同种原位心脏移植供心的保护
作者：孙国成 蔡振杰 刘维永 万明明 杨光
单位：孙国成(第四军医大学西京医院心血管外科中心，陕西 西安 710033)；；振杰(第四军医大学西京医院心血管外科中心，陕西 西安 710033)；刘维永(第四军医大学西京医院心血管外科中心，陕西 西安 710033)；万明明(第四军医大学西京医院心血管外科中心，陕西 西安 710033)；杨光(第四军医大学西京医院心血管外科中心，陕西 西安 710033)
关键词：原位心脏移植；心肌保护
第四军医大学学报000557 中图号：R654.2 文献标识码：A
文章编号：1000-2790(2000)05-0539-01
0 引言
心脏移植是治疗终未期心脏病唯一可行的方法，2000-01-26 我科成功完成1例同种 异体原位心脏移植术，存活至今，心功能及生活质量良好，就供心心肌保护及体会报告如下 .
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1 临床资料
供心系脑死亡男性患者，27岁，术前已建立有效人工辅助 呼吸. 以3 mg.kg-1 肝素iv，快速胸部正中入路剖胸，倒“T”剪开心包，心包内置冰水降温；升主动脉根部 插入灌注管，近隔肌横断下腔静脉；随即阻闭升主动脉，经冷灌管注入4℃改良St. Thomas 停 搏液1500 mL，灌注压力7～8 kPa，同时横断右侧肺静脉使左室减压，左手托起心脏于左右侧 肺 静脉上下缘分置4根标记线，然后切断左肺静脉、上腔静脉、主动脉及肺动脉，取供心. 以冰盐水纱布包裹心脏，迅速放入预先置入冰水的双层密闭塑料袋内， 再置入不锈钢容 器内快速转运. 每间隔20 min灌注冷心停跳液500 mL. 在手术室内于4℃冰水中修剪供心， 供 心植入吻合前以去白细胞冷氧合稀释血停跳液灌注. 改良St. Thomas液成分为每1000 mL中 含N a+ 100 mol.L-1, Cl- 160 mol.L-1, K+ 16 mol.L-1, Ca 2+ 2.4 mol.L-1, MgSO4 32 mol.L-1, 渗透压304 mmol.L-1 , 使用前加入NaHCO3 50 mL, pH 7.6～7.8，同时加入利多卡因200 mg及护 心通2.5 g.
, 百拇医药
2 结果
供心血运阻断时间共计106 min，总体外循环时间210 min，开 放主动脉心脏自动复跳 ，收缩有力，停机顺利. 术后辅以多巴胺及多巴酚丁胺3 μg.min-1.kg-1， 异丙肾上腺素0.03 μg.min-1.kg-1，前列腺素E1 30 ng.min-1. kg-1，循环稳定，心率90～120 min-1，血压13/7.5 kPa，左房压1.2 kPa， 肺动脉压3.2/1.4 kPa，尿量大于100 mL.h-1. 术后超声复诊显示心功能 良好，长轴缩短率为32%，射血分值56%(术前30%).
3 讨论
, 百拇医药
良好的供心心肌保护,关系到心脏移植的成败及术后远期存活质 量，常用的冷停跳法 心肌保护效果确切，但随心肌缺血时间延长而下降，因此除应实现心脏的快速停跳和确切降 温外，关键在于应用现有各种心肌保护措施增强心肌缺血耐受性，预防心肌损伤，维持良好 心功能[1,2]. 对自主呼吸丧失的脑死亡供体，在特定条件下尽可能迅速建立起有 效的辅助呼吸支持循环，维持供心血氧供应，同时迅速剖胸取心，避免或缩短热缺血缺氧时 间.
要求手术中配合熟练、迅速，减少任何不必要耗时，切实做到迅速冷灌、准确切取，低温保 存，快速转运. 本例心脏移植供心保护技术有以下特点：①采用高钾、低渗、偏碱性的冷晶 体液顺行灌注，停搏液分布均匀，灌注效果确切. ②阶梯式低温冷灌，防止心肌灌注“冷挛 缩”损伤：于心包腔内置冰水降温，冷灌时先以灌注装置前置管内约50 mL 10℃停跳液，低 压 低流量予适应性灌注，继而注入4℃冷停跳液，使心肌降温更均匀. ③灌注液中添加护心通 改善心肌能量代谢. 磷酸肌酸是心肌能量代谢的重要底物，亦参加心肌代谢的诸多环节. 外 源性护心通在心肌缺血缺氧时可维持细胞内高能磷酸的水平，促进心肌细胞收缩力的恢复， 通过抑制磷酸脂酶稳定细胞膜，进而稳定了缺血心肌细胞的电生理状态，促进缺血心肌的自 动复跳，降低心率失常的发生率，较好地保护缺血心肌的超微结构. ④灌注装置的改良：采 用外置式弹簧表加压装置冰槽中降温，并联软包装袋(各1000 mL)，T型管连接，串联过滤器 ，大口径冷灌针. 控制温度及压力准确，灌注阻力低，液体运行通畅，灌注效果确切. ⑤手 术操作中冷灌同时切开下腔静脉及右肺静脉，确保左右心同时减压，防止心脏膨胀.
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作者简介：孙国成(1961-)， 男(汉族)， 江苏省沭阳县人. 硕士, 副主 任医师， 副教授. Tel.(029)3375311 Email. Zhjcai@fmmu.edu.cn
参考文献：
[1] English T, Wallwork J. Donor heart preservation surgery [J]. J Heart Lung Transplant, 1992;11(5):986.
[2] Edmunds LH Jr. Cardiac Surgery In The Adult [M]. New York: McG raw-Hill Co, 1997:1409-1449.
收稿日期：2000-02-11； 修回日期：2000-02-28, http://www.100md.com
单位：孙国成(第四军医大学西京医院心血管外科中心，陕西 西安 710033)；；振杰(第四军医大学西京医院心血管外科中心，陕西 西安 710033)；刘维永(第四军医大学西京医院心血管外科中心，陕西 西安 710033)；万明明(第四军医大学西京医院心血管外科中心，陕西 西安 710033)；杨光(第四军医大学西京医院心血管外科中心，陕西 西安 710033)
关键词：原位心脏移植；心肌保护
第四军医大学学报000557 中图号：R654.2 文献标识码：A
文章编号：1000-2790(2000)05-0539-01
0 引言
心脏移植是治疗终未期心脏病唯一可行的方法，2000-01-26 我科成功完成1例同种 异体原位心脏移植术，存活至今，心功能及生活质量良好，就供心心肌保护及体会报告如下 .
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1 临床资料
供心系脑死亡男性患者，27岁，术前已建立有效人工辅助 呼吸. 以3 mg.kg-1 肝素iv，快速胸部正中入路剖胸，倒“T”剪开心包，心包内置冰水降温；升主动脉根部 插入灌注管，近隔肌横断下腔静脉；随即阻闭升主动脉，经冷灌管注入4℃改良St. Thomas 停 搏液1500 mL，灌注压力7～8 kPa，同时横断右侧肺静脉使左室减压，左手托起心脏于左右侧 肺 静脉上下缘分置4根标记线，然后切断左肺静脉、上腔静脉、主动脉及肺动脉，取供心. 以冰盐水纱布包裹心脏，迅速放入预先置入冰水的双层密闭塑料袋内， 再置入不锈钢容 器内快速转运. 每间隔20 min灌注冷心停跳液500 mL. 在手术室内于4℃冰水中修剪供心， 供 心植入吻合前以去白细胞冷氧合稀释血停跳液灌注. 改良St. Thomas液成分为每1000 mL中 含N a+ 100 mol.L-1, Cl- 160 mol.L-1, K+ 16 mol.L-1, Ca 2+ 2.4 mol.L-1, MgSO4 32 mol.L-1, 渗透压304 mmol.L-1 , 使用前加入NaHCO3 50 mL, pH 7.6～7.8，同时加入利多卡因200 mg及护 心通2.5 g.
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2 结果
供心血运阻断时间共计106 min，总体外循环时间210 min，开 放主动脉心脏自动复跳 ，收缩有力，停机顺利. 术后辅以多巴胺及多巴酚丁胺3 μg.min-1.kg-1， 异丙肾上腺素0.03 μg.min-1.kg-1，前列腺素E1 30 ng.min-1. kg-1，循环稳定，心率90～120 min-1，血压13/7.5 kPa，左房压1.2 kPa， 肺动脉压3.2/1.4 kPa，尿量大于100 mL.h-1. 术后超声复诊显示心功能 良好，长轴缩短率为32%，射血分值56%(术前30%).
3 讨论
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良好的供心心肌保护,关系到心脏移植的成败及术后远期存活质 量，常用的冷停跳法 心肌保护效果确切，但随心肌缺血时间延长而下降，因此除应实现心脏的快速停跳和确切降 温外，关键在于应用现有各种心肌保护措施增强心肌缺血耐受性，预防心肌损伤，维持良好 心功能[1,2]. 对自主呼吸丧失的脑死亡供体，在特定条件下尽可能迅速建立起有 效的辅助呼吸支持循环，维持供心血氧供应，同时迅速剖胸取心，避免或缩短热缺血缺氧时 间.
要求手术中配合熟练、迅速，减少任何不必要耗时，切实做到迅速冷灌、准确切取，低温保 存，快速转运. 本例心脏移植供心保护技术有以下特点：①采用高钾、低渗、偏碱性的冷晶 体液顺行灌注，停搏液分布均匀，灌注效果确切. ②阶梯式低温冷灌，防止心肌灌注“冷挛 缩”损伤：于心包腔内置冰水降温，冷灌时先以灌注装置前置管内约50 mL 10℃停跳液，低 压 低流量予适应性灌注，继而注入4℃冷停跳液，使心肌降温更均匀. ③灌注液中添加护心通 改善心肌能量代谢. 磷酸肌酸是心肌能量代谢的重要底物，亦参加心肌代谢的诸多环节. 外 源性护心通在心肌缺血缺氧时可维持细胞内高能磷酸的水平，促进心肌细胞收缩力的恢复， 通过抑制磷酸脂酶稳定细胞膜，进而稳定了缺血心肌细胞的电生理状态，促进缺血心肌的自 动复跳，降低心率失常的发生率，较好地保护缺血心肌的超微结构. ④灌注装置的改良：采 用外置式弹簧表加压装置冰槽中降温，并联软包装袋(各1000 mL)，T型管连接，串联过滤器 ，大口径冷灌针. 控制温度及压力准确，灌注阻力低，液体运行通畅，灌注效果确切. ⑤手 术操作中冷灌同时切开下腔静脉及右肺静脉，确保左右心同时减压，防止心脏膨胀.
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作者简介：孙国成(1961-)， 男(汉族)， 江苏省沭阳县人. 硕士, 副主 任医师， 副教授. Tel.(029)3375311 Email. Zhjcai@fmmu.edu.cn
参考文献：
[1] English T, Wallwork J. Donor heart preservation surgery [J]. J Heart Lung Transplant, 1992;11(5):986.
[2] Edmunds LH Jr. Cardiac Surgery In The Adult [M]. New York: McG raw-Hill Co, 1997:1409-1449.
收稿日期：2000-02-11； 修回日期：2000-02-28, http://www.100md.com