环磷酰胺冲击治疗寻常型天疱疮患者的剂量与近期疗效分析
作者：于建斌 尹光文 王宏瑾 李冬芹 傅世珍 李景月
单位：450052郑州,河南医科大学第一附属医院皮肤科(于建斌 尹光文 李冬芹 傅世珍 李景月);河南郑州水工机械制造厂医院(王宏瑾)
关键词：
中华皮肤科杂志990427
近年来，随着环磷酰胺(CTX)冲击疗法的广泛应用，其适应证也在不断增加，并已有成功应用于各型天疱疮治疗的报道[1～3]，但剂量和方法不一。为探讨该疗法在寻常型天疱疮(PV)治疗中剂量与近期疗效的关系以及不良反应发生情况，我们对两个剂量组进行初步观察，现报道如下。
一、病例和方法
1.病例：选自我科住院PV患者42例，均以典型临床表现和组织病理确诊。所有病例3个月内未应用免疫抑制剂，应用抽签法随机分为2组。A组:21例，男6例，女15例；年龄24～65岁，平均46.6岁；病程2个月至4.5年，平均1.6年。B组:21例，男8例，女13例；年龄27～63岁，平均49.5岁；病程1.5月至6年，平均1.2年。均衡性比较显示两组在年龄、性别构成和病期上差异无显著性(P>0.05)。轻度PV(皮损面积<10%或单纯口腔损害)未收入观察，中度(皮损面积占30%左右)、重度病例(皮损面积占50%左右)，两组构成比接近0.05)，具有可比性。
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2.治疗方法:A组:CTX8mg/kg加入10%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注(1～1.5h滴完,下同)，2周1次，每次连用2d；B组:CTX8mg/kg，2周1次，每次1d。两组患者皮损消退后按各自方案维持1个月将CTX改为8～10mg/kg,每月1次，每次1d，维持4～6个月调整为8～10mg/kg,每3月1次，每次1d，累积用量达150mg/kg时停用。治疗初始两组患者给等量泼尼松口服(每天1mg/kg)，皮损痊愈并稳定2～3周开始减量,以后每次减量选择在CTX冲击后1周左右时进行(并非每次冲击后都减量)。所有患者于治疗前、治疗中常规查血尿常规、肝肾功能和电解质，部分患者行胸部X线及血糖检查。>65岁、白细胞<3.5× 109/L、肝肾功能异常病例未收入本组。外用药给予0.1%雷佛诺尔溶液湿敷或紫草油外涂，伴有口腔损害者应用洗必泰或口泰含漱。所有患者按皮质类固醇治疗常规给予补钾、制酸处理，未预防使用升高白细胞药物。
3.观察指标与判定：每天观察记录1次，包括:①皮损控制时间:水疱和大疱吸收，创面渗出停止、干燥结痂，无新水疱出现(不计口腔损害)；②皮损痊愈时间:皮损完全消退所需时间；③不良反应种类及发生率。
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4.统计方法：两组均数比较采用t和t′检验,不良反应发生率比较采用χ2检验。
二、结果
1.临床疗效：结果显示,A、B两剂量组CTX冲击治疗PV临床疗效存在差异。A组皮损控制时间为10～23d,平均(17.2±5.3)d;B组为14～31d,平均(22.4±6.6)d，两组差异有显著性(t=2.068,P<0.05)。皮损控制时A组CTX累计用量为16～32mg/kg,平均23.6mg/kg;B组为 16～24mg/kg,平均为19.0mg/kg,A组明显高于B组,且差异有显著性(t′="2.30,"P<0.05)。A组皮损痊愈时间为15～33d,平均(24.8±7.2)d;B组皮损痊愈时间在23～45d,平均(34.6±9.7)d,A组明显短于B组(t="2.137,P<"0.05)。皮损痊愈时A组CTX累计用量为 32～48mg/kg,平均37.6mg/kg;B组为16～32mg/kg,平均为22.1mg/kg,两组差异有非常显著性(t="6.28,P<"0.01)。
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2.方案调整情况：A组有1例(4.7%)在CTX治疗第4个周期时，因白细胞减少将冲击疗法推迟1周，1例(4.7%)因第5个周期丙氨酸转氨酶(ALT)轻度增高将冲击推迟1周。B组有2例(9.5%)分别在12d及14d仍有较多水疱出现，改为A组治疗方案后病情得到控制。
3.不良反应：观察期内(最长13个月,最短1.5个月)A组出现胃肠道反应6例、味觉迟钝5例、肌痛或关节痛2例、鹅口疮1例、白细胞减少1例、ALT增高1例;B组出现胃肠道反应3例、味觉迟钝3例、肌痛或关节痛3例、鹅口疮1例，未见白细胞减少和ALT异常。统计处理显示,两组同类不良反应比较差异均无显著性(P>0.05)。未见弥漫性脱发、出血性膀胱炎和带状疱疹。
三、讨论
尽管皮质类固醇在PV治疗中依然发挥着重要作用，可使天疱疮的死亡率降至10%以下，但长期大剂量使用所导致的不良反应又使部分患者因皮质类固醇合并症而死亡[4]。因此，探讨CTX在PV应用的疗效和安全性具有重要的现实意义。虽有人强调PV应用CTX治疗仍需谨慎地权衡利弊[5]，但CTX能减少激素用量和不良反应，以及减少PV复发率。然而，CTX的应用剂量和方法却有较大差异。
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我们的结果显示，A、B两组在皮损控制时间和皮损痊愈时间上差异均有显著性,A组所需治疗时间明显短于B组。而且，皮损控制和皮损痊愈时两组CTX累计用量也存在明显差异。表明CTX累计用量与PV控制时间可能有关，同等治疗时间内CTX累计用量较大者临床疗效更好。因此，在迅速控制与临床治愈PV方面，A组方案优于B组。
治疗中两组均有一定比例的不良反应发生，但程度较轻，多在冲击间隔期内减轻或消失，基本不影响冲击治疗的实施。必要时适当延长冲击间隔既可恢复。统计结果显示，两组在胃肠道反应、味觉迟钝、肌痛或关节痛、鹅口疮发生率上差异均无显著性。本疗法远期疗效及CTX的远期不良反应仍在观察之中。
参考文献
1 Chryssomallis F,Dimitriades A,Chaidemenos GC,et al.Steroid-pulse therapy in pemphigus vulgaris long term follow up.Int J Dermatol， 1995,34:438- 442.
, 百拇医药
2 Pasricha JS,Khaitan BK,Raman RS, et al. Dexamethasone-cyclophosphamede pulse therapy for pemphigus.Jnt J Dermatol, 1995,34:875- 882.
3 Pasticha JS,Das SS.Curative effect of dexame-thasone-cyclophosphamide pulse thrapy for the treatment of pemphigus vulgaris. Int J Dermatol.1992,31:875- 877.
4 Bystryn JC,Steinman NM.The adjuvant therapy of pemphigus,an update.Arch Dermatol, 1996,132:203- 212.
5 Ho VC,Zloty DM.Immunosuppressive agents in dermatology.Dermatol Clin,1993,11:73- 85.
收稿：1998-06-15修回：1998-12-31, http://www.100md.com
单位：450052郑州,河南医科大学第一附属医院皮肤科(于建斌 尹光文 李冬芹 傅世珍 李景月);河南郑州水工机械制造厂医院(王宏瑾)
关键词：
中华皮肤科杂志990427
近年来，随着环磷酰胺(CTX)冲击疗法的广泛应用，其适应证也在不断增加，并已有成功应用于各型天疱疮治疗的报道[1～3]，但剂量和方法不一。为探讨该疗法在寻常型天疱疮(PV)治疗中剂量与近期疗效的关系以及不良反应发生情况，我们对两个剂量组进行初步观察，现报道如下。
一、病例和方法
1.病例：选自我科住院PV患者42例，均以典型临床表现和组织病理确诊。所有病例3个月内未应用免疫抑制剂，应用抽签法随机分为2组。A组:21例，男6例，女15例；年龄24～65岁，平均46.6岁；病程2个月至4.5年，平均1.6年。B组:21例，男8例，女13例；年龄27～63岁，平均49.5岁；病程1.5月至6年，平均1.2年。均衡性比较显示两组在年龄、性别构成和病期上差异无显著性(P>0.05)。轻度PV(皮损面积<10%或单纯口腔损害)未收入观察，中度(皮损面积占30%左右)、重度病例(皮损面积占50%左右)，两组构成比接近0.05)，具有可比性。
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2.治疗方法:A组:CTX8mg/kg加入10%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注(1～1.5h滴完,下同)，2周1次，每次连用2d；B组:CTX8mg/kg，2周1次，每次1d。两组患者皮损消退后按各自方案维持1个月将CTX改为8～10mg/kg,每月1次，每次1d，维持4～6个月调整为8～10mg/kg,每3月1次，每次1d，累积用量达150mg/kg时停用。治疗初始两组患者给等量泼尼松口服(每天1mg/kg)，皮损痊愈并稳定2～3周开始减量,以后每次减量选择在CTX冲击后1周左右时进行(并非每次冲击后都减量)。所有患者于治疗前、治疗中常规查血尿常规、肝肾功能和电解质，部分患者行胸部X线及血糖检查。>65岁、白细胞<3.5× 109/L、肝肾功能异常病例未收入本组。外用药给予0.1%雷佛诺尔溶液湿敷或紫草油外涂，伴有口腔损害者应用洗必泰或口泰含漱。所有患者按皮质类固醇治疗常规给予补钾、制酸处理，未预防使用升高白细胞药物。
3.观察指标与判定：每天观察记录1次，包括:①皮损控制时间:水疱和大疱吸收，创面渗出停止、干燥结痂，无新水疱出现(不计口腔损害)；②皮损痊愈时间:皮损完全消退所需时间；③不良反应种类及发生率。
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4.统计方法：两组均数比较采用t和t′检验,不良反应发生率比较采用χ2检验。
二、结果
1.临床疗效：结果显示,A、B两剂量组CTX冲击治疗PV临床疗效存在差异。A组皮损控制时间为10～23d,平均(17.2±5.3)d;B组为14～31d,平均(22.4±6.6)d，两组差异有显著性(t=2.068,P<0.05)。皮损控制时A组CTX累计用量为16～32mg/kg,平均23.6mg/kg;B组为 16～24mg/kg,平均为19.0mg/kg,A组明显高于B组,且差异有显著性(t′="2.30,"P<0.05)。A组皮损痊愈时间为15～33d,平均(24.8±7.2)d;B组皮损痊愈时间在23～45d,平均(34.6±9.7)d,A组明显短于B组(t="2.137,P<"0.05)。皮损痊愈时A组CTX累计用量为 32～48mg/kg,平均37.6mg/kg;B组为16～32mg/kg,平均为22.1mg/kg,两组差异有非常显著性(t="6.28,P<"0.01)。
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2.方案调整情况：A组有1例(4.7%)在CTX治疗第4个周期时，因白细胞减少将冲击疗法推迟1周，1例(4.7%)因第5个周期丙氨酸转氨酶(ALT)轻度增高将冲击推迟1周。B组有2例(9.5%)分别在12d及14d仍有较多水疱出现，改为A组治疗方案后病情得到控制。
3.不良反应：观察期内(最长13个月,最短1.5个月)A组出现胃肠道反应6例、味觉迟钝5例、肌痛或关节痛2例、鹅口疮1例、白细胞减少1例、ALT增高1例;B组出现胃肠道反应3例、味觉迟钝3例、肌痛或关节痛3例、鹅口疮1例，未见白细胞减少和ALT异常。统计处理显示,两组同类不良反应比较差异均无显著性(P>0.05)。未见弥漫性脱发、出血性膀胱炎和带状疱疹。
三、讨论
尽管皮质类固醇在PV治疗中依然发挥着重要作用，可使天疱疮的死亡率降至10%以下，但长期大剂量使用所导致的不良反应又使部分患者因皮质类固醇合并症而死亡[4]。因此，探讨CTX在PV应用的疗效和安全性具有重要的现实意义。虽有人强调PV应用CTX治疗仍需谨慎地权衡利弊[5]，但CTX能减少激素用量和不良反应，以及减少PV复发率。然而，CTX的应用剂量和方法却有较大差异。
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我们的结果显示，A、B两组在皮损控制时间和皮损痊愈时间上差异均有显著性,A组所需治疗时间明显短于B组。而且，皮损控制和皮损痊愈时两组CTX累计用量也存在明显差异。表明CTX累计用量与PV控制时间可能有关，同等治疗时间内CTX累计用量较大者临床疗效更好。因此，在迅速控制与临床治愈PV方面，A组方案优于B组。
治疗中两组均有一定比例的不良反应发生，但程度较轻，多在冲击间隔期内减轻或消失，基本不影响冲击治疗的实施。必要时适当延长冲击间隔既可恢复。统计结果显示，两组在胃肠道反应、味觉迟钝、肌痛或关节痛、鹅口疮发生率上差异均无显著性。本疗法远期疗效及CTX的远期不良反应仍在观察之中。
参考文献
1 Chryssomallis F,Dimitriades A,Chaidemenos GC,et al.Steroid-pulse therapy in pemphigus vulgaris long term follow up.Int J Dermatol， 1995,34:438- 442.
, 百拇医药
2 Pasricha JS,Khaitan BK,Raman RS, et al. Dexamethasone-cyclophosphamede pulse therapy for pemphigus.Jnt J Dermatol, 1995,34:875- 882.
3 Pasticha JS,Das SS.Curative effect of dexame-thasone-cyclophosphamide pulse thrapy for the treatment of pemphigus vulgaris. Int J Dermatol.1992,31:875- 877.
4 Bystryn JC,Steinman NM.The adjuvant therapy of pemphigus,an update.Arch Dermatol, 1996,132:203- 212.
5 Ho VC,Zloty DM.Immunosuppressive agents in dermatology.Dermatol Clin,1993,11:73- 85.
收稿：1998-06-15修回：1998-12-31, http://www.100md.com