关节镜清理术治疗骨性关节炎
作者：林峰 刘玉杰 卢世璧 王继芳 张伯勋
单位：解放军总医院骨科，北京 100853
关键词：骨性关节炎；关节镜；滑膜炎；膝关节
关节镜清理术治疗骨性关节炎摘要 目的：研究骨性关节炎在关节镜下的病理变化及关节镜清理术治疗骨性关节炎的临床疗效。方法：对 93 例(152 个膝关节)骨性关节炎进行关节镜检查，并在关节镜下切削增生肥厚的滑膜组织、清理剥脱的软骨碎片、修整破损的半月板游离缘、磨削影响关节活动的增生骨赘，大量生理盐水冲洗和稀释关节内致痛物质。结果：关节镜下发现骨性关节炎的主要病理改变是：膝关节滑膜组织增生、肥厚、水肿；负荷区关节软骨退变；关节边缘骨赘形成；半月板游离缘毛糙。关节镜下清理术和冲洗术后膝关节肿胀、疼痛缓解，膝关节活动度改善。结论：关节镜清理术治疗膝关节骨性关节炎方法简便可靠、有效，可减轻疼痛，改善功能，可延缓骨性关节炎的发病过程。
, 百拇医药
中国图书资料分类法分类号 R 684.3
Arthroscopic synovectomy and debridement for knee Joint osteoarthritis
Lin Feng, Liu Yujie, Lu Shibi, Wang Jifang, Zhang Boxun
(Department of Orthopedics, General Hospital of PLA , Beijing 100853)
Abstract Objective:To study arthroscopic synovectomy and debridement of knee Joint osteoarthritis.Methods:Arthroscopic synovectomy and debridement were performed in one hundred and fifty two knees in 93 patients with ostoarthritis.Results:The main pathological change,of osteoarthritis were synovitis, degeneration of ostechondral tissue and osteophyma, After debridement and irrigation joint pain and swelling subsided in most of patients and the range of motion much improved. Conclusion:Arthroscopic synovectomy and debridement for osteoarthritis of knee joint may improve the function, stop pain and delay the developing process of osteoarthritis. Thus, it is a good method for treatment of osteoarthritis.
, 百拇医药
Key words osteoarthritis; arthroscopy; knee joint; synovitis
膝关节骨性关节炎(osteoarthritis,简称OA)是中老年患者的常见病和多发病，随着人口老龄化问题的出现，本病更加突出。提高对OA的诊治水平，减轻患者的痛苦，有助于提高中老年患者的生活质量。我院自 1982 年以来应用关节镜技术行膝关节清理术治疗增生性骨性关节炎 93 例(152 个膝关节)，均收到了较好的治疗效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组 93 例(152 个膝关节)，其中男性 26 例，女性 67 例。年龄 37～74 岁，平均 57.3 岁，女性发病年龄为 58.2 岁，男性平均年龄为 54.9 岁。左膝 18 例，右膝 16 例，双膝 59 例。
1.2 临床表现 主要症状是膝关节负重位或半屈位症状明显，上下楼时或下蹲位变站立位的过程中疼痛加重。行走时膝关节不稳，突然打软腿，似马失前蹄样表现，严重者跛性。膝关节功能轻度或中度活动受限。肥胖体形双膝关节外翻或内翻畸形者多见。发生于内髁的病例远较外侧髁为多。查体：髌骨研磨试验阳性，膝关节可触及摩擦感，闻及摩擦音，受累关节主动或被动活动时常可触及捻发样或撕裂样摩擦声。膝关节积液肿胀，浮髌试验阳性，受累关节间隙压痛。
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1.3 X线表现 胫股关节和髌股关节软骨下骨疏松密度降低 45 例；髌骨上下极骨赘形成 58 例，胫骨髁间棘变尖 37 例；胫股关节边缘唇样增生 36 例；膝关节间隙变窄，内外间隙不等宽 41 例；膝内翻 18 例；膝外翻畸形 16 例；关节内游离体者 15 例。
1.4 关节镜下所见 主要有以下几个方面的病理改变：滑膜绒毛增生肥厚，关节腔绒毛增生以细长绒毛为主，常混杂白色纤维化绒毛，偶见羽状绒毛，滑膜绒毛中的血管淤血，滑膜充血水肿。关节软骨退行性改变，软骨早期呈黄色，缺乏光泽，晚期呈皱纹状，膨胀隆起，关节软骨龟裂剥落，凹凸不平深达软骨下骨。在镜视下用探针触摸可与正常关节软骨面区别。半月板退变，由于软骨剥脱，关节面不平，半月板发生继发性损害，表现为半月板无光泽，变薄毛糙，绒毛增生，半月板表面不平，损伤呈放射状或犬齿样改变。骨赘形成表现为胫骨髁间棘变尖，关节缘唇样增生硬化。
1.5 关节镜下清理术 炎性滑膜切削、剥脱的软骨创面清理、增生骨赘清除磨削、游离体取出。使用刨刀削除病变的滑膜，尤其注意刨除髌股关节两侧壁的滑膜，以免影响髌股关节正常活动。然后应用大量生理盐水冲洗，每侧 5 000～10 000 ml，将碎屑全部排净，冲洗液澄清为准。对退变的关节面同时进行刨削和搔刮，去除变性剥脱的软骨碎片，将暴露的软骨下骨钻孔至出血，以便局部形成纤维蛋白凝块和纤维软骨。关节腔切削下来的滑膜组织常规送病理活检，术后行CPM练习。
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1.6 结果 术后 82 例患者在门诊随诊，随诊时间 6 个月～7 年 6 个月，平均 3 年 5 个月。术后膝关节肿胀消退，疼痛消失；关节活动度明显改善。所有患者均未发生并发症。按Robert提出的标准〔1〕，效果优良率达 76%。
2 讨 论
2.1 临床特点 据文献报道，OA发病年龄以 40 岁以上的患者居多，原发性增生性关节炎的平均年龄在 50 岁上下。本组平均年龄为 57.4 岁，男性平均年龄为 54.9 岁，女性平均年龄为 58.25 岁，从病理学角度看， 20 岁以后的人一般都有关节软骨的病损存在。X线片上的增生性改变则多见于 40 岁以后，但多数人尚无临床症状。 50 岁以上的人口中，多数都有不同程度的X线表现，但出现临床症状的的也只有 5% 左右。 60 岁以上的人口中，只有 25% 的女性和 15% 的男性出现明显的临床症状。本组膝关节骨性关节炎 93 例，其中女性 67 例(占 71.1%)。随着年龄增长，双膝患病的比率相对逐渐增高且多发生于体形肥胖的女性。继发骨性关节炎的平均年龄较小，一般约在 40 岁左右。和原发性一样，关节软骨病损和X线改变也都提前出现，除继发于多发关节畸形的病例外，受累关节常为少数，病变也多见于下肢负重关节。
, 百拇医药
关节功能轻度或中度活动受限，其原因是骨质增生骨性阻挡,滑膜肿胀，关节囊挛缩和保护性肌肉痉挛，软骨剥脱后软骨下骨裸露、关节面不平，半月板损伤所致，骨性或纤维性强直极为少见。
2.2 关节镜下清理术治疗骨性关节炎的意义 骨赘形成实际上是一种代偿性修复的表现，旨在增加关节软骨面积，降低压强减少关节的异常应力，而事实上却加重了关节的畸形。如果因骨赘形成，骨性阻挡影响膝关节的功能应当行磨削切除。经关节镜下清除剥脱的软骨片，切除破裂的半月板，解除膝关节功能紊乱，对大多数患者可明显减轻症状，改善关节功能。大量液体灌洗可稀释和清除关节内致痛物质，阻断炎症过程的恶性循环。
对于OA关节全层关节软骨剥脱者，结合关节清理术进行软骨下骨钻孔减压，在缺损区局部形成纤维蛋白凝块和纤维软骨，修复软骨组织缺损。Friedman〔2〕报告关节镜下清理术同时行软骨下骨修整， 60% 病例获得改善。他发现患者年龄对手术疗效有直接影响， 40 岁以下者可获 86% 改善，而 40 岁以上则仅 53% 改善。Bert〔3〕总结了多篇报告发现，关节镜下关节清理术优良率在 50%～76%，影响疗效的因素有患者年龄、病变程度、活动量及随访时间。但目前对该术式尚无系统的临床研究和疗效的评估。
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术后应用关节功能锻炼器可促进血液循环和淋巴回流，减轻组织水肿，有利于组织代谢和关节屈伸功能的恢复，促进软骨的代谢和形成。实践证明用关节镜技术行膝关节清理术治疗骨性关节炎具有操作简便、痛苦少，无绝对禁忌证，对心脏病高血压的患者局麻下仍可手术。术后如能配合关节内注射透明质酸钠，有助于关节软骨的修复。
参考文献
1 Robert AA. Arthroscopy in the evaluation of operative of operative treatment in osteochondrosis disease. Orthop of North America, 1979, 10 (3):658
2 Friedman MJ, Berasi CC, Fox JM et al. Preliminary results with abrasion arthroplasy in the osteoarthritis knee. Clin Orthop, 1984,182:200
3 Bert JM. Role of abrasion arthoplasty and debridement in the management of osteoarthritis of Knee. Rheum Dis Clin North Am, 1993, 19: 25
(1999—04—12收稿，1999—06—13修回), http://www.100md.com
单位：解放军总医院骨科，北京 100853
关键词：骨性关节炎；关节镜；滑膜炎；膝关节
关节镜清理术治疗骨性关节炎摘要 目的：研究骨性关节炎在关节镜下的病理变化及关节镜清理术治疗骨性关节炎的临床疗效。方法：对 93 例(152 个膝关节)骨性关节炎进行关节镜检查，并在关节镜下切削增生肥厚的滑膜组织、清理剥脱的软骨碎片、修整破损的半月板游离缘、磨削影响关节活动的增生骨赘，大量生理盐水冲洗和稀释关节内致痛物质。结果：关节镜下发现骨性关节炎的主要病理改变是：膝关节滑膜组织增生、肥厚、水肿；负荷区关节软骨退变；关节边缘骨赘形成；半月板游离缘毛糙。关节镜下清理术和冲洗术后膝关节肿胀、疼痛缓解，膝关节活动度改善。结论：关节镜清理术治疗膝关节骨性关节炎方法简便可靠、有效，可减轻疼痛，改善功能，可延缓骨性关节炎的发病过程。
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中国图书资料分类法分类号 R 684.3
Arthroscopic synovectomy and debridement for knee Joint osteoarthritis
Lin Feng, Liu Yujie, Lu Shibi, Wang Jifang, Zhang Boxun
(Department of Orthopedics, General Hospital of PLA , Beijing 100853)
Abstract Objective:To study arthroscopic synovectomy and debridement of knee Joint osteoarthritis.Methods:Arthroscopic synovectomy and debridement were performed in one hundred and fifty two knees in 93 patients with ostoarthritis.Results:The main pathological change,of osteoarthritis were synovitis, degeneration of ostechondral tissue and osteophyma, After debridement and irrigation joint pain and swelling subsided in most of patients and the range of motion much improved. Conclusion:Arthroscopic synovectomy and debridement for osteoarthritis of knee joint may improve the function, stop pain and delay the developing process of osteoarthritis. Thus, it is a good method for treatment of osteoarthritis.
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Key words osteoarthritis; arthroscopy; knee joint; synovitis
膝关节骨性关节炎(osteoarthritis,简称OA)是中老年患者的常见病和多发病，随着人口老龄化问题的出现，本病更加突出。提高对OA的诊治水平，减轻患者的痛苦，有助于提高中老年患者的生活质量。我院自 1982 年以来应用关节镜技术行膝关节清理术治疗增生性骨性关节炎 93 例(152 个膝关节)，均收到了较好的治疗效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组 93 例(152 个膝关节)，其中男性 26 例，女性 67 例。年龄 37～74 岁，平均 57.3 岁，女性发病年龄为 58.2 岁，男性平均年龄为 54.9 岁。左膝 18 例，右膝 16 例，双膝 59 例。
1.2 临床表现 主要症状是膝关节负重位或半屈位症状明显，上下楼时或下蹲位变站立位的过程中疼痛加重。行走时膝关节不稳，突然打软腿，似马失前蹄样表现，严重者跛性。膝关节功能轻度或中度活动受限。肥胖体形双膝关节外翻或内翻畸形者多见。发生于内髁的病例远较外侧髁为多。查体：髌骨研磨试验阳性，膝关节可触及摩擦感，闻及摩擦音，受累关节主动或被动活动时常可触及捻发样或撕裂样摩擦声。膝关节积液肿胀，浮髌试验阳性，受累关节间隙压痛。
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1.3 X线表现 胫股关节和髌股关节软骨下骨疏松密度降低 45 例；髌骨上下极骨赘形成 58 例，胫骨髁间棘变尖 37 例；胫股关节边缘唇样增生 36 例；膝关节间隙变窄，内外间隙不等宽 41 例；膝内翻 18 例；膝外翻畸形 16 例；关节内游离体者 15 例。
1.4 关节镜下所见 主要有以下几个方面的病理改变：滑膜绒毛增生肥厚，关节腔绒毛增生以细长绒毛为主，常混杂白色纤维化绒毛，偶见羽状绒毛，滑膜绒毛中的血管淤血，滑膜充血水肿。关节软骨退行性改变，软骨早期呈黄色，缺乏光泽，晚期呈皱纹状，膨胀隆起，关节软骨龟裂剥落，凹凸不平深达软骨下骨。在镜视下用探针触摸可与正常关节软骨面区别。半月板退变，由于软骨剥脱，关节面不平，半月板发生继发性损害，表现为半月板无光泽，变薄毛糙，绒毛增生，半月板表面不平，损伤呈放射状或犬齿样改变。骨赘形成表现为胫骨髁间棘变尖，关节缘唇样增生硬化。
1.5 关节镜下清理术 炎性滑膜切削、剥脱的软骨创面清理、增生骨赘清除磨削、游离体取出。使用刨刀削除病变的滑膜，尤其注意刨除髌股关节两侧壁的滑膜，以免影响髌股关节正常活动。然后应用大量生理盐水冲洗，每侧 5 000～10 000 ml，将碎屑全部排净，冲洗液澄清为准。对退变的关节面同时进行刨削和搔刮，去除变性剥脱的软骨碎片，将暴露的软骨下骨钻孔至出血，以便局部形成纤维蛋白凝块和纤维软骨。关节腔切削下来的滑膜组织常规送病理活检，术后行CPM练习。
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1.6 结果 术后 82 例患者在门诊随诊，随诊时间 6 个月～7 年 6 个月，平均 3 年 5 个月。术后膝关节肿胀消退，疼痛消失；关节活动度明显改善。所有患者均未发生并发症。按Robert提出的标准〔1〕，效果优良率达 76%。
2 讨 论
2.1 临床特点 据文献报道，OA发病年龄以 40 岁以上的患者居多，原发性增生性关节炎的平均年龄在 50 岁上下。本组平均年龄为 57.4 岁，男性平均年龄为 54.9 岁，女性平均年龄为 58.25 岁，从病理学角度看， 20 岁以后的人一般都有关节软骨的病损存在。X线片上的增生性改变则多见于 40 岁以后，但多数人尚无临床症状。 50 岁以上的人口中，多数都有不同程度的X线表现，但出现临床症状的的也只有 5% 左右。 60 岁以上的人口中，只有 25% 的女性和 15% 的男性出现明显的临床症状。本组膝关节骨性关节炎 93 例，其中女性 67 例(占 71.1%)。随着年龄增长，双膝患病的比率相对逐渐增高且多发生于体形肥胖的女性。继发骨性关节炎的平均年龄较小，一般约在 40 岁左右。和原发性一样，关节软骨病损和X线改变也都提前出现，除继发于多发关节畸形的病例外，受累关节常为少数，病变也多见于下肢负重关节。
, 百拇医药
关节功能轻度或中度活动受限，其原因是骨质增生骨性阻挡,滑膜肿胀，关节囊挛缩和保护性肌肉痉挛，软骨剥脱后软骨下骨裸露、关节面不平，半月板损伤所致，骨性或纤维性强直极为少见。
2.2 关节镜下清理术治疗骨性关节炎的意义 骨赘形成实际上是一种代偿性修复的表现，旨在增加关节软骨面积，降低压强减少关节的异常应力，而事实上却加重了关节的畸形。如果因骨赘形成，骨性阻挡影响膝关节的功能应当行磨削切除。经关节镜下清除剥脱的软骨片，切除破裂的半月板，解除膝关节功能紊乱，对大多数患者可明显减轻症状，改善关节功能。大量液体灌洗可稀释和清除关节内致痛物质，阻断炎症过程的恶性循环。
对于OA关节全层关节软骨剥脱者，结合关节清理术进行软骨下骨钻孔减压，在缺损区局部形成纤维蛋白凝块和纤维软骨，修复软骨组织缺损。Friedman〔2〕报告关节镜下清理术同时行软骨下骨修整， 60% 病例获得改善。他发现患者年龄对手术疗效有直接影响， 40 岁以下者可获 86% 改善，而 40 岁以上则仅 53% 改善。Bert〔3〕总结了多篇报告发现，关节镜下关节清理术优良率在 50%～76%，影响疗效的因素有患者年龄、病变程度、活动量及随访时间。但目前对该术式尚无系统的临床研究和疗效的评估。
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术后应用关节功能锻炼器可促进血液循环和淋巴回流，减轻组织水肿，有利于组织代谢和关节屈伸功能的恢复，促进软骨的代谢和形成。实践证明用关节镜技术行膝关节清理术治疗骨性关节炎具有操作简便、痛苦少，无绝对禁忌证，对心脏病高血压的患者局麻下仍可手术。术后如能配合关节内注射透明质酸钠，有助于关节软骨的修复。
参考文献
1 Robert AA. Arthroscopy in the evaluation of operative of operative treatment in osteochondrosis disease. Orthop of North America, 1979, 10 (3):658
2 Friedman MJ, Berasi CC, Fox JM et al. Preliminary results with abrasion arthroplasy in the osteoarthritis knee. Clin Orthop, 1984,182:200
3 Bert JM. Role of abrasion arthoplasty and debridement in the management of osteoarthritis of Knee. Rheum Dis Clin North Am, 1993, 19: 25
(1999—04—12收稿，1999—06—13修回), http://www.100md.com