基层医院腹腔镜胆囊切除术中预防胆管损伤的体会
作者：魏万礼 仲 华 赵强子
单位：解放军第十医院，甘肃武威 733000
关键词：胆囊；胆囊切除术；腹腔镜；损伤
西北国防医学杂志990346 中图分类号：R 657.4 文献标识码：D
我院自1996年9月开展腹腔镜胆囊切除术以来，已完成300例，无一例胆管损伤，现就其体会报告如下。
1 腹腔镜胆囊切除术胆管损伤最常见的原因[1]
1.1 Calot三角区粘连严重，解剖不清，胆囊周围结缔组织增生或组织水肿及粘连，导致分离三角区困难，误将肝外胆管当成胆囊管而损伤。
1.2 术中因用电凝分离切割钩误伤胆总管或肝总管。
, 百拇医药
1.3 因与肝管粘连，强行分离损伤肝总管。
1.4 因切割胆囊或切断胆囊管时钛夹导电致胆囊管及肝总管坏死，或钛夹接触到肝管而因导电灼伤，术后渐坏死穿孔。
1.5 胆管解剖变异，误将肝管、胆总管上钛夹切断。
1.6 腹腔镜手术中因二维图像原因，误认为胆总管为胆囊管而上钛夹切断。我院在初期有2例误将胆总管当成胆囊管而上钛夹，在进一步辨明三角关系准备切断时发现，取掉钛夹，放置引流管，术后随访半年无异常。
1.7 术中发生意外出血等，盲目上钛夹、电凝而损伤胆管。
1.8 术中过度牵拉致肝总管、胆囊管、胆总管三者关系变形，误将胆囊管与胆总管部分或全部一并上钛夹，损伤胆管。
1.9 延迟性腹腔镜手术后高位胆管狭窄。此型原因可能系术中电灼的热能损伤。
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2 预防胆管损伤的体会
2.1 保证手术组成人员的素质。手术组人员必须经专门腹腔镜培训。腹腔镜人员相对固定。
2.2 正确看待和认识腹腔镜手术，克服无限制地扩大手术适应证以及拓宽手术范围，不凑例数，不比手术速度时间。
2.3 不断吸取和借鉴兄弟医院的经验教训。
2.4 早期严格掌握适应证，适当放宽中转开腹指征。我院最初中转开腹率在8%～10%，现降至2%～3%。术前通过B超、胆囊造影等对病人进行筛选，了解胆囊及其周围组织。术中如Calot三角粘连严重，解剖不清，或疑胆总管有变异应果断中转开腹，这是降低胆管损伤的根本保证。
2.5 正确显露处理胆囊三角：①紧靠胆囊分离，尽量切开胆囊二侧浆膜，使胆囊管及胆囊动脉清楚显示；②胆囊三角区禁用电钩、电凝，而用钝行或锐行分离，动作轻，幅度小；③明确胆囊、胆总管、肝总管三者关系后上钛夹，上钛夹时胆囊适当放松。不强调保留胆囊管长度，尤其是胆囊管较短时，应靠近胆囊侧上钛夹，用剪刀剪断胆囊管而不用电灼烧断。
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2.6 术中发生意外出血，不要盲目使用电凝、上钛夹。采用冲洗、纱布填压使术野清楚后上钛夹或电凝。如若血管回缩，上钛夹困难，应果断中转开腹止血。
2.7 提倡逆行胆囊切除：①当胆囊三角粘连明显、胆囊管不易分离时；②胆囊管明显增粗、有结石嵌顿时；③胆囊管与胆总管不易清楚辨认时，胆囊管嵌顿结石，无法挤入胆囊内时，可将胆囊管部分或全部切断，取出结石，再上钛夹。
作者简介：魏万礼(1958-)，男，副主任医师
参考文献：
[1]张延龄.腹腔镜胆囊切除的并发症[J].国外医学外科学分册，1992，4：19-21.
收稿日期：1999-02-05, http://www.100md.com
单位：解放军第十医院，甘肃武威 733000
关键词：胆囊；胆囊切除术；腹腔镜；损伤
西北国防医学杂志990346 中图分类号：R 657.4 文献标识码：D
我院自1996年9月开展腹腔镜胆囊切除术以来，已完成300例，无一例胆管损伤，现就其体会报告如下。
1 腹腔镜胆囊切除术胆管损伤最常见的原因[1]
1.1 Calot三角区粘连严重，解剖不清，胆囊周围结缔组织增生或组织水肿及粘连，导致分离三角区困难，误将肝外胆管当成胆囊管而损伤。
1.2 术中因用电凝分离切割钩误伤胆总管或肝总管。
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1.3 因与肝管粘连，强行分离损伤肝总管。
1.4 因切割胆囊或切断胆囊管时钛夹导电致胆囊管及肝总管坏死，或钛夹接触到肝管而因导电灼伤，术后渐坏死穿孔。
1.5 胆管解剖变异，误将肝管、胆总管上钛夹切断。
1.6 腹腔镜手术中因二维图像原因，误认为胆总管为胆囊管而上钛夹切断。我院在初期有2例误将胆总管当成胆囊管而上钛夹，在进一步辨明三角关系准备切断时发现，取掉钛夹，放置引流管，术后随访半年无异常。
1.7 术中发生意外出血等，盲目上钛夹、电凝而损伤胆管。
1.8 术中过度牵拉致肝总管、胆囊管、胆总管三者关系变形，误将胆囊管与胆总管部分或全部一并上钛夹，损伤胆管。
1.9 延迟性腹腔镜手术后高位胆管狭窄。此型原因可能系术中电灼的热能损伤。
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2 预防胆管损伤的体会
2.1 保证手术组成人员的素质。手术组人员必须经专门腹腔镜培训。腹腔镜人员相对固定。
2.2 正确看待和认识腹腔镜手术，克服无限制地扩大手术适应证以及拓宽手术范围，不凑例数，不比手术速度时间。
2.3 不断吸取和借鉴兄弟医院的经验教训。
2.4 早期严格掌握适应证，适当放宽中转开腹指征。我院最初中转开腹率在8%～10%，现降至2%～3%。术前通过B超、胆囊造影等对病人进行筛选，了解胆囊及其周围组织。术中如Calot三角粘连严重，解剖不清，或疑胆总管有变异应果断中转开腹，这是降低胆管损伤的根本保证。
2.5 正确显露处理胆囊三角：①紧靠胆囊分离，尽量切开胆囊二侧浆膜，使胆囊管及胆囊动脉清楚显示；②胆囊三角区禁用电钩、电凝，而用钝行或锐行分离，动作轻，幅度小；③明确胆囊、胆总管、肝总管三者关系后上钛夹，上钛夹时胆囊适当放松。不强调保留胆囊管长度，尤其是胆囊管较短时，应靠近胆囊侧上钛夹，用剪刀剪断胆囊管而不用电灼烧断。
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2.6 术中发生意外出血，不要盲目使用电凝、上钛夹。采用冲洗、纱布填压使术野清楚后上钛夹或电凝。如若血管回缩，上钛夹困难，应果断中转开腹止血。
2.7 提倡逆行胆囊切除：①当胆囊三角粘连明显、胆囊管不易分离时；②胆囊管明显增粗、有结石嵌顿时；③胆囊管与胆总管不易清楚辨认时，胆囊管嵌顿结石，无法挤入胆囊内时，可将胆囊管部分或全部切断，取出结石，再上钛夹。
作者简介：魏万礼(1958-)，男，副主任医师
参考文献：
[1]张延龄.腹腔镜胆囊切除的并发症[J].国外医学外科学分册，1992，4：19-21.
收稿日期：1999-02-05, http://www.100md.com