面颈部恶性淋巴瘤(附21例临床分析)
作者：寿柏泉 孟昭业 杨 震 许建辉 张森林
单位：南京军区南京总医院口腔科 210002
关键词：口腔；颌；面部；淋巴瘤；药物疗法；放射疗法
面颈部恶性淋巴瘤〔摘要〕 目的：总结病理确诊的原发于口腔颌面部恶性淋巴瘤(ML)的治疗效果。方法：术后用COP或CHOP等方案化疗或放射治疗21例患者，并随访5～7年。结果：3例死亡，1例失访。无瘤生存17例中不足1年3例，1～4年8例，5年以上6例。结论：术后化疗和(或)放疗对恶性淋巴瘤近期疗效是满意的。
Malignant lymphoma in oral and maxillofacial region: A report of 21 cases
Shou Boquan, Meng Zhaoye, Yang Zhen,et al.
, http://www.100md.com
Department of Stomatology, Nanjing General Hospital of PLA, Nanjing 210002
〔Abstracts〕Objective: To investigate the efficacy of surgical operation combined with chemotherapy or with radiotherapy on malignant lymphoma in oral and maxilloficial region. Methods:21 cases of malignant lymphoma in oral and maxilloficial regin were treated with local resection combined with chemotherapy of COP or CHOP schedule and / or local rediotherapy, and 20 were followed up for 5 months ～ 7 years.Results:17 of the cases were found no local recurrence and no metastasis, 3 died. Conclusion: Local resection combined with chemotherapy of COP or CHOP schedule and/or local radiotherapy is effective in the treatment of malignant lymphoma in oral and maxilloficial region.
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Key words Mouth; Jaw; Face;Lymphoma; Drug therapy; Radiotherapy
恶性淋巴瘤(malignantlimphoma,ML)可发生在有淋巴网状组织的任何部位。1990-04～1997-04，我科收治21例经病理确诊的口腔颌面部ML，现结合临床病理分析如下。
1 材料与方法
1.1病例 21例，男16例，女5例，男女之比为3.2∶1。年龄5～72岁，平均44.33岁，60岁以上者7例。病程：发现病变到就诊时间最短7d，最长10个月，平均3.26个月。
1.2发现部位 原发于右颌下腺、左右腮腺各1例；上颈部左、右各7例；左颧面部、右颧颞部、右上颌磨牙区和下颌骨双侧体部各1例。本组21例均无其它部位病变。
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1.3临床表现 原发于涎腺和上颈部的17例，多为逐渐增大的无痛性包块，质中等，其中15例增大迅速，伴浅淋巴结肿大者5例，伴消瘦和肿痛各2例。原发于口腔颌面部的4例均为无明显边界的肿块，右上颌磨牙区的1例，伴有牙痛，右眼睑和鼻麻木；右颧颞部的1例，伴有张口受限，右眼球突出；左颧面部1例为无痛性肿块；下颌骨1例为双侧体部骨膨胀性囊状病变，伴头痛。包块直径：1cm的1例，2～3cm的6例，3.1～4.5cm6例，4.6～8cm的4例，侵犯两个以上解剖区且边界不清4例。
1.4实验室检查 血红蛋白41～93g/L6例，白细胞(2.1×109～3.5×109)/L7例，血小板(67×109～88×109)/L3例，血沉2～85mm/h19例，12例>20mm/h，HBsAg阳性5例，免疫复合物阳性、乳酸脱氢酶282U/L(偏高)各1例，骨髓组织示增生活跃者2例，X线胸片示右肺陈旧性结核1例，肝、胆B超示肝脾肿大2例，心电图等检查均无异常。
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1.5治疗和预后 本组大部分病例手术后加化疗。其中用COP(环磷酰胺+长春新碱+强的松)方案13例。环磷酰胺600～800mg(15mg/kg)+盐水100ml，静滴，第1,8d各1次；长春新碱1～2mg(25μg/kg)+盐水40ml，静推，第1、8d各1次；强的松15～20mg，2/日，服14d。以上为1个疗程。前半年每月1个疗程，后半年隔2个月做1个疗程；第二年隔3～4个月做1个疗程。本组COP方案做完6～9个疗程，时间6～20个月者7例；3～5个疗程，时间4～6个月4例；10～12个疗程，时间2年者2例。CHOP(加阿霉素)3例，吡喃阿霉素30～40mg+盐水250ml，第1,8d静滴，其他用药同上。均做完6～8个疗程，时间6～12个月。COBP(加平阳霉素)2例，除平阳霉素8mg+100ml盐水，每日静推，总量为120～160mg外，其他按COP方案用药，分别做完5，6疗程，时间5～8个月。用COP+VP-161例，威猛00mg+盐水100ml，与COP方案一并使用，共6个疗程，7个月。用MOPP方案，系小儿HL，用氮芥3mg(0.1mg/kg)+盐水40ml，静滴，每周3次，甲基苄肼90mg(2～7mg/kg)+100ml盐水，与长春新碱0.75mg(25μg/kg)+20ml盐水，静推，第1，8d各1次为1个疗程，此例做了5个疗程后，局部进行放疗。本组化疗3～12个疗程，多为6个疗程，时间4～24个月，一般6～12个月。目前认为，ML化疗以6个疗程为宜，时间在1年内。本组2例辅以放疗，4例服用保尔佳[7]。1例未治。本组无第3年的化疗病例。
, 百拇医药
1.6随访结果 1年内、1年半、2年死亡和未治失访各1例；存活的17例中，5年以上6例(最长7年)，3～4年3例，1～2年5例，不足1年3例。
2 病理观察
本组21例中局部肿块部分切除或单纯活检4例。病理分型：何杰金淋巴瘤(HL)结节硬化型(中度恶性)1例。非何杰金淋巴瘤(NHL)20例中，B细胞型16例，T细胞型4例。其中结节型16例(结内型10例中，高度恶性1例，中度恶性5例，低度恶性4例，包括大多叶核型、小细胞型和粘膜相关型；结外型6例中，高度恶性2例，中度3例，低度1例)；弥漫结外型4例均为高度恶性。另外，肿瘤内外的淋巴结组织有反应性增生的5例。
3 讨 论
恶性淋巴瘤是起源于淋巴网状组织的一种恶性肿瘤。本病虽属全身性疾病，但近10年来因发生在口腔颌面部而就诊于口腔科者并不少见[1～5]。
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3.1发生率 本组21例，占同期收治口腔颌面部恶性肿瘤的16.03%(21/131例)。
3.2临床表现和诊断 本组HL结节硬化型1例。男，5岁，以左上颈部多个无痛性肿块迅速增大融合2个月为其特点，同时可触及颈中1/3多个淋巴结。CT检查示炎性包块，细针穿刺病理未见肿瘤细胞，余无异常。肿块切除病检和免疫组化检测，确诊后给予MOPP方案化疗，在随访中。
NHL20例，其中结节肿块型16例，发生在腮腺和颌下腺的3例，上颈部13例，均以无痛性生长较快的单个或多个包块出现，质中等，界限尚清楚，皮色正常。有浅表淋巴结肿大的只有5例，伴消瘦和咽部肿瘤各2例，故常被误诊。本组术前误诊为多形性腺瘤4例，淋巴结炎2例，颈淋巴结核、腮裂囊肿各1例。
本组非结节肿块型4例，均发生在口腔颌面部，其表现各异。有的表现为上颌肿胀，伴牙痛，眼睑、鼻麻木；有的颧颞部肿胀伴张口受限，眼球突出；有的颧面部呈界限不清的炎性肿块，反复肿胀；有的下颌骨呈囊性变，但皮色正常，均无发热、消瘦等症状，全身查体无异常，故也常被误诊。本组术前误诊为上颌骨骨髓炎、颞颌间隙放线菌感染、颌骨造釉细胞瘤各1例。
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3.3临床病理分析 本组ML多为B细胞型，其结内型分化良好的，对邻近组织如涎腺多无侵犯。结外型在镜下可见弥散的淋巴细胞浸润，伴邻近组织结构的消失，如涎腺被破坏，可见到残余腺体和导管及淋巴滤泡的形成。有人认为涎腺内恶性淋巴瘤是高度致敏的淋巴细胞的反应性增生，而导致良性淋巴上皮病变中淋巴成分的恶变。本组有5例肿瘤内外的淋巴组织有反应性增生。我们认为颌面部尤其是涎腺区肿大淋巴结出现非炎症性增生时，则提示有恶性淋巴瘤的倾向。本组4例在快速切片或活检报告分别为淋巴组织高度增生、淋巴结反应性增生、淋巴滤泡增生，均未作处理。复发后将包块扩大切除，术后病理或免疫组化确诊为HL结节型1例，NHLT细胞型2例和B细胞型1例。由此可见，面颈部肿大淋巴结，病理报告为淋巴组织增生或反应性增生时，临床医师必须高度警惕，严密观察，必要时再次活检，并作免疫组化检测，以免误诊。
3.4治疗 MLⅢ、Ⅳ期的病例，一致公认以化疗为主，并主张采用多种药物，大剂量、短疗程的综合化疗。颌面部ML用COP方案有效率达100%[3]。本组21例，有COP方案化疗13例，CHOP3例，COBP2例，COP+VP-16、MOPP化疗各1例。另外，4例加用了保尔佳[7]，也有提高疗效的作用。本组死亡3例，均系男性，年龄为16、62、65岁。病程6～10个月。病理分型：1例为B细胞结外型，Ⅲ期；另2例均为B细胞弥漫型。这3例病情发展较快，化疗无效，在短期(1～2年)内死亡。这除了肿瘤本身恶性程度高外，还与不能早期确诊，及时治疗有关。其余17例近期疗效满意。对局限性孤立的病变放疗效果也很满意[6]。至于手术治疗，这方面的报道较少[4]。我们认为在某些Ⅰ、Ⅱ期的病例，特别是原发于涎腺或上颈部的结节肿块型病灶，不应排除手术治疗。本组行手术切除17例，都是在术前误诊为涎腺多形性腺瘤或淋巴结炎等情况下进行手术切除的。3例涎腺区包块，行颌下腺或腮腺浅叶及其肿瘤切除；14例颈上部包块均行单纯肿块切除；口面部4例：右上颌磨牙区1例做活检，下颌骨1例行穿刺检查，颧面部和颧颞部行手术探查，做了部分切除活检，其中颧颞部病变行半冠状切口探查。本组术前均未行病变区B超。术后辅以化疗15例，辅以化疗+放疗2例。随访时无瘤生存不足1年3例，1～4年8例，5年以上6例。
, 百拇医药
我们认为原发于涎腺和上颈部的恶性淋巴瘤有早期诊断的可能，如及时正确的治疗，其预后可能比原发于其它部位的好些。但发生在口腔颌面部的结外弥漫型恶性淋巴瘤，早期临床表现多样，症状各异，有的与慢性炎症、特异感染难以鉴别，故易误诊。所以，如临床有怀疑时应严密观察，必要时行活检和免疫组化检测，以利早期确诊。
参考文献
1 黄爱玉，张孟殷，李学祥，等. 口腔颌面部恶性淋巴瘤30 例分析. 肿瘤，1981,5:22
2 刘松筠，毛祖彝，周志瑜，等. 口腔颌面部恶性淋巴瘤164例临床分析. 口腔医学，1982,2(3):131
3 邱蔚六，李士忠，陆昌语，等. COP及COPP联合化疗治疗口腔颌面部恶性淋巴瘤及未分化癌. 口腔医学，1982,2(3):135
, 百拇医药 4 潘可风，周正炎. 口腔颌面部局限性恶性淋巴瘤的手术治疗. 口腔医学, 1983,3(2):98
5 寿柏泉，孟昭业，陈忠毫. 原发于涎腺的恶性淋巴瘤——附12例报告. 口腔医学纵横，1995,11(3):153
6 Van Sichels JE, Plotkin RJ, Hershman DL. Histiocytic lymphoma of the mandible. J Oral Surg, 1980,38(5):359
7 寿柏泉，孟昭业，郑保春. 保尔佳辅助治疗口腔颌面部恶性淋巴瘤14 例报告。口腔医学纵横，1997,13(1):9
(收稿：1997-11-13 修回：1998-09-06), 百拇医药
单位：南京军区南京总医院口腔科 210002
关键词：口腔；颌；面部；淋巴瘤；药物疗法；放射疗法
面颈部恶性淋巴瘤〔摘要〕 目的：总结病理确诊的原发于口腔颌面部恶性淋巴瘤(ML)的治疗效果。方法：术后用COP或CHOP等方案化疗或放射治疗21例患者，并随访5～7年。结果：3例死亡，1例失访。无瘤生存17例中不足1年3例，1～4年8例，5年以上6例。结论：术后化疗和(或)放疗对恶性淋巴瘤近期疗效是满意的。
Malignant lymphoma in oral and maxillofacial region: A report of 21 cases
Shou Boquan, Meng Zhaoye, Yang Zhen,et al.
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Department of Stomatology, Nanjing General Hospital of PLA, Nanjing 210002
〔Abstracts〕Objective: To investigate the efficacy of surgical operation combined with chemotherapy or with radiotherapy on malignant lymphoma in oral and maxilloficial region. Methods:21 cases of malignant lymphoma in oral and maxilloficial regin were treated with local resection combined with chemotherapy of COP or CHOP schedule and / or local rediotherapy, and 20 were followed up for 5 months ～ 7 years.Results:17 of the cases were found no local recurrence and no metastasis, 3 died. Conclusion: Local resection combined with chemotherapy of COP or CHOP schedule and/or local radiotherapy is effective in the treatment of malignant lymphoma in oral and maxilloficial region.
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Key words Mouth; Jaw; Face;Lymphoma; Drug therapy; Radiotherapy
恶性淋巴瘤(malignantlimphoma,ML)可发生在有淋巴网状组织的任何部位。1990-04～1997-04，我科收治21例经病理确诊的口腔颌面部ML，现结合临床病理分析如下。
1 材料与方法
1.1病例 21例，男16例，女5例，男女之比为3.2∶1。年龄5～72岁，平均44.33岁，60岁以上者7例。病程：发现病变到就诊时间最短7d，最长10个月，平均3.26个月。
1.2发现部位 原发于右颌下腺、左右腮腺各1例；上颈部左、右各7例；左颧面部、右颧颞部、右上颌磨牙区和下颌骨双侧体部各1例。本组21例均无其它部位病变。
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1.3临床表现 原发于涎腺和上颈部的17例，多为逐渐增大的无痛性包块，质中等，其中15例增大迅速，伴浅淋巴结肿大者5例，伴消瘦和肿痛各2例。原发于口腔颌面部的4例均为无明显边界的肿块，右上颌磨牙区的1例，伴有牙痛，右眼睑和鼻麻木；右颧颞部的1例，伴有张口受限，右眼球突出；左颧面部1例为无痛性肿块；下颌骨1例为双侧体部骨膨胀性囊状病变，伴头痛。包块直径：1cm的1例，2～3cm的6例，3.1～4.5cm6例，4.6～8cm的4例，侵犯两个以上解剖区且边界不清4例。
1.4实验室检查 血红蛋白41～93g/L6例，白细胞(2.1×109～3.5×109)/L7例，血小板(67×109～88×109)/L3例，血沉2～85mm/h19例，12例>20mm/h，HBsAg阳性5例，免疫复合物阳性、乳酸脱氢酶282U/L(偏高)各1例，骨髓组织示增生活跃者2例，X线胸片示右肺陈旧性结核1例，肝、胆B超示肝脾肿大2例，心电图等检查均无异常。
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1.5治疗和预后 本组大部分病例手术后加化疗。其中用COP(环磷酰胺+长春新碱+强的松)方案13例。环磷酰胺600～800mg(15mg/kg)+盐水100ml，静滴，第1,8d各1次；长春新碱1～2mg(25μg/kg)+盐水40ml，静推，第1、8d各1次；强的松15～20mg，2/日，服14d。以上为1个疗程。前半年每月1个疗程，后半年隔2个月做1个疗程；第二年隔3～4个月做1个疗程。本组COP方案做完6～9个疗程，时间6～20个月者7例；3～5个疗程，时间4～6个月4例；10～12个疗程，时间2年者2例。CHOP(加阿霉素)3例，吡喃阿霉素30～40mg+盐水250ml，第1,8d静滴，其他用药同上。均做完6～8个疗程，时间6～12个月。COBP(加平阳霉素)2例，除平阳霉素8mg+100ml盐水，每日静推，总量为120～160mg外，其他按COP方案用药，分别做完5，6疗程，时间5～8个月。用COP+VP-161例，威猛00mg+盐水100ml，与COP方案一并使用，共6个疗程，7个月。用MOPP方案，系小儿HL，用氮芥3mg(0.1mg/kg)+盐水40ml，静滴，每周3次，甲基苄肼90mg(2～7mg/kg)+100ml盐水，与长春新碱0.75mg(25μg/kg)+20ml盐水，静推，第1，8d各1次为1个疗程，此例做了5个疗程后，局部进行放疗。本组化疗3～12个疗程，多为6个疗程，时间4～24个月，一般6～12个月。目前认为，ML化疗以6个疗程为宜，时间在1年内。本组2例辅以放疗，4例服用保尔佳[7]。1例未治。本组无第3年的化疗病例。
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1.6随访结果 1年内、1年半、2年死亡和未治失访各1例；存活的17例中，5年以上6例(最长7年)，3～4年3例，1～2年5例，不足1年3例。
2 病理观察
本组21例中局部肿块部分切除或单纯活检4例。病理分型：何杰金淋巴瘤(HL)结节硬化型(中度恶性)1例。非何杰金淋巴瘤(NHL)20例中，B细胞型16例，T细胞型4例。其中结节型16例(结内型10例中，高度恶性1例，中度恶性5例，低度恶性4例，包括大多叶核型、小细胞型和粘膜相关型；结外型6例中，高度恶性2例，中度3例，低度1例)；弥漫结外型4例均为高度恶性。另外，肿瘤内外的淋巴结组织有反应性增生的5例。
3 讨 论
恶性淋巴瘤是起源于淋巴网状组织的一种恶性肿瘤。本病虽属全身性疾病，但近10年来因发生在口腔颌面部而就诊于口腔科者并不少见[1～5]。
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3.1发生率 本组21例，占同期收治口腔颌面部恶性肿瘤的16.03%(21/131例)。
3.2临床表现和诊断 本组HL结节硬化型1例。男，5岁，以左上颈部多个无痛性肿块迅速增大融合2个月为其特点，同时可触及颈中1/3多个淋巴结。CT检查示炎性包块，细针穿刺病理未见肿瘤细胞，余无异常。肿块切除病检和免疫组化检测，确诊后给予MOPP方案化疗，在随访中。
NHL20例，其中结节肿块型16例，发生在腮腺和颌下腺的3例，上颈部13例，均以无痛性生长较快的单个或多个包块出现，质中等，界限尚清楚，皮色正常。有浅表淋巴结肿大的只有5例，伴消瘦和咽部肿瘤各2例，故常被误诊。本组术前误诊为多形性腺瘤4例，淋巴结炎2例，颈淋巴结核、腮裂囊肿各1例。
本组非结节肿块型4例，均发生在口腔颌面部，其表现各异。有的表现为上颌肿胀，伴牙痛，眼睑、鼻麻木；有的颧颞部肿胀伴张口受限，眼球突出；有的颧面部呈界限不清的炎性肿块，反复肿胀；有的下颌骨呈囊性变，但皮色正常，均无发热、消瘦等症状，全身查体无异常，故也常被误诊。本组术前误诊为上颌骨骨髓炎、颞颌间隙放线菌感染、颌骨造釉细胞瘤各1例。
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3.3临床病理分析 本组ML多为B细胞型，其结内型分化良好的，对邻近组织如涎腺多无侵犯。结外型在镜下可见弥散的淋巴细胞浸润，伴邻近组织结构的消失，如涎腺被破坏，可见到残余腺体和导管及淋巴滤泡的形成。有人认为涎腺内恶性淋巴瘤是高度致敏的淋巴细胞的反应性增生，而导致良性淋巴上皮病变中淋巴成分的恶变。本组有5例肿瘤内外的淋巴组织有反应性增生。我们认为颌面部尤其是涎腺区肿大淋巴结出现非炎症性增生时，则提示有恶性淋巴瘤的倾向。本组4例在快速切片或活检报告分别为淋巴组织高度增生、淋巴结反应性增生、淋巴滤泡增生，均未作处理。复发后将包块扩大切除，术后病理或免疫组化确诊为HL结节型1例，NHLT细胞型2例和B细胞型1例。由此可见，面颈部肿大淋巴结，病理报告为淋巴组织增生或反应性增生时，临床医师必须高度警惕，严密观察，必要时再次活检，并作免疫组化检测，以免误诊。
3.4治疗 MLⅢ、Ⅳ期的病例，一致公认以化疗为主，并主张采用多种药物，大剂量、短疗程的综合化疗。颌面部ML用COP方案有效率达100%[3]。本组21例，有COP方案化疗13例，CHOP3例，COBP2例，COP+VP-16、MOPP化疗各1例。另外，4例加用了保尔佳[7]，也有提高疗效的作用。本组死亡3例，均系男性，年龄为16、62、65岁。病程6～10个月。病理分型：1例为B细胞结外型，Ⅲ期；另2例均为B细胞弥漫型。这3例病情发展较快，化疗无效，在短期(1～2年)内死亡。这除了肿瘤本身恶性程度高外，还与不能早期确诊，及时治疗有关。其余17例近期疗效满意。对局限性孤立的病变放疗效果也很满意[6]。至于手术治疗，这方面的报道较少[4]。我们认为在某些Ⅰ、Ⅱ期的病例，特别是原发于涎腺或上颈部的结节肿块型病灶，不应排除手术治疗。本组行手术切除17例，都是在术前误诊为涎腺多形性腺瘤或淋巴结炎等情况下进行手术切除的。3例涎腺区包块，行颌下腺或腮腺浅叶及其肿瘤切除；14例颈上部包块均行单纯肿块切除；口面部4例：右上颌磨牙区1例做活检，下颌骨1例行穿刺检查，颧面部和颧颞部行手术探查，做了部分切除活检，其中颧颞部病变行半冠状切口探查。本组术前均未行病变区B超。术后辅以化疗15例，辅以化疗+放疗2例。随访时无瘤生存不足1年3例，1～4年8例，5年以上6例。
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我们认为原发于涎腺和上颈部的恶性淋巴瘤有早期诊断的可能，如及时正确的治疗，其预后可能比原发于其它部位的好些。但发生在口腔颌面部的结外弥漫型恶性淋巴瘤，早期临床表现多样，症状各异，有的与慢性炎症、特异感染难以鉴别，故易误诊。所以，如临床有怀疑时应严密观察，必要时行活检和免疫组化检测，以利早期确诊。
参考文献
1 黄爱玉，张孟殷，李学祥，等. 口腔颌面部恶性淋巴瘤30 例分析. 肿瘤，1981,5:22
2 刘松筠，毛祖彝，周志瑜，等. 口腔颌面部恶性淋巴瘤164例临床分析. 口腔医学，1982,2(3):131
3 邱蔚六，李士忠，陆昌语，等. COP及COPP联合化疗治疗口腔颌面部恶性淋巴瘤及未分化癌. 口腔医学，1982,2(3):135
, 百拇医药 4 潘可风，周正炎. 口腔颌面部局限性恶性淋巴瘤的手术治疗. 口腔医学, 1983,3(2):98
5 寿柏泉，孟昭业，陈忠毫. 原发于涎腺的恶性淋巴瘤——附12例报告. 口腔医学纵横，1995,11(3):153
6 Van Sichels JE, Plotkin RJ, Hershman DL. Histiocytic lymphoma of the mandible. J Oral Surg, 1980,38(5):359
7 寿柏泉，孟昭业，郑保春. 保尔佳辅助治疗口腔颌面部恶性淋巴瘤14 例报告。口腔医学纵横，1997,13(1):9
(收稿：1997-11-13 修回：1998-09-06), 百拇医药