甲真菌病病甲形态学特征与致病真菌种类关系的研究
http://www.100md.com
中华皮肤科杂志 2000年第5期第33卷
作者：宋为民 金海生 周轶清 郑俊惠 许爱娥
单位：310009 杭州市第三人民医院皮肤科
关键词：甲真菌病；诊断
中华皮肤科杂志000507
【摘要】目的研究甲真菌病病甲的形态学特征与致病真菌类型或菌种之间的关系，为临床快速推断致病真菌建立依据。方法360例门诊甲真菌病患者，观察临床分型和特征，牙钻机取材，镜检和培养确定致病真菌。结果经培养确定致病真菌感染者165例，其中皮肤癣菌占80.0%，酵母菌13.9%，霉菌2.4%，混合感染3.6%。结论根据甲真菌病病甲的形态学特征，可以大致推断致病菌的种类。
Study on the Relationship Between the Morphological Features of Nail and Pathogenic Fungi in Onychomycosis
, 百拇医药
SONG Weimin，JIN Haisheng，ZHOU Yiqing，et al.
(Department of Dermatology, Third Hospital, Hangzhou 310009)
【Abstract】 Objective To investigate the relationship between the morphological features of involved nail and pathogenic fungi in onychomycosis. Methods A total of 360 out- patients were studied. The specimens were taken with tooth drill, pathogenic fungi were examined by microscopy and culture, clinical types and features were observed. Results The pathogenic fungi were identified in 165 cases, 80.0% were caused by dermatophytes, 13.9% by yeasts, 2.4% by non dermatophyte moulds, and 3.6% were mixed infections. Clinical features of these types of onychomycosis caused by different fungi were described. Conclusions Specific fungi or species might be deduced according to the morphological features of onychomycosis together with microscopy.
, 百拇医药
【Key words】 Onychomycosis Diagnosis
明确甲真菌病致病菌的类型(皮肤癣菌、酵母菌、霉菌和混合感染)或种属，不仅有助于选择适宜的药物和治疗方法，而且有助于判断预后和防止复发[1]。在实验室检查(镜检、培养、病理)中，镜检阳性率高(50%～95%),然而只有培养可直接鉴定真菌至菌种水平，但培养阳性率低(25%～80%)，时间长(2～4周)，易污染。皮肤科医师常常依据临床表现结合镜检即确定甲真菌病的诊治，较少做真菌培养和甲病理。我们研究甲真菌病的病甲形态学特征(包括临床分型和特征性表现)与致病真菌类型或种属之间的关系，结合镜检，探讨在临床诊断甲真菌病中快速提示致病菌种类的方法，以指导临床提高疗效。
材料和方法
一、病例选择
1997年6月至1999年6月，共观察门诊360例疑为甲真菌病的患者。
, 百拇医药
二、研究方法
登记患者一般情况、病史、病甲数等；选择能客观反映发病类型和特征的靶甲；记录靶甲形态学特点，包括临床分型、甲表面、甲增厚、甲分离、甲变色及甲周皮肤情况等，拍照；微型牙钻机磨甲取材；甲屑镜检、培养及菌种鉴定(酵母菌用API法鉴定)；培养出非皮肤癣菌真菌时判断致病性，酵母菌依据菌落数目[2]，霉菌依靠重复3次培养，必要时结合镜检和临床表现综合判断；镜检和培养阳性并确定致病菌者纳入总结。
三、临床分型
参考1996年美国皮肤科协会[3]、Zaias[4]和Baran等[5]的分类法，根据病甲的发病部位，分为远侧甲下甲真菌病(DLSO)、浅表白色甲真菌病(SWO)、近端甲下甲真菌病(PSO)、慢性皮肤粘膜念珠菌病相关性甲真菌病四型。其中PSO又分为近端白色甲下甲真菌病(PWSO)和继发于甲沟炎的PSO两个亚型。
, 百拇医药
结果
360例患者中，经镜检、培养并确定致病菌者165例(占45.8%)，男61例，女104例，年龄13～71岁，平均(38.7±12.6)岁。
图1甲板中的白色横行丝线状网络
图2念珠菌引起的DLSO伴甲床炎，绿甲为合并绿脓杆菌感染
图3曲霉引起的甲真菌病
图4短帚霉引起的甲真菌病
, 百拇医药
一、致病真菌分布情况
在165例中，分离出皮肤癣菌132例(80.0%)，其中红色毛癣菌111例(67.27%)，须癣毛癣菌18例(10.91%)，疣状毛癣菌2例(1.21%)，玫瑰色毛癣菌1例。酵母菌23例(13.9%)，其中白念珠菌12例(7.27%)，近平滑念珠菌6例(3.64%)，季也蒙念珠菌3例(1.82%)，涎沫念珠菌2例(1.21%)。霉菌4例(2.4%)，其中黑曲霉1例，烟曲霉1例，短帚霉2例(1.21%)。混合感染6例(3.6%)，其中近平滑念珠菌+红色毛癣菌3例(2.42%)，白念珠菌+红色毛癣菌、季也蒙念珠菌+须癣毛癣菌、热带念珠菌+土生念珠菌各1例。
二、各类真菌引起甲真菌病的临床特征
1.皮肤癣菌引起的甲真菌病(甲癣)：132例中，指、趾甲同时感染占67.4%，病史或体检有手足癣或体股癣者占98.5%。
, 百拇医药
DLSO：共109例，分离出红色毛癣菌(简称红毛)95例，须癣毛癣菌(简称须毛)11例，疣状毛癣菌2例，玫瑰色毛癣菌1例。临床特点：远端或侧位甲游离缘处开始，不同程度甲增厚、甲分离，甲板呈黄、白或棕黄色，日久甲板表面无光泽或被破坏，无绿、黑等特殊变色，无慢性甲沟炎。在95例红色毛癣菌引起的DLSO中，病甲数平均为9.8个/例，48.4%的家族成员中有类似甲癣病史，感染指甲时单手性的比例为84.7%。在127例DLSO和PWSO中，发现其中29例(22.8%)的指甲上有白色横行丝线状网络纹(图1)。
PWSO：共18例，培养出红毛15例，须毛3例。临床特点：自近端甲下甲半月开始出现白斑，逐渐外移，早期甲板表面平整光滑，无明显甲增厚或分离，甲皱、甲护皮正常。
SWO：共5例，须毛4例，红毛1例。临床特点：甲板表面边界清楚的不透明白斑，表面粗糙无光泽，质地松软易刮除。
2.酵母菌引起的甲真菌病：23例均为念珠菌引起，女17例，男6例，靶甲22例为手指甲。由于少见，未观察到慢性皮肤粘膜念珠菌病相关性甲真菌病。临床类型和特征包括：
, 百拇医药
PSO继发于慢性甲沟炎：10例均由白念珠菌引起。临床特点：甲皱红肿光亮，一般不痛，甲表面以侧缘为主，有高低不平的横向沟嵴，甲板仍有一定光泽，可呈黄、绿、黑变色。
DLSO伴慢性甲床炎：共5例，近平滑念珠菌4例，白念珠菌1例。甲表面光滑或有高低不平的横纵向沟嵴，甲增厚不明显，甲分离中重度，可呈黄、绿、黑变色(图2)。3例绿甲做细菌培养，2例为合并绿脓杆菌感染。
DLSO甲分离无慢性甲沟炎或甲床炎：共8例，季也蒙念珠菌3例，近平滑念珠菌2例，涎沫念珠菌2例，白念珠菌1例。临床特点：甲板表面光滑平整，甲下增厚不明显，甲分离中重度，可呈黄、绿、黑变色。
3.霉菌引起的甲真菌病：共4例，病甲数分别为1、1、2、3个。共同特征是：均为DLSO，甲分离中重度，甲增厚程度轻，病甲呈黄绿、绿、黑等特殊变色，无手足癣，无慢性甲沟炎或甲床炎(图3)。2例源自手指甲的外伤，2例累及趾甲包括拇趾甲。1例短帚霉感染还表现为钩状趾甲，中央有横裂(图4)。
, 百拇医药
4.混合感染：6例均表现为DLSO甲分离，4例伴甲床炎。在皮肤癣菌与念珠菌混合感染的5例中，临床均伴有手足癣。
讨论
皮肤癣菌有角质蛋白酶，可原发性侵入皮肤和甲的角质层，引起的DLSO往往表现有甲增厚和甲分离的特点，常继发或引起皮肤上的皮肤癣菌病，但一般不引起慢性甲沟炎。本组观察到红色毛癣菌引起的DLSO，平均病甲数目多，近半数有家族史。国外文献报道[5,6]，SWO约90%是由须毛引起，PWSO主要由红毛引起，这些与本组观察相近。
本组观察到DLSO和PWSO型甲癣中，有22.8%的靶甲甲板中存在横向分布的白色丝线状网络纹。这一特征表现由Alkiewicz首先描述，研究提示这是甲板板层结构中存在充气微管(air-filledtunnels)的结果，是真菌吸收甲板角蛋白形成的，此征对甲真菌病有特定的诊断价值[5,6]。
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酵母菌引起的甲真菌病中，常由白念珠菌和近平滑念珠菌引起，目前尚无证据说明酵母菌可溶解角质，但它们可能有蛋白水解活性，可破坏角质的完整性[7]，好发于易接触水和潮湿环境的女性及家务劳动者的手指甲。临床往往合并有慢性甲沟炎、甲床炎，可出现甲板的横沟或纵嵴，其与甲癣不同，一般甲增厚不明显，甲板仍可有一定的光泽。病甲可呈绿色、黑色等特殊变色，绿甲的原因往往是合并绿脓杆菌感
染[6]。
大多数霉菌(常见曲霉、短帚霉、支顶孢霉、镰孢霉等)分布在世界范围内的空气和土壤中，与皮肤癣菌不同，一般无溶解角质能力，只能继发地感染外伤的甲或病甲[8]，好发于易受挤压的老年人的拇趾甲。许多霉菌可产生特殊的甲变色。一般来说，病甲数目少，周围皮肤无皮肤癣病也是霉菌性甲真菌病的一个临床特征[8]。
不同真菌类型间的混合性感染，临床判断较为困难，但有时临床表现结合真菌镜检也可以大致推断。例如DLSO甲分离伴有慢性甲床炎、病甲周围同时有手足癣，镜检同时发现分支分隔菌丝和假菌丝芽孢两类成分时，要考虑皮肤癣菌混合念珠菌感染。但确诊混合感染必须经培养证实，必要时结合甲病理检查。
, 百拇医药
中华医学会皮肤科分会基金资助
参考文献
[1]Rosen T. New approaches to the diagnosis and management of onychomycosis: international symposium, Monaco, April 1- 2, 1993. Int J Dermatol,1994,33:292- 299.
[2]Faergemann J. The role of yeasts in onychomycosis. Mycoses, 1996,39: 223- 224.
[3]Guidelines of care for superfical mycotic infections of the skin: onychomycosis. Guidelines/Outcomes Committee. American Academy of Dermatology. Guidelines of care for superficial mycotic infections of the skin:onychomycosis.J Am Acad Dermatol,1996,34:116- 121.
, 百拇医药
[4]Zaias N. Clinical manifestations of onychomycosis. Clin Exp Dermatol, 1992,17(Suppl 1):6- 7.
[5]Baran R, Dawber RP. Diseases of the nails and their management. London: Blackwell,1984,121- 129.
[6]Schwartz RA, Janniger CK. Onychomycosis. Cutis,1996,57:67- 74.
[7]Clayton YM. Clinical and mycological diagnostic aspects of onychomycoses and dermatomycoses. Clin Exp Dermatol, 1992,17(Suppl 1):37- 40.
[8]Midgley G, Moore MK, Cook JC, et al. Mycology of nail disorders. J Am Acad Dermatol, 1994,31(3Pt2):S68- S74.
(收稿日期：1999-12-27), 百拇医药
单位：310009 杭州市第三人民医院皮肤科
关键词：甲真菌病；诊断
中华皮肤科杂志000507
【摘要】目的研究甲真菌病病甲的形态学特征与致病真菌类型或菌种之间的关系，为临床快速推断致病真菌建立依据。方法360例门诊甲真菌病患者，观察临床分型和特征，牙钻机取材，镜检和培养确定致病真菌。结果经培养确定致病真菌感染者165例，其中皮肤癣菌占80.0%，酵母菌13.9%，霉菌2.4%，混合感染3.6%。结论根据甲真菌病病甲的形态学特征，可以大致推断致病菌的种类。
Study on the Relationship Between the Morphological Features of Nail and Pathogenic Fungi in Onychomycosis
, 百拇医药
SONG Weimin，JIN Haisheng，ZHOU Yiqing，et al.
(Department of Dermatology, Third Hospital, Hangzhou 310009)
【Abstract】 Objective To investigate the relationship between the morphological features of involved nail and pathogenic fungi in onychomycosis. Methods A total of 360 out- patients were studied. The specimens were taken with tooth drill, pathogenic fungi were examined by microscopy and culture, clinical types and features were observed. Results The pathogenic fungi were identified in 165 cases, 80.0% were caused by dermatophytes, 13.9% by yeasts, 2.4% by non dermatophyte moulds, and 3.6% were mixed infections. Clinical features of these types of onychomycosis caused by different fungi were described. Conclusions Specific fungi or species might be deduced according to the morphological features of onychomycosis together with microscopy.
, 百拇医药
【Key words】 Onychomycosis Diagnosis
明确甲真菌病致病菌的类型(皮肤癣菌、酵母菌、霉菌和混合感染)或种属，不仅有助于选择适宜的药物和治疗方法，而且有助于判断预后和防止复发[1]。在实验室检查(镜检、培养、病理)中，镜检阳性率高(50%～95%),然而只有培养可直接鉴定真菌至菌种水平，但培养阳性率低(25%～80%)，时间长(2～4周)，易污染。皮肤科医师常常依据临床表现结合镜检即确定甲真菌病的诊治，较少做真菌培养和甲病理。我们研究甲真菌病的病甲形态学特征(包括临床分型和特征性表现)与致病真菌类型或种属之间的关系，结合镜检，探讨在临床诊断甲真菌病中快速提示致病菌种类的方法，以指导临床提高疗效。
材料和方法
一、病例选择
1997年6月至1999年6月，共观察门诊360例疑为甲真菌病的患者。
, 百拇医药
二、研究方法
登记患者一般情况、病史、病甲数等；选择能客观反映发病类型和特征的靶甲；记录靶甲形态学特点，包括临床分型、甲表面、甲增厚、甲分离、甲变色及甲周皮肤情况等，拍照；微型牙钻机磨甲取材；甲屑镜检、培养及菌种鉴定(酵母菌用API法鉴定)；培养出非皮肤癣菌真菌时判断致病性，酵母菌依据菌落数目[2]，霉菌依靠重复3次培养，必要时结合镜检和临床表现综合判断；镜检和培养阳性并确定致病菌者纳入总结。
三、临床分型
参考1996年美国皮肤科协会[3]、Zaias[4]和Baran等[5]的分类法，根据病甲的发病部位，分为远侧甲下甲真菌病(DLSO)、浅表白色甲真菌病(SWO)、近端甲下甲真菌病(PSO)、慢性皮肤粘膜念珠菌病相关性甲真菌病四型。其中PSO又分为近端白色甲下甲真菌病(PWSO)和继发于甲沟炎的PSO两个亚型。
, 百拇医药
结果
360例患者中，经镜检、培养并确定致病菌者165例(占45.8%)，男61例，女104例，年龄13～71岁，平均(38.7±12.6)岁。
图1甲板中的白色横行丝线状网络
图2念珠菌引起的DLSO伴甲床炎，绿甲为合并绿脓杆菌感染
图3曲霉引起的甲真菌病
图4短帚霉引起的甲真菌病
, 百拇医药
一、致病真菌分布情况
在165例中，分离出皮肤癣菌132例(80.0%)，其中红色毛癣菌111例(67.27%)，须癣毛癣菌18例(10.91%)，疣状毛癣菌2例(1.21%)，玫瑰色毛癣菌1例。酵母菌23例(13.9%)，其中白念珠菌12例(7.27%)，近平滑念珠菌6例(3.64%)，季也蒙念珠菌3例(1.82%)，涎沫念珠菌2例(1.21%)。霉菌4例(2.4%)，其中黑曲霉1例，烟曲霉1例，短帚霉2例(1.21%)。混合感染6例(3.6%)，其中近平滑念珠菌+红色毛癣菌3例(2.42%)，白念珠菌+红色毛癣菌、季也蒙念珠菌+须癣毛癣菌、热带念珠菌+土生念珠菌各1例。
二、各类真菌引起甲真菌病的临床特征
1.皮肤癣菌引起的甲真菌病(甲癣)：132例中，指、趾甲同时感染占67.4%，病史或体检有手足癣或体股癣者占98.5%。
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DLSO：共109例，分离出红色毛癣菌(简称红毛)95例，须癣毛癣菌(简称须毛)11例，疣状毛癣菌2例，玫瑰色毛癣菌1例。临床特点：远端或侧位甲游离缘处开始，不同程度甲增厚、甲分离，甲板呈黄、白或棕黄色，日久甲板表面无光泽或被破坏，无绿、黑等特殊变色，无慢性甲沟炎。在95例红色毛癣菌引起的DLSO中，病甲数平均为9.8个/例，48.4%的家族成员中有类似甲癣病史，感染指甲时单手性的比例为84.7%。在127例DLSO和PWSO中，发现其中29例(22.8%)的指甲上有白色横行丝线状网络纹(图1)。
PWSO：共18例，培养出红毛15例，须毛3例。临床特点：自近端甲下甲半月开始出现白斑，逐渐外移，早期甲板表面平整光滑，无明显甲增厚或分离，甲皱、甲护皮正常。
SWO：共5例，须毛4例，红毛1例。临床特点：甲板表面边界清楚的不透明白斑，表面粗糙无光泽，质地松软易刮除。
2.酵母菌引起的甲真菌病：23例均为念珠菌引起，女17例，男6例，靶甲22例为手指甲。由于少见，未观察到慢性皮肤粘膜念珠菌病相关性甲真菌病。临床类型和特征包括：
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PSO继发于慢性甲沟炎：10例均由白念珠菌引起。临床特点：甲皱红肿光亮，一般不痛，甲表面以侧缘为主，有高低不平的横向沟嵴，甲板仍有一定光泽，可呈黄、绿、黑变色。
DLSO伴慢性甲床炎：共5例，近平滑念珠菌4例，白念珠菌1例。甲表面光滑或有高低不平的横纵向沟嵴，甲增厚不明显，甲分离中重度，可呈黄、绿、黑变色(图2)。3例绿甲做细菌培养，2例为合并绿脓杆菌感染。
DLSO甲分离无慢性甲沟炎或甲床炎：共8例，季也蒙念珠菌3例，近平滑念珠菌2例，涎沫念珠菌2例，白念珠菌1例。临床特点：甲板表面光滑平整，甲下增厚不明显，甲分离中重度，可呈黄、绿、黑变色。
3.霉菌引起的甲真菌病：共4例，病甲数分别为1、1、2、3个。共同特征是：均为DLSO，甲分离中重度，甲增厚程度轻，病甲呈黄绿、绿、黑等特殊变色，无手足癣，无慢性甲沟炎或甲床炎(图3)。2例源自手指甲的外伤，2例累及趾甲包括拇趾甲。1例短帚霉感染还表现为钩状趾甲，中央有横裂(图4)。
, 百拇医药
4.混合感染：6例均表现为DLSO甲分离，4例伴甲床炎。在皮肤癣菌与念珠菌混合感染的5例中，临床均伴有手足癣。
讨论
皮肤癣菌有角质蛋白酶，可原发性侵入皮肤和甲的角质层，引起的DLSO往往表现有甲增厚和甲分离的特点，常继发或引起皮肤上的皮肤癣菌病，但一般不引起慢性甲沟炎。本组观察到红色毛癣菌引起的DLSO，平均病甲数目多，近半数有家族史。国外文献报道[5,6]，SWO约90%是由须毛引起，PWSO主要由红毛引起，这些与本组观察相近。
本组观察到DLSO和PWSO型甲癣中，有22.8%的靶甲甲板中存在横向分布的白色丝线状网络纹。这一特征表现由Alkiewicz首先描述，研究提示这是甲板板层结构中存在充气微管(air-filledtunnels)的结果，是真菌吸收甲板角蛋白形成的，此征对甲真菌病有特定的诊断价值[5,6]。
, http://www.100md.com
酵母菌引起的甲真菌病中，常由白念珠菌和近平滑念珠菌引起，目前尚无证据说明酵母菌可溶解角质，但它们可能有蛋白水解活性，可破坏角质的完整性[7]，好发于易接触水和潮湿环境的女性及家务劳动者的手指甲。临床往往合并有慢性甲沟炎、甲床炎，可出现甲板的横沟或纵嵴，其与甲癣不同，一般甲增厚不明显，甲板仍可有一定的光泽。病甲可呈绿色、黑色等特殊变色，绿甲的原因往往是合并绿脓杆菌感
染[6]。
大多数霉菌(常见曲霉、短帚霉、支顶孢霉、镰孢霉等)分布在世界范围内的空气和土壤中，与皮肤癣菌不同，一般无溶解角质能力，只能继发地感染外伤的甲或病甲[8]，好发于易受挤压的老年人的拇趾甲。许多霉菌可产生特殊的甲变色。一般来说，病甲数目少，周围皮肤无皮肤癣病也是霉菌性甲真菌病的一个临床特征[8]。
不同真菌类型间的混合性感染，临床判断较为困难，但有时临床表现结合真菌镜检也可以大致推断。例如DLSO甲分离伴有慢性甲床炎、病甲周围同时有手足癣，镜检同时发现分支分隔菌丝和假菌丝芽孢两类成分时，要考虑皮肤癣菌混合念珠菌感染。但确诊混合感染必须经培养证实，必要时结合甲病理检查。
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中华医学会皮肤科分会基金资助
参考文献
[1]Rosen T. New approaches to the diagnosis and management of onychomycosis: international symposium, Monaco, April 1- 2, 1993. Int J Dermatol,1994,33:292- 299.
[2]Faergemann J. The role of yeasts in onychomycosis. Mycoses, 1996,39: 223- 224.
[3]Guidelines of care for superfical mycotic infections of the skin: onychomycosis. Guidelines/Outcomes Committee. American Academy of Dermatology. Guidelines of care for superficial mycotic infections of the skin:onychomycosis.J Am Acad Dermatol,1996,34:116- 121.
, 百拇医药
[4]Zaias N. Clinical manifestations of onychomycosis. Clin Exp Dermatol, 1992,17(Suppl 1):6- 7.
[5]Baran R, Dawber RP. Diseases of the nails and their management. London: Blackwell,1984,121- 129.
[6]Schwartz RA, Janniger CK. Onychomycosis. Cutis,1996,57:67- 74.
[7]Clayton YM. Clinical and mycological diagnostic aspects of onychomycoses and dermatomycoses. Clin Exp Dermatol, 1992,17(Suppl 1):37- 40.
[8]Midgley G, Moore MK, Cook JC, et al. Mycology of nail disorders. J Am Acad Dermatol, 1994,31(3Pt2):S68- S74.
(收稿日期：1999-12-27), 百拇医药