性病门诊以生殖器溃疡为主要表现的疾病病因初探
作者：王千秋 钟铭英 张津平 杨凭 王广聚
单位：210042南京，中国医学科学院 中国协和医科大学皮肤病研究所
关键词：生殖器；溃疡；梅毒；生殖器疱疹；聚合酶链反应
中华皮肤科杂志000307
【摘要】目的了解在性病门诊中，以生殖器溃疡为主要表现的疾病的病因。方法在实验室建立了同时检测梅毒、生殖器疱疹和软下疳的复合PCR方法。同时进行暗视野显微镜检查和梅毒血清学检查。结果复合PCR检测梅毒与暗视野显微镜检查和梅毒血清学检查有较好的一致性。在总计165例患者中，梅毒51例，生殖器疱疹52例，分别占30.9%和31.5%，未发现软下疳病例。62例(37.6%)未检出病原体。结论在性病门诊中，生殖器溃疡性疾病以梅毒及生殖器疱疹占优势，而软下疳尚未发现。
, 百拇医药 The Etiology of Genital Ulcer Diseases in Sexually Transmitted Disease Clinics
WANG Qianqiu
(Institute of Dermatology, Chinese Academy of Medical Sciences ＆ Peking Union Medical College, Nanjing 210042)
ZHONG Mingying
(Institute of Dermatology, Chinese Academy of Medical Sciences ＆ Peking Union Medical College, Nanjing 210042)
ZHANG Jinping
, 百拇医药
(Institute of Dermatology, Chinese Academy of Medical Sciences ＆ Peking Union Medical College, Nanjing 210042)
【 Abstract】 Objectives To investigate the etiology of genital ulcer diseases in sexually transmitted disease clinics. Methods The specimens from genital ulcers of 165 patients attending sexually transmitted disease clinics were detected for Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum, and herpes simplex virus by a multiplex PCR, dark field microscopy and syphilitic serology. Results There were 51 (30.9% ) cases of syphilis and 52 (31.5% ) cases of genital herpes among 165 patients, respectively. No chancroid case was found. No pathogen was detected in remaining 62 (37.6% ) patients. Conclusion Syphilis and genital herpes predominate in genital ulcer diseases in our sexually transmitted disease clinic patients.
, 百拇医药
【 Key words】 Genitalia Ulcer Syphilis Genital herpes Polymerase chain reaction
在我国，以生殖器溃疡为主要表现的性病，如梅毒、生殖器疱疹等近几年来有增长的趋势。这类疾病与HIV感染有着密切的联系，可促进HIV感染的性传播，因而受到重视。我们最近用复合PCR方法对性病门诊生殖器溃疡疾病的病原学作了初步探讨。
病例和方法
一、临床资料
病例：为1998年12月至1999年7月在本所、福建省皮肤病防治所、泉州市皮肤病防治所及石狮市人民医院皮肤性病门诊就诊的初诊患者。患者的生殖器部位具有生殖器溃疡、糜烂和(或)水疱性损害，既往2周内未使用过任何抗生素或抗病毒药物。入选病例为符合上述标准的连续就诊病例。患者经询问病史及体检后，采集血及损害部位标本作相关微生物学检查。
, 百拇医药
二、实验室检查
1.梅毒血清学试验：取血清作快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)(新疆地方病防治所生产)及梅毒螺旋体乳胶凝集试验(TPPA)(日本富士公司生产)检查，按常规操作。
2.暗视野显微镜检查：取损害部位标本，按常规操作。
3.复合PCR：取损害部位标本，以含200μg/mL蛋白酶K的裂解液处理，作复合PCR，同时检测梅毒螺旋体(TP)、单纯疱疹病毒(HSV)和杜克雷嗜血杆菌(HD)。引物及探针由加拿大国家疾病控制实验中心李慧云博士惠赠。序列见文献[1]。
反应体系为(2×浓度)：Tris-HCl,pH8.320mmol/L,KCl100mmol/L,MgCl23mmol/L,dNTPs每种400μmol/L,引物每种25pmol/L,TaqDNA聚合酶10U,甘油25%，三蒸水加至50μL。加入等量已处理的标本。先在50℃2min,95℃5min反应，然后在95℃20s,62℃20s,72℃20s反应35个循环，72℃延伸10min。反应完毕，将扩增产物变性，加于已包被不同探针的微量板孔中，孵育后，常规洗板，加亲和素过氧化物酶连结物，加底物，显色，在A450处读结果。A450<0.25判为阴性;0.25～0.8为阳性[1]。参考株梅毒螺旋体，HSV-1，HSV-2，杜克雷嗜血杆菌均为本所保存株。
, 百拇医药
三、资料分析
结果输入微机，利用EPIInfo软件分析。
结果
一、一般情况
患者共165例，男104例，女61例。年龄20～57岁，平均(29.3±7.2)岁。临床诊断为早期梅毒56例，生殖器疱疹81例，软下疳1例，性病性淋巴肉芽肿1例，糜烂性龟头炎2例，感染性溃疡1例，未能作出临床诊断23例。
二、复合PCR结果
复合PCR能够同时扩增用作阳性对照的TP株、HSV-1株、HSV-2株和HD株，其A450值均>0.8。每批的阴性对照均未扩增出。在165例患者中，42例TP阳性，52例HSV阳性，HD均阴性，其余71例未检出这3种病原体。未发现复合感染。将复合PCR的TP检查结果分别与暗视野显微镜及梅毒血清学试验结果进行比较，均有较好的一致性(Kappa值分别为0.57和0.73)。见表1。
, 百拇医药
表1复合PCR与暗视野显微镜及TPPA试验结果的比较
暗视野(+) 暗视野(-) TPPA(+) TPPA(-) 复合PCR(+) 23 19 34 8 复合PCR(-) 4 119 7 116
注：一致性检验Kappa值PCR与暗视野比较为0.57，与TPPA比较为0.73。Kappa值<0为不一致；0～0.14为符合性差；0.20～0.39为低度符合；0.40～0.59为中度符合；0.60～0.79为符合；0.80～1为高度符合
三、病原学分析
综合梅毒暗视野显微镜检查、血清学及复合PCR检查结果，生殖器溃疡的病因为：梅毒51例，占30.9%；生殖器疱疹52例，占31.5%；未见软下疳；未检出病原体62例，占37.6%。在临床诊断为早期梅毒的56例中，43例(76.8%)经病原学检查证实为梅毒。另外8例确诊的梅毒原先临床诊断为生殖器疱疹4例，未作出诊断4例。在临床诊断为生殖器疱疹的81例中，37例(45.7%)经病原学检查证实为生殖器疱疹。另外15例确诊的生殖器疱疹原先临床诊断为梅毒5例、糜烂性龟头炎1例、未作出诊断9例。
, 百拇医药
讨论
已有文献表明，复合PCR对于生殖器疱疹、梅毒及软下疳诊断的敏感性高于标准的实验诊断方法[2]。我们的研究发现该方法与梅毒暗视野显微镜检查及血清学试验结果有较好的一致性(Kappa值分别为0.57和0.73)，但仍有部分病例出现差异。究其原因，可能是因为标本取材不当或标本中含有TaqDNA聚合酶抑制物质，从而造成PCR假阴性；或是因为暗视野显微镜检查受多种因素影响，或在有溃疡阶段血清学试验尚未达可测水平，所以出现了PCR阳性而梅毒血清学试验阴性的结果。由于我们未同时作HSV或HD培养(后者的敏感性并不高)，所以还不好对复合PCR检测HSV或HD作出评价。但从文献报道及我们设置的阳性对照结果来看，复合PCR应该能用于这两类感染的检测。我们发现，对梅毒和生殖器疱疹的临床诊断的准确性分别为76.8%(43/56)和45.6%(37/81)。而在非洲，这两种疾病临床诊断的准确性分别为32%～55%和22%～39%[3,4]，其部分原因是合并HIV感染和细菌混合感染，以致临床误诊较多。这提示我们，应注意到这些性病有不典型的临床表现，在诊断时宜结合病史、临床表现和实验室检查综合判断。
, 百拇医药
从1998年全国性病疫情统计资料看，梅毒、生殖器疱疹、软下疳及性病性淋巴肉芽肿在8种监测性病中的构成比分别为8.5%、2.41%、0.13%和0.05%。但据分析，所报告的软下疳及性病性淋巴肉芽肿病例尚缺乏可靠的实验室诊断依据。国内对生殖器溃疡性疾病的病因报告甚少。国外如在印度报告的生殖器溃疡中，生殖器疱疹、软下疳、梅毒和复合感染分别占26%、23%、10%和7%，有34%未查出上述病原体[5]。我们的观察亦有38%的患者未查出病原体。除了要考虑PCR反应可能受抑制外，是否有性病性淋巴肉芽肿也应考虑，应加做这方面的检查。
志谢陈祥生副研究员协助资料统计，本所性病科、福建省皮肤病防治所、泉州市皮肤病防治所及石狮市人民医院皮肤性病门诊的医生协助收集病例
参 考 文 献
1，Orle KA, Weiss JB. Detection of Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum, and herpes simplex virus by multiplex PCR. In: Peeling RW, Sparling PF， ed. Sexually transmitted diseases: methods and protocols. Humana Press， 1999.67- 79.
, http://www.100md.com
2，Orley KA, Gates CA, Martin DA, et al. Simultaneous PCR detection of Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum, and herpes simplex virus 1 and 2 from genital ulcers. J Clin Microbiol, 1996， 34:49- 54.
3，Dangor Y, Ballard RC, Exposto FL, et al. Accuracy of clinical diagnosis of genital ulcer disease. Sex Transm Dis, 1990, 17:184- 189.
4，O'Farrell N, Hoosen AA, Coetzee KD, et al. Genital ulcer disease: accuracy of clinical diagnosis and strategies to improve control in Durban, South Africa. Genitourin Med, 1994, 70:7- 11.
5，Risbud A, Chen- Tack K, Gadkari D, et al. The etiology of genital ulcer disease by multiplex polymerase chain reaction and relationship to HIV infection among patients attending sexually transmitted disease clinic in Pune, India. Sex Transm Dis,1999,26:55- 62.
(收 稿 日 期 ： 1999- 12- 07), 百拇医药
单位：210042南京，中国医学科学院 中国协和医科大学皮肤病研究所
关键词：生殖器；溃疡；梅毒；生殖器疱疹；聚合酶链反应
中华皮肤科杂志000307
【摘要】目的了解在性病门诊中，以生殖器溃疡为主要表现的疾病的病因。方法在实验室建立了同时检测梅毒、生殖器疱疹和软下疳的复合PCR方法。同时进行暗视野显微镜检查和梅毒血清学检查。结果复合PCR检测梅毒与暗视野显微镜检查和梅毒血清学检查有较好的一致性。在总计165例患者中，梅毒51例，生殖器疱疹52例，分别占30.9%和31.5%，未发现软下疳病例。62例(37.6%)未检出病原体。结论在性病门诊中，生殖器溃疡性疾病以梅毒及生殖器疱疹占优势，而软下疳尚未发现。
, 百拇医药 The Etiology of Genital Ulcer Diseases in Sexually Transmitted Disease Clinics
WANG Qianqiu
(Institute of Dermatology, Chinese Academy of Medical Sciences ＆ Peking Union Medical College, Nanjing 210042)
ZHONG Mingying
(Institute of Dermatology, Chinese Academy of Medical Sciences ＆ Peking Union Medical College, Nanjing 210042)
ZHANG Jinping
, 百拇医药
(Institute of Dermatology, Chinese Academy of Medical Sciences ＆ Peking Union Medical College, Nanjing 210042)
【 Abstract】 Objectives To investigate the etiology of genital ulcer diseases in sexually transmitted disease clinics. Methods The specimens from genital ulcers of 165 patients attending sexually transmitted disease clinics were detected for Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum, and herpes simplex virus by a multiplex PCR, dark field microscopy and syphilitic serology. Results There were 51 (30.9% ) cases of syphilis and 52 (31.5% ) cases of genital herpes among 165 patients, respectively. No chancroid case was found. No pathogen was detected in remaining 62 (37.6% ) patients. Conclusion Syphilis and genital herpes predominate in genital ulcer diseases in our sexually transmitted disease clinic patients.
, 百拇医药
【 Key words】 Genitalia Ulcer Syphilis Genital herpes Polymerase chain reaction
在我国，以生殖器溃疡为主要表现的性病，如梅毒、生殖器疱疹等近几年来有增长的趋势。这类疾病与HIV感染有着密切的联系，可促进HIV感染的性传播，因而受到重视。我们最近用复合PCR方法对性病门诊生殖器溃疡疾病的病原学作了初步探讨。
病例和方法
一、临床资料
病例：为1998年12月至1999年7月在本所、福建省皮肤病防治所、泉州市皮肤病防治所及石狮市人民医院皮肤性病门诊就诊的初诊患者。患者的生殖器部位具有生殖器溃疡、糜烂和(或)水疱性损害，既往2周内未使用过任何抗生素或抗病毒药物。入选病例为符合上述标准的连续就诊病例。患者经询问病史及体检后，采集血及损害部位标本作相关微生物学检查。
, 百拇医药
二、实验室检查
1.梅毒血清学试验：取血清作快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)(新疆地方病防治所生产)及梅毒螺旋体乳胶凝集试验(TPPA)(日本富士公司生产)检查，按常规操作。
2.暗视野显微镜检查：取损害部位标本，按常规操作。
3.复合PCR：取损害部位标本，以含200μg/mL蛋白酶K的裂解液处理，作复合PCR，同时检测梅毒螺旋体(TP)、单纯疱疹病毒(HSV)和杜克雷嗜血杆菌(HD)。引物及探针由加拿大国家疾病控制实验中心李慧云博士惠赠。序列见文献[1]。
反应体系为(2×浓度)：Tris-HCl,pH8.320mmol/L,KCl100mmol/L,MgCl23mmol/L,dNTPs每种400μmol/L,引物每种25pmol/L,TaqDNA聚合酶10U,甘油25%，三蒸水加至50μL。加入等量已处理的标本。先在50℃2min,95℃5min反应，然后在95℃20s,62℃20s,72℃20s反应35个循环，72℃延伸10min。反应完毕，将扩增产物变性，加于已包被不同探针的微量板孔中，孵育后，常规洗板，加亲和素过氧化物酶连结物，加底物，显色，在A450处读结果。A450<0.25判为阴性;0.25～0.8为阳性[1]。参考株梅毒螺旋体，HSV-1，HSV-2，杜克雷嗜血杆菌均为本所保存株。
, 百拇医药
三、资料分析
结果输入微机，利用EPIInfo软件分析。
结果
一、一般情况
患者共165例，男104例，女61例。年龄20～57岁，平均(29.3±7.2)岁。临床诊断为早期梅毒56例，生殖器疱疹81例，软下疳1例，性病性淋巴肉芽肿1例，糜烂性龟头炎2例，感染性溃疡1例，未能作出临床诊断23例。
二、复合PCR结果
复合PCR能够同时扩增用作阳性对照的TP株、HSV-1株、HSV-2株和HD株，其A450值均>0.8。每批的阴性对照均未扩增出。在165例患者中，42例TP阳性，52例HSV阳性，HD均阴性，其余71例未检出这3种病原体。未发现复合感染。将复合PCR的TP检查结果分别与暗视野显微镜及梅毒血清学试验结果进行比较，均有较好的一致性(Kappa值分别为0.57和0.73)。见表1。
, 百拇医药
表1复合PCR与暗视野显微镜及TPPA试验结果的比较
暗视野(+) 暗视野(-) TPPA(+) TPPA(-) 复合PCR(+) 23 19 34 8 复合PCR(-) 4 119 7 116
注：一致性检验Kappa值PCR与暗视野比较为0.57，与TPPA比较为0.73。Kappa值<0为不一致；0～0.14为符合性差；0.20～0.39为低度符合；0.40～0.59为中度符合；0.60～0.79为符合；0.80～1为高度符合
三、病原学分析
综合梅毒暗视野显微镜检查、血清学及复合PCR检查结果，生殖器溃疡的病因为：梅毒51例，占30.9%；生殖器疱疹52例，占31.5%；未见软下疳；未检出病原体62例，占37.6%。在临床诊断为早期梅毒的56例中，43例(76.8%)经病原学检查证实为梅毒。另外8例确诊的梅毒原先临床诊断为生殖器疱疹4例，未作出诊断4例。在临床诊断为生殖器疱疹的81例中，37例(45.7%)经病原学检查证实为生殖器疱疹。另外15例确诊的生殖器疱疹原先临床诊断为梅毒5例、糜烂性龟头炎1例、未作出诊断9例。
, 百拇医药
讨论
已有文献表明，复合PCR对于生殖器疱疹、梅毒及软下疳诊断的敏感性高于标准的实验诊断方法[2]。我们的研究发现该方法与梅毒暗视野显微镜检查及血清学试验结果有较好的一致性(Kappa值分别为0.57和0.73)，但仍有部分病例出现差异。究其原因，可能是因为标本取材不当或标本中含有TaqDNA聚合酶抑制物质，从而造成PCR假阴性；或是因为暗视野显微镜检查受多种因素影响，或在有溃疡阶段血清学试验尚未达可测水平，所以出现了PCR阳性而梅毒血清学试验阴性的结果。由于我们未同时作HSV或HD培养(后者的敏感性并不高)，所以还不好对复合PCR检测HSV或HD作出评价。但从文献报道及我们设置的阳性对照结果来看，复合PCR应该能用于这两类感染的检测。我们发现，对梅毒和生殖器疱疹的临床诊断的准确性分别为76.8%(43/56)和45.6%(37/81)。而在非洲，这两种疾病临床诊断的准确性分别为32%～55%和22%～39%[3,4]，其部分原因是合并HIV感染和细菌混合感染，以致临床误诊较多。这提示我们，应注意到这些性病有不典型的临床表现，在诊断时宜结合病史、临床表现和实验室检查综合判断。
, 百拇医药
从1998年全国性病疫情统计资料看，梅毒、生殖器疱疹、软下疳及性病性淋巴肉芽肿在8种监测性病中的构成比分别为8.5%、2.41%、0.13%和0.05%。但据分析，所报告的软下疳及性病性淋巴肉芽肿病例尚缺乏可靠的实验室诊断依据。国内对生殖器溃疡性疾病的病因报告甚少。国外如在印度报告的生殖器溃疡中，生殖器疱疹、软下疳、梅毒和复合感染分别占26%、23%、10%和7%，有34%未查出上述病原体[5]。我们的观察亦有38%的患者未查出病原体。除了要考虑PCR反应可能受抑制外，是否有性病性淋巴肉芽肿也应考虑，应加做这方面的检查。
志谢陈祥生副研究员协助资料统计，本所性病科、福建省皮肤病防治所、泉州市皮肤病防治所及石狮市人民医院皮肤性病门诊的医生协助收集病例
参 考 文 献
1，Orle KA, Weiss JB. Detection of Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum, and herpes simplex virus by multiplex PCR. In: Peeling RW, Sparling PF， ed. Sexually transmitted diseases: methods and protocols. Humana Press， 1999.67- 79.
, http://www.100md.com
2，Orley KA, Gates CA, Martin DA, et al. Simultaneous PCR detection of Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum, and herpes simplex virus 1 and 2 from genital ulcers. J Clin Microbiol, 1996， 34:49- 54.
3，Dangor Y, Ballard RC, Exposto FL, et al. Accuracy of clinical diagnosis of genital ulcer disease. Sex Transm Dis, 1990, 17:184- 189.
4，O'Farrell N, Hoosen AA, Coetzee KD, et al. Genital ulcer disease: accuracy of clinical diagnosis and strategies to improve control in Durban, South Africa. Genitourin Med, 1994, 70:7- 11.
5，Risbud A, Chen- Tack K, Gadkari D, et al. The etiology of genital ulcer disease by multiplex polymerase chain reaction and relationship to HIV infection among patients attending sexually transmitted disease clinic in Pune, India. Sex Transm Dis,1999,26:55- 62.
(收 稿 日 期 ： 1999- 12- 07), 百拇医药