国际疾病分类在医院信息化管理中的作用
作者：李小俐 刘茂林 熊巨全
单位：解放军总医院病案科，北京 100853
关键词：国际疾病分类；医院信息；医院管理
军医进修学院学报990424
中国图书资料分类法分类号 R 366
随着医学事业的发展与计算机技术的广泛应用，医院信息化建设逐步完善，并已成为现代化医院的重要标志之一。国际疾病分类(以下称编码工作)，已由单一的分类职能，越来越显示出它的重要性，下边就编码工作在医院的信息、统计、管理中的作用商讨如下。
1 与统计工作的关系
如果说统计数据是信息的主体，那么编码工作就是统计数据的龙头。计算机联网使用后，使得以前手工操作的统计工作减少了不必要的重复劳动。统计人员可以直接从计算机内获得第一手统计数据和资料。应该说，统计信息更准确、更可靠、更科学、更及时。然而，在使用初期，往往事与愿违。自 1993 年我院使用新的计算机程序统计报表，迟迟不能上报，统计数字的准确性也受到了影响。其原因是：统计工作的原始资料由编码人员完成，由于专业不对口，编码员只能按照医生书写的病案首页录入计算机。例如，某年某月，我院的院内手术并发症统计为 25 例，大大超过了三级甲等医院手术并发症< 2% 的标准控制值。为了找到问题的根源，我们查出这些有手术并发症的病案，发现在院内并发症一栏中写着三、四个诊断，在“是”、“否”为手术并发症的“是”上打“√”。这样就被误认为这三、四个并发症都是手术并发症，然而，与手术有直接影响的只有一个，其它几个不能做为手术并发症，这样，无形中增大了手术并发症的例数，大大影响了统计信息准确性；又如，科室统计报表中初诊与确诊符合情况，应该是符合+不符合+无对照=出院总数，然而，在报表中却出现了符合+不符合+无对照≠出院总数，有 77 个空缺。原因是：医生在书写病案中有漏项，在确诊情况上没做任何选择，无法统计。另外，计算机软件中是根据治疗结果统计转归的，如果医生漏填，编码人员又没有及时提醒医生更改添加，于是，这份病案，就不能做统计处理。通过这两项统计失真的追查，我们认为，编码工作，不再是一个单一的、自成体系的工作，而是与统计信息融为一体的综合性工作。它不仅要求保证自身的编码准确，同时要懂得统计工作的要领、要求。因统计数据是信息的主体，而这些数据是由编码人员从一份份病案中得来的，所以编码人员对统计知识掌握得越多越好，就能给统计工作提供准确、可靠、及时的数据，统计工作者也才有可能主动、及时、准确地向领导机关提供优质的信息，为医院的改革，领导的决策服务。从而达到合理利用和安排医院的人力、财力和资源，为医、教、研服务，为医院创造最佳的社会效益和经济效益，这是编码人员和统计人员最终目的。
, 百拇医药
2 与病案质量管理的关系
目前，军内外医院，都在开展医院等级的评定，而病案质量占有相当的比重，因此，各级领导都给予高度的重视，设立了病案质量检查室，病案质量好坏，与效益挂钩，病案质量不断提高。然而，把好病案质量关，疾病分类室是重要的关口之一。由于编码人员要把病案首页中 113 条数据准确无误地录入计算机，对病案的质量要求就必须严格把关，否则会出现这样那样的问题。
由于医生对国际疾病分类不了解，出现在诊断上的问题是：肿瘤不写细胞类型。损伤中毒没有外部原因。有的诊断不规范，主要诊断选择不正确，有的竟以CT、X线、超声所见代替疾病的诊断。一些转科的患者，往往只出现出院科室诊断，而无转入科室诊断。这样不仅失去了病案的宝贵资料，影响了统计数据，造成了收费上的漏洞，同时也影响了病案的质量，除了诊断上存在的问题以外，更多的问题出现在病案首页的填写漏项上。比如：“诊断符合情况”、“手术情况”、“病案价值”致使许多病案没有治疗结果，许多手术在首页中没有体现。
, 百拇医药
为了保证病案首页书写的完整、准确，我们将错项、漏项，都严格登记处理。一是及时与科室主管医生联系，及时修改，二是上报各临床部，作为考核科室工作及效益的依据。
3 与医疗费用的关系
当前，我国医院改革的重点和难点就是解决医疗服务经济补偿，医疗费用控制的问题。我院及北京市九家综合医院参与的《诊断相关分类法在北京地区医院管理的可行性研究》正是采用美国的DRG-S和预付款制度，根据患者病情的严重程度和医疗服务的强度，订出客观指标，以衡量医院的产出质量、效益和效率。其依据就是国际疾病分类。它能反映出诊疗病例所消耗的资源，用以对医院成本补偿的基础。因为补偿数额是预定的，医院就会认真考虑每项医疗服务的实际效益，鼓励医务人员节约资源，提高医疗质量。目前，我院即将开展单病种统计工作。这项工作的原则是优质、高效、低耗。初步统计 1998 年 1 至 5 月份，在劣质病案中，医疗费用偏高的病案较多。而收费高低，是与主要疾病诊断的选择与转归、住院天数、确诊时间成正比的，换句说，编码工作是医院费用的依据，它直接关系到医院医疗费用的核算，是评价病案质量的重要环节。
4 结 论
编码工作即国际疾病分类，是医院信息管理中的枢纽，它改变了过去那种分散管理，自成体系，信息缺漏或交叉重迭的格局。使各个部门有机地结合起来，提示领导部门要加强医疗信息的管理，形成统一的、广泛的信息网络，才能确保医院信息化管理的质量不断提高。
(1999—05—06收稿，1999—07—01修回), http://www.100md.com
单位：解放军总医院病案科，北京 100853
关键词：国际疾病分类；医院信息；医院管理
军医进修学院学报990424
中国图书资料分类法分类号 R 366
随着医学事业的发展与计算机技术的广泛应用，医院信息化建设逐步完善，并已成为现代化医院的重要标志之一。国际疾病分类(以下称编码工作)，已由单一的分类职能，越来越显示出它的重要性，下边就编码工作在医院的信息、统计、管理中的作用商讨如下。
1 与统计工作的关系
如果说统计数据是信息的主体，那么编码工作就是统计数据的龙头。计算机联网使用后，使得以前手工操作的统计工作减少了不必要的重复劳动。统计人员可以直接从计算机内获得第一手统计数据和资料。应该说，统计信息更准确、更可靠、更科学、更及时。然而，在使用初期，往往事与愿违。自 1993 年我院使用新的计算机程序统计报表，迟迟不能上报，统计数字的准确性也受到了影响。其原因是：统计工作的原始资料由编码人员完成，由于专业不对口，编码员只能按照医生书写的病案首页录入计算机。例如，某年某月，我院的院内手术并发症统计为 25 例，大大超过了三级甲等医院手术并发症< 2% 的标准控制值。为了找到问题的根源，我们查出这些有手术并发症的病案，发现在院内并发症一栏中写着三、四个诊断，在“是”、“否”为手术并发症的“是”上打“√”。这样就被误认为这三、四个并发症都是手术并发症，然而，与手术有直接影响的只有一个，其它几个不能做为手术并发症，这样，无形中增大了手术并发症的例数，大大影响了统计信息准确性；又如，科室统计报表中初诊与确诊符合情况，应该是符合+不符合+无对照=出院总数，然而，在报表中却出现了符合+不符合+无对照≠出院总数，有 77 个空缺。原因是：医生在书写病案中有漏项，在确诊情况上没做任何选择，无法统计。另外，计算机软件中是根据治疗结果统计转归的，如果医生漏填，编码人员又没有及时提醒医生更改添加，于是，这份病案，就不能做统计处理。通过这两项统计失真的追查，我们认为，编码工作，不再是一个单一的、自成体系的工作，而是与统计信息融为一体的综合性工作。它不仅要求保证自身的编码准确，同时要懂得统计工作的要领、要求。因统计数据是信息的主体，而这些数据是由编码人员从一份份病案中得来的，所以编码人员对统计知识掌握得越多越好，就能给统计工作提供准确、可靠、及时的数据，统计工作者也才有可能主动、及时、准确地向领导机关提供优质的信息，为医院的改革，领导的决策服务。从而达到合理利用和安排医院的人力、财力和资源，为医、教、研服务，为医院创造最佳的社会效益和经济效益，这是编码人员和统计人员最终目的。
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2 与病案质量管理的关系
目前，军内外医院，都在开展医院等级的评定，而病案质量占有相当的比重，因此，各级领导都给予高度的重视，设立了病案质量检查室，病案质量好坏，与效益挂钩，病案质量不断提高。然而，把好病案质量关，疾病分类室是重要的关口之一。由于编码人员要把病案首页中 113 条数据准确无误地录入计算机，对病案的质量要求就必须严格把关，否则会出现这样那样的问题。
由于医生对国际疾病分类不了解，出现在诊断上的问题是：肿瘤不写细胞类型。损伤中毒没有外部原因。有的诊断不规范，主要诊断选择不正确，有的竟以CT、X线、超声所见代替疾病的诊断。一些转科的患者，往往只出现出院科室诊断，而无转入科室诊断。这样不仅失去了病案的宝贵资料，影响了统计数据，造成了收费上的漏洞，同时也影响了病案的质量，除了诊断上存在的问题以外，更多的问题出现在病案首页的填写漏项上。比如：“诊断符合情况”、“手术情况”、“病案价值”致使许多病案没有治疗结果，许多手术在首页中没有体现。
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为了保证病案首页书写的完整、准确，我们将错项、漏项，都严格登记处理。一是及时与科室主管医生联系，及时修改，二是上报各临床部，作为考核科室工作及效益的依据。
3 与医疗费用的关系
当前，我国医院改革的重点和难点就是解决医疗服务经济补偿，医疗费用控制的问题。我院及北京市九家综合医院参与的《诊断相关分类法在北京地区医院管理的可行性研究》正是采用美国的DRG-S和预付款制度，根据患者病情的严重程度和医疗服务的强度，订出客观指标，以衡量医院的产出质量、效益和效率。其依据就是国际疾病分类。它能反映出诊疗病例所消耗的资源，用以对医院成本补偿的基础。因为补偿数额是预定的，医院就会认真考虑每项医疗服务的实际效益，鼓励医务人员节约资源，提高医疗质量。目前，我院即将开展单病种统计工作。这项工作的原则是优质、高效、低耗。初步统计 1998 年 1 至 5 月份，在劣质病案中，医疗费用偏高的病案较多。而收费高低，是与主要疾病诊断的选择与转归、住院天数、确诊时间成正比的，换句说，编码工作是医院费用的依据，它直接关系到医院医疗费用的核算，是评价病案质量的重要环节。
4 结 论
编码工作即国际疾病分类，是医院信息管理中的枢纽，它改变了过去那种分散管理，自成体系，信息缺漏或交叉重迭的格局。使各个部门有机地结合起来，提示领导部门要加强医疗信息的管理，形成统一的、广泛的信息网络，才能确保医院信息化管理的质量不断提高。
(1999—05—06收稿，1999—07—01修回), http://www.100md.com