与应用糖皮质激素有关的问题
作者：罗慰慈
单位：中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院，北京 100730
关键词：
中国新药杂志000628 【中图分类号】R977.11 【文献标识码】C
【文章编号】1003-3734(2000)06-0424-02
在3种肾上腺皮质激素(糖皮质激素、盐皮质激素和性激素)中，糖皮质激素是临床上最为常用的药品。与所有其他药品相似，糖皮质激素应用得当可收到很好的疗效，否则也可以增加治疗的难度，此外其不良反应有时也限制了它的应用。
1 糖皮质激素不应该被当作“退热剂”来投用
由于糖皮质激素能抑制下丘脑对致热原的反应，并且能抑制白细胞致热原的生成和释放，在临床上它具有退热的作用。然而，假如引起发热的原因是某种病原体，此时治疗的主要目标应当是消除病原体而“退热”，只能在充分确信病 原体能够得到消除的情况下才能实施。医生们往往可以遇到这样的病例：罹害纵隔淋巴结结核的患者，临床上可伴有发热，当其临床诊断还未被确认之前，为了退热而投用了糖皮质激素，结果发热解决了而病情却未改善，肿大的淋巴结反而增大，到后来诊断清楚采用抗结核药物治疗时，病情的改进非常缓慢，有时还出现淋巴结内的干酪物质液化，增加了治疗的难度。类似的例子也可在肺炎中见到，如细菌性肺炎出现高热，医生在没有弄清病原菌以及该病原菌对抗生素的敏感情况之前，没有充分而准确地抗菌，却不适当地投用了糖皮质激素退热，其结果导致了病变扩散，虽然临床上热度退了，而病况严重，其后虽弄清了病原菌，采用了针对该病原菌敏感有效的抗生素治疗，但其效果不如未曾投用糖皮质激素的病例。据笔者观察，当前类似的投用糖皮质以“退热”的状况和事例是较多的，应引起注意。
, 百拇医药
作为对症治疗，降低过高的热度有许多措施可以采取，如：物理降温，适量的解热，或辩证施治应用中药等，关键问题在于寻找发热的原因并加以解除。糖皮质激素可抑制炎症反应、吞噬细胞的趋化性、白三烯B4的合成和释放、中性粒细胞的趋化性、胞吞作用与超氧化合物的形成，干扰补体激活和稳定溶酶体膜等，因此许多免疫病(包括伴有高热)均选用糖皮质激素进行治疗，这种治疗措施实质是针对病因的治疗，是不同于单纯为了退热而投用糖皮质激素的。
2 局部喷吸糖皮质激素治疗支气管哮喘的有效性
1992年“国际对支气管哮喘的诊断和治疗的共识”一文发表，其中引人注目的论点是：支气管哮喘是一种气道的慢性炎症。这里所说的“炎症”系指非特异的炎症，没有特指它的病原体。从病理学角度来看，参与上述炎症的细胞是：嗜酸性粒细胞、肥大细胞等。治疗这种炎症可投用糖皮质激素，给药方法可以通过局部气道喷雾(或喷粉)吸入，也可以通过全身的途径(如口服、静滴等)给药[1]。
, 百拇医药
基于用药习惯的原因，患者往往更习惯口服或注射药品，而不习惯于喷雾吸入药品。Haahtela[2]认为长期吸入糖皮质激素，不论在儿童或成人都能取得较好的疗效，不但症状可得到改善或消除，其肺功能也能获得改善。对于一些支气管哮喘症状持续多年的病例，喷吸糖皮质激素也能收效，只不过显效的时间较长。如果支气管哮喘患者能够在早期症状较轻时就坚持喷吸糖皮质激素，就能够取得很好的转归。按照医师的指导，有规则地吸入糖皮质激素可以使支气管哮喘患者症状加重期缩短或消失，哮喘治疗时间减少，病死率降低。
现在市场上喷吸的糖皮质激素有二丙酸倍氯米松气雾剂(beclomethasone dipropionate)、布地奈德气雾剂(budesonide)、氟替卡松(fluticasone propionate)等。
糖皮质激素是针对支气管哮喘具有的气道炎症反应的病因治疗。当哮喘患者出现症状时宜联合扩张支气管的药物，如β2-肾上腺素受体激动剂、茶碱类药物等方能收到较好的效果。上海中山医院肺病教研室比较了氟替卡松和二丙酸倍氯米松2种气雾剂在支气管哮喘中的作用，认为两药均能增加呼气流量的峰值(PEF)，两组患者分别联合应用沙丁胺醇气雾剂时所需的沙丁胺醇的量也都减少，两组疗效相似。
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3 长期喷吸糖皮质激素对全身的不良反应
3.1 吸入糖皮质激素对下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴功能的影响 通过临床实验观察，喷吸糖皮质激素对HPA轴可能产生抑制作用。氟替卡松和布地奈德2种喷吸型糖皮质激素，在应用定量的气雾器喷吸时两者对HPA影响的比值约为3∶1；比较二丙酸倍氯米松和布地奈德两药，前者对HPA的影响也高于后者；儿童吸入二丙酸倍氯米松0.4mg/d,6个月可明显看到HPA轴受到影响，成人吸入二丙酸倍氯米松超过1.5mg/d可显示HPA轴受到影响。
3.2 吸入糖皮质激素对全身骨代谢的影响 较长期口服糖皮质激素(特别是在绝经期后的高危骨质疏松患者)会出现明显的骨质疏松，甚至出现髋关节、腰椎骨折。
以骨密度进行检查，喷吸二丙酸倍氯米松0.326mg/d，50个月未见骨密度减低。另一报告喷吸二丙酸倍氯米松0.627mg/d，25个月或1.25mg/d，2年，或喷吸布地奈德大于1mg/d，2年均未见到全身有明显的骨密度改变。
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3.3 吸入糖皮质激素对儿童生长的影响 应用测量下肢长度的方法，对雾化吸入布地奈德200～400μg/d的学龄儿童短期观察，未发现儿童受到明显的影响；当剂量增加到800μg/d则可测到轻微的影响。另一报告显示，吸入二丙酸倍氯米松400μg/d对下肢生长有抑制。
3.4 其他 长期喷吸糖皮质激素，患者咽部拭子经培养出现阳性念珠菌的机率增加，甚至可达到70%的病例。喷吸糖皮质激素后若能漱洗咽部，情况就可以改善。此外，糖皮质激素长期附着在喉部可使声带萎缩，造成声音嘶哑。
总之，雾化吸入糖皮质激素是治疗支气管哮喘的有效方法，不同种糖皮质激素的疗效及不良反应有差别。总体来看，二丙酸倍氯米松、布地奈德和氟替卡松局部雾化吸入均是有效的，长期吸用时须掌握喷吸剂量，以减少不良反应并提高疗效。
【参考文献】
[1] Harding SM.The dull-edged sword of inhaled corticosteroids[J].Chest,1999,116(4)∶854～856
[2] Haahtela T.Early treatment of asthma[J].Allergy,1999,54(Suppl)49∶74～81
(收稿：2000-03-10 修回：2000-03-29), 百拇医药
单位：中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院，北京 100730
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中国新药杂志000628 【中图分类号】R977.11 【文献标识码】C
【文章编号】1003-3734(2000)06-0424-02
在3种肾上腺皮质激素(糖皮质激素、盐皮质激素和性激素)中，糖皮质激素是临床上最为常用的药品。与所有其他药品相似，糖皮质激素应用得当可收到很好的疗效，否则也可以增加治疗的难度，此外其不良反应有时也限制了它的应用。
1 糖皮质激素不应该被当作“退热剂”来投用
由于糖皮质激素能抑制下丘脑对致热原的反应，并且能抑制白细胞致热原的生成和释放，在临床上它具有退热的作用。然而，假如引起发热的原因是某种病原体，此时治疗的主要目标应当是消除病原体而“退热”，只能在充分确信病 原体能够得到消除的情况下才能实施。医生们往往可以遇到这样的病例：罹害纵隔淋巴结结核的患者，临床上可伴有发热，当其临床诊断还未被确认之前，为了退热而投用了糖皮质激素，结果发热解决了而病情却未改善，肿大的淋巴结反而增大，到后来诊断清楚采用抗结核药物治疗时，病情的改进非常缓慢，有时还出现淋巴结内的干酪物质液化，增加了治疗的难度。类似的例子也可在肺炎中见到，如细菌性肺炎出现高热，医生在没有弄清病原菌以及该病原菌对抗生素的敏感情况之前，没有充分而准确地抗菌，却不适当地投用了糖皮质激素退热，其结果导致了病变扩散，虽然临床上热度退了，而病况严重，其后虽弄清了病原菌，采用了针对该病原菌敏感有效的抗生素治疗，但其效果不如未曾投用糖皮质激素的病例。据笔者观察，当前类似的投用糖皮质以“退热”的状况和事例是较多的，应引起注意。
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作为对症治疗，降低过高的热度有许多措施可以采取，如：物理降温，适量的解热，或辩证施治应用中药等，关键问题在于寻找发热的原因并加以解除。糖皮质激素可抑制炎症反应、吞噬细胞的趋化性、白三烯B4的合成和释放、中性粒细胞的趋化性、胞吞作用与超氧化合物的形成，干扰补体激活和稳定溶酶体膜等，因此许多免疫病(包括伴有高热)均选用糖皮质激素进行治疗，这种治疗措施实质是针对病因的治疗，是不同于单纯为了退热而投用糖皮质激素的。
2 局部喷吸糖皮质激素治疗支气管哮喘的有效性
1992年“国际对支气管哮喘的诊断和治疗的共识”一文发表，其中引人注目的论点是：支气管哮喘是一种气道的慢性炎症。这里所说的“炎症”系指非特异的炎症，没有特指它的病原体。从病理学角度来看，参与上述炎症的细胞是：嗜酸性粒细胞、肥大细胞等。治疗这种炎症可投用糖皮质激素，给药方法可以通过局部气道喷雾(或喷粉)吸入，也可以通过全身的途径(如口服、静滴等)给药[1]。
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基于用药习惯的原因，患者往往更习惯口服或注射药品，而不习惯于喷雾吸入药品。Haahtela[2]认为长期吸入糖皮质激素，不论在儿童或成人都能取得较好的疗效，不但症状可得到改善或消除，其肺功能也能获得改善。对于一些支气管哮喘症状持续多年的病例，喷吸糖皮质激素也能收效，只不过显效的时间较长。如果支气管哮喘患者能够在早期症状较轻时就坚持喷吸糖皮质激素，就能够取得很好的转归。按照医师的指导，有规则地吸入糖皮质激素可以使支气管哮喘患者症状加重期缩短或消失，哮喘治疗时间减少，病死率降低。
现在市场上喷吸的糖皮质激素有二丙酸倍氯米松气雾剂(beclomethasone dipropionate)、布地奈德气雾剂(budesonide)、氟替卡松(fluticasone propionate)等。
糖皮质激素是针对支气管哮喘具有的气道炎症反应的病因治疗。当哮喘患者出现症状时宜联合扩张支气管的药物，如β2-肾上腺素受体激动剂、茶碱类药物等方能收到较好的效果。上海中山医院肺病教研室比较了氟替卡松和二丙酸倍氯米松2种气雾剂在支气管哮喘中的作用，认为两药均能增加呼气流量的峰值(PEF)，两组患者分别联合应用沙丁胺醇气雾剂时所需的沙丁胺醇的量也都减少，两组疗效相似。
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3 长期喷吸糖皮质激素对全身的不良反应
3.1 吸入糖皮质激素对下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴功能的影响 通过临床实验观察，喷吸糖皮质激素对HPA轴可能产生抑制作用。氟替卡松和布地奈德2种喷吸型糖皮质激素，在应用定量的气雾器喷吸时两者对HPA影响的比值约为3∶1；比较二丙酸倍氯米松和布地奈德两药，前者对HPA的影响也高于后者；儿童吸入二丙酸倍氯米松0.4mg/d,6个月可明显看到HPA轴受到影响，成人吸入二丙酸倍氯米松超过1.5mg/d可显示HPA轴受到影响。
3.2 吸入糖皮质激素对全身骨代谢的影响 较长期口服糖皮质激素(特别是在绝经期后的高危骨质疏松患者)会出现明显的骨质疏松，甚至出现髋关节、腰椎骨折。
以骨密度进行检查，喷吸二丙酸倍氯米松0.326mg/d，50个月未见骨密度减低。另一报告喷吸二丙酸倍氯米松0.627mg/d，25个月或1.25mg/d，2年，或喷吸布地奈德大于1mg/d，2年均未见到全身有明显的骨密度改变。
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3.3 吸入糖皮质激素对儿童生长的影响 应用测量下肢长度的方法，对雾化吸入布地奈德200～400μg/d的学龄儿童短期观察，未发现儿童受到明显的影响；当剂量增加到800μg/d则可测到轻微的影响。另一报告显示，吸入二丙酸倍氯米松400μg/d对下肢生长有抑制。
3.4 其他 长期喷吸糖皮质激素，患者咽部拭子经培养出现阳性念珠菌的机率增加，甚至可达到70%的病例。喷吸糖皮质激素后若能漱洗咽部，情况就可以改善。此外，糖皮质激素长期附着在喉部可使声带萎缩，造成声音嘶哑。
总之，雾化吸入糖皮质激素是治疗支气管哮喘的有效方法，不同种糖皮质激素的疗效及不良反应有差别。总体来看，二丙酸倍氯米松、布地奈德和氟替卡松局部雾化吸入均是有效的，长期吸用时须掌握喷吸剂量，以减少不良反应并提高疗效。
【参考文献】
[1] Harding SM.The dull-edged sword of inhaled corticosteroids[J].Chest,1999,116(4)∶854～856
[2] Haahtela T.Early treatment of asthma[J].Allergy,1999,54(Suppl)49∶74～81
(收稿：2000-03-10 修回：2000-03-29), 百拇医药