术后放射治疗在原发肢体软组织肉瘤治疗中的作用
作者：易俊林 余子豪 刘新帆 王绿化 顾大中 钱图南
单位：北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院放射治疗科 100021
关键词：软组织肉瘤；放射疗法；软组织肉瘤；外科学；预后
中华放射肿瘤学杂志000206 【摘要】 目的 分析本院收治的原发于肢体的软组织肉瘤的治疗情况,评价术后放射治疗的作用。 方法 本院共收治151例, 可供分析的139例, 分析影响生存和局控的因素及术后放射治疗的意义。生存率和局控率用Kaplan-Meier方法计算, 单因素分析用Logrank检验,多因素分析用Cox回归方法。 结果 全组5年生存率为70.2%,10年为50.4%; 5年无瘤生存率为52.9%, 10年为41.2%。 单因素分析对全组病例生存率有影响的因素：肿瘤大小、年龄和治疗方式(P值分别为0.008，0.007和0.040)。多因素分析只有治疗方式对生存有影响(P=0.040)。首次治疗方式对局控影响差异有极显著性 (P<0.01)。 手术方式对单纯手术组局控影响差异有极显著性 (P<0.01)；肿瘤<5cm时,射野大小对术后放射治疗组局控影响差异有极显著性 (P<0.01)。结论 术后放射治疗能提高局部控制率,初始射野应相对大,并采用缩野技术。对恶性度低、肿瘤<5cm、手术切缘阴性患者第1次术后可不做放射治疗。
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Postoperative radiotherapy for primary soft tissue sarcoma of the extremities
YI Junlin YU Zihao LIU Xinfan et al
(Department of Radiation Oncology, Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College, Beijing100021，China)
【Abstract】 Objective To evaluate the role of postoperative radiotherapy for pprimary soft tissue sarcoma of the extremities. Methods From January 1984 to December 1994, 151 patients were retrospectively reviewed, and 139 of them were eligible to analyze the effect of tumor size, treatment modality and postoperative radiotherapy on survival and local control. Kaplan-Meier method was used to calculate the survival and local control rates. The differences between these two groups were evaluated by Logrank test and Cox regression model was used for multivariate analysis. Results The overall survivals at 5- and 10-year were 70.2% and 50.4%, respectively. The corresponding disease free survivals were 52.9% and 41.2%, respectively. The tumor size, age, and treatment modalities were important prognostic factors when analyzed by univariate factor. The treatment modality was only a prognostic factor when analyzed by multivariate analysis (P=0.04). The primary treatment modality had significant effect on local control (P<0.01). For patients with the primary tumor less than 5 cm, radiation volume had significant effect on local control. Conclusions Postoperative radiotherapy increases the local control rate. We suggest the use of extended radiation field and the cone-down technique. Radiotherapy following resection is unnecessary when the primary tumor is low grade and less than 5 cm in size and surgical margin is negative.
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【Key words】 Soft tissue sarcoma/radiotherapy; Soft tissue sarcoma/surgery;Prognosis
软组织肉瘤被认为是放射不敏感肿瘤, 根治性手术(截肢术)曾是原发于四肢的软组织肉瘤的唯一的治疗手段。1982年美国国立癌症研究所报道了保留肢体的保守性手术加术后放射治疗的前瞻性研究结果: 保守手术加术后放射治疗与单纯根治性手术比较, 两者在生存率及局控率上差异无显著性,而前者能有效的保留肢体功能[1，2]。作者报道本院从1984年1月至1994年12月所收治的原发四肢的软组织肉瘤的治疗结果。
1 材料与方法
1.1 一般情况：本共收治原发四肢的软组织肉瘤151例,其中资料完整的139例。所有病例均有病理证实。治疗前常规检查血常规、 胸部X线摄片、 腹部B超, 部分病例摄有病变局部X线片, 近年部分病例有局部CT或MRI检查。全组病例男性84例,女性55例。平均年龄39.7岁, <40岁82例, >40岁57例。 肿瘤位于上肢46例,下肢93例。恶性纤维组织细胞瘤55例, 滑膜肉瘤17例, 脂肪肉瘤20例, 横纹肌肉瘤12例, 纤维肉瘤12例, 腺泡状软组织肉瘤7例,隆突性纤维肉瘤6 例, 神经纤维肉瘤5例、透明细胞肉瘤2例， 平滑肌肉瘤、 上皮样肉瘤、血管外皮肉瘤各1例。肿瘤<5cm者76例,>5cm者63例。
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1.2 治疗情况： 60例单纯手术，手术失败后仍用手术作为挽救手段(S), 手术次数1～6次,中位手术次数3次； 32例1次或多次手术失败后, 手术加放射治疗作为挽救治疗手段(polyS+R), 其中失败1次22例, 2次6例,3次1例,4次2例,10次1例；36例手术加放射治疗(S+R)；手术加化疗(S+C)6例；手术加化疗、放射治疗(S+R+C)同时进行1例；单纯化疗(C)4例。S+R及polyS+ R组(n=68)病例中, 放射剂量≤50Gy者5例,51～60Gy者17例,>60Gy者46例，平均剂量63.9Gy。放射治疗野大小分3类：⑴大野：初始射野包括肌肉起止点或超过手术瘢痕10cm以上(n=43)；⑵中野：初始射野超过手术瘢痕5～10cm(n=14)；⑶小野：初始射野超过手术瘢痕少于5cm (n=11)。除8例外, 其他病例均采用缩野技术, 35例缩野1次， 25例缩野2次，一般在初始野DT50Gy时第1次缩野, DT60Gy时第2次缩野。射线能量选用6～8MV X射线,前20～30Gy加或不加适当填充物, 第2次缩野后选用适当能量的电子线。射野设计时均保证2cm 宽的正常皮肤和软组织不受照射,对不易固定的部位用自制的丁字鞋或垫块来保证体位的重复性。
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1.3 随访情况：末次随访时间1999年4月20日，随访时间2～204个月，中位随访时间49个月。 随访率为92%。
1.4 统计方法：生存及局部复发率分析采用Kaplan-Meier 方法计算, 单因素分析采用Logrank检验, 多因素分析采用Cox回归方法。
2 结果
2.1 生存情况及影响因素：全组5年生存率为70.2%, 10年为50.4%；5年无瘤生存率为52.9%, 10年为41.2%。 S组(n=60) 5年生存率为65.3%,10年为43.1%,5年无瘤生存率为52.9%, 10年为33.3%；S+R组 (n=36) 5年生存率为62.3%, 10年为44.5%；5年无瘤生存率为56.6%,10年为41.9%；polyS + R(n=32)组5、10年生存率均为86.4%, 5、10年无瘤生存率均为82.9%。3个组总生存率差异有显著性(P=0.040), polyS + R组明显高于S和S + R组；无瘤生存率polyS +R组高于S和S+R组, 但差异无显著性。 年龄<40岁者,5、10年生存率分别为58.2%和28.5%；年龄>40岁者，5、10年生存率分别为75.5%和58.1%，两者差异有显著性。肿瘤<5cm者，5、10年生存率分别为72.0%和64 .6%；肿瘤>5cm者，5、10年生存率分别为 57.8%和33.3%，两组间差异有显著性。总生存率影响因素单因素分析时, 性别、病理类型对生存的影响差异无显著性, P值分别为0.19和0.06。年龄、肿瘤大小、治疗方式对生存的影响差异有显著性, P值分别为0.007、0.008和0.040。多因素分析(Cox回归)表明只有治疗方式对生存有显著影响(P=0.040)。
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2.2 局部控制率及影响因素： 按首次治疗方式将本组病例分为S + polyS+R (n=92) 和 S+R (n=36)两组。局部复发率前者(第1次手术后)3年为83.3%, 5年为89.3%。后者3年为19.0%, 5年为31.6%, 两组间差异有极显著性(P<0.01)。polyS+R组(n=32),从末次手术起计算,局部复发率3年为32.9%, 5年为38.1%, 与S+R组差异无显著性(P=0.700)。手术方式(局部切除、局部扩大切除)对S + polyS+R组影响： 局部切除组(n=69)局部复发率3年为92.5% , 5年为96.5%；局部扩大切除组(n=20)局部复发率3年为58.9%,5年为70.6%, 两组间差异有极显著性(P=0.001)； 另外3例首次治疗方式为截肢。手术方式对术后放射治疗组影响：将S+R和polyS + R归为一组(n=68)，末次手术为局部切除者(n=51)局部复发率5年为33.9%；局部扩大切除者(n=17)局部复发率5年为34.4%, 两组间差异无显著性(P=0.290)。
, http://www.100md.com 2.3 射野大小对局部控制的影响： 根据S+R组(n=36)术前及polyS+ R组(n=32)末次手术前肿瘤大小分为<5cm组(n=33)和>5cm组(n=35)。肿瘤<5cm组, 射野大小对局部控制率有显著影响, 大野局部控制率明显高于中野和小野(P=0.002)；肿瘤>5cm组, 大野和中野局控率高于小野, 但各组间差异无显著性(P=0.086)。
2.4 剂量对局部控制率的影响：S+R和polyS + R组(n=68),放射治疗剂量<50Gy者5例,50～60Gy者17例, >60Gy者46例。各剂量组的局部控制率>60Gy组高于50～60Gy组，50～60Gy组高于<50Gy组，但各组差异无显著性(P=0.210)。
2.5 缩野次数对局部控制率的影响： S+R和polyS+ R组(n=68)，缩野1次和2次的5年局部控制率分别为66.1%和70.3%，两组差异无显著性(P=0.634，PolyS+R组从末次手术算起)。
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2.6 放射治疗的晚期后遗症： 放射治疗后出现肢体末端肿胀7例,均不需特殊处理。
3 讨论
原发于四肢的软组织肉瘤少见,以往以根治性外科手段为主要治疗原则,很多病例接受截肢治疗,不能保留肢体功能[3]。近年陆续有文献报道保守手术加放射治疗的结果及治疗技术, 保守手术加术后放射治疗与根治性手术相比,两者在局部控制率和生存率上差异无显著性, 而前者能较好的保留肢体功能[1，2，4，5]。目前, 保守手术加术后放射治疗已成为原发于四肢的软组织肉瘤的标准治疗方法。本院所收治的139例, 治疗方案主要为 S (以局部切除和局部扩大切除为主要术式，n=60)，S+R(n=36)，polyS+R(n=32)。 S和S+R组虽都能保留肢体功能,且生存率无差异,但在局部控制上差异有显著性。S和polyS+R组第1次手术后局部复发率3年为83.3%, 5年为89.3%；S+R组3年为19.0%, 5年为31.6%，两者间差异有显著性，说明术后放射治疗能提高局部控制率。polyS+R组总生存率和无瘤生存率都比S和S+R组高,总生存率上差异有显著性；该组病例许多是外院第1次手术复发后来本院进一步治疗者,肿瘤<5cm者 24例,占全组的75%。且恶性度低的病理类型(恶性纤维组织细胞瘤、脂肪肉瘤)占75%，它说明如果肿瘤较小(<5cm), 分化好、恶性度低、手术切缘阴性且安全距离较大，在第1次手术后没有必要马上给予术后放射治疗, 可以等到复发后再次手术加放射治疗。Yang等[6]报道的前瞻性随机对照试验有相似的结论。
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关于放射治疗野大小, Tepper等[1]认为如果不增加晚期并发症, 应该包括整个肌肉起止点,至少应超过手术瘢痕10cm以上。 Suit等[7]、Mundt等[8] 、Temper等[9]则均认为没有必要所有病例都包括整个肌肉起止点, 对于病理分级为I级、肿瘤<5cm者，应超过手术瘢痕5cm；病理分级为II级、肿瘤>5cm者，应超过手术瘢痕10cm左右；如病理分级为III级、 肿瘤巨大，照射野应超过手术瘢痕10～15cm或包括受累肌肉起止点。本组接受放射治疗的病例中, 肿瘤<5cm时,大野和中野局控率比小野高,差异有显著性(P=0.002)；大野和中野局控率上差异无显著性；肿瘤>5cm时,大野和中野局控率比小野好,各组差异无显著性, 可能与肿瘤较大有关,即使是大野，其边界超过瘤床或瘢痕也不足10cm。Suit等[10]、Temper等[9]、Spiro[10]等均建议缩野2次，先大野照射50Gy，缩野到比手术区域大2～3cm处加量到60Gy，再缩野到手术区域或可疑残存部位(由术中置放金属标记决定)加量6Gy。也有作者建议缩野1次，先大野照射45～50Gy,缩野到手术区域外2～3cm 或手术区域加量15～18Gy[2，6，11，12]。本研究结果显示，缩野1次和2次对局部控制无显著影响。从提高局部控制率和保护正常组织角度出发，作者建议初始射野应该足够大, 并应用2次缩野技术, DT50Gy时缩野到手术瘢痕上下各5cm左右加量10Gy, 再次缩野到手术瘢痕上下各3cm左右加量5Gy，瘢痕两侧外放范围最好由术中置放金属标记决定。
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关于放射治疗剂量, Fein等[11]报道, 放射治疗剂量<62.5Gy和>62.5Gy对局部控制差异有显著性影响。 Mundt等[8]、Pao等[12] 报道,放射治疗剂量在<60Gy和64～65Gy及50～60Gy和60～68Gy之间局部控制差异无显著性；<50Gy的2例均局部复发。本研究中放射治疗剂量平均为63.9Gy,50Gy以下者5例, 50～60Gy组17例, 60Gy以上组46例；局部控制率为60Gy以上组高于50～60Gy组,50～60Gy组高于50Gy以下组,各组差异无显著性,可能与每组尤其是低剂量组病例数较少有关。
照射野设计时应该适当地保护皮肤及软组织, 以利于肢体淋巴引流, 减少肢体末端肿胀发生几率。 Tepper等[1]建议外科手术时在术野四周放置金属标记,有利于术后放射治疗设野时包全整个瘤床和设计挡块以保护重要组织,对于易受伤部位,如膑骨和胫骨前皮肤、跟腱、足跟等处,如果不在高危区, 应该用挡块技术加以保护。这个建议对综合治疗很有帮助,使得放射治疗野设计时可以做到小而不漏, 提高疗效并且保护肢体功能。
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术后放射治疗组与单纯手术组相比,虽能提高局部控制率,但仍比国外文献报道的低[8，9]。因此,我们应该加强多学科协作,以进一步提高疗效, 如外科手术时在手术野四周作上标记,病理诊断时能报告手术的切缘状态、病理分级, 对术后放射治疗在病例选择、照射野设计方面大有帮助。 ∈比小野好,各组差异无显著性, 可能与肿瘤较大有关,即使是大野，其边界超过瘤床或瘢痕也不足10cm。Suit等[10]、Temper等[9]、Spiro[10]等均建议缩野2次，先大野照射50Gy，缩野到比手术区域大2～3cm处加量到60Gy，再缩野到手术区域或可疑残存部位(由术中置放金属标记决定)加量6Gy。也有作者建议缩野1次，先大野照射45～50Gy,缩野到手术区域外2～3cm 或手术区域加量15～18Gy[2，6，11，12]。本研究结果显示，缩野1次和2次对局部控制无显著影响。从提高局部控制率和保护正常组织角度出发，作者建议初始射野应该足够大, 并应用2次缩野技术, DT50Gy时缩野到手术瘢痕上下各5cm左右加量10Gy, 再次缩野到手术瘢痕上下各3cm左右加量5Gy，瘢痕两侧外放范围最好由术中置放金属标记决定。
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关于放射治疗剂量, Fein等[11]报道, 放射治疗剂量<62.5Gy和>62.5Gy对局部控制差异有显著性影响。 Mundt等[8]、Pao等[12] 报道,放射治疗剂量在<60Gy和64～65Gy及50～60Gy和60～68Gy之间局部控制差异无显著性；<50Gy的2例均局部复发。本研究中放射治疗剂量平均为63.9Gy,50Gy以下者5例, 50～60Gy组17例, 60Gy以上组46例；局部控制率为60Gy以上组高于50～60Gy组,50～60Gy组高于50Gy以下组,各组差异无显著性,可能与每组尤其是低剂量组病例数较少有关。
照射野设计时应该适当地保护皮肤及软组织, 以利于肢体淋巴引流, 减少肢体末端肿胀发生几率。 Tepper等[1]建议外科手术时在术野四周放置金属标记,有利于术后放射治疗设野时包全整个瘤床和设计挡块以保护重要组织,对于易受伤部位,如膑骨和胫骨前皮肤、跟腱、足跟等处,如果不在高危区, 应该用挡块以保护重要组织，对于易受伤部位，如骨和胫骨前皮肤、跟腱、足跟扥处。如果不在高危区，应该用挡块技术家以保护。这个建议对综合治疗很提高疗效并且保护肢体功能。
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术后放射治疗组与纯手术组相比，虽能提高局部控制率，但仍比外国文献报道的低。因此，我们应该加强多学科协作，以进一步提高疗效，如外科手术时在手术野四周作上标记，病理诊断时等报告手术的切缘状态、病理分级，对术后放射治疗在病例选择、照射野设计方面大有帮助。
参考文献
1，Tepper Rosenberg SA Glastsein E et l Radiation therapy technique in tissue sarcoma of the ectremity-policies of traet-ment at the National Cancer instute Int J Radiat Oncol Biol phys,1982,8:263-273
2，Rosenberg SA Tempper JGatstein E et al The teatment of soft tissue of the extremities Prospective eandomized eval-uationof (1)limb-sparing surgery plus radistion therapy compared with amputation and (2)the role of ajuvant chemoteray Ann Sury 1982,196:305～315
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8，Mundt AJ, Awan A, Sibley GS, et al. Conservative surgery and adjuvant radiation therapy in the management of adult soft tissue sarcoma of the extremities: clinical and radio-biological results. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1995, 32: 977-985.
9，Temper JE, Suit HD. Radiation therapy of soft tissue sarcoma. Cancer, 1985, 55: 2273-2277.
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10，piro IJ, Rosenberg AE, Springfield D, et al. Combined surgery and radiation therapy for limb preservation in soft tissue sarcoma of the extremity: the Massachusetts general hospital experience. Cancer Invest, 1995, 13: 86-95.
11，Fein DA, Lee WR, Lanciano RM, et al. Management of extremity soft tissue sarcomas with limb-sparing surgery and postoperative irradiation: Do total dose , overall treatment time and the surgery-radiotherapy interval impact on local control. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1995, 32: 969-976.
12，Pao WJ, Pilepich MV. Postoperative radiotherapy in the treatment of extremity soft tissue sarcomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1990, 19: 907-911.
(收稿日期：1999-11-10), 百拇医药
单位：北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院放射治疗科 100021
关键词：软组织肉瘤；放射疗法；软组织肉瘤；外科学；预后
中华放射肿瘤学杂志000206 【摘要】 目的 分析本院收治的原发于肢体的软组织肉瘤的治疗情况,评价术后放射治疗的作用。 方法 本院共收治151例, 可供分析的139例, 分析影响生存和局控的因素及术后放射治疗的意义。生存率和局控率用Kaplan-Meier方法计算, 单因素分析用Logrank检验,多因素分析用Cox回归方法。 结果 全组5年生存率为70.2%,10年为50.4%; 5年无瘤生存率为52.9%, 10年为41.2%。 单因素分析对全组病例生存率有影响的因素：肿瘤大小、年龄和治疗方式(P值分别为0.008，0.007和0.040)。多因素分析只有治疗方式对生存有影响(P=0.040)。首次治疗方式对局控影响差异有极显著性 (P<0.01)。 手术方式对单纯手术组局控影响差异有极显著性 (P<0.01)；肿瘤<5cm时,射野大小对术后放射治疗组局控影响差异有极显著性 (P<0.01)。结论 术后放射治疗能提高局部控制率,初始射野应相对大,并采用缩野技术。对恶性度低、肿瘤<5cm、手术切缘阴性患者第1次术后可不做放射治疗。
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Postoperative radiotherapy for primary soft tissue sarcoma of the extremities
YI Junlin YU Zihao LIU Xinfan et al
(Department of Radiation Oncology, Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College, Beijing100021，China)
【Abstract】 Objective To evaluate the role of postoperative radiotherapy for pprimary soft tissue sarcoma of the extremities. Methods From January 1984 to December 1994, 151 patients were retrospectively reviewed, and 139 of them were eligible to analyze the effect of tumor size, treatment modality and postoperative radiotherapy on survival and local control. Kaplan-Meier method was used to calculate the survival and local control rates. The differences between these two groups were evaluated by Logrank test and Cox regression model was used for multivariate analysis. Results The overall survivals at 5- and 10-year were 70.2% and 50.4%, respectively. The corresponding disease free survivals were 52.9% and 41.2%, respectively. The tumor size, age, and treatment modalities were important prognostic factors when analyzed by univariate factor. The treatment modality was only a prognostic factor when analyzed by multivariate analysis (P=0.04). The primary treatment modality had significant effect on local control (P<0.01). For patients with the primary tumor less than 5 cm, radiation volume had significant effect on local control. Conclusions Postoperative radiotherapy increases the local control rate. We suggest the use of extended radiation field and the cone-down technique. Radiotherapy following resection is unnecessary when the primary tumor is low grade and less than 5 cm in size and surgical margin is negative.
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【Key words】 Soft tissue sarcoma/radiotherapy; Soft tissue sarcoma/surgery;Prognosis
软组织肉瘤被认为是放射不敏感肿瘤, 根治性手术(截肢术)曾是原发于四肢的软组织肉瘤的唯一的治疗手段。1982年美国国立癌症研究所报道了保留肢体的保守性手术加术后放射治疗的前瞻性研究结果: 保守手术加术后放射治疗与单纯根治性手术比较, 两者在生存率及局控率上差异无显著性,而前者能有效的保留肢体功能[1，2]。作者报道本院从1984年1月至1994年12月所收治的原发四肢的软组织肉瘤的治疗结果。
1 材料与方法
1.1 一般情况：本共收治原发四肢的软组织肉瘤151例,其中资料完整的139例。所有病例均有病理证实。治疗前常规检查血常规、 胸部X线摄片、 腹部B超, 部分病例摄有病变局部X线片, 近年部分病例有局部CT或MRI检查。全组病例男性84例,女性55例。平均年龄39.7岁, <40岁82例, >40岁57例。 肿瘤位于上肢46例,下肢93例。恶性纤维组织细胞瘤55例, 滑膜肉瘤17例, 脂肪肉瘤20例, 横纹肌肉瘤12例, 纤维肉瘤12例, 腺泡状软组织肉瘤7例,隆突性纤维肉瘤6 例, 神经纤维肉瘤5例、透明细胞肉瘤2例， 平滑肌肉瘤、 上皮样肉瘤、血管外皮肉瘤各1例。肿瘤<5cm者76例,>5cm者63例。
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1.2 治疗情况： 60例单纯手术，手术失败后仍用手术作为挽救手段(S), 手术次数1～6次,中位手术次数3次； 32例1次或多次手术失败后, 手术加放射治疗作为挽救治疗手段(polyS+R), 其中失败1次22例, 2次6例,3次1例,4次2例,10次1例；36例手术加放射治疗(S+R)；手术加化疗(S+C)6例；手术加化疗、放射治疗(S+R+C)同时进行1例；单纯化疗(C)4例。S+R及polyS+ R组(n=68)病例中, 放射剂量≤50Gy者5例,51～60Gy者17例,>60Gy者46例，平均剂量63.9Gy。放射治疗野大小分3类：⑴大野：初始射野包括肌肉起止点或超过手术瘢痕10cm以上(n=43)；⑵中野：初始射野超过手术瘢痕5～10cm(n=14)；⑶小野：初始射野超过手术瘢痕少于5cm (n=11)。除8例外, 其他病例均采用缩野技术, 35例缩野1次， 25例缩野2次，一般在初始野DT50Gy时第1次缩野, DT60Gy时第2次缩野。射线能量选用6～8MV X射线,前20～30Gy加或不加适当填充物, 第2次缩野后选用适当能量的电子线。射野设计时均保证2cm 宽的正常皮肤和软组织不受照射,对不易固定的部位用自制的丁字鞋或垫块来保证体位的重复性。
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1.3 随访情况：末次随访时间1999年4月20日，随访时间2～204个月，中位随访时间49个月。 随访率为92%。
1.4 统计方法：生存及局部复发率分析采用Kaplan-Meier 方法计算, 单因素分析采用Logrank检验, 多因素分析采用Cox回归方法。
2 结果
2.1 生存情况及影响因素：全组5年生存率为70.2%, 10年为50.4%；5年无瘤生存率为52.9%, 10年为41.2%。 S组(n=60) 5年生存率为65.3%,10年为43.1%,5年无瘤生存率为52.9%, 10年为33.3%；S+R组 (n=36) 5年生存率为62.3%, 10年为44.5%；5年无瘤生存率为56.6%,10年为41.9%；polyS + R(n=32)组5、10年生存率均为86.4%, 5、10年无瘤生存率均为82.9%。3个组总生存率差异有显著性(P=0.040), polyS + R组明显高于S和S + R组；无瘤生存率polyS +R组高于S和S+R组, 但差异无显著性。 年龄<40岁者,5、10年生存率分别为58.2%和28.5%；年龄>40岁者，5、10年生存率分别为75.5%和58.1%，两者差异有显著性。肿瘤<5cm者，5、10年生存率分别为72.0%和64 .6%；肿瘤>5cm者，5、10年生存率分别为 57.8%和33.3%，两组间差异有显著性。总生存率影响因素单因素分析时, 性别、病理类型对生存的影响差异无显著性, P值分别为0.19和0.06。年龄、肿瘤大小、治疗方式对生存的影响差异有显著性, P值分别为0.007、0.008和0.040。多因素分析(Cox回归)表明只有治疗方式对生存有显著影响(P=0.040)。
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2.2 局部控制率及影响因素： 按首次治疗方式将本组病例分为S + polyS+R (n=92) 和 S+R (n=36)两组。局部复发率前者(第1次手术后)3年为83.3%, 5年为89.3%。后者3年为19.0%, 5年为31.6%, 两组间差异有极显著性(P<0.01)。polyS+R组(n=32),从末次手术起计算,局部复发率3年为32.9%, 5年为38.1%, 与S+R组差异无显著性(P=0.700)。手术方式(局部切除、局部扩大切除)对S + polyS+R组影响： 局部切除组(n=69)局部复发率3年为92.5% , 5年为96.5%；局部扩大切除组(n=20)局部复发率3年为58.9%,5年为70.6%, 两组间差异有极显著性(P=0.001)； 另外3例首次治疗方式为截肢。手术方式对术后放射治疗组影响：将S+R和polyS + R归为一组(n=68)，末次手术为局部切除者(n=51)局部复发率5年为33.9%；局部扩大切除者(n=17)局部复发率5年为34.4%, 两组间差异无显著性(P=0.290)。
, http://www.100md.com 2.3 射野大小对局部控制的影响： 根据S+R组(n=36)术前及polyS+ R组(n=32)末次手术前肿瘤大小分为<5cm组(n=33)和>5cm组(n=35)。肿瘤<5cm组, 射野大小对局部控制率有显著影响, 大野局部控制率明显高于中野和小野(P=0.002)；肿瘤>5cm组, 大野和中野局控率高于小野, 但各组间差异无显著性(P=0.086)。
2.4 剂量对局部控制率的影响：S+R和polyS + R组(n=68),放射治疗剂量<50Gy者5例,50～60Gy者17例, >60Gy者46例。各剂量组的局部控制率>60Gy组高于50～60Gy组，50～60Gy组高于<50Gy组，但各组差异无显著性(P=0.210)。
2.5 缩野次数对局部控制率的影响： S+R和polyS+ R组(n=68)，缩野1次和2次的5年局部控制率分别为66.1%和70.3%，两组差异无显著性(P=0.634，PolyS+R组从末次手术算起)。
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2.6 放射治疗的晚期后遗症： 放射治疗后出现肢体末端肿胀7例,均不需特殊处理。
3 讨论
原发于四肢的软组织肉瘤少见,以往以根治性外科手段为主要治疗原则,很多病例接受截肢治疗,不能保留肢体功能[3]。近年陆续有文献报道保守手术加放射治疗的结果及治疗技术, 保守手术加术后放射治疗与根治性手术相比,两者在局部控制率和生存率上差异无显著性, 而前者能较好的保留肢体功能[1，2，4，5]。目前, 保守手术加术后放射治疗已成为原发于四肢的软组织肉瘤的标准治疗方法。本院所收治的139例, 治疗方案主要为 S (以局部切除和局部扩大切除为主要术式，n=60)，S+R(n=36)，polyS+R(n=32)。 S和S+R组虽都能保留肢体功能,且生存率无差异,但在局部控制上差异有显著性。S和polyS+R组第1次手术后局部复发率3年为83.3%, 5年为89.3%；S+R组3年为19.0%, 5年为31.6%，两者间差异有显著性，说明术后放射治疗能提高局部控制率。polyS+R组总生存率和无瘤生存率都比S和S+R组高,总生存率上差异有显著性；该组病例许多是外院第1次手术复发后来本院进一步治疗者,肿瘤<5cm者 24例,占全组的75%。且恶性度低的病理类型(恶性纤维组织细胞瘤、脂肪肉瘤)占75%，它说明如果肿瘤较小(<5cm), 分化好、恶性度低、手术切缘阴性且安全距离较大，在第1次手术后没有必要马上给予术后放射治疗, 可以等到复发后再次手术加放射治疗。Yang等[6]报道的前瞻性随机对照试验有相似的结论。
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关于放射治疗野大小, Tepper等[1]认为如果不增加晚期并发症, 应该包括整个肌肉起止点,至少应超过手术瘢痕10cm以上。 Suit等[7]、Mundt等[8] 、Temper等[9]则均认为没有必要所有病例都包括整个肌肉起止点, 对于病理分级为I级、肿瘤<5cm者，应超过手术瘢痕5cm；病理分级为II级、肿瘤>5cm者，应超过手术瘢痕10cm左右；如病理分级为III级、 肿瘤巨大，照射野应超过手术瘢痕10～15cm或包括受累肌肉起止点。本组接受放射治疗的病例中, 肿瘤<5cm时,大野和中野局控率比小野高,差异有显著性(P=0.002)；大野和中野局控率上差异无显著性；肿瘤>5cm时,大野和中野局控率比小野好,各组差异无显著性, 可能与肿瘤较大有关,即使是大野，其边界超过瘤床或瘢痕也不足10cm。Suit等[10]、Temper等[9]、Spiro[10]等均建议缩野2次，先大野照射50Gy，缩野到比手术区域大2～3cm处加量到60Gy，再缩野到手术区域或可疑残存部位(由术中置放金属标记决定)加量6Gy。也有作者建议缩野1次，先大野照射45～50Gy,缩野到手术区域外2～3cm 或手术区域加量15～18Gy[2，6，11，12]。本研究结果显示，缩野1次和2次对局部控制无显著影响。从提高局部控制率和保护正常组织角度出发，作者建议初始射野应该足够大, 并应用2次缩野技术, DT50Gy时缩野到手术瘢痕上下各5cm左右加量10Gy, 再次缩野到手术瘢痕上下各3cm左右加量5Gy，瘢痕两侧外放范围最好由术中置放金属标记决定。
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关于放射治疗剂量, Fein等[11]报道, 放射治疗剂量<62.5Gy和>62.5Gy对局部控制差异有显著性影响。 Mundt等[8]、Pao等[12] 报道,放射治疗剂量在<60Gy和64～65Gy及50～60Gy和60～68Gy之间局部控制差异无显著性；<50Gy的2例均局部复发。本研究中放射治疗剂量平均为63.9Gy,50Gy以下者5例, 50～60Gy组17例, 60Gy以上组46例；局部控制率为60Gy以上组高于50～60Gy组,50～60Gy组高于50Gy以下组,各组差异无显著性,可能与每组尤其是低剂量组病例数较少有关。
照射野设计时应该适当地保护皮肤及软组织, 以利于肢体淋巴引流, 减少肢体末端肿胀发生几率。 Tepper等[1]建议外科手术时在术野四周放置金属标记,有利于术后放射治疗设野时包全整个瘤床和设计挡块以保护重要组织,对于易受伤部位,如膑骨和胫骨前皮肤、跟腱、足跟等处,如果不在高危区, 应该用挡块技术加以保护。这个建议对综合治疗很有帮助,使得放射治疗野设计时可以做到小而不漏, 提高疗效并且保护肢体功能。
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术后放射治疗组与单纯手术组相比,虽能提高局部控制率,但仍比国外文献报道的低[8，9]。因此,我们应该加强多学科协作,以进一步提高疗效, 如外科手术时在手术野四周作上标记,病理诊断时能报告手术的切缘状态、病理分级, 对术后放射治疗在病例选择、照射野设计方面大有帮助。 ∈比小野好,各组差异无显著性, 可能与肿瘤较大有关,即使是大野，其边界超过瘤床或瘢痕也不足10cm。Suit等[10]、Temper等[9]、Spiro[10]等均建议缩野2次，先大野照射50Gy，缩野到比手术区域大2～3cm处加量到60Gy，再缩野到手术区域或可疑残存部位(由术中置放金属标记决定)加量6Gy。也有作者建议缩野1次，先大野照射45～50Gy,缩野到手术区域外2～3cm 或手术区域加量15～18Gy[2，6，11，12]。本研究结果显示，缩野1次和2次对局部控制无显著影响。从提高局部控制率和保护正常组织角度出发，作者建议初始射野应该足够大, 并应用2次缩野技术, DT50Gy时缩野到手术瘢痕上下各5cm左右加量10Gy, 再次缩野到手术瘢痕上下各3cm左右加量5Gy，瘢痕两侧外放范围最好由术中置放金属标记决定。
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关于放射治疗剂量, Fein等[11]报道, 放射治疗剂量<62.5Gy和>62.5Gy对局部控制差异有显著性影响。 Mundt等[8]、Pao等[12] 报道,放射治疗剂量在<60Gy和64～65Gy及50～60Gy和60～68Gy之间局部控制差异无显著性；<50Gy的2例均局部复发。本研究中放射治疗剂量平均为63.9Gy,50Gy以下者5例, 50～60Gy组17例, 60Gy以上组46例；局部控制率为60Gy以上组高于50～60Gy组,50～60Gy组高于50Gy以下组,各组差异无显著性,可能与每组尤其是低剂量组病例数较少有关。
照射野设计时应该适当地保护皮肤及软组织, 以利于肢体淋巴引流, 减少肢体末端肿胀发生几率。 Tepper等[1]建议外科手术时在术野四周放置金属标记,有利于术后放射治疗设野时包全整个瘤床和设计挡块以保护重要组织,对于易受伤部位,如膑骨和胫骨前皮肤、跟腱、足跟等处,如果不在高危区, 应该用挡块以保护重要组织，对于易受伤部位，如骨和胫骨前皮肤、跟腱、足跟扥处。如果不在高危区，应该用挡块技术家以保护。这个建议对综合治疗很提高疗效并且保护肢体功能。
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术后放射治疗组与纯手术组相比，虽能提高局部控制率，但仍比外国文献报道的低。因此，我们应该加强多学科协作，以进一步提高疗效，如外科手术时在手术野四周作上标记，病理诊断时等报告手术的切缘状态、病理分级，对术后放射治疗在病例选择、照射野设计方面大有帮助。
参考文献
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12，Pao WJ, Pilepich MV. Postoperative radiotherapy in the treatment of extremity soft tissue sarcomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1990, 19: 907-911.
(收稿日期：1999-11-10), 百拇医药