高海拔地区急性呼吸窘迫综合征诊断标准〈试行草案〉(1999-08兰州会议通过)
作者：张世范 郭远明 高炜 黄永祥 杨永珠 刘惠萍
单位：张世范 高炜 刘惠萍：兰州军区兰州总医院，兰州 730050；郭远明：解放军第四医院，西宁 810070；黄永祥：玉门石油管理局职工医院，甘肃 玉门 735200；杨永珠：兰州医学院第二附属医院，兰州 730030
关键词：呼吸窘迫综合征；高海拔；诊断；标准
西北国防医学杂志990424
中图分类号：R 563.8 文献标识码：A 文章编号：1007-8622(1999)04-0300-02
《中国西部急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断标准专题研讨会》、《西北五省区第二届急救医学学术交流会》暨《兰州军区第三届胸心外科学术交流会》于1999-08-24～26日在兰州联合召开，参会代表120余人，大部来自中国西部各省区。本次会议除例行学术交流外特意邀请了国内知名胸心内外科、危重急救医学、高原医学专家对《高海拔地区ARDS诊断标准》进行了广泛深入地讨论和评述，经过补充修正，大会一致通过下列诊断标准及说明。
, 百拇医药
1 高海拔地区ARDS定义
高海拔地区ARDS是在平原ARDS病因病生相同基础上受海拔梯度上升、氧分压梯度性下降、高原环境暴露因素等影响启动了全身系统器官内分泌轴系应激、炎性介质网络对ARDS所产生的分子叠加作用，从而使病生变化、临床症征、血气参数出现比平原更显著差异，此种差异在海拔1 500 m即已出现，海拔愈高，变异愈著。
2 诊断标准
有诱发ALI/ARDS原发病因、急性起病、可排除心源性、高原性肺水肿或引起通气性呼吸困难的其它病因并具备下列临床标准中任何一项与血气标准中符合本梯度的任何两项即可诊断本病。
2.1 临床标准：共有3项。
2.1.1 呼吸次数≥30次/min(ALI)，≥40次/min(ARDS)；发病迅猛、呼吸困难、窘迫、发绀显著。
, 百拇医药
2.1.2 胸部可听到干、湿性罗音或哮鸣音(ALI)或咯大量泡沫状粘痰、粉红色液态痰(ARDS)。
2.1.3 胸片显示肺纹理模糊(ALI)，一侧或两侧肺野片状或融合状阴影(ARDS)。
2.2 血气标准：共有4项(见表1)。
表1 血气标准：不同海拔高度ALI/ARDS 4项血气标准参数(mmHg)对照表 海拔高度(m)
⑴
⑵
⑶
⑷
PaO2(0.21)
, http://www.100md.com
PaO2/FiO2
P(A-a)O2(1.0)
SaO2(%)
ALI
ARDS
ALI
ARDS
ALI
ARDS
ALI
ARDS
≥1 500<2 260
, 百拇医药
≤50
≤45
≤250
≤180
≥150
≥200
≤85
≤80
≥2 260<3 200
≤45
≤40
≤200
≤150
, 百拇医药
≥200
≥300
≤80
≤70
≥3 200<4 100
≤40
≤35
≤150
≤100
≥250
≥300
≤70
≤60
, http://www.100md.com
3 几点说明
3.1 建立高海拔地区ARDS诊断标准的必要性：受高海拔地区低气压低氧分压及高原环境综合暴露因素影响，以低氧分子生理生物学为主轴，启动了全身系统器官的病理生理改变，海拔越高，病生变化越重，临床症征也越显著。急进高原3 780 m现场ALI绵羊内毒素模型和平原同类模型比较肺淋巴流量增加了2.3倍，肺通透表面积多了1.5倍。血气、血流动力学、生化指标和平原相比差异十分显著。海拔3 200 m现场ALI小鼠模型 24 h累积死亡率为97%，相同平原模型为22.9%。根据临床资料当海拔≥1 500m时，有关ALI/ARDS的血气参数即和平原分离开来，例如PaO2(0.21)测定为60 mmHg或PaO2/FiO2≤300 mmHg在平原即被定为ALI/ARDS，但在≥1 500 m时此值却被视为正常低限，无碍生活和工作。由于生物个体适应模式诸多差异，当海拔达到2 260 m时已可见到高原应激反应及高原肺水肿的记载，ARDS临床症征、血气参数和平原相比，差别更趋明显。大量资料还表明直接影响ALI/ARDS的血气、酸碱、红细胞功能、炎性效应细胞因子、介质可能在特定的高原环境下形成某些占优势的启动网络。因此制定符合高海拔地区的ALI/ARDS诊断标准(简称标准)有十分重要的临床意义。
, http://www.100md.com
3.2 制定〈标准〉的方法、策略和临床评估：参考1 500 m～3 780 m不同海拔梯度五批次1 090例次ALI动物模型致伤前后血气参数和临床资料，采用临床标准与血气量化标准并重，不同海拔高度血气参数兼顾的原则，取各该梯度ARDS轻量级临床血气值作为各该梯度的早期标准(ALI)，取其均值作为该梯度的中晚期标准(ARDS)。例如兰州梯度一组ARDS报告PaO2(0.21)最高为52 mmHg，最低为40 mmHg，均值为46.5 mmHg，则其PaO2 标准值可概定为50 mmHg(ALI)，45 mmHg(ARDS)。由于〈标准〉中采用了广谱模糊数学涵盖模式，如受检者所处高度未包括在〈标准〉中。也可参照海拔系数公式另行估算。海拔系数
(60为平原ARDS预测值)。根据Dolton大气压＝大气中各气体分子分压总和的原理，海平面大气压(PB)为760 mmHg，则大气氧分压(PBO2)＝760×0.21＝159 mmHg，吸入气氧分压(PIO2)＝760-水蒸气压47 mmHg＝(760-47)×0.21 ＝149.7 mmHg。以兰州海拔高度1 517 m大气压635 mmHg为例，则兰州
由此推理不同海拔高度的系数
如兰州的海拔系数
＝0.84，若用此海拔系数推算兰州梯度的ARDS预测值应为0.84×60＝50.4mmHg。如受检者所在高度为4 200 m，该梯度PB为458 mmHg，则其海拔系数应为
发生在该梯度ARDS的预测值＝0.60×60＝36.0 mmHg。用此公式验证兰州军区总医院近10年院内死亡的2 325例，参照欧美(1992年)，庐山(1995年)ALI/ARDS诊断模式则可筛检出资料比较完整的94例属于ARDS/MOF致死。用同样的标准也曾先后抢救成功另外两组ARDS病例，成活率分别是18/19(94.7%)，14/22(63.5%)，结合兰州、昆明(1 890 m)、西宁(2 260m)、玉门(2 400m)、格尔木(2 800 m)、拉萨(3 658 m)各组报道的310例ARDS血气参数，说明本〈标准〉的量值和梯度变化趋势是适度的。如此，可基本覆盖自1 500～4 100 m范围的人群居住区。
, 百拇医药
3.3 有关ALI/ARDS临床标准与血气标准的思考：实践表明，血气参数中氧合指数是一个误差较小、诊断符合率较高的指标，生理涵义较大。〈标准〉中除首推此项指标外，PaO2毕竟是计算多项参数的资源指标亦应列入。动脉血氧饱和度(SaO2)在3 500 m高度范围内，几乎没有统计学差异而且受温度、pH、血红蛋白等多种因素干预，变异性较大，但其优点是操作简便易行，可以连续动态观察，对早期诊断治疗有较大的实用性，切合高原实际。
值得指出的与平原ALI/ARDS诊断标准相比，〈标准〉中除重视了不同高度的血气标准外，同时加重了高海拔地区病生特点和临床诊断标准的含量，尽管尚难完全量化，但却有着重要的特征性、实践性和可操作性。
3.4 ARDS与急性高原肺水肿(AHPE)的鉴别问题：高海拔区ARDS和AHPE是在特殊环境下遇到的一类特殊问题，两者有许多相似之处。AHPE患者平素健康，纯属高原特高原起病，发病快、治愈快、肺部阴影消失也快，只要及时脱离高原或早期有效给氧奏效明显，预后好。高海拔ARDS必有创伤、感染、休克等原发病因，不论海拔高度均可起病，病程长，任何给氧方式奏效都慢，预后差，肺部阴影消失也慢，后期还可形成“白肺”。两者病因不同、病理生理不尽相同，病程发展和预后有较大差异，临床症征、胸片、生化指标、病理学检查均有许多细别。
, 百拇医药
(本〈标准〉承中国危重病急救医学专家王今达教授、青海高原研究所吴天一教授审阅，谨致谢忱)。
作者简介：张世范(1929-)，男，主任医师
参考文献：
[1]张世范，朱运奎，林树新，等.高海拔地区与平原地区急性肺损伤的对比观察[J].中国病理生理杂志，1995，11(1)：1616-1619.
[2]张世范，高 炜，徐克劲，等.复方红景天防治急性肺损伤的前瞻[J].中华外科杂志，1999，(4)：238-240.
[3]Bernard GR,Artigan A,Brigham J, et al.Report of the American-European consensus conference on ARDS[J]:Intensive care medicine,1994,(20):225-232.
, 百拇医药
[4]王今达，王宝恩.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)分期诊断标准[J].中国危重急救医学，1995，(6)：346-348.
[5]张彦博.高原疾病防治[M].西宁：青海人民卫生出版社，1980.229-230.
[6]杨 之.海拔3 950 m高原地区439例健康人血气分析[J].青海医药，1981，(2)：12-19.
[7]李玉娟.高原不同海拔平段1 020名健康儿童血气调查[J].中华儿科杂志，1986，(5)：294-296.
[8]Zaccardelli DS,Pattishall EN.Clinical diagnostic criteria of the ARDS in intensive care unit[J]Crit Care med，1996,(24):247-251.
收稿日期：1999-09-14, 百拇医药
单位：张世范 高炜 刘惠萍：兰州军区兰州总医院，兰州 730050；郭远明：解放军第四医院，西宁 810070；黄永祥：玉门石油管理局职工医院，甘肃 玉门 735200；杨永珠：兰州医学院第二附属医院，兰州 730030
关键词：呼吸窘迫综合征；高海拔；诊断；标准
西北国防医学杂志990424
中图分类号：R 563.8 文献标识码：A 文章编号：1007-8622(1999)04-0300-02
《中国西部急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断标准专题研讨会》、《西北五省区第二届急救医学学术交流会》暨《兰州军区第三届胸心外科学术交流会》于1999-08-24～26日在兰州联合召开，参会代表120余人，大部来自中国西部各省区。本次会议除例行学术交流外特意邀请了国内知名胸心内外科、危重急救医学、高原医学专家对《高海拔地区ARDS诊断标准》进行了广泛深入地讨论和评述，经过补充修正，大会一致通过下列诊断标准及说明。
, 百拇医药
1 高海拔地区ARDS定义
高海拔地区ARDS是在平原ARDS病因病生相同基础上受海拔梯度上升、氧分压梯度性下降、高原环境暴露因素等影响启动了全身系统器官内分泌轴系应激、炎性介质网络对ARDS所产生的分子叠加作用，从而使病生变化、临床症征、血气参数出现比平原更显著差异，此种差异在海拔1 500 m即已出现，海拔愈高，变异愈著。
2 诊断标准
有诱发ALI/ARDS原发病因、急性起病、可排除心源性、高原性肺水肿或引起通气性呼吸困难的其它病因并具备下列临床标准中任何一项与血气标准中符合本梯度的任何两项即可诊断本病。
2.1 临床标准：共有3项。
2.1.1 呼吸次数≥30次/min(ALI)，≥40次/min(ARDS)；发病迅猛、呼吸困难、窘迫、发绀显著。
, 百拇医药
2.1.2 胸部可听到干、湿性罗音或哮鸣音(ALI)或咯大量泡沫状粘痰、粉红色液态痰(ARDS)。
2.1.3 胸片显示肺纹理模糊(ALI)，一侧或两侧肺野片状或融合状阴影(ARDS)。
2.2 血气标准：共有4项(见表1)。
表1 血气标准：不同海拔高度ALI/ARDS 4项血气标准参数(mmHg)对照表 海拔高度(m)
⑴
⑵
⑶
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PaO2(0.21)
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PaO2/FiO2
P(A-a)O2(1.0)
SaO2(%)
ALI
ARDS
ALI
ARDS
ALI
ARDS
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ARDS
≥1 500<2 260
, 百拇医药
≤50
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≤85
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≥2 260<3 200
≤45
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≤150
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≥300
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≥3 200<4 100
≤40
≤35
≤150
≤100
≥250
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≤70
≤60
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3 几点说明
3.1 建立高海拔地区ARDS诊断标准的必要性：受高海拔地区低气压低氧分压及高原环境综合暴露因素影响，以低氧分子生理生物学为主轴，启动了全身系统器官的病理生理改变，海拔越高，病生变化越重，临床症征也越显著。急进高原3 780 m现场ALI绵羊内毒素模型和平原同类模型比较肺淋巴流量增加了2.3倍，肺通透表面积多了1.5倍。血气、血流动力学、生化指标和平原相比差异十分显著。海拔3 200 m现场ALI小鼠模型 24 h累积死亡率为97%，相同平原模型为22.9%。根据临床资料当海拔≥1 500m时，有关ALI/ARDS的血气参数即和平原分离开来，例如PaO2(0.21)测定为60 mmHg或PaO2/FiO2≤300 mmHg在平原即被定为ALI/ARDS，但在≥1 500 m时此值却被视为正常低限，无碍生活和工作。由于生物个体适应模式诸多差异，当海拔达到2 260 m时已可见到高原应激反应及高原肺水肿的记载，ARDS临床症征、血气参数和平原相比，差别更趋明显。大量资料还表明直接影响ALI/ARDS的血气、酸碱、红细胞功能、炎性效应细胞因子、介质可能在特定的高原环境下形成某些占优势的启动网络。因此制定符合高海拔地区的ALI/ARDS诊断标准(简称标准)有十分重要的临床意义。
, http://www.100md.com
3.2 制定〈标准〉的方法、策略和临床评估：参考1 500 m～3 780 m不同海拔梯度五批次1 090例次ALI动物模型致伤前后血气参数和临床资料，采用临床标准与血气量化标准并重，不同海拔高度血气参数兼顾的原则，取各该梯度ARDS轻量级临床血气值作为各该梯度的早期标准(ALI)，取其均值作为该梯度的中晚期标准(ARDS)。例如兰州梯度一组ARDS报告PaO2(0.21)最高为52 mmHg，最低为40 mmHg，均值为46.5 mmHg，则其PaO2 标准值可概定为50 mmHg(ALI)，45 mmHg(ARDS)。由于〈标准〉中采用了广谱模糊数学涵盖模式，如受检者所处高度未包括在〈标准〉中。也可参照海拔系数公式另行估算。海拔系数
(60为平原ARDS预测值)。根据Dolton大气压＝大气中各气体分子分压总和的原理，海平面大气压(PB)为760 mmHg，则大气氧分压(PBO2)＝760×0.21＝159 mmHg，吸入气氧分压(PIO2)＝760-水蒸气压47 mmHg＝(760-47)×0.21 ＝149.7 mmHg。以兰州海拔高度1 517 m大气压635 mmHg为例，则兰州由此推理不同海拔高度的系数如兰州的海拔系数＝0.84，若用此海拔系数推算兰州梯度的ARDS预测值应为0.84×60＝50.4mmHg。如受检者所在高度为4 200 m，该梯度PB为458 mmHg，则其海拔系数应为发生在该梯度ARDS的预测值＝0.60×60＝36.0 mmHg。用此公式验证兰州军区总医院近10年院内死亡的2 325例，参照欧美(1992年)，庐山(1995年)ALI/ARDS诊断模式则可筛检出资料比较完整的94例属于ARDS/MOF致死。用同样的标准也曾先后抢救成功另外两组ARDS病例，成活率分别是18/19(94.7%)，14/22(63.5%)，结合兰州、昆明(1 890 m)、西宁(2 260m)、玉门(2 400m)、格尔木(2 800 m)、拉萨(3 658 m)各组报道的310例ARDS血气参数，说明本〈标准〉的量值和梯度变化趋势是适度的。如此，可基本覆盖自1 500～4 100 m范围的人群居住区。, 百拇医药
3.3 有关ALI/ARDS临床标准与血气标准的思考：实践表明，血气参数中氧合指数是一个误差较小、诊断符合率较高的指标，生理涵义较大。〈标准〉中除首推此项指标外，PaO2毕竟是计算多项参数的资源指标亦应列入。动脉血氧饱和度(SaO2)在3 500 m高度范围内，几乎没有统计学差异而且受温度、pH、血红蛋白等多种因素干预，变异性较大，但其优点是操作简便易行，可以连续动态观察，对早期诊断治疗有较大的实用性，切合高原实际。
值得指出的与平原ALI/ARDS诊断标准相比，〈标准〉中除重视了不同高度的血气标准外，同时加重了高海拔地区病生特点和临床诊断标准的含量，尽管尚难完全量化，但却有着重要的特征性、实践性和可操作性。
3.4 ARDS与急性高原肺水肿(AHPE)的鉴别问题：高海拔区ARDS和AHPE是在特殊环境下遇到的一类特殊问题，两者有许多相似之处。AHPE患者平素健康，纯属高原特高原起病，发病快、治愈快、肺部阴影消失也快，只要及时脱离高原或早期有效给氧奏效明显，预后好。高海拔ARDS必有创伤、感染、休克等原发病因，不论海拔高度均可起病，病程长，任何给氧方式奏效都慢，预后差，肺部阴影消失也慢，后期还可形成“白肺”。两者病因不同、病理生理不尽相同，病程发展和预后有较大差异，临床症征、胸片、生化指标、病理学检查均有许多细别。
, 百拇医药
(本〈标准〉承中国危重病急救医学专家王今达教授、青海高原研究所吴天一教授审阅，谨致谢忱)。
作者简介：张世范(1929-)，男，主任医师
参考文献：
[1]张世范，朱运奎，林树新，等.高海拔地区与平原地区急性肺损伤的对比观察[J].中国病理生理杂志，1995，11(1)：1616-1619.
[2]张世范，高 炜，徐克劲，等.复方红景天防治急性肺损伤的前瞻[J].中华外科杂志，1999，(4)：238-240.
[3]Bernard GR,Artigan A,Brigham J, et al.Report of the American-European consensus conference on ARDS[J]:Intensive care medicine,1994,(20):225-232.
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[4]王今达，王宝恩.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)分期诊断标准[J].中国危重急救医学，1995，(6)：346-348.
[5]张彦博.高原疾病防治[M].西宁：青海人民卫生出版社，1980.229-230.
[6]杨 之.海拔3 950 m高原地区439例健康人血气分析[J].青海医药，1981，(2)：12-19.
[7]李玉娟.高原不同海拔平段1 020名健康儿童血气调查[J].中华儿科杂志，1986，(5)：294-296.
[8]Zaccardelli DS,Pattishall EN.Clinical diagnostic criteria of the ARDS in intensive care unit[J]Crit Care med，1996,(24):247-251.
收稿日期：1999-09-14, 百拇医药