医学文书作为证据的相关问题研究
作者：邓振华 廖志钢 易旭夫 肖明松
单位：华西医科大学法医学系，610044
关键词：医学文书；证据；法律问题；法医临床学
法律与医学杂志990206 【摘要】目的 探讨医学文书作为证据应具备基本特征和法律责任。方法 应用证据学理论并结合有关法律法规，对医学文书的证据材料属性和标准进行分析。结果 医学文书属公文性书证，作为证据应具备下列标准：(1)按卫生部门规定时限完成，不能在诉讼后补写；(2)出具的医学文书应是取得执业许可的医疗机构和医务人员；(3)必须是医师亲自诊治、检查；(4)出具医学文书内容和格式必须符合卫生行政部门要求。在医学临术实践中，涉及法律诉讼有关医学文书存在种种缺陷。结论 医学文书作为证据已受到法医学、医学和法律界广泛关注，医学文书不完整及各种改动、丢失、补写必然影响证据可靠性和可信度。出具虚假医学文书，应受到相应处罚。
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Basic character of medical documents as evidence and relevant problems. Deng Zhenhua, Liao Zhigang, Yi Xufu. et al. Department of Forensic Medicine, West China University of Medical Sciences. Cheng Du, 610044
【Abstract】 Objective To explore the basic character and legal responsibility of medical documents as evidence and relative problems. Methods According to the theory of evidence and relative law and regulations, the property and standards of evidential material on medical documents were analyzed and classified by inductive method. Results The property of medical documents should be considered to belong to official document evidence. The standards of evidential material on medical documents as follows: (1) Medical documents including hospital records must been made in stipulated time established by hygeian administrative department; (2) Medical documents must be provided by qualified medical units and doctors; (3) Medical documents must be recorded by doctor-self after check-up, diagnosis and treatment; (4) The form and contents of medical documents must be in accord with the demands of hygeian administrative department. In clinical medicine practives, considerable number of medical documents associated with lawsuit have serious problems such as spare, incomplete, sloppy, overlook, lose and altered or false medical records. Conclusion As evidential material, the importance of medical documents have increasingly been found in the fields of medicine, forensic medicine and law. Admissible medical documents must been provided by qualified medical units and professional doctors. Flawed medical records including incomplete, altered, lose and post-medical treatment rewriting will affect on the authority and credibility of medical evidence. The provider of false-medical records should be punished by law and regulations.
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【Key Words】 Medical document Evidence Legal problem Forensic clinical medicine
医学文书是指取得执业资格医药卫生人员在诊疗、护理、预防、检疫等工作过程中，按有关法律、法规及行业技术规范，记载并制作反映人体病理生理状况等各类形式证明文件的总称。按形式分文字、符号、图形、磁记录资料等。按内容分(1)病历：门诊病历、急诊病历、住院病历、会诊单、手术方案和小结、手术记录、麻醉记录、分娩记录、死亡记录、抢救记录、护理记录；(2)医疗证明：出院证明书、病情证明、健康证明、残疾证明、死亡证明书、出生证明；(3)病原微生物检验报告；(4)临床生化检查报告：肝功、肾功、血糖、血脂等；(5)临床电生理检验：眼电生理、听觉诱发电位、肌电图、脑电图、心电图；(6)放射影像学报告；(7)病理诊断和病理解剖报告；(8)放射免疫、放射核医学检验报告。
病案在各类医学文书最为重要，又名病历，是病员接受检查、诊断、治疗、护理、以及疾病发生、发展和转归等全过程详细、系统的原始记录，是医疗、教学、科研和管理的基础资料，也是重要的法律依据。其次为医疗证明。
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一、医学文书作为证据的基本特征
证据是经过查证属实可以证明案件真实情况的一切事实，医学文书作为证据，除具备证据一般属性即客观性、关联性、合法性外，应具备下列基本要素。
(1)医学文书必须是医药卫生人员亲自参与或直接主持下形成。也反映了证据的基本属性。如病历只有经治医护人员才能完整准确地记录病员生命体征，创口原始形态特征以及手术发现。1994年国务院发布并施行《医疗机构管理机构》第32条规定：未经医师(士)亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证明或者死亡证明书等证明书文件；未经医师(士)助产人人员亲自接产，医疗机构不得出具死亡证明书或死产报告书。1998年6月26日通过的《执业医师法》(以下简称《医师法》)第23条规定医师签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定填写医学文书。我国台湾《医师法》第11条规定，医师非亲自诊案，不得施行治疗，开给方剂或交付诊断书，其非亲自检验尸体者，不得交付死亡证明书及死产证明书。
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(2)医学文书应是取得执业资格医师覆行岗位职责过程形成的，是自己的合法权利和义务，属于正常业务活动范围而不能超越自己工作职责之外。《医师法》第21条规定，医师在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置，出具相应的医学证明文件。并且因执业类别、执业范围不同而分工，因此也不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。此项保证了医学文书客观、公正和科学，以防止以职谋私，甚至出具虚假医学文书。如对病人检查诊疗是相关临床医学业务，由经治医生主持或参加有关检查、诊疗并记录及制作相关医学文书如书写病历、开具处方和医嘱，出具疾病诊断证明书。《母婴保健法》第35条规定，未取得国家颁布的有关合格证明书者出具婚前医学检查、遗传病诊断有关证明无效。1987年卫生部等发布《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》，关于出具《职业病诊断证明书》须经卫生行政部门批准有职业病诊断权的医疗卫生机构执行。英国的医师制度规定注册医师特权：开具具有法律效力的医疗证明。
(3)医学文书的记录及制作须符合有关卫生行政部门的法规和法律规定，这样医学文书的内容、格式、程序、签署医学用语以及用量单位等必须符合卫生法规、规章制度和技术规范。如1982年卫生部发布《全国医院工作条例》第三章第8条规定，认真按时写好病历，保持病历的及时性、准确性、完整性，提高病历书写质量；第23条规定门诊、住院病人都要有完整的病案。如1982年卫生部颁发《全国医院工作条例》(以下简称《制度》)第27条规定“医嘱必须由医师写在病案或医嘱单上，即使手术或抢救病人时下达的口头医嘱，事后也应及时补上”。《急诊观察室制度》，凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按规定及时填写病历，随时记录病情及处理经过。《病历书写制度》对其记录作了原则规定，用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴，医生应签全名；死亡记录除病历摘要、治疗经过应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写外，还应由主治医师审查签字。
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《国境卫生检查法》第11条规定，国境卫生检疫机关依据检疫医师提供的检疫结果，签发入境检疫证或者出境检疫证，第16条规定，国境卫生检疫机关有权要求入境的人员填写健康申明卡，出示某种传染病的预防接种证书、健康证明或者其他有关证件。《急性传染病管理条例》第11条规定，凡诊治病人的中、西医务人员，检验、检疫人员，赤脚医生，工人医生等均为法定报告人，必须及时填写“急性传染病报告卡片”或急性传染病报告表。《母婴保健法》第23条规定，按国务院卫生行政部的规定，出具统一制发的新生儿出生医学证明。
日本《医师法》第24条规定，医师诊疗时必须在病志上及时地记载诊疗事项，从患者结束医疗算起，必须保存五年。我国《医疗机构管理条例实施细则》第53条规定，医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得少于30年。
(4)医学文书必须按规定时限完成
医学文书特别是病历及时完成是保证其公正性的前提，如医学文书过后补写、遗失后补写或发生诉讼后补写，其真实性和可信度必将受到怀疑。
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上海市卫生局规定，住院完整病史、入院录、手术记录，应当天或24小时内完成；门诊、急诊病史应当时完成；抢救记录、死亡记录、首次病程录，接班记录应在当班完成；死亡病例讨论记录一般不超过72小时。
二、医学文书的证据作用
医学文书按证据学理论分析属于书证，是以文字、图形、符号表示的内容证明案件真实情况的书面材料或其他材料。
医学文书记录及制作由取得相应资格以及取得执业许可证的医药卫生人员，按有关法规规定及制度形成，因此属公文性书证。医学文书作为证据，须与案件有关，能用以证明案件某些事实，常表现下列形式：(1)在医疗纠纷案例鉴定中，原始资料是病情发展的真实记录，从病历记载了解诊治是否正确、处理是恰当、及时，是判断医疗事故、医疗差错以及医疗意外最重要原始依据之一。(2)人身伤害者的医学文书，能证明损伤事实和后果甚至推测案件性质、损伤机制、案件重建，同时是法医学损伤程度鉴定的重要依据。(3)《民法通则》若干问题的意见第143条、第144条规定：医疗费的赔偿，一般以所在地治疗医院的诊断证明和医药费、住院费的单据为凭，人身伤害及各类意外事故受害人的误工日期确定，应当按其实际损害程度、恢复状况，并参照治疗医院出具的证明。(4)1996年劳动部颁发《企业职工工伤保险试行办法》第11条规定，劳动行政部门认定工伤应根据以下资料之一：指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书和职业病诊断证明书。(5)《刑事诉讼法》第214条规定，对于罪犯确有严重疾病，必须保外就医的由省级人民政府指定的医院开具证明文件，依照法律规定的程序审批。(6)1990年施行《道路交通事故处理办法》第39条规定：交通事故的伤者和残者需要住院、转院、护理的应当有医院证明，并经公安机关同意。综上，医学文书目前已越来越多地运用于法律程序和行政管理工作中。
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医学文书必须经查证属实，才能作为定案依据。《刑事诉讼法》第42条、《民事诉讼法》第63条、《行政诉讼法》第31条规定，证据必须经过当庭出示、辨认、质证等法庭调查程序查证属实，否则不能作为定案的依据。
三、医学文书作为证据目前存在的问题和评价
《全国医院工作条例》第23条规定，病案是医疗、教学和科研的重要资料，是收取医疗费、提出疾病诊断书、证明书的依据。由于医学文书在法律上具有重要价值，故对其真实性和原始性要特别重视，即涉及病案是否可以修改、什么情况允许修改、是否涉及伪造、诉讼后补写等。
关于修改、涂改的评价，《制度》中规定：“病历由实习医师负责填写，经住院医师审查、签字并做必要的补充修改……，如无实习医师则由住院医师填写病历，主治疗医师应审查修正并签字”，“病程记录由经治医生负责记载，主治医生应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字”，由此可见，上级医师不仅可以而且有责任修改下级医师所书写的病历。形式包括病案补充、病史追记、病史更正等，然而对修改或涂改的医学文书，若涉及法律诉讼均会降低其真实性和可信度，特别未注明日期、签名，所以涉及诉讼的医学文书有时擦痕会被看作企图隐瞒掩盖某些事实，有学者建议修改补写时应掌握下列原则：(1)被划去的原记录字迹应清楚可认，以免引起误解、疑问；(2)上级医生应在修改处签字或盖章，以示负责并写上修改日期；(3)如补充病史内容较多，则应写在病程记录纸上，位置紧挨上次病程记录的下面，必须签上姓名和日期；(4)若属更改或撤消医嘱时，根据《制度》规定，应用红笔填“取消”字样并签名。(5)医疗证明必须门诊、住院当班医师出具。修改补充病史与篡改伪造病案有原则性区别，《制度》中指出“病历记录……不得删改、倒填、剪贴；《医疗事故处理办法》第8条规定各种原始资料，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。
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关于抢救记录的补记，《制度》规定，医师在抢救或手术中下达的口头医嘱，执行后医师要及时补记医嘱，允许医务人员在抢救成功或病情稳定或抢救无效后补记抢救过程(包括抢救措施、用药名称、剂量、给药途径、时间)、病情变化，此与医疗事故发生后伪造篡改病案本质不同，应严格区别对待。
在法医临床学鉴定中，发现病案等医学文书常出现的差错有：(1)属规范填写项目未写全，缺乏医嘱，护理记录等，例成都某医院CT报告单中无CT片号，经查证属伪造CT报告；(2)诊断填写不准确、不严密或遗漏，特别是皮肤及皮下软组织损伤诊断常记录为：全身多处软组织损伤，未准确记录其部位、大小特征等；(3)存在涂改、增添、删减，且无经治、主管医生签名；(4)实习医生与住院医生书写病史存在矛盾；同一医生所写病史前后不一致；医生与护士记录生命体征等出入太大，几位医生之间(包括手术主刀与第一助手)所写的内容不一致，如颅脑损伤病人，主刀手术记录右颞顶粉碎性骨折，第一助手记载线性骨折，然而此点对分析暴力作用点极为重要；(5)急诊病历遗漏重要生命体征，未及时复查记录，对创伤形态缺乏详细描述；(6)用处方笺出具病情介绍；(7)补写遗失病历；(8)未按规定及时记录及书写病历。因此医学文书记录不正常或日后修改等可疑之处，必将影响作为证据的证明效力和可信度，至于病历的丢失、涂改、销毁等，均会不利于院方与医师。
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四、虚假医学文书的法律责任
医务人员提供虚假医学文书的情况比较复杂，按性质分故意和过失。由于医生对其在法律上的责任和后果不清楚，常出现记录、诊断中虚假成份，甚至出现伪造医疗文书。如某医院医务人员，出具X线胸片报告血气胸、肺压缩50%，事后调查未作此项检查。究其原因有医务人员因利益驱动，权钱交易，受社会不良现象影响，置法律和职业道德不顾。在医疗纠纷中，某些医师为掩盖或逃避工作中的失职和责任或技术上错误而随意改变医学文书的内容，掩盖事实真相，制造假象，以逃避责任。
《医疗事故处理办法》第23条规定：“发生医疗事故或者事件后，丢失、涂改、隐匿、伪造、销毁病案和有关资料，情节较重的，对直接责任人员追究行政责任；情节严重构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任”。
《执业医师法》第27条规定医师法律责任：医师在执业活动中，如未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；隐匿伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；按规定，给警告、暂停执业、吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。《母婴保健法》第37条，从事母婴保健工作的人员违反规定，出具虚假医学证明……，给予行政处分、取消执业资格。《医疗机构管理条例实施细则》第82条规定，出具虚假证明文件，给予警告、罚金或行政处分。
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《民事诉讼法》第102条规定，伪造、毁灭重要证据，妨碍人民法院审理案件，人民法院可以根据情节轻重予以罚款拘留。《刑事诉讼法》第45条规定，凡是伪造证据、隐匿证据或者毁灭证据的，无论属于何方，必须受到法律追究。《刑法》第305条规定，犯伪证罪的处3年以下有期徒刑或拘役；情节严重的处3年以上7年以下的有期徒刑。
上述有关法条表明，医务人员在诊疗活动中向行政管理机关和司法机关提供医学证明属职业性证人证言(professional witness)，若违反规定出具假医学文书，根据情节和造成后果，将追究行政责任，如警告、行政处分、罚款、取消执业资格，及相应的法律责任，如罚款、拘留、拘役、有期徒刑。涉及司法诉讼有关案件，医务人员故意而不是疏忽，提供虚假医学文书，且该医学文书在司法诉讼中起着重要作用，造成严重后果即构成伪证罪。我国台湾刑法168条伪证及诬告罪的判例中，如某患者在诊疗时所见到创伤是5cm，但在作证时供述无伤或10cm长创伤者，可以构成伪证罪；第211条伪造文书印文罪。如有意或无意在诊断书，死亡诊断书等记载不属实事项者可以构成伪造文书罪。
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参考文献
1.常林.医疗行为与证据及相关法律问题探讨.法律与医学杂志，1996，3(2)：57
2.崔敏，张文清.刑事证据的理论与实践.第1版.北京：中国人民公安大学出版社，1992：171～177
3.鹿内清三(王群译).医疗证明的证据价值.国外医学医院管理分册，1992，1：21～23
4.George J E(沈钰如译).急诊病史和法律问题.国外医学医院管理分册，1994，4：190
5.何家弘主编.证据调查.第1版.北京：法律出版社，1997：276～288
6.Philbrick M F. Wilson J F. Admissibility of Computerized Medical records as evidence in a court of law.J Am Vet Med Assoc, 1988,193(11)：1366～90
7.Mogli GD. Legal aspects of hospital Medical records. Indian J Med Sci, 1972,26(12):853～857
(收稿：1998-12-20，修回：1999-03-30), 百拇医药
单位：华西医科大学法医学系，610044
关键词：医学文书；证据；法律问题；法医临床学
法律与医学杂志990206 【摘要】目的 探讨医学文书作为证据应具备基本特征和法律责任。方法 应用证据学理论并结合有关法律法规，对医学文书的证据材料属性和标准进行分析。结果 医学文书属公文性书证，作为证据应具备下列标准：(1)按卫生部门规定时限完成，不能在诉讼后补写；(2)出具的医学文书应是取得执业许可的医疗机构和医务人员；(3)必须是医师亲自诊治、检查；(4)出具医学文书内容和格式必须符合卫生行政部门要求。在医学临术实践中，涉及法律诉讼有关医学文书存在种种缺陷。结论 医学文书作为证据已受到法医学、医学和法律界广泛关注，医学文书不完整及各种改动、丢失、补写必然影响证据可靠性和可信度。出具虚假医学文书，应受到相应处罚。
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Basic character of medical documents as evidence and relevant problems. Deng Zhenhua, Liao Zhigang, Yi Xufu. et al. Department of Forensic Medicine, West China University of Medical Sciences. Cheng Du, 610044
【Abstract】 Objective To explore the basic character and legal responsibility of medical documents as evidence and relative problems. Methods According to the theory of evidence and relative law and regulations, the property and standards of evidential material on medical documents were analyzed and classified by inductive method. Results The property of medical documents should be considered to belong to official document evidence. The standards of evidential material on medical documents as follows: (1) Medical documents including hospital records must been made in stipulated time established by hygeian administrative department; (2) Medical documents must be provided by qualified medical units and doctors; (3) Medical documents must be recorded by doctor-self after check-up, diagnosis and treatment; (4) The form and contents of medical documents must be in accord with the demands of hygeian administrative department. In clinical medicine practives, considerable number of medical documents associated with lawsuit have serious problems such as spare, incomplete, sloppy, overlook, lose and altered or false medical records. Conclusion As evidential material, the importance of medical documents have increasingly been found in the fields of medicine, forensic medicine and law. Admissible medical documents must been provided by qualified medical units and professional doctors. Flawed medical records including incomplete, altered, lose and post-medical treatment rewriting will affect on the authority and credibility of medical evidence. The provider of false-medical records should be punished by law and regulations.
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【Key Words】 Medical document Evidence Legal problem Forensic clinical medicine
医学文书是指取得执业资格医药卫生人员在诊疗、护理、预防、检疫等工作过程中，按有关法律、法规及行业技术规范，记载并制作反映人体病理生理状况等各类形式证明文件的总称。按形式分文字、符号、图形、磁记录资料等。按内容分(1)病历：门诊病历、急诊病历、住院病历、会诊单、手术方案和小结、手术记录、麻醉记录、分娩记录、死亡记录、抢救记录、护理记录；(2)医疗证明：出院证明书、病情证明、健康证明、残疾证明、死亡证明书、出生证明；(3)病原微生物检验报告；(4)临床生化检查报告：肝功、肾功、血糖、血脂等；(5)临床电生理检验：眼电生理、听觉诱发电位、肌电图、脑电图、心电图；(6)放射影像学报告；(7)病理诊断和病理解剖报告；(8)放射免疫、放射核医学检验报告。
病案在各类医学文书最为重要，又名病历，是病员接受检查、诊断、治疗、护理、以及疾病发生、发展和转归等全过程详细、系统的原始记录，是医疗、教学、科研和管理的基础资料，也是重要的法律依据。其次为医疗证明。
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一、医学文书作为证据的基本特征
证据是经过查证属实可以证明案件真实情况的一切事实，医学文书作为证据，除具备证据一般属性即客观性、关联性、合法性外，应具备下列基本要素。
(1)医学文书必须是医药卫生人员亲自参与或直接主持下形成。也反映了证据的基本属性。如病历只有经治医护人员才能完整准确地记录病员生命体征，创口原始形态特征以及手术发现。1994年国务院发布并施行《医疗机构管理机构》第32条规定：未经医师(士)亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证明或者死亡证明书等证明书文件；未经医师(士)助产人人员亲自接产，医疗机构不得出具死亡证明书或死产报告书。1998年6月26日通过的《执业医师法》(以下简称《医师法》)第23条规定医师签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定填写医学文书。我国台湾《医师法》第11条规定，医师非亲自诊案，不得施行治疗，开给方剂或交付诊断书，其非亲自检验尸体者，不得交付死亡证明书及死产证明书。
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(2)医学文书应是取得执业资格医师覆行岗位职责过程形成的，是自己的合法权利和义务，属于正常业务活动范围而不能超越自己工作职责之外。《医师法》第21条规定，医师在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置，出具相应的医学证明文件。并且因执业类别、执业范围不同而分工，因此也不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。此项保证了医学文书客观、公正和科学，以防止以职谋私，甚至出具虚假医学文书。如对病人检查诊疗是相关临床医学业务，由经治医生主持或参加有关检查、诊疗并记录及制作相关医学文书如书写病历、开具处方和医嘱，出具疾病诊断证明书。《母婴保健法》第35条规定，未取得国家颁布的有关合格证明书者出具婚前医学检查、遗传病诊断有关证明无效。1987年卫生部等发布《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》，关于出具《职业病诊断证明书》须经卫生行政部门批准有职业病诊断权的医疗卫生机构执行。英国的医师制度规定注册医师特权：开具具有法律效力的医疗证明。
(3)医学文书的记录及制作须符合有关卫生行政部门的法规和法律规定，这样医学文书的内容、格式、程序、签署医学用语以及用量单位等必须符合卫生法规、规章制度和技术规范。如1982年卫生部发布《全国医院工作条例》第三章第8条规定，认真按时写好病历，保持病历的及时性、准确性、完整性，提高病历书写质量；第23条规定门诊、住院病人都要有完整的病案。如1982年卫生部颁发《全国医院工作条例》(以下简称《制度》)第27条规定“医嘱必须由医师写在病案或医嘱单上，即使手术或抢救病人时下达的口头医嘱，事后也应及时补上”。《急诊观察室制度》，凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按规定及时填写病历，随时记录病情及处理经过。《病历书写制度》对其记录作了原则规定，用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴，医生应签全名；死亡记录除病历摘要、治疗经过应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写外，还应由主治医师审查签字。
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《国境卫生检查法》第11条规定，国境卫生检疫机关依据检疫医师提供的检疫结果，签发入境检疫证或者出境检疫证，第16条规定，国境卫生检疫机关有权要求入境的人员填写健康申明卡，出示某种传染病的预防接种证书、健康证明或者其他有关证件。《急性传染病管理条例》第11条规定，凡诊治病人的中、西医务人员，检验、检疫人员，赤脚医生，工人医生等均为法定报告人，必须及时填写“急性传染病报告卡片”或急性传染病报告表。《母婴保健法》第23条规定，按国务院卫生行政部的规定，出具统一制发的新生儿出生医学证明。
日本《医师法》第24条规定，医师诊疗时必须在病志上及时地记载诊疗事项，从患者结束医疗算起，必须保存五年。我国《医疗机构管理条例实施细则》第53条规定，医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得少于30年。
(4)医学文书必须按规定时限完成
医学文书特别是病历及时完成是保证其公正性的前提，如医学文书过后补写、遗失后补写或发生诉讼后补写，其真实性和可信度必将受到怀疑。
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上海市卫生局规定，住院完整病史、入院录、手术记录，应当天或24小时内完成；门诊、急诊病史应当时完成；抢救记录、死亡记录、首次病程录，接班记录应在当班完成；死亡病例讨论记录一般不超过72小时。
二、医学文书的证据作用
医学文书按证据学理论分析属于书证，是以文字、图形、符号表示的内容证明案件真实情况的书面材料或其他材料。
医学文书记录及制作由取得相应资格以及取得执业许可证的医药卫生人员，按有关法规规定及制度形成，因此属公文性书证。医学文书作为证据，须与案件有关，能用以证明案件某些事实，常表现下列形式：(1)在医疗纠纷案例鉴定中，原始资料是病情发展的真实记录，从病历记载了解诊治是否正确、处理是恰当、及时，是判断医疗事故、医疗差错以及医疗意外最重要原始依据之一。(2)人身伤害者的医学文书，能证明损伤事实和后果甚至推测案件性质、损伤机制、案件重建，同时是法医学损伤程度鉴定的重要依据。(3)《民法通则》若干问题的意见第143条、第144条规定：医疗费的赔偿，一般以所在地治疗医院的诊断证明和医药费、住院费的单据为凭，人身伤害及各类意外事故受害人的误工日期确定，应当按其实际损害程度、恢复状况，并参照治疗医院出具的证明。(4)1996年劳动部颁发《企业职工工伤保险试行办法》第11条规定，劳动行政部门认定工伤应根据以下资料之一：指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书和职业病诊断证明书。(5)《刑事诉讼法》第214条规定，对于罪犯确有严重疾病，必须保外就医的由省级人民政府指定的医院开具证明文件，依照法律规定的程序审批。(6)1990年施行《道路交通事故处理办法》第39条规定：交通事故的伤者和残者需要住院、转院、护理的应当有医院证明，并经公安机关同意。综上，医学文书目前已越来越多地运用于法律程序和行政管理工作中。
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医学文书必须经查证属实，才能作为定案依据。《刑事诉讼法》第42条、《民事诉讼法》第63条、《行政诉讼法》第31条规定，证据必须经过当庭出示、辨认、质证等法庭调查程序查证属实，否则不能作为定案的依据。
三、医学文书作为证据目前存在的问题和评价
《全国医院工作条例》第23条规定，病案是医疗、教学和科研的重要资料，是收取医疗费、提出疾病诊断书、证明书的依据。由于医学文书在法律上具有重要价值，故对其真实性和原始性要特别重视，即涉及病案是否可以修改、什么情况允许修改、是否涉及伪造、诉讼后补写等。
关于修改、涂改的评价，《制度》中规定：“病历由实习医师负责填写，经住院医师审查、签字并做必要的补充修改……，如无实习医师则由住院医师填写病历，主治疗医师应审查修正并签字”，“病程记录由经治医生负责记载，主治医生应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字”，由此可见，上级医师不仅可以而且有责任修改下级医师所书写的病历。形式包括病案补充、病史追记、病史更正等，然而对修改或涂改的医学文书，若涉及法律诉讼均会降低其真实性和可信度，特别未注明日期、签名，所以涉及诉讼的医学文书有时擦痕会被看作企图隐瞒掩盖某些事实，有学者建议修改补写时应掌握下列原则：(1)被划去的原记录字迹应清楚可认，以免引起误解、疑问；(2)上级医生应在修改处签字或盖章，以示负责并写上修改日期；(3)如补充病史内容较多，则应写在病程记录纸上，位置紧挨上次病程记录的下面，必须签上姓名和日期；(4)若属更改或撤消医嘱时，根据《制度》规定，应用红笔填“取消”字样并签名。(5)医疗证明必须门诊、住院当班医师出具。修改补充病史与篡改伪造病案有原则性区别，《制度》中指出“病历记录……不得删改、倒填、剪贴；《医疗事故处理办法》第8条规定各种原始资料，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。
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关于抢救记录的补记，《制度》规定，医师在抢救或手术中下达的口头医嘱，执行后医师要及时补记医嘱，允许医务人员在抢救成功或病情稳定或抢救无效后补记抢救过程(包括抢救措施、用药名称、剂量、给药途径、时间)、病情变化，此与医疗事故发生后伪造篡改病案本质不同，应严格区别对待。
在法医临床学鉴定中，发现病案等医学文书常出现的差错有：(1)属规范填写项目未写全，缺乏医嘱，护理记录等，例成都某医院CT报告单中无CT片号，经查证属伪造CT报告；(2)诊断填写不准确、不严密或遗漏，特别是皮肤及皮下软组织损伤诊断常记录为：全身多处软组织损伤，未准确记录其部位、大小特征等；(3)存在涂改、增添、删减，且无经治、主管医生签名；(4)实习医生与住院医生书写病史存在矛盾；同一医生所写病史前后不一致；医生与护士记录生命体征等出入太大，几位医生之间(包括手术主刀与第一助手)所写的内容不一致，如颅脑损伤病人，主刀手术记录右颞顶粉碎性骨折，第一助手记载线性骨折，然而此点对分析暴力作用点极为重要；(5)急诊病历遗漏重要生命体征，未及时复查记录，对创伤形态缺乏详细描述；(6)用处方笺出具病情介绍；(7)补写遗失病历；(8)未按规定及时记录及书写病历。因此医学文书记录不正常或日后修改等可疑之处，必将影响作为证据的证明效力和可信度，至于病历的丢失、涂改、销毁等，均会不利于院方与医师。
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四、虚假医学文书的法律责任
医务人员提供虚假医学文书的情况比较复杂，按性质分故意和过失。由于医生对其在法律上的责任和后果不清楚，常出现记录、诊断中虚假成份，甚至出现伪造医疗文书。如某医院医务人员，出具X线胸片报告血气胸、肺压缩50%，事后调查未作此项检查。究其原因有医务人员因利益驱动，权钱交易，受社会不良现象影响，置法律和职业道德不顾。在医疗纠纷中，某些医师为掩盖或逃避工作中的失职和责任或技术上错误而随意改变医学文书的内容，掩盖事实真相，制造假象，以逃避责任。
《医疗事故处理办法》第23条规定：“发生医疗事故或者事件后，丢失、涂改、隐匿、伪造、销毁病案和有关资料，情节较重的，对直接责任人员追究行政责任；情节严重构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任”。
《执业医师法》第27条规定医师法律责任：医师在执业活动中，如未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；隐匿伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；按规定，给警告、暂停执业、吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。《母婴保健法》第37条，从事母婴保健工作的人员违反规定，出具虚假医学证明……，给予行政处分、取消执业资格。《医疗机构管理条例实施细则》第82条规定，出具虚假证明文件，给予警告、罚金或行政处分。
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《民事诉讼法》第102条规定，伪造、毁灭重要证据，妨碍人民法院审理案件，人民法院可以根据情节轻重予以罚款拘留。《刑事诉讼法》第45条规定，凡是伪造证据、隐匿证据或者毁灭证据的，无论属于何方，必须受到法律追究。《刑法》第305条规定，犯伪证罪的处3年以下有期徒刑或拘役；情节严重的处3年以上7年以下的有期徒刑。
上述有关法条表明，医务人员在诊疗活动中向行政管理机关和司法机关提供医学证明属职业性证人证言(professional witness)，若违反规定出具假医学文书，根据情节和造成后果，将追究行政责任，如警告、行政处分、罚款、取消执业资格，及相应的法律责任，如罚款、拘留、拘役、有期徒刑。涉及司法诉讼有关案件，医务人员故意而不是疏忽，提供虚假医学文书，且该医学文书在司法诉讼中起着重要作用，造成严重后果即构成伪证罪。我国台湾刑法168条伪证及诬告罪的判例中，如某患者在诊疗时所见到创伤是5cm，但在作证时供述无伤或10cm长创伤者，可以构成伪证罪；第211条伪造文书印文罪。如有意或无意在诊断书，死亡诊断书等记载不属实事项者可以构成伪造文书罪。
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(收稿：1998-12-20，修回：1999-03-30), 百拇医药