下颌骨骨折的坚固内固定治疗
作者：刘彦普 雷德林
单位：第四军医大学口腔医学院口腔颌面外科 710032
关键词：
实用口腔医学杂志000542 下颌骨骨折是颌面部常见损伤，根据临床统计，占颌面部骨损伤的50%～70%。交通事故是下颌骨骨折的主要原因，其次为工伤、跌伤和暴力伤。传统的治疗方法是开放复位骨间内固定，加颌间固定(IMF)6～8周，或采用外固定。随着骨折固定材料和治疗方法的研究，下颌骨骨折的治疗发生了很大变化，出现了坚固内固定技术(RIF)和以钛接骨板为代表的主流接骨材料。由于该技术具有操作简便实用，容易掌握，损伤小等优点，故很快得到广泛推广，迅速取代了一些传统的治疗技术，如骨间钢丝结扎固定、克式针固定和外固定等方法，象颌间结扎固定这样重要的技术也逐渐退居到次要地位。1987年九江全国颌面创伤研讨会时应用坚固内固定技术的报告还较少〔1〕，但2000年西安第二次全国颌面创伤研讨会上，下颌骨骨折的治疗几乎全部采用坚固内固定技术，说明这项技术已被广泛认可〔2〕，而钢丝骨间结扎加颌间固定的术式已逐渐少用。
, http://www.100md.com
虽然坚固内固定技术有诸多优点，但临床并发症并不比传统方法少，这主要是对操作技术要求较高，不能认为将接骨板安放上就是坚固内固定。对刚开展这项技术的医师，仍需掌握原则，规范操作，以降低并发症的发生。下面就临床所关心的问题加以讨论。
1 坚固内固定与颌间固定
下颌骨骨折的治疗原则仍是恢复伤前的咬合关系，从此意义讲，颌间固定无疑是简单有效的方法，但单纯使用仍有缺陷，如引起骨折段的舌侧倾斜、牵引时间过长而影响功能和社交等。坚固内固定的目的是减少或不用颌间牵引，在保证骨折线稳定的前提下，及早行使功能，促进骨折愈合。它保证恢复咬合关系的手段有两种，一是固定前利用颌间牵引，恢复咬合关系后作坚固内固定，然后拆除或维持牵引数天；二是利用器械，如复位钳在手术中行骨折解剖复位并恢复咬合关系，行坚固内固定后不用颌间牵引固定。国外尤其是AO/ASIF推崇后者，但技术要求较高，容易导致咬合干扰。可以看出，由于坚固内固定技术的发展，颌间固定成为下颌骨骨折手术治疗的一种辅助手段，但决不能屏弃颌间固定在骨折治疗中的作用，临床上应将两者有机结合起来使用，有利于骨折的治疗。此外，在粉碎性骨折、髁状突骨折中颌间固定仍扮演重要的角色。
, http://www.100md.com
坚固内固定最初追求骨折线间的绝对稳定〔3〕，以求骨折一期愈合，从而加快愈合。20世纪70年代末，国外曾大量使用加压钢板，但实践证明，它的操作不易掌握，临床效果与更易掌握的小钛板无异，还存在压力性骨吸收和应力屏蔽等作用，影响愈合后期骨折的改建。不少学者通过实验和临床研究，对坚固内固定(rigid fixation)的概念提出了疑问，因此。AO/ASIF在1994年将其修改为功能稳定性固定(functional stable fixation)〔4〕，目前小钛板技术已成为下颌骨骨折固定的主流。
2 接骨板放置的位置与数量
坚固内固定的种类有：钛接骨板、拉力螺钉、加压钢板和桥接钢板等，其中钛接骨板临床使用最广泛。因固定的稳定性与接骨板放置的位置和骨折的生物力学特点有重要关系，所以接骨板放置的位置与数量有一定原则，并不是随意放置或越多越好。1978年，Shampy建立了下颌骨接骨板放置的理想线〔5〕(图1)。此线代表下颌骨骨折的张力线，分三个区域，第一个在两侧下颌骨体中部接近牙列，放置一块钢板；第二个在两侧颏孔之间区域，放置两块钢板；第三个在下颌骨外斜线部位，放置一块钢板。在理想线上放置钢板，可有效地对抗下颌骨在功能活动中产生的张力。但在临床应用中，为避免位于下颌骨体中部下牙槽神经血管束的损伤，常在下颌骨体部下缘放置一块四孔小钛板，近牙槽处放置一块微型钛板，同时对抗张力和扭力。颏部骨折虽然移位并不大，但下颌骨在功能活动中，颏部下缘张力较大，故一般认为颏部应放置两块小钛板，即下缘放小钛板，上缘放微型钛板。下颌角骨折是最易发生术后并发症的部位，故钛板放置的部位和数量常有不同，口内进路常在外斜线固定一块六孔小钛板。Ellis认为这是最好的固定形式。他通过各种固定形式的临床对比研究，发现一块钛板固定术后并发症最少〔5〕。但也有学者认为下颌角外斜线一块钛板固定强度不足，尤其不足以对抗对侧下颌骨功能活动时产生的骨折下缘的张力及扭力，因此主张在骨折下缘再固定一块四孔小钛板。目前认为下颌角骨折上缘放强度大的钢板，下缘放强度低的钢板。临床常用的固定螺钉为5～7 mm单皮质自攻螺钉。
, http://www.100md.com
图1 接骨板固定的理想线
拉力螺钉的适应证为颏部或下颌角的劈裂斜形骨折。它是在骨折近端和远端制作不同口径的钉道，或使用前部直径大于后部的螺钉，使螺钉在旋入时仅对远端骨折段产生拉力。当两骨断面被拉到一起后即产生压力，使骨折断面贴合。拉力螺钉应用时讲究角度精确和经验，进钉角度应是骨折线垂线的角平分线，制备钉道前应确保骨折复位和对好咬合关系，才能保证钉道一致，获得良好固定效果。
加压钢板分动力(DCP)和偏心加压钢板(EDCP)，是一种固定强度与稳定性较好的钢板，但它的操作难度较大，技术要求较高，未经过训练和无使用经验的医生不易掌握，容易出现术后咬合干扰等并发症，因而临床应用尚不普及。桥接钢板主要用于下颌骨粉碎性骨折。
3 手术入路
下颌骨骨折的手术入路有口外与口内入路，以往多采用口外入路，如颏下、颌下和下颌角切口，可使骨折复位、固定在直视下进行。随着手术器械的发展，人们对面部美容的重视，手术越来越多地采用口内入路，虽然视野受到一定限制，但避免了手术疤痕。颏部骨折可用下唇前庭沟切口，下颌角骨折可采用翼颌韧带-磨牙后区-前庭沟切口，暴露骨折线，直视下复位，固定骨折。对于体部骨折，为了使螺钉垂直旋入骨面，可在口外相应的皮肤上作0.5 cm切口，将隧道镜放入，在口外进行钻孔并固定螺钉。据文献报告，采用口内入路进行下颌骨骨折坚固内固定，术后感染发生率与口外入路无差别，主要发生在下颌角骨折，与固定的稳定性和是否存在阻生牙有关。
, http://www.100md.com
4 坚固内固定术应注意的问题
4.1 颌间固定的作用
在没有可靠的方法和器械保证恢复、维持咬合关系的情况下，颌间固定的作用仍不可替代。术前一天，可先进行颌间牵引，这样既可使错位的骨折逐渐复位，利于手术时复位，同时帮助固定前咬合关系的维持，当接骨板固定完毕后再去除颌间牵引。术后根据咬合关系的恢复、骨折固定的稳定性适时拆除牙弓夹板，或再维持牵引固定2～3 d，有些临床医生担心小钛板固定力不足，担心咬合关系维持不好，术后仍作持续牵引数周没有必要，这样既不利于患者即时行使功能，保持口腔卫生，也不利于骨折在功能刺激下愈合。在坚固固定的前提下，颌间固定的作用是辅助咬合关系的恢复。
4.2 防止咬合干扰
由于小钛板、加压钢板属于坚固固定，一旦固定不好，可能发生术后咬合干扰，虽然轻微干扰可通过术后调牙 合解决，但严重时必须重新手术。避免咬合干扰的方法是术中先精确对好并维持咬合关系，然后再固定骨折。这对牙弓夹板栓结的要求很高，术前牙弓夹板栓结要牢靠，不能松松垮垮，否则咬合关系难以保持，也难以作为张力带使用。
, 百拇医药
4.3 操作技术
选用接骨板种类对固定也有影响，经验不足的医生往往随便选用。线形骨折一般选用长四孔钛板，内侧两孔应与骨折线有一定距离，才能固定牢靠；不要选用均四孔，因内侧两孔距骨折线太近，容易导致术后螺钉松动，固定失败。临床上由于这种原因失误的情况不在少数。此外，固定前应将钢板塑形，使之与骨面贴附，防止不良应力的产生。用电钻打孔时，应不断冲水，防止因速度过快产热，钉洞周围骨坏死吸收而使螺钉松动。口内进路应注意钉洞与骨面垂直，用专用配套钻，不能以克式针替代，不能作到与骨面垂直制备钉洞时，应另做小切口借助导镜完成。
4.4 零张力固定
接骨板放置应遵循零张力固定原则，钢板应放置在张应力或扭力最大的部位，以克服下颌功能运动中的张力和扭力，不能随意放置。如在下颌骨体部下缘仅固定一块接骨板，那么单颌牙弓夹板必须作为张力带保留，不能过早拆除，以使牙槽嵴区的张力为零，或在下缘钢板上方5 mm再放一块两孔小钛板作为张力带，不保留牙弓夹板。
, 百拇医药
5 髁状突骨折的治疗
髁状突骨折是下颌骨的常见骨折，对于它的治疗，历来存在手术与非手术两种观点，除小儿髁状突骨折应慎重外，目前认为髁状突脱出关节窝，向内侧成角30°～45°以上的畸形，升枝垂直距离明显缩短导致咬合关系错乱均为手术适应证，非手术治疗由于存在长期颌间结扎导致的张口受限、张口偏斜、关节强直等缺陷，越来越多学者选用手术治疗。
5.1 手术入路
颞部-耳屏前切口(temporo-preauricular incision)：
该入路适于髁状突颈部以上骨折，是常用手术进路，但使用中因担心面神经损伤而不敢分离，导致骨折线暴露不充分，骨折复位与固定困难。使用时应注意不能作成直线切口。颞部切口可在颞筋膜浅面向前充分分离，耳屏前在颧弓根部和外耳道前壁沿骨膜向前分离翻瓣，垂直切口向下可到耳垂水平，耳垂区仅切开皮肤皮下即可，向前分离，然后用拉钩向下、向前牵引皮瓣，使切口有向下向前旋转的趋势。将暴露区尽量向下，能充分显露骨折，同时也可以保护面神经总干(图2)。髁状突复位应注意勿损伤其内侧的颌内动、静脉。此切口的优点是接近骨折，可直视下操作；缺点是钢板下部的螺钉不易垂直骨面，此外该切口易导致面神经暂时性牵拉损伤。
, 百拇医药
图2 颞部-耳屏前切口示意
颌下切口(submandibular incision)：
此切口适用于髁状突低位或基部骨折，许多人喜用该切口是因为它安全，不易损伤面神经分支。但最大的缺点是切口距骨折线较远，无论髁状突复位还是钢板固定均困难，固定时打孔及拧螺钉难以做到与骨面垂直。另外，如髁突向前内移位大，即使增加复位间隙，复位也将十分困难。
下颌后切口(retromandibular incision):
此切口适用于髁状突基部或升枝骨折。切口平行于升枝后缘，自耳垂下方0.5 cm开始，向下至下颌角下方，长约4 cm。切开皮肤、皮下组织后向升枝后缘作钝性分离翻瓣，然后进入腮腺包膜，在腮腺内分离应平行面神经走行方向。经常遇到面神经下颌缘支和颈支，因而需要将其解剖游离加以保护。面后静脉有时也需结扎，然后尽可能向上切开升枝后缘骨膜，显露骨折部位，如暴露不充分，可做耳屏前切口与该切口相连接，可显露髁状突各个部位。该切口最大的优点是可直视下对骨折进行复位固定；缺点是面神经分支易受牵拉损伤〔6〕。
, http://www.100md.com
除皱切口(rhytidectomy incision):
该切口是耳屏前切口与下颌后切口的结合，即将耳屏前切口在耳垂下绕向耳后，然后到枕后发际线，切口隐蔽，适用于髁状突颈部和基部骨折。切开皮肤皮下，翻起皮瓣后向下向前牵拉，即可显露升枝后缘，进入腮腺的操作同下颌后切口。其优点是切口接近骨折，利于直视下复位固定；缺点是易牵拉损伤面神经分支。
5.2 固定方法
通常髁状突骨折内固定的部位在颈部外侧面或后缘，一般用一块小钛板。但从稳定性讲，髁状突骨折的张应力在乙状切迹处，压应力在颈部后缘，在这两个部位各放一块钢板是最稳定的，可有效地对抗功能负载。但由于手术进路的限制，这个目标不容易达到。因此，在髁状突颈部侧面固定一块钢板辅助颌间固定1～2周是目前常用的方法。也有用拉力螺钉固定的报告。
5.3 术中应注意的问题
, 百拇医药
髁状突骨折复位不仅要恢复咬合关系，更应注意将髁突头就位于关节凹正常位置。要做到这一点，首先术前应作好颌间牵引，以利于术中对好咬合关系。上述切口经常遇到术中骨折侧升枝上移导致复位间隙不足，不易寻找向内侧移位的髁突头，此时可采用骨间隙撑开器或在下颌角打孔用粗钢丝或巾钳向下牵引下颌骨以增加复位间隙。髁突头复位并确认咬合关系后再行接骨板固定。向前内移位的髁状突常有翼外肌附着，除非复位困难，复位时应尽量不将其剥离，以保证髁状突的部分血供。移位的关节盘应复位或做修补。
作上述切口时，如髁突头向前内移位大，难以寻找，可行自乙状切迹向下的升枝截骨，将移位的髁突头和截下的升枝取出，在体外行解剖复位固定后重新放入关节凹，再行升枝坚固固定，虽然这种方法存在有髁状突吸收的争议，但它弥补了操作上的困难，可避免由于盲目寻找而损伤颌内动静脉，仍不失为较好的方法〔7〕。
髁状突骨折手术切口常显露不充分或切口距骨折线较远，故固定时应注意打孔与拧螺钉要与骨面垂直，否则容易导致螺钉松动，固定失败。解决的方法是在邻近骨折区的皮肤做5 mm小切口，分离组织直达固定区，借助导镜垂直打孔和拧螺钉。或采用临近骨折并易于操作的切口，如下颌后和除皱切口。
, 百拇医药
6 下颌骨骨折坚固内固定术的并发症
坚固内固定的并发症主要有咬合干扰、伤口感染、神经损伤、钢板断裂与螺钉松动。其中咬合干扰最常见，导致原因常为技术因素，如钢板放置问题，术中术后咬合关系的维持，少数过早进硬食所致。多数患者通过门诊调牙 合可以解决，少数则必须住院手术矫正。钢板断裂常发生在应力较大的部位，或钢板选择不当所致，一般下颌骨骨折选用小钛板而不用微型钛板。螺钉松动则主要为技术原因，如螺钉距骨折线太近或术中制钉洞、拧螺钉未能与骨面垂直所致。
总之，下颌骨骨折的坚固内固定治疗应遵循骨折和固定的生物力学原理，熟悉操作要领和规范，就能够获得良好临床效果，降低并发症。
参考文献
1，全国口腔颌面创伤专题座谈会会议纪要.中华口腔医学杂志, 1988,23(4):249
, http://www.100md.com
2，顾晓明,刘彦普,张益.第二次全国口腔颌面创伤研讨会学术总结 见：第二次全国口腔颌面创伤学术研讨会论文汇编.第二次全国口腔颌面创伤学术研讨会，西安，2000.西安：第四军医大学口腔医学院，2000.2
3，Spiessl B. New concepts in maxillofacial bone surgery. Berlin: Springer-Verlag,1976.169
4，Ellis E. Treatment methods for fractures of the mandibular angle. Int J Oral Maxillofac Surg, 1999, 28: 243
5，Levy FE, Smith RW, Odland RM, et al. Monocortical miniplate fixation of mandibular angle fractures. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1991,111:149
6，Ellis E, Dean J, Tex D. Rigid fixation of mandibular condyle fractures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1993,76(1):6
7，Ellis E, Reynolds ST, Park HS, et al. A method to rigidly fix condylar fractures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1989, 68(4): 369
(收稿：2000-08-11), 百拇医药
单位：第四军医大学口腔医学院口腔颌面外科 710032
关键词：
实用口腔医学杂志000542 下颌骨骨折是颌面部常见损伤，根据临床统计，占颌面部骨损伤的50%～70%。交通事故是下颌骨骨折的主要原因，其次为工伤、跌伤和暴力伤。传统的治疗方法是开放复位骨间内固定，加颌间固定(IMF)6～8周，或采用外固定。随着骨折固定材料和治疗方法的研究，下颌骨骨折的治疗发生了很大变化，出现了坚固内固定技术(RIF)和以钛接骨板为代表的主流接骨材料。由于该技术具有操作简便实用，容易掌握，损伤小等优点，故很快得到广泛推广，迅速取代了一些传统的治疗技术，如骨间钢丝结扎固定、克式针固定和外固定等方法，象颌间结扎固定这样重要的技术也逐渐退居到次要地位。1987年九江全国颌面创伤研讨会时应用坚固内固定技术的报告还较少〔1〕，但2000年西安第二次全国颌面创伤研讨会上，下颌骨骨折的治疗几乎全部采用坚固内固定技术，说明这项技术已被广泛认可〔2〕，而钢丝骨间结扎加颌间固定的术式已逐渐少用。
, http://www.100md.com
虽然坚固内固定技术有诸多优点，但临床并发症并不比传统方法少，这主要是对操作技术要求较高，不能认为将接骨板安放上就是坚固内固定。对刚开展这项技术的医师，仍需掌握原则，规范操作，以降低并发症的发生。下面就临床所关心的问题加以讨论。
1 坚固内固定与颌间固定
下颌骨骨折的治疗原则仍是恢复伤前的咬合关系，从此意义讲，颌间固定无疑是简单有效的方法，但单纯使用仍有缺陷，如引起骨折段的舌侧倾斜、牵引时间过长而影响功能和社交等。坚固内固定的目的是减少或不用颌间牵引，在保证骨折线稳定的前提下，及早行使功能，促进骨折愈合。它保证恢复咬合关系的手段有两种，一是固定前利用颌间牵引，恢复咬合关系后作坚固内固定，然后拆除或维持牵引数天；二是利用器械，如复位钳在手术中行骨折解剖复位并恢复咬合关系，行坚固内固定后不用颌间牵引固定。国外尤其是AO/ASIF推崇后者，但技术要求较高，容易导致咬合干扰。可以看出，由于坚固内固定技术的发展，颌间固定成为下颌骨骨折手术治疗的一种辅助手段，但决不能屏弃颌间固定在骨折治疗中的作用，临床上应将两者有机结合起来使用，有利于骨折的治疗。此外，在粉碎性骨折、髁状突骨折中颌间固定仍扮演重要的角色。
, http://www.100md.com
坚固内固定最初追求骨折线间的绝对稳定〔3〕，以求骨折一期愈合，从而加快愈合。20世纪70年代末，国外曾大量使用加压钢板，但实践证明，它的操作不易掌握，临床效果与更易掌握的小钛板无异，还存在压力性骨吸收和应力屏蔽等作用，影响愈合后期骨折的改建。不少学者通过实验和临床研究，对坚固内固定(rigid fixation)的概念提出了疑问，因此。AO/ASIF在1994年将其修改为功能稳定性固定(functional stable fixation)〔4〕，目前小钛板技术已成为下颌骨骨折固定的主流。
2 接骨板放置的位置与数量
坚固内固定的种类有：钛接骨板、拉力螺钉、加压钢板和桥接钢板等，其中钛接骨板临床使用最广泛。因固定的稳定性与接骨板放置的位置和骨折的生物力学特点有重要关系，所以接骨板放置的位置与数量有一定原则，并不是随意放置或越多越好。1978年，Shampy建立了下颌骨接骨板放置的理想线〔5〕(图1)。此线代表下颌骨骨折的张力线，分三个区域，第一个在两侧下颌骨体中部接近牙列，放置一块钢板；第二个在两侧颏孔之间区域，放置两块钢板；第三个在下颌骨外斜线部位，放置一块钢板。在理想线上放置钢板，可有效地对抗下颌骨在功能活动中产生的张力。但在临床应用中，为避免位于下颌骨体中部下牙槽神经血管束的损伤，常在下颌骨体部下缘放置一块四孔小钛板，近牙槽处放置一块微型钛板，同时对抗张力和扭力。颏部骨折虽然移位并不大，但下颌骨在功能活动中，颏部下缘张力较大，故一般认为颏部应放置两块小钛板，即下缘放小钛板，上缘放微型钛板。下颌角骨折是最易发生术后并发症的部位，故钛板放置的部位和数量常有不同，口内进路常在外斜线固定一块六孔小钛板。Ellis认为这是最好的固定形式。他通过各种固定形式的临床对比研究，发现一块钛板固定术后并发症最少〔5〕。但也有学者认为下颌角外斜线一块钛板固定强度不足，尤其不足以对抗对侧下颌骨功能活动时产生的骨折下缘的张力及扭力，因此主张在骨折下缘再固定一块四孔小钛板。目前认为下颌角骨折上缘放强度大的钢板，下缘放强度低的钢板。临床常用的固定螺钉为5～7 mm单皮质自攻螺钉。
, http://www.100md.com
图1 接骨板固定的理想线
拉力螺钉的适应证为颏部或下颌角的劈裂斜形骨折。它是在骨折近端和远端制作不同口径的钉道，或使用前部直径大于后部的螺钉，使螺钉在旋入时仅对远端骨折段产生拉力。当两骨断面被拉到一起后即产生压力，使骨折断面贴合。拉力螺钉应用时讲究角度精确和经验，进钉角度应是骨折线垂线的角平分线，制备钉道前应确保骨折复位和对好咬合关系，才能保证钉道一致，获得良好固定效果。
加压钢板分动力(DCP)和偏心加压钢板(EDCP)，是一种固定强度与稳定性较好的钢板，但它的操作难度较大，技术要求较高，未经过训练和无使用经验的医生不易掌握，容易出现术后咬合干扰等并发症，因而临床应用尚不普及。桥接钢板主要用于下颌骨粉碎性骨折。
3 手术入路
下颌骨骨折的手术入路有口外与口内入路，以往多采用口外入路，如颏下、颌下和下颌角切口，可使骨折复位、固定在直视下进行。随着手术器械的发展，人们对面部美容的重视，手术越来越多地采用口内入路，虽然视野受到一定限制，但避免了手术疤痕。颏部骨折可用下唇前庭沟切口，下颌角骨折可采用翼颌韧带-磨牙后区-前庭沟切口，暴露骨折线，直视下复位，固定骨折。对于体部骨折，为了使螺钉垂直旋入骨面，可在口外相应的皮肤上作0.5 cm切口，将隧道镜放入，在口外进行钻孔并固定螺钉。据文献报告，采用口内入路进行下颌骨骨折坚固内固定，术后感染发生率与口外入路无差别，主要发生在下颌角骨折，与固定的稳定性和是否存在阻生牙有关。
, http://www.100md.com
4 坚固内固定术应注意的问题
4.1 颌间固定的作用
在没有可靠的方法和器械保证恢复、维持咬合关系的情况下，颌间固定的作用仍不可替代。术前一天，可先进行颌间牵引，这样既可使错位的骨折逐渐复位，利于手术时复位，同时帮助固定前咬合关系的维持，当接骨板固定完毕后再去除颌间牵引。术后根据咬合关系的恢复、骨折固定的稳定性适时拆除牙弓夹板，或再维持牵引固定2～3 d，有些临床医生担心小钛板固定力不足，担心咬合关系维持不好，术后仍作持续牵引数周没有必要，这样既不利于患者即时行使功能，保持口腔卫生，也不利于骨折在功能刺激下愈合。在坚固固定的前提下，颌间固定的作用是辅助咬合关系的恢复。
4.2 防止咬合干扰
由于小钛板、加压钢板属于坚固固定，一旦固定不好，可能发生术后咬合干扰，虽然轻微干扰可通过术后调牙 合解决，但严重时必须重新手术。避免咬合干扰的方法是术中先精确对好并维持咬合关系，然后再固定骨折。这对牙弓夹板栓结的要求很高，术前牙弓夹板栓结要牢靠，不能松松垮垮，否则咬合关系难以保持，也难以作为张力带使用。
, 百拇医药
4.3 操作技术
选用接骨板种类对固定也有影响，经验不足的医生往往随便选用。线形骨折一般选用长四孔钛板，内侧两孔应与骨折线有一定距离，才能固定牢靠；不要选用均四孔，因内侧两孔距骨折线太近，容易导致术后螺钉松动，固定失败。临床上由于这种原因失误的情况不在少数。此外，固定前应将钢板塑形，使之与骨面贴附，防止不良应力的产生。用电钻打孔时，应不断冲水，防止因速度过快产热，钉洞周围骨坏死吸收而使螺钉松动。口内进路应注意钉洞与骨面垂直，用专用配套钻，不能以克式针替代，不能作到与骨面垂直制备钉洞时，应另做小切口借助导镜完成。
4.4 零张力固定
接骨板放置应遵循零张力固定原则，钢板应放置在张应力或扭力最大的部位，以克服下颌功能运动中的张力和扭力，不能随意放置。如在下颌骨体部下缘仅固定一块接骨板，那么单颌牙弓夹板必须作为张力带保留，不能过早拆除，以使牙槽嵴区的张力为零，或在下缘钢板上方5 mm再放一块两孔小钛板作为张力带，不保留牙弓夹板。
, 百拇医药
5 髁状突骨折的治疗
髁状突骨折是下颌骨的常见骨折，对于它的治疗，历来存在手术与非手术两种观点，除小儿髁状突骨折应慎重外，目前认为髁状突脱出关节窝，向内侧成角30°～45°以上的畸形，升枝垂直距离明显缩短导致咬合关系错乱均为手术适应证，非手术治疗由于存在长期颌间结扎导致的张口受限、张口偏斜、关节强直等缺陷，越来越多学者选用手术治疗。
5.1 手术入路
颞部-耳屏前切口(temporo-preauricular incision)：
该入路适于髁状突颈部以上骨折，是常用手术进路，但使用中因担心面神经损伤而不敢分离，导致骨折线暴露不充分，骨折复位与固定困难。使用时应注意不能作成直线切口。颞部切口可在颞筋膜浅面向前充分分离，耳屏前在颧弓根部和外耳道前壁沿骨膜向前分离翻瓣，垂直切口向下可到耳垂水平，耳垂区仅切开皮肤皮下即可，向前分离，然后用拉钩向下、向前牵引皮瓣，使切口有向下向前旋转的趋势。将暴露区尽量向下，能充分显露骨折，同时也可以保护面神经总干(图2)。髁状突复位应注意勿损伤其内侧的颌内动、静脉。此切口的优点是接近骨折，可直视下操作；缺点是钢板下部的螺钉不易垂直骨面，此外该切口易导致面神经暂时性牵拉损伤。
, 百拇医药
图2 颞部-耳屏前切口示意
颌下切口(submandibular incision)：
此切口适用于髁状突低位或基部骨折，许多人喜用该切口是因为它安全，不易损伤面神经分支。但最大的缺点是切口距骨折线较远，无论髁状突复位还是钢板固定均困难，固定时打孔及拧螺钉难以做到与骨面垂直。另外，如髁突向前内移位大，即使增加复位间隙，复位也将十分困难。
下颌后切口(retromandibular incision):
此切口适用于髁状突基部或升枝骨折。切口平行于升枝后缘，自耳垂下方0.5 cm开始，向下至下颌角下方，长约4 cm。切开皮肤、皮下组织后向升枝后缘作钝性分离翻瓣，然后进入腮腺包膜，在腮腺内分离应平行面神经走行方向。经常遇到面神经下颌缘支和颈支，因而需要将其解剖游离加以保护。面后静脉有时也需结扎，然后尽可能向上切开升枝后缘骨膜，显露骨折部位，如暴露不充分，可做耳屏前切口与该切口相连接，可显露髁状突各个部位。该切口最大的优点是可直视下对骨折进行复位固定；缺点是面神经分支易受牵拉损伤〔6〕。
, http://www.100md.com
除皱切口(rhytidectomy incision):
该切口是耳屏前切口与下颌后切口的结合，即将耳屏前切口在耳垂下绕向耳后，然后到枕后发际线，切口隐蔽，适用于髁状突颈部和基部骨折。切开皮肤皮下，翻起皮瓣后向下向前牵拉，即可显露升枝后缘，进入腮腺的操作同下颌后切口。其优点是切口接近骨折，利于直视下复位固定；缺点是易牵拉损伤面神经分支。
5.2 固定方法
通常髁状突骨折内固定的部位在颈部外侧面或后缘，一般用一块小钛板。但从稳定性讲，髁状突骨折的张应力在乙状切迹处，压应力在颈部后缘，在这两个部位各放一块钢板是最稳定的，可有效地对抗功能负载。但由于手术进路的限制，这个目标不容易达到。因此，在髁状突颈部侧面固定一块钢板辅助颌间固定1～2周是目前常用的方法。也有用拉力螺钉固定的报告。
5.3 术中应注意的问题
, 百拇医药
髁状突骨折复位不仅要恢复咬合关系，更应注意将髁突头就位于关节凹正常位置。要做到这一点，首先术前应作好颌间牵引，以利于术中对好咬合关系。上述切口经常遇到术中骨折侧升枝上移导致复位间隙不足，不易寻找向内侧移位的髁突头，此时可采用骨间隙撑开器或在下颌角打孔用粗钢丝或巾钳向下牵引下颌骨以增加复位间隙。髁突头复位并确认咬合关系后再行接骨板固定。向前内移位的髁状突常有翼外肌附着，除非复位困难，复位时应尽量不将其剥离，以保证髁状突的部分血供。移位的关节盘应复位或做修补。
作上述切口时，如髁突头向前内移位大，难以寻找，可行自乙状切迹向下的升枝截骨，将移位的髁突头和截下的升枝取出，在体外行解剖复位固定后重新放入关节凹，再行升枝坚固固定，虽然这种方法存在有髁状突吸收的争议，但它弥补了操作上的困难，可避免由于盲目寻找而损伤颌内动静脉，仍不失为较好的方法〔7〕。
髁状突骨折手术切口常显露不充分或切口距骨折线较远，故固定时应注意打孔与拧螺钉要与骨面垂直，否则容易导致螺钉松动，固定失败。解决的方法是在邻近骨折区的皮肤做5 mm小切口，分离组织直达固定区，借助导镜垂直打孔和拧螺钉。或采用临近骨折并易于操作的切口，如下颌后和除皱切口。
, 百拇医药
6 下颌骨骨折坚固内固定术的并发症
坚固内固定的并发症主要有咬合干扰、伤口感染、神经损伤、钢板断裂与螺钉松动。其中咬合干扰最常见，导致原因常为技术因素，如钢板放置问题，术中术后咬合关系的维持，少数过早进硬食所致。多数患者通过门诊调牙 合可以解决，少数则必须住院手术矫正。钢板断裂常发生在应力较大的部位，或钢板选择不当所致，一般下颌骨骨折选用小钛板而不用微型钛板。螺钉松动则主要为技术原因，如螺钉距骨折线太近或术中制钉洞、拧螺钉未能与骨面垂直所致。
总之，下颌骨骨折的坚固内固定治疗应遵循骨折和固定的生物力学原理，熟悉操作要领和规范，就能够获得良好临床效果，降低并发症。
参考文献
1，全国口腔颌面创伤专题座谈会会议纪要.中华口腔医学杂志, 1988,23(4):249
, http://www.100md.com
2，顾晓明,刘彦普,张益.第二次全国口腔颌面创伤研讨会学术总结 见：第二次全国口腔颌面创伤学术研讨会论文汇编.第二次全国口腔颌面创伤学术研讨会，西安，2000.西安：第四军医大学口腔医学院，2000.2
3，Spiessl B. New concepts in maxillofacial bone surgery. Berlin: Springer-Verlag,1976.169
4，Ellis E. Treatment methods for fractures of the mandibular angle. Int J Oral Maxillofac Surg, 1999, 28: 243
5，Levy FE, Smith RW, Odland RM, et al. Monocortical miniplate fixation of mandibular angle fractures. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1991,111:149
6，Ellis E, Dean J, Tex D. Rigid fixation of mandibular condyle fractures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1993,76(1):6
7，Ellis E, Reynolds ST, Park HS, et al. A method to rigidly fix condylar fractures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1989, 68(4): 369
(收稿：2000-08-11), 百拇医药