下面部过宽矫正术
作者：王侠 李健宁 马勇光 李比 夏有辰 朱力 陈育哲 秦荣生 尤维涛
单位：100083 北京医科大学第三医院成形外科
关键词：下面部宽大；下颌角肥大；颊脂肪垫；咬肌
中华医学美容杂志980401 【摘要】 目的 下面部过宽采取单纯下颌角截骨有时不能取得理想的效果，正确选择适应证进行下颌骨体劈裂截骨术可取得更好的手术效果。方法 对下面部宽大，下颌骨体肥厚，下颌角外翻明显的“四方脸”者(13例，其中男性2例，女性11例)进行了下颌骨体部的劈裂截骨术和部分咬肌去除术。女性中的6例因颊部脂肪丰满，为取得更为明显的效果，在进行劈裂截骨术和部分咬肌去除术的同时，还进行了颊脂肪垫的部分去除术。结果 术后3个月到1年随访中，求美者对手术结果非常满意，下面部平均较术前减少约1.2～1.7 cm。结论 下颌骨体的劈裂截骨、部分咬肌和颊脂肪垫去除可有效缩窄下面部的宽度。劈裂截骨术对下颌骨体肥大伴明显外翻者可取得相当好的手术效果，手术结合部分咬肌及颊脂肪垫的去除能取得更为理想的效果。
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Angle-splitting ostectomy with the partial masseter and buccal fat pad excision for reducing the width of the lower face Wang Xia, Li Jianning, Ma Yongguang, et al. Department of Plastic Surgery ,the Third Hospital of Beijing Medical University,Beijing 100083
【Abstract】 Objective The conventional simple angle ostectomy sometimes could not get good result for the cases of overwide facial appearance.To reduce the width of the lower face effectively,the angle-splitting ostectomy hasbeen performed. Methods The operations of angle-splitting ostectomy have been performed on 13 patients (11 female, 2 male) who had large, squarish, or broad face with eversion mandibular angle. In 6 cases of 11 female with plump face, the partial buccal fat pad have been removed as well. Results Reducing width of face roughly about 1.2～1.7 cm. The patients whohad been undergone the operation were very satisfied in the three months to one year follow-up visits. Conclusion The advantage of this technique is that the operation of angle-splitting ostectomy with partial masseter and buccal fat pad excision can reduce width of lower face effectively. In order to get good result based on the different cases, the right procedures (ostectomy, masseter excision or buccal fat pad removed) should be chose carefully.
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【Key words】 Overwide lower face Hypertrophic mandibular angle Buccal fat pad Masseter
下面部宽大或呈“四方脸”仍属正常而非病态，但影响外观美，尤其是女性要求手术治疗的较多。“四方脸”多伴有下颌角肥大。对下颌骨体肥厚、下颌骨体明显外翻者，如单纯采取下颌角去除术有时不能达到非常理想的效果。我们采取下颌骨体劈裂截骨术去薄下颌骨体同时去除部 分肥大的咬肌 (13例)，对部分颊部丰满者(6例)还同时进行了颊脂肪垫去除术，下面部术后较术前减少1.2～1.7 cm。我们认为对下颌骨体肥大且伴有明显外翻者，要缩窄下面部宽度，进行下颌骨体劈裂去薄术较单纯下颌角去除术效果要好。
术前检查
下颌骨体的厚薄和外翻程度是决定下面部宽窄的主要因素。下颌骨体外翻常伴有咬肌良性肥大。正常情况下人体中面部(颧弓宽，稍宽于下面部，如中面部与下面部等宽，就可能影响外观美，尤其是女性。如下面部宽度大于中面部，则对外观的美起到不良的作用。术前测量上、中、下面部的宽度，是否下面部与中面部等宽或宽于中面部。触摸检查下颌骨体的厚度，下颌骨体是否有外翻，嘱求美者咬牙检查咬肌的发达程度。检查颊部丰满程度，必要时可进行口腔内外联合触摸口腔外侧壁以检查颊脂肪垫的厚薄程度，供手术参考。X线下颌骨曲面断层检查下颌角的肥大及外翻的程度，X线头颅侧位像测量下颌角的角度等[1]。
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多数求美者尤其女性一般希望下面部较中面部窄，术前与求美者进行多方面的沟通十分必要。如向求美者交待清除截骨去薄的程度，咬肌去薄的程度和去除颊脂肪垫的程度等。
手术方法
一、下颌骨的特性
由于长期咀嚼和咬合肌肉的作用，下颌骨骨质尤其外侧骨皮质在咬肌的直接作用下变得非常厚硬且脆，在下颌角处的骨质则完全是骨皮质(图1)，充分利用这一特性可使截骨变得较简单容易，但如掌握不好则可能发生截骨困难和骨折碎块，影响术后外形，甚至还会出现骨折线向上意外延伸，导致下颌骨升支骨折的严重并发症。
1.咬肌 2.去除部分的咬肌 3.外侧骨皮质 4.下颌角 5.截骨线 6.下颌骨内侧板劈裂折线 7.骨凿
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图1 下颌骨体断面观及截骨后下颌骨断面
图2 A.截骨线，用来复锯锯开外侧骨皮质 B. 骨凿，用骨凿将下颌骨体外侧骨皮质劈裂截骨 C.下颌骨体劈裂截骨后 D.颏下颌角截骨标线 E.颏下颌角截骨后
图3 “长方形”下颌骨体劈裂截骨内侧面，可见被截除的下颌角
二、手术过程
在局部麻醉下，选择下齿龈外侧切口，长约4～5 cm。将下颌骨体区域的骨膜下剥离，再将骨体完全与其表面的骨膜、肌肉等软组织分离。应特别注意将下颌下缘、下颌角和下颌角后缘的骨膜尽量剥离干净，不暴露颏神经。
, 百拇医药
为便于操作和扩大手术区的空间，如有咬肌肥大可先在直视下切开骨膜并用电刀去除部分肥大的咬肌。去除量根据术前检查而定。切开骨膜和去除咬肌后，下颌骨体区皮下明显松弛，操作空间扩大。
按设计的截骨范围，用来复锯与下颌缘和下颌骨后缘平行锯开下颌体外侧骨皮质，使欲截除骨外侧皮质呈“菱形”或“长方形”(图2，3，4)。外侧骨皮质截开的标致是截骨缝有出血(骨松质血流出)和截骨时有轻度落空感。截骨不可过深以保护下齿槽神经血管。另外，在截骨至下颌骨后缘和下缘时截骨可深一些，以利于凿取骨外板和下颌角的截除。在截开的骨缝处用骨凿将下颌骨外侧骨皮质劈裂开(图2B，C)，将截取骨块取出(图3，4)。
图4 “长方形”下颌骨体截骨块外侧面，可见外翻的下颌角。
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图5 去除的双侧颊脂肪垫
如面颊部过于丰满时，还可在切口内咬肌的前缘处寻找颊脂肪垫，顺便去除部分颊脂肪垫，以增强术后效果(图5)。
讨 论
一、下面部宽大一般均伴有下颌角肥大或下颌骨体外翻，手术可选择下颌骨体劈裂去薄术或单纯下颌角截骨去除术。下颌骨体劈裂去薄术对缩窄下面部宽度较单纯下颌角去除术更为有效。根据我们的经验，如下颌骨体肥厚，且下颌角角度较大(大于90～100°)[1]，即下颌角肥大不明显时，选择下颌骨体劈裂术，因劈裂截除下颌骨体外板的同时也会连带去除部分肥大的下颌角，可取得缩窄下面部宽度较好的效果(图6，7)。
图6 术前
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图7 术后1年
二、对下颌角角度接近90°，下颌角明显肥大者，如采取下颌骨体劈裂截骨术不足以去除足够大的下颌角，所以必须采取下颌角单纯去除术或劈裂截骨结合下颌角去除术，以达到较为理想的效果。
三、单纯下颌角去除术后有时会继发下颌缘不齐或下颌缘中部继发成角畸形。对此Yang DB[2，3]曾设法进行II期手术予以矫正。Masami Deguchi[4]认为，下颌角劈裂截骨术不会造成下颌缘不齐的现象。
四、我们的下颌骨体劈裂截骨术与Masami Deguchi的方法有所不同。一般认为下颌骨是骨质硬度最大的骨之一，并且骨质脆，充分利用下颌骨硬脆的特性，巧妙地进行截骨是手术顺利与否的关键。
由于下颌骨外侧骨皮质长期受其外侧咬肌作用，所以其外侧骨皮质较内侧骨皮质厚且硬度大，如完全按Masami Deguchi的方法将下颌骨体外侧骨皮质磨除的方法则费时、费工，求美者术中所受痛苦大。我们采取下颌骨体较大范围骨皮质切开截除法，手术简便易行。由于下颌骨外板较内板厚硬，所以在截骨时骨折线必定在内板(图3)，可较轻易地将部分下颌角截除。
, 百拇医药
我们的方法有3个优点：①不采用磨头硬磨的方法[4]，省时，省工，省力，求美者痛苦小。②采取下颌骨体全面去薄，劈裂截骨的面积较大，对缩窄下面部宽度更为有效。③为取得更好的效果，对某些求美者我们还采用截除去薄下颌缘颏角的手术，优点是：可改善下颌缘的平顺性，减少颏下颌缘角饱满的程度(图2D，E)。
五、下颌角肥大者经常伴有双侧下面部宽窄不对称现象。对此类求美者采取窄侧单纯下颌角截除宽侧下颌骨体去薄术，可取得术后下面部对称的较为理想的效果。
六、对下面部宽大且颊部脂肪丰满者如同时去除部分颊脂肪垫，术后效果更为理想。
参考文献
1 王侠，李健宁，马勇光，等.下颌角测量与下颌角半盲视下改良截骨术，中华整形烧伤外科杂志，1998，14：166168.
, 百拇医药
2 Yang D B， Park C G. Mandibular contouring surgery for purely aesthetic reasons. Aesth Plast Surg，1991,15:53.
3 Yang D B， Song H S， Park C G. Unfavorable results and their resolution in mandibular contouring surgery. Aesth Plast. Surg. 1995,19:93.
4 Masami Deguchi M， D， Yoshimi Iio M D， Kiyofumi Kobayashi M D. Angle-splitting Ostectomy for Reducing the width of the Lower Face. Plast Reconstr Surg， 1997,99:18311839.
(收稿：1998-09-06), 百拇医药
单位：100083 北京医科大学第三医院成形外科
关键词：下面部宽大；下颌角肥大；颊脂肪垫；咬肌
中华医学美容杂志980401 【摘要】 目的 下面部过宽采取单纯下颌角截骨有时不能取得理想的效果，正确选择适应证进行下颌骨体劈裂截骨术可取得更好的手术效果。方法 对下面部宽大，下颌骨体肥厚，下颌角外翻明显的“四方脸”者(13例，其中男性2例，女性11例)进行了下颌骨体部的劈裂截骨术和部分咬肌去除术。女性中的6例因颊部脂肪丰满，为取得更为明显的效果，在进行劈裂截骨术和部分咬肌去除术的同时，还进行了颊脂肪垫的部分去除术。结果 术后3个月到1年随访中，求美者对手术结果非常满意，下面部平均较术前减少约1.2～1.7 cm。结论 下颌骨体的劈裂截骨、部分咬肌和颊脂肪垫去除可有效缩窄下面部的宽度。劈裂截骨术对下颌骨体肥大伴明显外翻者可取得相当好的手术效果，手术结合部分咬肌及颊脂肪垫的去除能取得更为理想的效果。
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Angle-splitting ostectomy with the partial masseter and buccal fat pad excision for reducing the width of the lower face Wang Xia, Li Jianning, Ma Yongguang, et al. Department of Plastic Surgery ,the Third Hospital of Beijing Medical University,Beijing 100083
【Abstract】 Objective The conventional simple angle ostectomy sometimes could not get good result for the cases of overwide facial appearance.To reduce the width of the lower face effectively,the angle-splitting ostectomy hasbeen performed. Methods The operations of angle-splitting ostectomy have been performed on 13 patients (11 female, 2 male) who had large, squarish, or broad face with eversion mandibular angle. In 6 cases of 11 female with plump face, the partial buccal fat pad have been removed as well. Results Reducing width of face roughly about 1.2～1.7 cm. The patients whohad been undergone the operation were very satisfied in the three months to one year follow-up visits. Conclusion The advantage of this technique is that the operation of angle-splitting ostectomy with partial masseter and buccal fat pad excision can reduce width of lower face effectively. In order to get good result based on the different cases, the right procedures (ostectomy, masseter excision or buccal fat pad removed) should be chose carefully.
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【Key words】 Overwide lower face Hypertrophic mandibular angle Buccal fat pad Masseter
下面部宽大或呈“四方脸”仍属正常而非病态，但影响外观美，尤其是女性要求手术治疗的较多。“四方脸”多伴有下颌角肥大。对下颌骨体肥厚、下颌骨体明显外翻者，如单纯采取下颌角去除术有时不能达到非常理想的效果。我们采取下颌骨体劈裂截骨术去薄下颌骨体同时去除部 分肥大的咬肌 (13例)，对部分颊部丰满者(6例)还同时进行了颊脂肪垫去除术，下面部术后较术前减少1.2～1.7 cm。我们认为对下颌骨体肥大且伴有明显外翻者，要缩窄下面部宽度，进行下颌骨体劈裂去薄术较单纯下颌角去除术效果要好。
术前检查
下颌骨体的厚薄和外翻程度是决定下面部宽窄的主要因素。下颌骨体外翻常伴有咬肌良性肥大。正常情况下人体中面部(颧弓宽，稍宽于下面部，如中面部与下面部等宽，就可能影响外观美，尤其是女性。如下面部宽度大于中面部，则对外观的美起到不良的作用。术前测量上、中、下面部的宽度，是否下面部与中面部等宽或宽于中面部。触摸检查下颌骨体的厚度，下颌骨体是否有外翻，嘱求美者咬牙检查咬肌的发达程度。检查颊部丰满程度，必要时可进行口腔内外联合触摸口腔外侧壁以检查颊脂肪垫的厚薄程度，供手术参考。X线下颌骨曲面断层检查下颌角的肥大及外翻的程度，X线头颅侧位像测量下颌角的角度等[1]。
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多数求美者尤其女性一般希望下面部较中面部窄，术前与求美者进行多方面的沟通十分必要。如向求美者交待清除截骨去薄的程度，咬肌去薄的程度和去除颊脂肪垫的程度等。
手术方法
一、下颌骨的特性
由于长期咀嚼和咬合肌肉的作用，下颌骨骨质尤其外侧骨皮质在咬肌的直接作用下变得非常厚硬且脆，在下颌角处的骨质则完全是骨皮质(图1)，充分利用这一特性可使截骨变得较简单容易，但如掌握不好则可能发生截骨困难和骨折碎块，影响术后外形，甚至还会出现骨折线向上意外延伸，导致下颌骨升支骨折的严重并发症。
1.咬肌 2.去除部分的咬肌 3.外侧骨皮质 4.下颌角 5.截骨线 6.下颌骨内侧板劈裂折线 7.骨凿
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图1 下颌骨体断面观及截骨后下颌骨断面
图2 A.截骨线，用来复锯锯开外侧骨皮质 B. 骨凿，用骨凿将下颌骨体外侧骨皮质劈裂截骨 C.下颌骨体劈裂截骨后 D.颏下颌角截骨标线 E.颏下颌角截骨后
图3 “长方形”下颌骨体劈裂截骨内侧面，可见被截除的下颌角
二、手术过程
在局部麻醉下，选择下齿龈外侧切口，长约4～5 cm。将下颌骨体区域的骨膜下剥离，再将骨体完全与其表面的骨膜、肌肉等软组织分离。应特别注意将下颌下缘、下颌角和下颌角后缘的骨膜尽量剥离干净，不暴露颏神经。
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为便于操作和扩大手术区的空间，如有咬肌肥大可先在直视下切开骨膜并用电刀去除部分肥大的咬肌。去除量根据术前检查而定。切开骨膜和去除咬肌后，下颌骨体区皮下明显松弛，操作空间扩大。
按设计的截骨范围，用来复锯与下颌缘和下颌骨后缘平行锯开下颌体外侧骨皮质，使欲截除骨外侧皮质呈“菱形”或“长方形”(图2，3，4)。外侧骨皮质截开的标致是截骨缝有出血(骨松质血流出)和截骨时有轻度落空感。截骨不可过深以保护下齿槽神经血管。另外，在截骨至下颌骨后缘和下缘时截骨可深一些，以利于凿取骨外板和下颌角的截除。在截开的骨缝处用骨凿将下颌骨外侧骨皮质劈裂开(图2B，C)，将截取骨块取出(图3，4)。
图4 “长方形”下颌骨体截骨块外侧面，可见外翻的下颌角。
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图5 去除的双侧颊脂肪垫
如面颊部过于丰满时，还可在切口内咬肌的前缘处寻找颊脂肪垫，顺便去除部分颊脂肪垫，以增强术后效果(图5)。
讨 论
一、下面部宽大一般均伴有下颌角肥大或下颌骨体外翻，手术可选择下颌骨体劈裂去薄术或单纯下颌角截骨去除术。下颌骨体劈裂去薄术对缩窄下面部宽度较单纯下颌角去除术更为有效。根据我们的经验，如下颌骨体肥厚，且下颌角角度较大(大于90～100°)[1]，即下颌角肥大不明显时，选择下颌骨体劈裂术，因劈裂截除下颌骨体外板的同时也会连带去除部分肥大的下颌角，可取得缩窄下面部宽度较好的效果(图6，7)。
图6 术前
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图7 术后1年
二、对下颌角角度接近90°，下颌角明显肥大者，如采取下颌骨体劈裂截骨术不足以去除足够大的下颌角，所以必须采取下颌角单纯去除术或劈裂截骨结合下颌角去除术，以达到较为理想的效果。
三、单纯下颌角去除术后有时会继发下颌缘不齐或下颌缘中部继发成角畸形。对此Yang DB[2，3]曾设法进行II期手术予以矫正。Masami Deguchi[4]认为，下颌角劈裂截骨术不会造成下颌缘不齐的现象。
四、我们的下颌骨体劈裂截骨术与Masami Deguchi的方法有所不同。一般认为下颌骨是骨质硬度最大的骨之一，并且骨质脆，充分利用下颌骨硬脆的特性，巧妙地进行截骨是手术顺利与否的关键。
由于下颌骨外侧骨皮质长期受其外侧咬肌作用，所以其外侧骨皮质较内侧骨皮质厚且硬度大，如完全按Masami Deguchi的方法将下颌骨体外侧骨皮质磨除的方法则费时、费工，求美者术中所受痛苦大。我们采取下颌骨体较大范围骨皮质切开截除法，手术简便易行。由于下颌骨外板较内板厚硬，所以在截骨时骨折线必定在内板(图3)，可较轻易地将部分下颌角截除。
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我们的方法有3个优点：①不采用磨头硬磨的方法[4]，省时，省工，省力，求美者痛苦小。②采取下颌骨体全面去薄，劈裂截骨的面积较大，对缩窄下面部宽度更为有效。③为取得更好的效果，对某些求美者我们还采用截除去薄下颌缘颏角的手术，优点是：可改善下颌缘的平顺性，减少颏下颌缘角饱满的程度(图2D，E)。
五、下颌角肥大者经常伴有双侧下面部宽窄不对称现象。对此类求美者采取窄侧单纯下颌角截除宽侧下颌骨体去薄术，可取得术后下面部对称的较为理想的效果。
六、对下面部宽大且颊部脂肪丰满者如同时去除部分颊脂肪垫，术后效果更为理想。
参考文献
1 王侠，李健宁，马勇光，等.下颌角测量与下颌角半盲视下改良截骨术，中华整形烧伤外科杂志，1998，14：166168.
, 百拇医药
2 Yang D B， Park C G. Mandibular contouring surgery for purely aesthetic reasons. Aesth Plast Surg，1991,15:53.
3 Yang D B， Song H S， Park C G. Unfavorable results and their resolution in mandibular contouring surgery. Aesth Plast. Surg. 1995,19:93.
4 Masami Deguchi M， D， Yoshimi Iio M D， Kiyofumi Kobayashi M D. Angle-splitting Ostectomy for Reducing the width of the Lower Face. Plast Reconstr Surg， 1997,99:18311839.
(收稿：1998-09-06), 百拇医药