干燥综合征合并完全型肾小管性酸中毒
作者：刘湘源 杜转敏 袁国华 黄次波
单位：解放军总医院风湿科，北京 100853 刘湘源 黄次波 兰州铁路中心医院，甘肃 730000 杜转敏
关键词：干燥综合征；肾小管酸中毒
干燥综合征合并完全型肾小管性酸中毒摘要 目的：为提高对干燥综合征(SS)并发完全型肾小管性酸中毒(RTA)的认识。方法：对 22 例SS合并完全型RTA患者的临床资料进行总结。然后对其中 21 例原发SS(pSS)合并完全型RTA的患者与另外 37 例无肾脏受累的pSS进行对比分析。结果：除 1 例同时合并有提示近端肾小管受损的糖尿和尿酸尿外，均突出表现为Ⅰ型肾小管性酸中毒。发作性软瘫、多饮多尿和骨痛/关节痛是最常见的症状；多数患者 (68.18%， 15/22)无口眼干燥症状或较轻微；与无肾脏受累的pSS患者相比，pSS合并RTA患者发生明显口眼干燥及淋巴结肿大较少(P分别< 0.01 和 0.05)，而高球蛋白血症发生率及抗SSA阳性率较高(P分别< 0.01 和 0.05)；对 16 例患者平均随访 4.78 年，无 1 例死亡。结论：尽管SS合并完全型RTA有典型的Ⅰ型RTA症状和明显的免疫学改变，但其原发的干燥症状较轻，预后较好。
, http://www.100md.com
中国图书资料分类法分类号 R 593.22
Sjogren′s syndrome complicated with complete renal tubular acidosis
Liu Xiangyuan, Du Zhuanmin. Yuan Guohua, Huang Cibo
(Department of Rheumatology, PLA General Hospital, 28 Fuxing Road, Beijing, 100853)
Abstract Objective:To enhance the understanding of the clinical features of Sjogren′s syndrome complicated with complete renal tubular acidosis (SSRTA).Methods:The clinical features of 22 patients with SSRTA were summarized and compared with 37 primary SS(pSS) patients whose kidneys were not involved. Results:All patients presented mainly clinical manifestations of type Ⅰ RTA (distal RTA) except 1 patient suffered simultaneously from renal glucosuria and uricaciduria indicating involvement of proximal renal tubules. Most patients of SSRTA (68.18%, 15/22) had no or only mild dry mouth and dry eyes. As compared with single pSS patients, SSRTA patients tended to have more obvious hyperglobulinemia, but less typical xerostomia, keratoconjunctivitis sicca and lymphadenovarix (P<0.01 or 0.05). Positive rate of anti-SSA antibody in SSRTA group was significantly higher (P<0.05). An over-4-year follow-up showed that none of the SSRTA patients died. Conclusion:The SSRTA patients have mild sicca symptoms and favorable prognosis despite the existence of typical symptoms of type Ⅰ RTA and obvious immune abnormalities.
, 百拇医药
Key words Sjogen′s syndrome; renal tubular acidosis
干燥综合征(SS)是一种以侵犯唾液腺、泪腺等外分泌腺为主的系统性自身免疫性疾病。SS继发肾小管性酸中毒(RTA)已有报道〔1〕，但尚缺乏较系统的临床资料分析。作者对我院 10 年中收治的 22 例SS合并完全型RTA患者进行了讨论。
1 材料和方法
本院自 1987 年至 1997 年共收治 233 例SS患者，其中原发SS(pSS) 73 例，继发 SS160 例，继发的疾病有类风湿关节炎 (111 例)；系统性硬化症(31 例)；系统性红斑狼疮 (10 例)；重叠综合征 (7 例)；亚急性红斑狼疮 (1 例)；重叠综合征 (7 例)；亚急性红斑狼疮 (1 例)。 pSS 患者符合国际通用诊断标准〔2〕。
, 百拇医药
对SS合并完全型RTA〔3〕的临床资料进行总结，然后对pSS合并完全型RTA患者与无肾脏受累的 37 例pSS进行比较分析。
2 结 果
2.1 一般资料 233 例SS患者中，有 22 例合并完全型RTA，其中仅 1 例为继发SS合并完全型RTA(占 0.63%)，继发的疾病为系统性硬化症(肢端型)。而其余 21 例患者均为pSS合并完全型RTA(占 28.77%)。在 22 例SS合并完全型RTA中，除 1 例为男性外，其余均为女性。年龄 13 岁至 60 岁，平均年龄 (40.67±12.36) 岁。发病年龄从 3 岁至 57 岁，平均为 (36.25±13.41) 岁，多数患者 (72.73%) 在 20 至 50 岁间发病，平均病程为 (4.63±3.23) 年。
2.2 临床表现 除 1 例同时合并有提示近端肾小管受损的糖尿和尿酸尿外，全部患者均突出表现为低钾高氯代谢性酸中毒，即Ⅰ型肾小管性酸中毒(远端型，dTRA)。最常见临床表现为肢体无力、发作性软瘫、多饮多尿、骨痛/关节痛(分别占 86.36%、 76.19%、 50% 和 40.91%)。以上症状往往合并存在 (50%)，其中尤以发作性软瘫/肌无力与多饮多尿合并存在多见 (81.82%， 9/11)。其继发表现主要为骨质软化症和/或继发甲旁亢(均占 40.91%)，在发病后平均 3.14 年出现，表现为全身骨痛。X线有明显骨质疏松，血清甲状旁腺激素和碱性磷酸酶明显增高，而血钙水平降低或正常。此外，多数患者口眼干燥症状较轻或无口眼干燥 (68.18%)，除 1 例患者在发病后 9 年才出现口干处，其余均在发病后 1 年内出现。 18.18% 的患者伴有鼻干， 22.73% 有便秘和皮肤干燥， 13.64% 有反复腮腺肿大。 9.52% (2/21) 的女性患者有阴道干燥。
, 百拇医药
2.3 化验检查 自身抗体阳性率由高到低分别为抗SSA抗体、RF、IF-ANA、抗SSB和RNP抗体(阳性率分别为 93.33%， 89.47%， 50% (10/20)，和 33.33%)。绝大多数患者ESR和γ-球蛋白增高(阳性率分别为 90.48% 和 95.24%)，且两者呈明显正相关(γ＝0.705，P<0.001)。此外，血清钾、钙、磷水平均低于正常，血气分析示均有代谢性酸中毒，且尿中钾、钙、磷的排出增高。
2.4 与单纯pSS的临床比较 与 37 例单纯pSS比较，pSS继发完全型RTA患者出现明显口眼干燥少(发生率分别占 33.33% 和100%， P<0.01)，淋巴结肿大发生率也较少(分别占 14.29% 和 40.54%， P<0.05)，而高球蛋白血症发生率及抗SSA抗体阳性率较高(分别为 95.24%、 62.16% 和 93.33%、 66.67%， P分别<0.01 和 <0.05)，其它抗体阳性率如抗SSB抗体和IF-ANA均无显著性差别(P>0.05)。
, 百拇医药
2.5 随诊情况 有 16 例患者(包括 1 例继发SS合并RTA患者)门诊或问卷调查进行随访，平均随访 4.78 年，无 1 例死亡。经补钾、补碱或/和补钙，症状严重者加用小剂量激素或氯喹治疗，病情均较平稳。
3 讨 论
尽管继发SS很少合并RTA，但一旦出现，则所表现的临床特点与原发SS合并RTA完全一致。另外，本研究发现，与单纯的原发SS相比，原发SS合并RTA者发生明显口眼干燥和淋巴结肿大较少。而抗SSA阳性率较高，但另外的资料〔3〕未显示这种差别。
pSS合并RTA的机制尚不明确，目前认为是遗传(HLA-DR3 和 B8 为易感基因)、感染(尤其是EB病毒)和免疫损伤等因素共同作用所致。涎腺上皮与肾小管上皮有交叉抗原性或肾小管因某种因素使原来隐蔽抗原的抗原释放，导致肾小管免疫介导性损伤，使其肾小管间质细胞上的能推动氢离子泵活动的ATP酶破坏〔4〕，氢离子不能有效泵出而潴留体内，氢钠交换的减少，钠钾交换相应增强，使排钾增多，最终引起低钾性代谢性酸中毒及一系列继发性表现。继发SS合并RTA的机制是否与此一致尚需进一步研究。
, 百拇医药
参考文献
1 Zimhony O, Sthoeger Z, Ben-David D et al. Sjogren′s syndrome presenting as hypokalemic paralysis due to distal renal tubular acidosis. J Rheumatol, 1995,22(12):2366
2 Vitali C, Bombardieri S, Moutsopoulos HM et al. Preliminary criteria for the classification of Sjogren′s syndrome. Arthritis Rheum, 1993，36(3):340
3 董怡，张乃峥.干燥综合征的肾脏损害.中华内科杂志，1988，27(3)：262
4 Defranco PE, Haragsim L, Schmitz PG et al. Absence of vacuolar H(+)-ATPase pump in the collecting duct of a patient with hypokaemic distal renal bubular acidosis and sjogren′s syndrome. J Am Soc Nephrol, 1995，6(2):295
(1999—02—14收稿，1999—04—16修回), 百拇医药
单位：解放军总医院风湿科，北京 100853 刘湘源 黄次波 兰州铁路中心医院，甘肃 730000 杜转敏
关键词：干燥综合征；肾小管酸中毒
干燥综合征合并完全型肾小管性酸中毒摘要 目的：为提高对干燥综合征(SS)并发完全型肾小管性酸中毒(RTA)的认识。方法：对 22 例SS合并完全型RTA患者的临床资料进行总结。然后对其中 21 例原发SS(pSS)合并完全型RTA的患者与另外 37 例无肾脏受累的pSS进行对比分析。结果：除 1 例同时合并有提示近端肾小管受损的糖尿和尿酸尿外，均突出表现为Ⅰ型肾小管性酸中毒。发作性软瘫、多饮多尿和骨痛/关节痛是最常见的症状；多数患者 (68.18%， 15/22)无口眼干燥症状或较轻微；与无肾脏受累的pSS患者相比，pSS合并RTA患者发生明显口眼干燥及淋巴结肿大较少(P分别< 0.01 和 0.05)，而高球蛋白血症发生率及抗SSA阳性率较高(P分别< 0.01 和 0.05)；对 16 例患者平均随访 4.78 年，无 1 例死亡。结论：尽管SS合并完全型RTA有典型的Ⅰ型RTA症状和明显的免疫学改变，但其原发的干燥症状较轻，预后较好。
, http://www.100md.com
中国图书资料分类法分类号 R 593.22
Sjogren′s syndrome complicated with complete renal tubular acidosis
Liu Xiangyuan, Du Zhuanmin. Yuan Guohua, Huang Cibo
(Department of Rheumatology, PLA General Hospital, 28 Fuxing Road, Beijing, 100853)
Abstract Objective:To enhance the understanding of the clinical features of Sjogren′s syndrome complicated with complete renal tubular acidosis (SSRTA).Methods:The clinical features of 22 patients with SSRTA were summarized and compared with 37 primary SS(pSS) patients whose kidneys were not involved. Results:All patients presented mainly clinical manifestations of type Ⅰ RTA (distal RTA) except 1 patient suffered simultaneously from renal glucosuria and uricaciduria indicating involvement of proximal renal tubules. Most patients of SSRTA (68.18%, 15/22) had no or only mild dry mouth and dry eyes. As compared with single pSS patients, SSRTA patients tended to have more obvious hyperglobulinemia, but less typical xerostomia, keratoconjunctivitis sicca and lymphadenovarix (P<0.01 or 0.05). Positive rate of anti-SSA antibody in SSRTA group was significantly higher (P<0.05). An over-4-year follow-up showed that none of the SSRTA patients died. Conclusion:The SSRTA patients have mild sicca symptoms and favorable prognosis despite the existence of typical symptoms of type Ⅰ RTA and obvious immune abnormalities.
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Key words Sjogen′s syndrome; renal tubular acidosis
干燥综合征(SS)是一种以侵犯唾液腺、泪腺等外分泌腺为主的系统性自身免疫性疾病。SS继发肾小管性酸中毒(RTA)已有报道〔1〕，但尚缺乏较系统的临床资料分析。作者对我院 10 年中收治的 22 例SS合并完全型RTA患者进行了讨论。
1 材料和方法
本院自 1987 年至 1997 年共收治 233 例SS患者，其中原发SS(pSS) 73 例，继发 SS160 例，继发的疾病有类风湿关节炎 (111 例)；系统性硬化症(31 例)；系统性红斑狼疮 (10 例)；重叠综合征 (7 例)；亚急性红斑狼疮 (1 例)；重叠综合征 (7 例)；亚急性红斑狼疮 (1 例)。 pSS 患者符合国际通用诊断标准〔2〕。
, 百拇医药
对SS合并完全型RTA〔3〕的临床资料进行总结，然后对pSS合并完全型RTA患者与无肾脏受累的 37 例pSS进行比较分析。
2 结 果
2.1 一般资料 233 例SS患者中，有 22 例合并完全型RTA，其中仅 1 例为继发SS合并完全型RTA(占 0.63%)，继发的疾病为系统性硬化症(肢端型)。而其余 21 例患者均为pSS合并完全型RTA(占 28.77%)。在 22 例SS合并完全型RTA中，除 1 例为男性外，其余均为女性。年龄 13 岁至 60 岁，平均年龄 (40.67±12.36) 岁。发病年龄从 3 岁至 57 岁，平均为 (36.25±13.41) 岁，多数患者 (72.73%) 在 20 至 50 岁间发病，平均病程为 (4.63±3.23) 年。
2.2 临床表现 除 1 例同时合并有提示近端肾小管受损的糖尿和尿酸尿外，全部患者均突出表现为低钾高氯代谢性酸中毒，即Ⅰ型肾小管性酸中毒(远端型，dTRA)。最常见临床表现为肢体无力、发作性软瘫、多饮多尿、骨痛/关节痛(分别占 86.36%、 76.19%、 50% 和 40.91%)。以上症状往往合并存在 (50%)，其中尤以发作性软瘫/肌无力与多饮多尿合并存在多见 (81.82%， 9/11)。其继发表现主要为骨质软化症和/或继发甲旁亢(均占 40.91%)，在发病后平均 3.14 年出现，表现为全身骨痛。X线有明显骨质疏松，血清甲状旁腺激素和碱性磷酸酶明显增高，而血钙水平降低或正常。此外，多数患者口眼干燥症状较轻或无口眼干燥 (68.18%)，除 1 例患者在发病后 9 年才出现口干处，其余均在发病后 1 年内出现。 18.18% 的患者伴有鼻干， 22.73% 有便秘和皮肤干燥， 13.64% 有反复腮腺肿大。 9.52% (2/21) 的女性患者有阴道干燥。
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2.3 化验检查 自身抗体阳性率由高到低分别为抗SSA抗体、RF、IF-ANA、抗SSB和RNP抗体(阳性率分别为 93.33%， 89.47%， 50% (10/20)，和 33.33%)。绝大多数患者ESR和γ-球蛋白增高(阳性率分别为 90.48% 和 95.24%)，且两者呈明显正相关(γ＝0.705，P<0.001)。此外，血清钾、钙、磷水平均低于正常，血气分析示均有代谢性酸中毒，且尿中钾、钙、磷的排出增高。
2.4 与单纯pSS的临床比较 与 37 例单纯pSS比较，pSS继发完全型RTA患者出现明显口眼干燥少(发生率分别占 33.33% 和100%， P<0.01)，淋巴结肿大发生率也较少(分别占 14.29% 和 40.54%， P<0.05)，而高球蛋白血症发生率及抗SSA抗体阳性率较高(分别为 95.24%、 62.16% 和 93.33%、 66.67%， P分别<0.01 和 <0.05)，其它抗体阳性率如抗SSB抗体和IF-ANA均无显著性差别(P>0.05)。
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2.5 随诊情况 有 16 例患者(包括 1 例继发SS合并RTA患者)门诊或问卷调查进行随访，平均随访 4.78 年，无 1 例死亡。经补钾、补碱或/和补钙，症状严重者加用小剂量激素或氯喹治疗，病情均较平稳。
3 讨 论
尽管继发SS很少合并RTA，但一旦出现，则所表现的临床特点与原发SS合并RTA完全一致。另外，本研究发现，与单纯的原发SS相比，原发SS合并RTA者发生明显口眼干燥和淋巴结肿大较少。而抗SSA阳性率较高，但另外的资料〔3〕未显示这种差别。
pSS合并RTA的机制尚不明确，目前认为是遗传(HLA-DR3 和 B8 为易感基因)、感染(尤其是EB病毒)和免疫损伤等因素共同作用所致。涎腺上皮与肾小管上皮有交叉抗原性或肾小管因某种因素使原来隐蔽抗原的抗原释放，导致肾小管免疫介导性损伤，使其肾小管间质细胞上的能推动氢离子泵活动的ATP酶破坏〔4〕，氢离子不能有效泵出而潴留体内，氢钠交换的减少，钠钾交换相应增强，使排钾增多，最终引起低钾性代谢性酸中毒及一系列继发性表现。继发SS合并RTA的机制是否与此一致尚需进一步研究。
, 百拇医药
参考文献
1 Zimhony O, Sthoeger Z, Ben-David D et al. Sjogren′s syndrome presenting as hypokalemic paralysis due to distal renal tubular acidosis. J Rheumatol, 1995,22(12):2366
2 Vitali C, Bombardieri S, Moutsopoulos HM et al. Preliminary criteria for the classification of Sjogren′s syndrome. Arthritis Rheum, 1993，36(3):340
3 董怡，张乃峥.干燥综合征的肾脏损害.中华内科杂志，1988，27(3)：262
4 Defranco PE, Haragsim L, Schmitz PG et al. Absence of vacuolar H(+)-ATPase pump in the collecting duct of a patient with hypokaemic distal renal bubular acidosis and sjogren′s syndrome. J Am Soc Nephrol, 1995，6(2):295
(1999—02—14收稿，1999—04—16修回), 百拇医药