低温循环暂停经肺动脉闭合重症未闭动脉导管101例报告
作者：尹清 徐燕 吕国祯 张世范 徐克劲 董逸飞 高秀峰
单位：尹清(兰州军区兰州总医院胸心外科，甘肃 兰州 730050)徐燕(兰州军区兰州总医院胸心外科，甘肃 兰州 730050)吕国祯(兰州军区兰州总医院胸心外科，甘肃 兰州 730050)张世范(兰州军区兰州总医院胸心外科，甘肃 兰州 730050)徐克劲(兰州军区兰州总医院胸心外科，甘肃 兰州 730050)董逸飞(兰州军区兰州总医院胸心外科，甘肃 兰州 730050)高秀峰(兰州军区兰州总医院胸心外科，甘肃 兰州 730050)
关键词：重症动脉导管未闭；低温；体外循环；肺动脉；手术
低温循环暂停经肺动脉闭合重症未闭动脉导管101例报告摘要：目的：探讨重症动脉导管未闭(PDA)在低温循环暂停下经肺动脉闭合的临床意义和体外转流技巧。方法：对1986～1999年接受低温循环暂停经肺动脉闭合的101例重症PDA进行回顾性分析。手术时循环暂停时间平均为7 min48 s(2 min29 s～13 min 38s)。结果：97例(96.04%)效果满意。早期死亡4例，均为合并的心内畸形复杂、术后重度低排、多器官功能衰竭所致，无其它与直接灌注有关的合并症。结论：低温循环暂停经肺动脉闭合PDA的方法简便、安全、术野清晰，是适用于PDA合并复杂情况的转流方法。
, http://www.100md.com
分类号：R 543.5 文献标识码：A
文章编号：1007-8622(2000)01-0035-02
Closure of severe patent ducts arterious via pulmonary artery using hypothermal circulatory temporary arrest flow
YIN Qing,XU Yan,L Guo-zhen,et al.
(Department of Cardiothoracic Surgery,Lanzhou General Hospital,Lanzhou Command,PLA，730050)
Abstract：Objective：To probe into the clinical significance and method of extra-transflow of hypothermal circulatory temporary arrest flow(HCTAF) in the closure of severe patent ducts arterious(PDA) via pulmonary artery.Methods：Since 1986 to 1999,101 cases of severe PDA with or without other complex heart diseases were operated upon by this method.HCTAF was used in an average time of 7 min48 s(2 min29 s to 13 min38 s).Results：97 cases(96.04%) gained satisfactory results.4 cases died at the early postoperative period owing to complicated very complex heart malformations,postoperative severe low blood drainage and multiple organ failures.No other complications directly related to perfusion was found.Conclusion：This procedure is a safe and simple operative method.Using this method,the operative field is clear.It is a suitable transflow method for the operation in patients with severe PDA complicated with other complex situations.
, 百拇医药
Key words：Severe patent ducts arterious(PDA)； Hypothermia; Cardiopulmonary bypass; Pulmonary artery; Operation▲
重症动脉导管未闭(PDA)或称复杂PDA[1]，手术多在体外循环下进行，但因条件、习惯、外科医生技术素质的差异，转流方法也不尽相同[2]。1986年3月～1999年4月，我院采用低温循环暂停经肺动脉闭合PDA或同期进行心内手术101例，取得满意效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组男46例，女55例；年龄3～40岁；体重10～61 kg，其中成人PDA和PDA合并重度肺动脉高压、肺动脉显著扩张29例，有心内膜炎史3例，合并感染性心内膜炎、主动脉瓣赘生物并重度关闭不全1例，合并心内畸形(房缺和/或室缺、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全)61例，PDA+室缺+主动脉弓中断1例，PDA+法乐氏四联症+肺动脉缺如1例，PDA+室缺+主动脉缩窄1例，PDA+右肺动脉异位连接于主动脉1例，PDA术后再通1例，PDA栓塞弹簧栓脱落入肺动脉2例。101例PDA中，11例曾术前漏诊。
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1.2 体外循环方法：采用中度血液稀释，常规建立体外循环。为减少肺内分流，防止灌注肺发生，转流开始术者即由肺动脉侧壁压迫导管，鼻咽温降至28～30℃，阻断上下腔静脉，阻断主动脉同时由主动脉根部灌注心脏冷停跳液。心脏停跳后立即切开肺动脉，用手指堵塞导管开口，继续降温至鼻咽温26℃时，降低流量继而停止灌注，同时钳夹腔静脉引流管和动脉供血管。此时主动脉充盈，尚有一定压力，可见导管口有血涌出。缝闭导管后恢复循环，检查无漏血后恢复到常规灌注流量，如需继续矫正心内畸形，可将鼻咽温控制在28～30℃，无心内畸形者即可复温准备复苏。术中遇有漏诊的PDA按上述方法先堵管、降温、循环停顿、经肺动脉缝闭导管，再按常规转流方法进行心内手术。
2 结果
本组转流时间为32～136 min，平均52 min；阻断主动脉18～96 min，平均48 min；循环停顿时间2 min29 s～13 min38 s，平均7 min48 s；循环停顿期间鼻咽温度为21.4～28℃，平均24.4℃。术后早期死亡4例，均因合并的心内畸形复杂、重度低排、多器官功能衰竭所致。97例术后1～2 h清醒，未见清醒延迟和脑部并发症。随访78例，时间为4个月～12年，无导管术后再通以及晚期神经系统并发症。
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3 讨论
重症PDA常因患者年龄大、肺动脉高压或合并心内畸形、感染性心内膜炎等其它复杂情况，手术需在体外循环下进行[3～5]。对于心肺转流和手术方法，我们曾做过几种尝试：心肺转流前游离结扎PDA，其优点是对患者心肺功能影响小，但在肺动脉高压时仍有一定危险；并行循环下处理PDA能有效降低导管张力，万一遇有急性出血也可在体外循环支持下直视手术。但这两种方法的缺点是术野显露不够充分，因而限制应急处理，甚至造成手术意外。深低温微量灌注经肺动脉闭合PDA的方法虽目前应用广泛[3～7]，但在转流方式上也会遇到下列不利因素：①应用滚压泵灌注时，泵的两个滚轴沿泵槽挤压泵管，推动管内液体向高于泵头本身的主动脉内流动。由于落差的原因，在泵管阻闭不严或流量过低时，动脉供血管内液体可有瞬间轻微回降(倒流)，这种现象在高流量灌注时血液沿密闭管道快速流动，不能看出，常被忽略。但经肺动脉缝闭导管时，由于导管与外界相通，泵管阻闭不严或流量过低，则可能成为气体经导管进入主动脉的主要原因，我们曾遇到过此类险情。②非阻断循环式的微量灌注很难达到清晰的手术野。过多的吸引可造成血球破坏、补体系统激活，成为生物滤器肺损伤的分子基础。阻断循环的微量灌注由于关闭了所有循环管路，没有腔静脉引流，实际上等于停止循环，起不到心脑供血的目的。据我们尝试，在切开肺动脉处理PDA时暂停循环的方法是简便、安全可行的。由于PDA本身就有一个多血的“肺血管库”，即使停止转流仍有少量“库血”恰到好处地从肺动脉切口平面充盈外溢，体循环储存的血液也会经主动脉从导管口溢出，无气栓之虞。相反，微量灌注时边灌注边吸引，反而利弊参半。基于上述体验，自1986年以来我们开始试行并逐渐成熟了低温循环暂停经肺动脉闭合PDA的体外循环手术方法，收到了满意效果。
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温度的调控：一般认为，鼻咽温28℃停止循环15 min[8]、25℃停止循环30 min[1]为安全时限。有学者用静脉注射肝素法在28℃停止循环45 min无脑损害[8]。我们经肺动脉缝闭导管大都在10 min以内完成，因此，无需追求过低温度，以免降温复温时间过长，增加不必要的转流时间和血液破坏。我们体会28～25℃循环停顿缝闭导管是安全的，如果导管>1.6 cm需补片缝合者，可将鼻咽温降到22℃。
协调配合是顺利完成手术的重要环节：导管缝闭最后一针打结前，开启主动脉灌注泵逐渐提高灌注流量，术者收紧最后一针、打结。一可防止主动脉进气，二可观察导管口有无漏血，确定导管无漏血后恢复到常规灌注流量，根据手术需要调控温度。
肺的保护：体外循环开始后由于血流动力学、流变学、稀释度、渗透压、体肺循环压力阶差的改变等可成为肺血管床、肺微循环的不利因素，引起肺的灌注性损害。因此转流开始即应压迫导管或切开肺动脉，直接用手指或Foley管堵塞导管口，减少肺内分流；提高预充液胶体渗透压；充分开放腔静脉引流，尽早左心吸引，防止肺淤血；尽早发现漏诊的PDA，及时处理。本组11例为术前漏诊，阻断主动脉后发现心内回血量过多，灌注压低，氧合器血平面不断上升，重新探查确定有PDA存在，立即降低流量切开肺动脉，堵塞导管口，降温，循环停顿，缝闭导管后再恢复循环进行心内手术。无1例发生灌注肺。
, 百拇医药
脑的保护：原则上同常规体外循环，根据低温与脑代谢的关系、循环暂停时间的长短调控病人体温，适当给予脱水利尿剂和碱性药物，以a-稳态调整血气，使低温时的pH偏碱以利于保存脑组织ATP、酶的功能、保护脑血流的自身调节。
作者简介：尹清(1953—)，女，主管技师
参考文献：
[1]龙村，主编.体外循环手册[M].北京：人民卫生出版社，1997.188-189.
[2]孙道华，张宝仁，郝家华，等.复杂动脉导管未闭的外科治疗[J].中华外科杂志，1996，5：273-275.
[3]谢家声，王义修，葛段蕴，等.体外循环下经肺动脉切口动脉导管缝闭术[J].中华外科杂志，1991，11：680-681.
, 百拇医药
[4]乔 峻，张立生，木拉提，等.室缺合并动脉导管未闭的诊断和治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1997，3：177-178.
[5]王祖谦，金新会，苗海燕，等.高原地区深低温微流量体外循环下闭合动脉导管73例分析[J].中国循环杂志，1995，5：301-302.
[6]余翼飞，李功宋，朱朗标，等.动脉导管未闭合并心间隔缺损的诊断和治疗[J].中华胸心血管杂志，1992，8：234-235.
[7]李 庶.深低温低流量体外循环时主动脉进气1例[J].中国循环杂志，1998，5：286-287.
[8]刘俊杰，赵 俊，主编.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社.1997.189.
收稿日期：1999-07-28, 百拇医药
单位：尹清(兰州军区兰州总医院胸心外科，甘肃 兰州 730050)徐燕(兰州军区兰州总医院胸心外科，甘肃 兰州 730050)吕国祯(兰州军区兰州总医院胸心外科，甘肃 兰州 730050)张世范(兰州军区兰州总医院胸心外科，甘肃 兰州 730050)徐克劲(兰州军区兰州总医院胸心外科，甘肃 兰州 730050)董逸飞(兰州军区兰州总医院胸心外科，甘肃 兰州 730050)高秀峰(兰州军区兰州总医院胸心外科，甘肃 兰州 730050)
关键词：重症动脉导管未闭；低温；体外循环；肺动脉；手术
低温循环暂停经肺动脉闭合重症未闭动脉导管101例报告摘要：目的：探讨重症动脉导管未闭(PDA)在低温循环暂停下经肺动脉闭合的临床意义和体外转流技巧。方法：对1986～1999年接受低温循环暂停经肺动脉闭合的101例重症PDA进行回顾性分析。手术时循环暂停时间平均为7 min48 s(2 min29 s～13 min 38s)。结果：97例(96.04%)效果满意。早期死亡4例，均为合并的心内畸形复杂、术后重度低排、多器官功能衰竭所致，无其它与直接灌注有关的合并症。结论：低温循环暂停经肺动脉闭合PDA的方法简便、安全、术野清晰，是适用于PDA合并复杂情况的转流方法。
, http://www.100md.com
分类号：R 543.5 文献标识码：A
文章编号：1007-8622(2000)01-0035-02
Closure of severe patent ducts arterious via pulmonary artery using hypothermal circulatory temporary arrest flow
YIN Qing,XU Yan,L Guo-zhen,et al.
(Department of Cardiothoracic Surgery,Lanzhou General Hospital,Lanzhou Command,PLA，730050)
Abstract：Objective：To probe into the clinical significance and method of extra-transflow of hypothermal circulatory temporary arrest flow(HCTAF) in the closure of severe patent ducts arterious(PDA) via pulmonary artery.Methods：Since 1986 to 1999,101 cases of severe PDA with or without other complex heart diseases were operated upon by this method.HCTAF was used in an average time of 7 min48 s(2 min29 s to 13 min38 s).Results：97 cases(96.04%) gained satisfactory results.4 cases died at the early postoperative period owing to complicated very complex heart malformations,postoperative severe low blood drainage and multiple organ failures.No other complications directly related to perfusion was found.Conclusion：This procedure is a safe and simple operative method.Using this method,the operative field is clear.It is a suitable transflow method for the operation in patients with severe PDA complicated with other complex situations.
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Key words：Severe patent ducts arterious(PDA)； Hypothermia; Cardiopulmonary bypass; Pulmonary artery; Operation▲
重症动脉导管未闭(PDA)或称复杂PDA[1]，手术多在体外循环下进行，但因条件、习惯、外科医生技术素质的差异，转流方法也不尽相同[2]。1986年3月～1999年4月，我院采用低温循环暂停经肺动脉闭合PDA或同期进行心内手术101例，取得满意效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组男46例，女55例；年龄3～40岁；体重10～61 kg，其中成人PDA和PDA合并重度肺动脉高压、肺动脉显著扩张29例，有心内膜炎史3例，合并感染性心内膜炎、主动脉瓣赘生物并重度关闭不全1例，合并心内畸形(房缺和/或室缺、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全)61例，PDA+室缺+主动脉弓中断1例，PDA+法乐氏四联症+肺动脉缺如1例，PDA+室缺+主动脉缩窄1例，PDA+右肺动脉异位连接于主动脉1例，PDA术后再通1例，PDA栓塞弹簧栓脱落入肺动脉2例。101例PDA中，11例曾术前漏诊。
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1.2 体外循环方法：采用中度血液稀释，常规建立体外循环。为减少肺内分流，防止灌注肺发生，转流开始术者即由肺动脉侧壁压迫导管，鼻咽温降至28～30℃，阻断上下腔静脉，阻断主动脉同时由主动脉根部灌注心脏冷停跳液。心脏停跳后立即切开肺动脉，用手指堵塞导管开口，继续降温至鼻咽温26℃时，降低流量继而停止灌注，同时钳夹腔静脉引流管和动脉供血管。此时主动脉充盈，尚有一定压力，可见导管口有血涌出。缝闭导管后恢复循环，检查无漏血后恢复到常规灌注流量，如需继续矫正心内畸形，可将鼻咽温控制在28～30℃，无心内畸形者即可复温准备复苏。术中遇有漏诊的PDA按上述方法先堵管、降温、循环停顿、经肺动脉缝闭导管，再按常规转流方法进行心内手术。
2 结果
本组转流时间为32～136 min，平均52 min；阻断主动脉18～96 min，平均48 min；循环停顿时间2 min29 s～13 min38 s，平均7 min48 s；循环停顿期间鼻咽温度为21.4～28℃，平均24.4℃。术后早期死亡4例，均因合并的心内畸形复杂、重度低排、多器官功能衰竭所致。97例术后1～2 h清醒，未见清醒延迟和脑部并发症。随访78例，时间为4个月～12年，无导管术后再通以及晚期神经系统并发症。
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3 讨论
重症PDA常因患者年龄大、肺动脉高压或合并心内畸形、感染性心内膜炎等其它复杂情况，手术需在体外循环下进行[3～5]。对于心肺转流和手术方法，我们曾做过几种尝试：心肺转流前游离结扎PDA，其优点是对患者心肺功能影响小，但在肺动脉高压时仍有一定危险；并行循环下处理PDA能有效降低导管张力，万一遇有急性出血也可在体外循环支持下直视手术。但这两种方法的缺点是术野显露不够充分，因而限制应急处理，甚至造成手术意外。深低温微量灌注经肺动脉闭合PDA的方法虽目前应用广泛[3～7]，但在转流方式上也会遇到下列不利因素：①应用滚压泵灌注时，泵的两个滚轴沿泵槽挤压泵管，推动管内液体向高于泵头本身的主动脉内流动。由于落差的原因，在泵管阻闭不严或流量过低时，动脉供血管内液体可有瞬间轻微回降(倒流)，这种现象在高流量灌注时血液沿密闭管道快速流动，不能看出，常被忽略。但经肺动脉缝闭导管时，由于导管与外界相通，泵管阻闭不严或流量过低，则可能成为气体经导管进入主动脉的主要原因，我们曾遇到过此类险情。②非阻断循环式的微量灌注很难达到清晰的手术野。过多的吸引可造成血球破坏、补体系统激活，成为生物滤器肺损伤的分子基础。阻断循环的微量灌注由于关闭了所有循环管路，没有腔静脉引流，实际上等于停止循环，起不到心脑供血的目的。据我们尝试，在切开肺动脉处理PDA时暂停循环的方法是简便、安全可行的。由于PDA本身就有一个多血的“肺血管库”，即使停止转流仍有少量“库血”恰到好处地从肺动脉切口平面充盈外溢，体循环储存的血液也会经主动脉从导管口溢出，无气栓之虞。相反，微量灌注时边灌注边吸引，反而利弊参半。基于上述体验，自1986年以来我们开始试行并逐渐成熟了低温循环暂停经肺动脉闭合PDA的体外循环手术方法，收到了满意效果。
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温度的调控：一般认为，鼻咽温28℃停止循环15 min[8]、25℃停止循环30 min[1]为安全时限。有学者用静脉注射肝素法在28℃停止循环45 min无脑损害[8]。我们经肺动脉缝闭导管大都在10 min以内完成，因此，无需追求过低温度，以免降温复温时间过长，增加不必要的转流时间和血液破坏。我们体会28～25℃循环停顿缝闭导管是安全的，如果导管>1.6 cm需补片缝合者，可将鼻咽温降到22℃。
协调配合是顺利完成手术的重要环节：导管缝闭最后一针打结前，开启主动脉灌注泵逐渐提高灌注流量，术者收紧最后一针、打结。一可防止主动脉进气，二可观察导管口有无漏血，确定导管无漏血后恢复到常规灌注流量，根据手术需要调控温度。
肺的保护：体外循环开始后由于血流动力学、流变学、稀释度、渗透压、体肺循环压力阶差的改变等可成为肺血管床、肺微循环的不利因素，引起肺的灌注性损害。因此转流开始即应压迫导管或切开肺动脉，直接用手指或Foley管堵塞导管口，减少肺内分流；提高预充液胶体渗透压；充分开放腔静脉引流，尽早左心吸引，防止肺淤血；尽早发现漏诊的PDA，及时处理。本组11例为术前漏诊，阻断主动脉后发现心内回血量过多，灌注压低，氧合器血平面不断上升，重新探查确定有PDA存在，立即降低流量切开肺动脉，堵塞导管口，降温，循环停顿，缝闭导管后再恢复循环进行心内手术。无1例发生灌注肺。
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脑的保护：原则上同常规体外循环，根据低温与脑代谢的关系、循环暂停时间的长短调控病人体温，适当给予脱水利尿剂和碱性药物，以a-稳态调整血气，使低温时的pH偏碱以利于保存脑组织ATP、酶的功能、保护脑血流的自身调节。
作者简介：尹清(1953—)，女，主管技师
参考文献：
[1]龙村，主编.体外循环手册[M].北京：人民卫生出版社，1997.188-189.
[2]孙道华，张宝仁，郝家华，等.复杂动脉导管未闭的外科治疗[J].中华外科杂志，1996，5：273-275.
[3]谢家声，王义修，葛段蕴，等.体外循环下经肺动脉切口动脉导管缝闭术[J].中华外科杂志，1991，11：680-681.
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[4]乔 峻，张立生，木拉提，等.室缺合并动脉导管未闭的诊断和治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1997，3：177-178.
[5]王祖谦，金新会，苗海燕，等.高原地区深低温微流量体外循环下闭合动脉导管73例分析[J].中国循环杂志，1995，5：301-302.
[6]余翼飞，李功宋，朱朗标，等.动脉导管未闭合并心间隔缺损的诊断和治疗[J].中华胸心血管杂志，1992，8：234-235.
[7]李 庶.深低温低流量体外循环时主动脉进气1例[J].中国循环杂志，1998，5：286-287.
[8]刘俊杰，赵 俊，主编.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社.1997.189.
收稿日期：1999-07-28, 百拇医药