脑转移瘤的X-刀立体定向放射治疗
作者：范风云 郭艳 孙朝阳 石梅 王立根
单位：范风云(第四军医大学西京医院：放射治疗科, 陕西 西安 710033)；郭艳(第四军医大学西京医院：放射治疗科, 陕西 西安 710033)；孙朝阳(第四军医大学西京医院：放射治疗科, 陕西 西安 710033)；石梅(第四军医大学西京医院：放射治疗科, 陕西 西安 710033)；王立根(第四军医大学西京医院：X-刀治疗中心, 陕西 西安 710033)
关键词：X-刀立体定向放疗；脑转移瘤/放疗；联合治疗
第四军医大学学报000651 摘要：目的 对比分析X-刀立体定向放射治疗(SRT)联合全脑放疗与单纯SRT对脑转移瘤的疗效及影响因素. 方法 脑转移瘤患者69例行SRT加全脑放疗32例，单纯SRT 37例. SRT等中心剂量14～22 Gy，全脑放疗30～40 Gy/3.5～4.5 wk. 结果 与单纯SRT组比较，SRT加全脑放疗其局部复发率低(3% vs 35%，P<0.05)和中位复发时间长(10.5 mo vs 4 mo，P<0.05)；但局部控制率(94% vs 92%)，中位生存时间(9 mo vs 6 mo)及1 a生存率(88% vs 81%)均无差异(P>0.05). 此外，影响中位生存期的因素还包括原发病灶是否控制、健康分级和有无颅外其他转移. 结论 SRT加全脑放射治疗对控制脑转移瘤局部复发和延长复发时间优于单纯SRT治疗.
, 百拇医药
中图号：R739.41 文献标识码：A
文章编号：1000-2790(2000)06-S0128-03
X-knife stereotactic radiotherapy (SRT) for brain metastases
FAN Feng-Yun GUO Yan SUN Chao-Yang SHI Mei
(Department of Radiotherapy, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi'an 710033, China)
WANG Li-Gen
(Center of X-knife Radiotherapy, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi'an 710033, China)
, 百拇医药
Abstract: AIM To compare the treatment results and the influence factor of stereotactic radiotherapy(SRT) plus whole brain radiotherapy (WBRT) and SRT alone for brain metastases. METHODS 32 patients with brain metastases were treated by SRT plus WBRT (SRT+WBRT group) and 37 patients were treated by SRT (SRT group) alone. SRT were given with the dose of 14～22 Gy. WBRT were given with dose of 30～40 Gy/3.5～4.5 wk. RESULTS The median recurrent rate and recurrent period were 3% and 10.5 months in SRT+WBRT group, 35% and 4 months in SRT alone group (P<0.05). The local control rate, median survival period, 1-year survival rate were 94%, 9 months and 88% in SRT+WBRT group and 92%, 6 months and 81% in SRT alone group (P>0.05). CONCLUSION SRT+WBRT is better than SRT alone for brain metastases in reducing recurrence and prolonging recurrent period.
, http://www.100md.com
Keywords:X-knife stereotactic radiotherapy; brain metastases/ radiotherapy; combined treatment
0 引言
脑转移瘤是恶性肿瘤的最常见转移形式，发生率高达15%～50%[1-3]. 近年来，尽管全身其他部位原发肿瘤治疗技术有了长足进展，但脑转移瘤发病率仍呈上升趋势，且已成为恶性肿瘤治疗失败的常见原因. 脑转移瘤的传统治疗方法为手术切除、全脑放疗、激素治疗及化疗，但效果仍不尽人意. 进入20世纪90年代后，X线立体定向放射治疗技术(SRT)作为一种新的手段，已广泛用于脑转移瘤的治疗，并取得了良好效果[4]. 我们在这方面进行了一些临床实践，试图探讨SRT联合全脑放疗与单纯SRT治疗对脑转移瘤的效果及其影响因素.
1 材料和方法
, 百拇医药
1.1 材料 1996-06/1998-12收治的69例脑转移瘤患者分为2组：①X线立体定向放射治疗(SRT)加全脑放疗组32(男19，女13)例，年龄32～69岁. 单发病灶10例，多发病灶22例，共63个病灶，其中55个位于幕上，8个位于幕下. 原发病灶：肺癌25例，乳腺癌3例，其他4例. ②单纯SRT组37(男26，女11)例，年龄27～74岁. 患者共72个病灶，包括单发病灶13例，多发病灶24例，其中63个位于幕上，9个位于幕下. 原发病灶为肺癌21例，乳腺癌5例，其他11例. 2组患者幕上病灶多位于顶、颞、枕和额叶，幕下者主要集中在小脑皮质内，95%患者治疗前有头痛及神经精神症状. 1.2 方法 ①SRT采用Radionics X-刀三维立体定向系统和Philips 直线加速器治疗. 将立体定向头架固定在头颅上，进行影像学扫描，将影像学信息输入计算机工作站，算出病灶的三维立体位置及形状，并标出坐标值，然后设计病灶的剂量分布，要求80%的高剂量区覆盖80%以上的病灶体积，等中心剂量的50%～90%剂量曲线覆盖肿瘤边缘，并确定限光筒直径及非共面弧的分布，避开放射敏感区如视神经和脑干等. 应用立体定向技术将病灶的位置定位在医用电子直线加速器等中心上，根据计划实施放疗. 135个病灶全部使用限光筒10～40 mm,平均21.4 mm,等中心剂量14～22 Gy,平均17.2 Gy. 所有病例均为单次治疗. ②全脑放疗采用直线加速器8 MeV-X线全脑照射，下界为眶上缘到乳突尖连线；若病灶在额叶或颞叶下部，下界则移至眶下缘与外耳孔下缘连线，保护晶体. 上界和前、后界为顶、额和枕部切线，两侧野相对平行照射. 以中间平面或肿瘤深度计算剂量. 每次1.8～2 Gy，常规分割，总剂量为30～40 Gy/3.5～4.5 wk. 联合治疗组的全脑放疗在SRT后1～2 wk进行，并根据所受SRT剂量及放疗反应，适当调整全脑放疗剂量，防止发生放射性脑损伤.
, 百拇医药
SRT治疗前颅内高压明显者，先行脱水等降颅压处理，再行SRT治疗，SRT治疗后仍要脱水治疗3～5 d至病情稳定. SRT后行全脑放疗者，常规应用激素、脱水药物防治脑水肿. 治疗1 mo后行CT或MRI，根据病灶消失、缩小和无变化作为局部控制程度，同时结合临床症状和神经系统体征的改善以判定疗效.
统计学处理: 两组资料采用χ2检验，生存率采用寿命表法计算.
2 结果
全组69例患者治疗后均经过1～28 mo随访观察，97%(67例)的患者治疗后15～30 d病情有不同程度改善，其中21例治疗后20 d可下床行走，7例肌力提高2～3级，3例癫痫发作消失，约60%患者的脑水肿迅速减轻. SRT加全脑放疗组局部复发率3%，中位复发时间10.5 mo，显著优于单纯SRT组的35%和4 mo (P<0.05)；SRT加全脑放疗组局部控制率94%，中位生存时间9 mo,1 a生存率88%与单纯SRT组92%，6 mo和81%比较无显著差别(P>0.05).
, http://www.100md.com
生存期从脑转移诊断日计算，原发病灶控制、健康指数Ⅰ，Ⅱ级和无颅外转移患者的中位生存期长于原发病灶未控制、健康指数Ⅲ、Ⅳ级和有颅外其他部位转移者(P<0.05). 患者的年龄分组、脑转移灶的数量及放疗方式对中位生存期的影响无显著差异(P>0.05,Tab 1).
表 1 影响中位生存期的因素
Tab 1 Factors of affecting the median survival period(mo) Parameter
SRT+WBRT
SRT
Primary carcinoma
control
9.3
, http://www.100md.com
8.2
not control
3.5
3
Health index
grade Ⅰ,Ⅱ
9
9.3
grade Ⅲ,Ⅳ
3.4
2.8
Extracranial metastasis
, http://www.100md.com
No
10
9.4
Yes
3
3.2
Age/a
≤60
9.1
8.8
>60
7.5
5
, 百拇医药 Encephalon metastasis
uni-site
8.9
9.1
multi-site
7.2
7
全部患者治疗后均未出现放射性损伤的症状和体征. 脑水肿的表现与患者年龄、身体健康状况及病灶数目有关. 联合全脑放疗后，亦无明显加重脑水肿及其他副反应情况.
3 讨论
脑转移瘤是颅内最常见的肿瘤之一[1]，而SRT被认为是最有效的手段[4,5]，但对辅加全脑放疗的效果尚不肯定[6]. 我们结果表明，SRT加全脑放疗对脑转移瘤的局部控制率、中位生存时间及1 a生存率较单纯SRT效果相当，无显著性差异(P>0.05). 肿瘤的局部控制率与病灶大小有关，即病灶<3 cm较>3 cm的局部控制率高. 生存期与原发病灶控制情况、健康等级和是否合并颅外其他部位转移有明显关系. 原发病灶控制、健康指数Ⅰ、Ⅱ级和无合并其他部位转移者，生存期延长. 两组死亡原因中，90%患者死于原发病灶恶化和颅外转移. 因此，在进行脑转移瘤治疗的同时，有效控制原发病灶和积极治疗颅外转移是提高生存期的关键.
, 百拇医药
病灶复发直接影响治疗的效果. 脑转移瘤治疗后的复发，多为新病灶出现，个别为较大转移瘤边缘复发. 我们研究表明，SRT加全脑放疗的局部复发率为3%，中位复发时间10.5 mo, 显著好于单纯SRT的35%和4 mo(P<0.05). 多发性脑转移瘤仅行SRT后，出现新转移灶的比率高，如本组1例小细胞肺癌并发3个脑转移瘤，病灶行SRT后10 mo，又出现5个病灶，二次SRT后2 mo病灶再次复发并呈弥漫性分布；另1例小细胞肺癌并发4个脑转移瘤，SRT加全脑放疗后未出现复发，至今已存活16 mo. 说明SRT加全脑放疗对消除亚临床病灶，防止复发有重要意义[7]. 因此我们主张对多发性脑转移瘤患者，X-刀治疗后应常规加全脑放疗以提高局部控制率，减少复发.
放射治疗可导致脑水肿及放射性脑损伤. 本组患者SRT后均未出现神经损伤表现，但约有20%患者治疗后3～5 d出现一过性脑水肿，经对症处理后好转. 脑水肿的发生率与受照面积、病灶的部位和数量有关. 即限光筒在30～40 mm，病灶位于脑实质，病灶数>5个者，易发生脑水肿. SRT加全脑放疗无加重脑水肿的危险. 因此，单纯SRT或辅加全脑放疗是安全的，治疗过程中出现的脑水肿，应用脱水和激素药物可获控制.
, 百拇医药
作者简介：范风云(1956-)，女(汉族)，山东省济南市人. 讲师，主治医师. Tel.(029)3375432(O); 2510070(H)
参考文献：
[1] Arbit E, Wronski M. Clinical decision making in brain metastases[J]. Neurosury Clin N Am, 1996;7(3):447-457.
[2] Epstein BE, Scott CB, Sause WT et al. Improved survival durition in patients with unresected solitary brain metastases using accelerated hyperfractionated radiation therapy at total doses of 54.4 gray and greater[J]. Cancer, 1993;71(4): 1362-1367.
, 百拇医药
[3] Coia LR. The role of radiation therapy in the treatment of brain metastases[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1992;23(1):229-238.
[4] Flickinger JC, Lunsford LD, Somaza S et al. Radiosurgery: Its role in brain metastasis management[J]. Neurosurg Clin N Am, 1996;7(3):497-504.
[5] Adler JR, Cox RS, Kaplan L et al. Sterotactic radiosurgical treatment of brain metastases[J]. J Neurosurg, 1992; 76(3):444-449.
[6] 王知秋.脑转移瘤的放射外科治疗[J].功能和定向外科杂志， 1995;8(1):52-55.
[7] Alexander E, Moriarty TM, Loeffer JS. Radiosurgery for metastases [J]. Neurooncology, 1996;27(3):279-285.
收稿日期：2000-02-25
修回日期：2000-04-20, 百拇医药
单位：范风云(第四军医大学西京医院：放射治疗科, 陕西 西安 710033)；郭艳(第四军医大学西京医院：放射治疗科, 陕西 西安 710033)；孙朝阳(第四军医大学西京医院：放射治疗科, 陕西 西安 710033)；石梅(第四军医大学西京医院：放射治疗科, 陕西 西安 710033)；王立根(第四军医大学西京医院：X-刀治疗中心, 陕西 西安 710033)
关键词：X-刀立体定向放疗；脑转移瘤/放疗；联合治疗
第四军医大学学报000651 摘要：目的 对比分析X-刀立体定向放射治疗(SRT)联合全脑放疗与单纯SRT对脑转移瘤的疗效及影响因素. 方法 脑转移瘤患者69例行SRT加全脑放疗32例，单纯SRT 37例. SRT等中心剂量14～22 Gy，全脑放疗30～40 Gy/3.5～4.5 wk. 结果 与单纯SRT组比较，SRT加全脑放疗其局部复发率低(3% vs 35%，P<0.05)和中位复发时间长(10.5 mo vs 4 mo，P<0.05)；但局部控制率(94% vs 92%)，中位生存时间(9 mo vs 6 mo)及1 a生存率(88% vs 81%)均无差异(P>0.05). 此外，影响中位生存期的因素还包括原发病灶是否控制、健康分级和有无颅外其他转移. 结论 SRT加全脑放射治疗对控制脑转移瘤局部复发和延长复发时间优于单纯SRT治疗.
, 百拇医药
中图号：R739.41 文献标识码：A
文章编号：1000-2790(2000)06-S0128-03
X-knife stereotactic radiotherapy (SRT) for brain metastases
FAN Feng-Yun GUO Yan SUN Chao-Yang SHI Mei
(Department of Radiotherapy, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi'an 710033, China)
WANG Li-Gen
(Center of X-knife Radiotherapy, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi'an 710033, China)
, 百拇医药
Abstract: AIM To compare the treatment results and the influence factor of stereotactic radiotherapy(SRT) plus whole brain radiotherapy (WBRT) and SRT alone for brain metastases. METHODS 32 patients with brain metastases were treated by SRT plus WBRT (SRT+WBRT group) and 37 patients were treated by SRT (SRT group) alone. SRT were given with the dose of 14～22 Gy. WBRT were given with dose of 30～40 Gy/3.5～4.5 wk. RESULTS The median recurrent rate and recurrent period were 3% and 10.5 months in SRT+WBRT group, 35% and 4 months in SRT alone group (P<0.05). The local control rate, median survival period, 1-year survival rate were 94%, 9 months and 88% in SRT+WBRT group and 92%, 6 months and 81% in SRT alone group (P>0.05). CONCLUSION SRT+WBRT is better than SRT alone for brain metastases in reducing recurrence and prolonging recurrent period.
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Keywords:X-knife stereotactic radiotherapy; brain metastases/ radiotherapy; combined treatment
0 引言
脑转移瘤是恶性肿瘤的最常见转移形式，发生率高达15%～50%[1-3]. 近年来，尽管全身其他部位原发肿瘤治疗技术有了长足进展，但脑转移瘤发病率仍呈上升趋势，且已成为恶性肿瘤治疗失败的常见原因. 脑转移瘤的传统治疗方法为手术切除、全脑放疗、激素治疗及化疗，但效果仍不尽人意. 进入20世纪90年代后，X线立体定向放射治疗技术(SRT)作为一种新的手段，已广泛用于脑转移瘤的治疗，并取得了良好效果[4]. 我们在这方面进行了一些临床实践，试图探讨SRT联合全脑放疗与单纯SRT治疗对脑转移瘤的效果及其影响因素.
1 材料和方法
, 百拇医药
1.1 材料 1996-06/1998-12收治的69例脑转移瘤患者分为2组：①X线立体定向放射治疗(SRT)加全脑放疗组32(男19，女13)例，年龄32～69岁. 单发病灶10例，多发病灶22例，共63个病灶，其中55个位于幕上，8个位于幕下. 原发病灶：肺癌25例，乳腺癌3例，其他4例. ②单纯SRT组37(男26，女11)例，年龄27～74岁. 患者共72个病灶，包括单发病灶13例，多发病灶24例，其中63个位于幕上，9个位于幕下. 原发病灶为肺癌21例，乳腺癌5例，其他11例. 2组患者幕上病灶多位于顶、颞、枕和额叶，幕下者主要集中在小脑皮质内，95%患者治疗前有头痛及神经精神症状. 1.2 方法 ①SRT采用Radionics X-刀三维立体定向系统和Philips 直线加速器治疗. 将立体定向头架固定在头颅上，进行影像学扫描，将影像学信息输入计算机工作站，算出病灶的三维立体位置及形状，并标出坐标值，然后设计病灶的剂量分布，要求80%的高剂量区覆盖80%以上的病灶体积，等中心剂量的50%～90%剂量曲线覆盖肿瘤边缘，并确定限光筒直径及非共面弧的分布，避开放射敏感区如视神经和脑干等. 应用立体定向技术将病灶的位置定位在医用电子直线加速器等中心上，根据计划实施放疗. 135个病灶全部使用限光筒10～40 mm,平均21.4 mm,等中心剂量14～22 Gy,平均17.2 Gy. 所有病例均为单次治疗. ②全脑放疗采用直线加速器8 MeV-X线全脑照射，下界为眶上缘到乳突尖连线；若病灶在额叶或颞叶下部，下界则移至眶下缘与外耳孔下缘连线，保护晶体. 上界和前、后界为顶、额和枕部切线，两侧野相对平行照射. 以中间平面或肿瘤深度计算剂量. 每次1.8～2 Gy，常规分割，总剂量为30～40 Gy/3.5～4.5 wk. 联合治疗组的全脑放疗在SRT后1～2 wk进行，并根据所受SRT剂量及放疗反应，适当调整全脑放疗剂量，防止发生放射性脑损伤.
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SRT治疗前颅内高压明显者，先行脱水等降颅压处理，再行SRT治疗，SRT治疗后仍要脱水治疗3～5 d至病情稳定. SRT后行全脑放疗者，常规应用激素、脱水药物防治脑水肿. 治疗1 mo后行CT或MRI，根据病灶消失、缩小和无变化作为局部控制程度，同时结合临床症状和神经系统体征的改善以判定疗效.
统计学处理: 两组资料采用χ2检验，生存率采用寿命表法计算.
2 结果
全组69例患者治疗后均经过1～28 mo随访观察，97%(67例)的患者治疗后15～30 d病情有不同程度改善，其中21例治疗后20 d可下床行走，7例肌力提高2～3级，3例癫痫发作消失，约60%患者的脑水肿迅速减轻. SRT加全脑放疗组局部复发率3%，中位复发时间10.5 mo，显著优于单纯SRT组的35%和4 mo (P<0.05)；SRT加全脑放疗组局部控制率94%，中位生存时间9 mo,1 a生存率88%与单纯SRT组92%，6 mo和81%比较无显著差别(P>0.05).
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生存期从脑转移诊断日计算，原发病灶控制、健康指数Ⅰ，Ⅱ级和无颅外转移患者的中位生存期长于原发病灶未控制、健康指数Ⅲ、Ⅳ级和有颅外其他部位转移者(P<0.05). 患者的年龄分组、脑转移灶的数量及放疗方式对中位生存期的影响无显著差异(P>0.05,Tab 1).
表 1 影响中位生存期的因素
Tab 1 Factors of affecting the median survival period(mo) Parameter
SRT+WBRT
SRT
Primary carcinoma
control
9.3
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8.2
not control
3.5
3
Health index
grade Ⅰ,Ⅱ
9
9.3
grade Ⅲ,Ⅳ
3.4
2.8
Extracranial metastasis
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No
10
9.4
Yes
3
3.2
Age/a
≤60
9.1
8.8
>60
7.5
5
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uni-site
8.9
9.1
multi-site
7.2
7
全部患者治疗后均未出现放射性损伤的症状和体征. 脑水肿的表现与患者年龄、身体健康状况及病灶数目有关. 联合全脑放疗后，亦无明显加重脑水肿及其他副反应情况.
3 讨论
脑转移瘤是颅内最常见的肿瘤之一[1]，而SRT被认为是最有效的手段[4,5]，但对辅加全脑放疗的效果尚不肯定[6]. 我们结果表明，SRT加全脑放疗对脑转移瘤的局部控制率、中位生存时间及1 a生存率较单纯SRT效果相当，无显著性差异(P>0.05). 肿瘤的局部控制率与病灶大小有关，即病灶<3 cm较>3 cm的局部控制率高. 生存期与原发病灶控制情况、健康等级和是否合并颅外其他部位转移有明显关系. 原发病灶控制、健康指数Ⅰ、Ⅱ级和无合并其他部位转移者，生存期延长. 两组死亡原因中，90%患者死于原发病灶恶化和颅外转移. 因此，在进行脑转移瘤治疗的同时，有效控制原发病灶和积极治疗颅外转移是提高生存期的关键.
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病灶复发直接影响治疗的效果. 脑转移瘤治疗后的复发，多为新病灶出现，个别为较大转移瘤边缘复发. 我们研究表明，SRT加全脑放疗的局部复发率为3%，中位复发时间10.5 mo, 显著好于单纯SRT的35%和4 mo(P<0.05). 多发性脑转移瘤仅行SRT后，出现新转移灶的比率高，如本组1例小细胞肺癌并发3个脑转移瘤，病灶行SRT后10 mo，又出现5个病灶，二次SRT后2 mo病灶再次复发并呈弥漫性分布；另1例小细胞肺癌并发4个脑转移瘤，SRT加全脑放疗后未出现复发，至今已存活16 mo. 说明SRT加全脑放疗对消除亚临床病灶，防止复发有重要意义[7]. 因此我们主张对多发性脑转移瘤患者，X-刀治疗后应常规加全脑放疗以提高局部控制率，减少复发.
放射治疗可导致脑水肿及放射性脑损伤. 本组患者SRT后均未出现神经损伤表现，但约有20%患者治疗后3～5 d出现一过性脑水肿，经对症处理后好转. 脑水肿的发生率与受照面积、病灶的部位和数量有关. 即限光筒在30～40 mm，病灶位于脑实质，病灶数>5个者，易发生脑水肿. SRT加全脑放疗无加重脑水肿的危险. 因此，单纯SRT或辅加全脑放疗是安全的，治疗过程中出现的脑水肿，应用脱水和激素药物可获控制.
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作者简介：范风云(1956-)，女(汉族)，山东省济南市人. 讲师，主治医师. Tel.(029)3375432(O); 2510070(H)
参考文献：
[1] Arbit E, Wronski M. Clinical decision making in brain metastases[J]. Neurosury Clin N Am, 1996;7(3):447-457.
[2] Epstein BE, Scott CB, Sause WT et al. Improved survival durition in patients with unresected solitary brain metastases using accelerated hyperfractionated radiation therapy at total doses of 54.4 gray and greater[J]. Cancer, 1993;71(4): 1362-1367.
, 百拇医药
[3] Coia LR. The role of radiation therapy in the treatment of brain metastases[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1992;23(1):229-238.
[4] Flickinger JC, Lunsford LD, Somaza S et al. Radiosurgery: Its role in brain metastasis management[J]. Neurosurg Clin N Am, 1996;7(3):497-504.
[5] Adler JR, Cox RS, Kaplan L et al. Sterotactic radiosurgical treatment of brain metastases[J]. J Neurosurg, 1992; 76(3):444-449.
[6] 王知秋.脑转移瘤的放射外科治疗[J].功能和定向外科杂志， 1995;8(1):52-55.
[7] Alexander E, Moriarty TM, Loeffer JS. Radiosurgery for metastases [J]. Neurooncology, 1996;27(3):279-285.
收稿日期：2000-02-25
修回日期：2000-04-20, 百拇医药