策：尽管4种最常用的根除Hp方案对Hp的根除率均超过80%，但仍有一部分病人出现根除治疗失败。澳大利亚的Marshall认为当病人经过2个正规的根除Hp疗程失败后，或Hp对起关键作用的抗生素产生耐药时，医生在开始第3个疗程之前应考虑是否能缓解症状。进行细菌培养和抗生素敏感实验可能有助于根除方案的选择。获取用于培养的胃标本的1种简易方法为采用拉网实验，该方法有很高的成功率。如果发现分离出的Hp存在多重耐药，可选择包含呋喃唑酮、环丙沙星等药物的治疗方案。医生和病人必须明白，采用这些挽救治疗的治愈率很少会超过50%。如果所有其他治疗方案均失败，对50%的病人可采用正常或大剂量的质子泵抑制剂进行持续治疗。
7. Hp根除治疗后的再感染：中国香港的Sung报告了Hp根除治疗后的再感染情况。一般而言，成功根除Hp后的再感染很少见，其在亚洲的发生率为0～14%。我国对184例病人进行的1项长达2年的随访研究表明，Hp根除治疗后的再感染率约为2%。绝大多数“再感染”的病人是由于未能在胃中彻底根除Hp。当家庭成员或配偶为Hp阳性时，患者更容易发生再感染。再感染在成人并不多见。在广州城乡地区对1 510名受检者进行的血清学测定显示，粪-口传播并不是中国人群中Hp传播的主要方式。使用筷子导致Hp感染的情况十分罕见。
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8. 未来Hp感染的研究和治疗：美国的Graham向与会者介绍了自己对Hp感染的未来研究和治疗的设想。已知20%～30%的Hp感染者会发生潜在的危及生命的并发症。作者认为治疗成功的定义是，采用Hp敏感的抗生素进行治疗使治愈率至少达到95%，治愈率低于90%的治疗方案应不予考虑。要选择真正成功的治疗，就应对抗生素的选择、用于治疗的剂量和疗程进行重新考虑。随着Hp基因组的全部阐明，应鼓励制药企业开始研制真正特异性作用于Hp的药物。对Hp传播途径的深入了解有助于制定治疗方案以防止Hp的传播。除外与治疗有关的现实问题，还应考虑如致病机制、宿主的特性、细菌以及与环境间的相互作用等问题。总之，宿主和环境因素似乎比Hp的致病作用更为重要。因此，了解他们之间的相互作用有助于我们制定出新的防治Hp策略。
(收稿日期：2000-07-04), http://www.100md.com
单位：100017 北京，解放军第305医院消化内科
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中华内科杂志00938 第三届西太平洋地区幽门螺杆菌会议于2000年6月21～24日在印度尼西亚的巴厘岛召开，来自世界各地的300多位代表出席了会议。大会学术委员会特邀了多位世界著名的胃肠病专家进行专题演讲，介绍了有关幽门螺杆菌(Hp)的许多新发现和根除Hp的新方案。现就主要内容介绍如下。
1.Hp感染的人口统计学差异：尽管全世界人口中约50%的人群感染Hp，但在不同国家之间和同一国家的不同地区之间，Hp的感染率存在明显的差异。马来西亚的Goh通过对居住在本国的马来人、中国人和印度人群的研究，发现Hp的感染率在马来人中低，而在中国人和印度人中高。消化性溃疡病在中国人中最常见，似乎与Hp的高感染率相关；然而，尽管印度人的Hp感染率高，其溃疡的患病率相对较低。我国的胡品津教授报告中国人Hp的人群感染率为40%～60%，且存在很大的地区性差异。绝大多数研究认为在中国居住密度是与Hp感染相关的惟一确定因素，某些研究已证实Hp的家庭聚集现象。在上海对16家医院的1 050位医务工作者进行Hp感染的血清学检测结果表明，内镜操作者的Hp感染率明显高于一般医务人员。
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2. Hp的热休克蛋白(HSP)对胃黏膜损伤的致病作用：日本的Kamiya报告，Hp至少包括7个HSP基因。已知经过短期的治疗使pH值降低后，Hp的HSP70与硫脂类特异性的黏附增加。当使用蛋白合成抑制剂或与抗HSP70共同孵育时，可明显防止这种黏附。这些结果提示，在酸性环境中Hp能够调节细胞表面HSP与硫脂类的识别。作者还发现在Hp 的表面也表达HSP60，通过流式细胞计分析Hp表面HSP60的密度，以评估Hp菌株与人类胃上皮细胞的黏附率。此外，抗HSP60单克隆抗体抑制Hp与细胞排列和胃活检标本的黏附，提示细菌的HSP60可能为诱发自身免疫反应的触发点。纯化的HSP60及其重组蛋白可刺激胃上皮细胞分泌白细胞介素-8。这些结果表明HSP为Hp致病的重要因素之一。
3.Hp感染与胃癌的关系：中国的萧树东教授报告了西太平洋地区Hp感染与胃癌的关系。在许多亚洲国家，如泰国、印度、菲律宾和印度尼西亚，Hp感染率高而其胃癌的患病率低，导致这些差异的原因尚不完全清楚。然而在东亚国家，尤其是中国、日本和韩国，Hp感染率和胃癌的患病率均高。上海肿瘤研究所对位于胃癌高发区的18 244名上海男性进行了前瞻性队列研究，通过长达12年的随访，证明Hp血清学感染阳性与胃癌的发生呈明显的正相关。加拿大的Hunt报告了对已发表的有关资料进行的荟萃分析结果，与未感染Hp者相比，感染Hp者发生胃癌的总的危险性增加2.3倍。尽管已知Hp感染是胃癌的危险因素且其与胃淋巴组织相关性淋巴瘤的发生强烈相关，但我们还需要进行长期的前瞻性研究，以评估是否根除Hp感染后能减少胃恶性肿瘤的发生率。
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4. 诊断Hp感染的新方法：在多种现有Hp诊断方法的基础上，最近又开发出Hp感染的粪便抗原检测(HpSA)用具。日本的Kamiya报告了对该方法的特异性和敏感性进行检测的结果。10株Hp菌株经HpSA均阳性，18株共16种其他细菌的检测结果均为阴性。采用1种ELISA方法检测尿液中Hp抗体。假设13C尿素呼气试验的准确性为100%，检测尿液中Hp抗体的敏感性和特异性分别为99%和100%。
5. 根除Hp治疗的适应证：(1)消化性溃疡：对Hp相关的十二指肠溃疡和胃溃疡，包括活动性、非活动性及出血性溃疡，均应采取根除治疗；常用的根除Hp方案为三联疗法，其意愿分析和按治疗方案分析的成功率分别超过80%或超过90%。(2)低度淋巴瘤：尽管尚缺乏足以令人信服的证据，但几乎所有人都同意对Hp相关性低度胃淋巴瘤进行根除Hp的治疗。(3)功能性消化不良：尽管最初的研究结果令人鼓舞，但现在众多的资料认为对这种病人进行根除治疗并非有益。然而，根除治疗对其中的一部分病人，如Cag A阳性者可能有效。(4)使用非甾体类抗炎药(NSAID)者：已证实NSAID和Hp感染各自均可能对胃黏膜产生损伤作用，对最近或以前患有溃疡且需长期服用NSAID的病人应采取根除治疗。是否应在开始使用NSAID之前就进行根除治疗尚存有争议。由于小剂量的阿司匹林被广泛使用，应尽快阐明如何进行根除治疗。(5)根除治疗以预防胃癌：正在进行多项干预研究，有人报告Cag A阳性者在被观察的5年末时萎缩性胃炎得以改善。即使这一结果成立，我们也应考虑到其成本和效益之比。在癌症的高发区如中国的长乐(80/10万)，采用一种保守估计有效率为30%的方法，为预防1例癌症病人，需要对1 800人进行普查和治疗；而在癌症的低发区如美国(6.8/10万)，为达此目的，需要对23 000人进行普查和治疗。
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6. Hp治疗失败后的对策：尽管4种最常用的根除Hp方案对Hp的根除率均超过80%，但仍有一部分病人出现根除治疗失败。澳大利亚的Marshall认为当病人经过2个正规的根除Hp疗程失败后，或Hp对起关键作用的抗生素产生耐药时，医生在开始第3个疗程之前应考虑是否能缓解症状。进行细菌培养和抗生素敏感实验可能有助于根除方案的选择。获取用于培养的胃标本的1种简易方法为采用拉网实验，该方法有很高的成功率。如果发现分离出的Hp存在多重耐药，可选择包含呋喃唑酮、环丙沙星等药物的治疗方案。医生和病人必须明白，采用这些挽救治疗的治愈率很少会超过50%。如果所有其他治疗方案均失败，对50%的病人可采用正常或大剂量的质子泵抑制剂进行持续治疗。
7. Hp根除治疗后的再感染：中国香港的Sung报告了Hp根除治疗后的再感染情况。一般而言，成功根除Hp后的再感染很少见，其在亚洲的发生率为0～14%。我国对184例病人进行的1项长达2年的随访研究表明，Hp根除治疗后的再感染率约为2%。绝大多数“再感染”的病人是由于未能在胃中彻底根除Hp。当家庭成员或配偶为Hp阳性时，患者更容易发生再感染。再感染在成人并不多见。在广州城乡地区对1 510名受检者进行的血清学测定显示，粪-口传播并不是中国人群中Hp传播的主要方式。使用筷子导致Hp感染的情况十分罕见。
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8. 未来Hp感染的研究和治疗：美国的Graham向与会者介绍了自己对Hp感染的未来研究和治疗的设想。已知20%～30%的Hp感染者会发生潜在的危及生命的并发症。作者认为治疗成功的定义是，采用Hp敏感的抗生素进行治疗使治愈率至少达到95%，治愈率低于90%的治疗方案应不予考虑。要选择真正成功的治疗，就应对抗生素的选择、用于治疗的剂量和疗程进行重新考虑。随着Hp基因组的全部阐明，应鼓励制药企业开始研制真正特异性作用于Hp的药物。对Hp传播途径的深入了解有助于制定治疗方案以防止Hp的传播。除外与治疗有关的现实问题，还应考虑如致病机制、宿主的特性、细菌以及与环境间的相互作用等问题。总之，宿主和环境因素似乎比Hp的致病作用更为重要。因此，了解他们之间的相互作用有助于我们制定出新的防治Hp策略。
(收稿日期：2000-07-04), http://www.100md.com