美国心脏病学院/美国心脏协会冠状动脉旁路手术指南(摘译)(续)
作者：李怡 罗初凡 马虹
单位：中山医科大学附属第一医院心内科
关键词：
岭南心血管病杂志000229 [编者按] 1999年10月，美国心脏病学院的学会杂志JACC公布了由美国心脏病学院/美国心脏协会(ACC/AHA)专家组共同制定的冠状动脉旁路手术指南。由于指南有10个部分，共60余页，现摘译其中主要部分。本刊已于上期(2000年第6卷第1期)刊登了“冠状动脉旁路术与药物治疗的对比”，“冠状动脉旁路术与介入治疗的对比”及“特殊病人亚组”三个部分。本期继续刊登“冠状动脉旁路手术的指征”部分。今后本刊将开辟专栏，陆续刊登国际上重大的心血管疾病诊断治疗指南。结合“国际上大规模多中心研究”专栏，帮助读者了解国际上心血管疾病诊断及治疗的进展及动态。
美国心脏病学院/美国心脏协会特别工作专家组
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(J A C C 1999:34:4:1262～1347)
李怡 罗初凡 摘译 马虹 审校
冠状动脉旁路手术的指征
对治疗适应证的最终建议总结了资料和专家们的意见，并以ACC/AHA的方式表述如下：
Ⅰ类：已证实和/或一致公认有效。
Ⅱ类：有用性或有效性的证据矛盾合/或存在争议的观点。
Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用/有效。
Ⅱb类：有关证据/观点不能充分说明有用/有效。
Ⅲ类：已证实和/或一致公认无用/无效，并在有些病例可能有害。
, 百拇医药
A. 引言
CABG手术的目的是解除症状和延长寿命。1991年的指南主要以相对于药物治疗的生存率作为手术指征。除了延长寿命，CABG还是缓解症状的主要治疗手段。1991年的指南说，“有充分的证据表明，冠脉搭桥术能解除大多数病人的心绞痛。”CABG与PTCA的随机对照试验结果证实并扩展了这个结论。在随机试验中，CABG不仅有效地解除有症状病人的心绞痛，而且在消除心绞痛和免于抗心绞痛药物治疗方面CABG亦优于PTCA。
B.临床亚组
1.无症状或轻微心绞痛
对于无症状或仅有轻微心绞痛的病人，行CABG的目的并不是为了消除症状，选择手术的依据是看其是否比非外科治疗有更高的生存率。为分出CABG有利的解剖亚组，有必要先给出“重要”冠脉狭窄的定义。大多数有关冠脉解剖与CABG术后生存率关系的随机试验都将“重要的”冠脉狭窄定义为腔径缩小50%或以上。
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这类病人的手术指征主要考虑冠脉病变程度、冠心病的客观征象、以及包括搭桥术和成形术在内的非药物治疗的危险性，其心绞痛的程度手术指征无关。
无症状或轻微心绞痛病人CABG的指征
Ⅰ类：①显著左主干狭窄；②左主干等价病变：显著的(≥70%)左前降支和左回旋支近端狭窄；③三支血管病变(左室功能异常即EF<0.50的病人获益更大)。
Ⅱa类：包括左前降支近端狭窄的1支或2支血管病变(如非侵入检查提示心肌广泛缺血和/或LVEF<50%则作为Ⅰ类)。
Ⅱb类：不涉及左前降支近端的1支或2支血管病变(如非侵入检查显示提示有大面积存活而濒危的心肌则作为Ⅰ类)。
Ⅲ类：患者不存在Ⅰ类或Ⅱ类情况。
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2.稳定型心绞痛
对于稳定型心绞痛病人，CABG的目的包括延长寿命和解除症状两个方面。基于三个比较药物和外科治疗的大型前瞻性随机试验及其他多个研究的结果，对CABG决策最有影响的患者因素包括严重的多支冠脉近段病变、左室功能不全、负荷试验强阳性以及合并症如PVD和糖尿病等。
稳定型心绞痛行CABG术的指征
Ⅰ类：①显著左主干狭窄；②左主干等价病变：显著的(≥70%)左前降支和左回旋支近端狭窄；③三支血管病变(左室功能异常即EF<0.50时获益更大)；④包括明显的左前降支近段狭窄在内的两支血管病变，且EF<0.50或非侵入检查显示心肌缺血；⑤不包括左前降支近段明显狭窄的1支或2支冠脉病变，但非侵入检查显示有大面积存活而濒危的心肌；⑥经强化非侵入治疗仍有严重心绞痛，而行外科治疗危险性较小者。如果心绞痛不典型，应有缺血的客观依据。
, 百拇医药
Ⅱa类：①左前降支近端狭窄的单支血管病变；②不涉及左前降支近端的1支或2支血管病变，但非侵入检查显示有中等面积存活心肌及缺血征象。
Ⅲ类：①不涉及左前降支近端的1支或2支血管病变，病人有不太可能源于心肌缺血的轻度症状或未经适当的药物治疗，而且仅有小面积的存活心肌或非侵入性检查无心肌缺血证据；②临界性冠状动脉狭窄(除左主干以外的血管腔径缩小50%～60%)且非侵入检查无缺血心肌缺血证据；③不显著的冠脉狭窄(管腔直径缩小<50%)。
3.不稳定型心绞痛/无Q波心肌梗死
此类患者行CABG的指征与延长生命及解除症状二者都有关系。因此，无症状及稳定型心绞痛CABG的指征均适用于此类患者。然而，手术的时机成为关键问题。有研究提示，在急性期不稳定型心绞痛或无Q波心梗患者CABG术后死亡率较高，患者的病情稳定程度是术后死亡率的一个独立危险因素。但其他的研究没有发现这种联系。在强化药物治疗有效的病人，最好待病情稳定，进行性缺血缓解后再行CABG。
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不稳定型心绞痛/无Q波心梗行CABG的指征
Ⅰ类：①显著的左主干狭窄；②左主干等价病变：显著的(≥70%)左前降支和左回旋支近端狭窄；③强化非外科治疗无效的进行性缺血。
Ⅱa类：左前降支近端狭窄的1支或2支血管病变(如非侵入检查示广泛心肌缺血和/或LVEF<50%则作为Ⅰ类)。
Ⅱb类：不涉及左前降支近端的1支或2支血管病变(非侵入检查显示有大面积存活而濒危的心肌者作为Ⅰ类)。
Ⅲ类：患者不存在Ⅰ类或Ⅱ类情况。
4. ST段抬高(有Q波)的心肌梗死
尽管有CABG作为首选早期再灌注治疗ST段抬高急性心肌梗死的报道，静脉内溶栓治疗的广泛应用及晚近血管成形术的应用限制了心梗后早期CABG的开展。研究表明，最终的梗死面积及死亡危险性和/或左室功能不全与从症状发生到冠脉再灌注的时间密切相关。一般说来，CABG较非外科治疗需要更长的时间以重建冠脉循环，但因外科治疗后再灌注的程度较高，病人的最终梗死面积可能小于PTCA或溶栓治疗。尽管如此，CABG仍仅在特殊情况下才作为此类病人的治疗指征。做出CABG的决策需要造影显示梗死区和非梗死区均有合适的目标血管。多数情况下，急性心肌梗死只有经过非外科治疗(不管是溶栓还是PTCA)仍有残余的进行性缺血时，才考虑行早期CABG。
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为了检测CABG治疗急性心肌梗死的疗效和可靠性，首先必须对急性心肌梗死有一准确的定义。急性心肌梗死是指冠脉血流急剧减少或阻断后相应节段心肌的缺血性损伤。这个定义的明显缺陷在于组织损伤程度的差异，因此临床上将心梗再分为Q波和无Q波型。Q波心梗定义为ST段变化演变为新的Q波形成加上CPK-MB增高>10 IU/L；无Q波心梗定义为ST段和T波异常，无病理性Q波但CPK-MB增高>10 IU/L。急性心肌梗死时做出外科血管重建术的决策有赖于强化药物治疗仍有临床症状和持续缺血，这也是导管治疗的决策准则。当病情不适于药物或导管治疗而又有持续缺血存在时，如果没有手术的绝对禁忌症，就是CABG的手术指征。
急性心肌梗死在某些特殊情况下必须考虑行CABG治疗，包括左主干狭窄、严重的三支血管病变、相关的瓣膜病变(不论是否继发于AMI)以及复杂的解剖情况不适于其他治疗者。
Braxton等研究了手术治疗Q波心梗和无Q波心梗与非手术对照组的疗效。除外因急性心肌梗死的机械并发症而行紧急手术的患者，Q波心梗发生48小时以内行CABG的病人其手术死亡率明显增高达50%。有症状的无Q波心梗病人可随时行外科血管重建术而其死亡率与择期手术病人比较无明显增高，最近Goodman等的报道亦证实了这一点。无Q波心梗更可能是非前壁的心肌梗死，较多发生于冠脉远段，整体和局部左室功能亦相对较好。在心梗后溶栓者，无Q波心梗病人更可能有早期、完全而持续的梗死相关动脉开放和更好的左室功能。Q波和无Q波心梗的解剖和功能差别导致两组病人手术危险性的差别，证实Q波形成早期手术的危险性更大。
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Creswell等回顾性分析了急性心肌梗死后行CABG的2 296例病人，得出总的结论是AMI后进行手术越晚，手术死亡率越低。AMI发生后6小时内进行手术的病人其死亡率为8.4%，而6小时后手术的病人死亡率为4.3%(P=0.02)。此外还发现，同样是紧急手术，术前有心梗的病人比无心梗者的手术死亡率更高。值得重视的是，在对紧急手术、高龄患者、肾功能不全、梗死心肌数量和高血压等独立危险因素进行校正后，AMI后手术的早晚不再影响手术死亡率。
Von Segesser等报道了检测心梗对手术死亡率影响的第三种方法。对3 397例病人中有稳定型或不稳定型心绞痛的641例行CABG。病人分为5组，A组为不稳定型心绞痛，至少符合以下6条中的2条：濒临心梗、心电图ST段改变、CPK轻度增高、休息时心绞痛时间延长、心绞痛静脉给药治疗无效及梗死后心绞痛；B组为进展期心梗，定义为心电图新的Q波、ST段改变、CPK-MB大于总CPK的8%且CPK达正常的3倍以上、CPK-MB大于总CPK的10%，或超声心动图或核素显像示新的左室无运动节段；C组有急性心肌梗死的机械并发症；D组有急性冠脉闭塞(紧急PTCA术后或造影证实)；E组为Ⅳ级稳定型心绞痛(对照组)。研究显示，在不稳定型心绞痛、进展期心梗和急性冠脉阻塞行紧急CABG的患者，手术的结果与择期CABG组无明显差别，后期存活率亦与稳定型心绞痛组相似。后期存活率最低的是有机械并发症的病人组。研究结果支持对不稳定型心绞痛和合适的急性心肌梗死病人行CABG手术。
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其他与AMI后手术有关的报道亦显示，除非病人有心原性休克或AMI的机械并发症，早期CABG很少或不增高术中死亡的危险性。急性心肌梗死的机械并发症包括室间隔穿孔、继发于乳头肌梗死和/或断裂的二尖瓣关闭不全及左室游离壁破裂。目前普遍认为与急性心肌梗死机械并发症有关的心原性休克必须行紧急手术以纠正机械缺陷、抢救病人。在血液动力学稳定的急性心肌梗死后室间膈穿孔或二尖瓣关闭不全病人，尽管关于其手术时机的意见尚不统一，多数心脏外科中心都选择紧急手术。
ST段抬高(Q波)心梗行CABG的指征
Ⅰ类：无。
Ⅱa类：强化非手术治疗无效的进行性心肌缺血/梗死。
Ⅱb类：①进行性左室泵功能衰竭，且狭窄冠脉影响梗死区外存活心肌的恢复；②进展期ST段抬高心梗的早期(≤6至12小时)再灌注。
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Ⅲ类：无进行性缺血的进展期ST段抬高心梗的后期(≥12小时)再灌注。
5.左室功能不全
大量证据表明，在严重的多支血管病变患者，由存活但冬眠的心肌所致的慢性左室功能不全相当普遍。而且，研究表明CABG能稳定和改善某些病人的左室功能。如果左室功能不全的病人有间歇缺血而无或只有很轻的充血性心力衰竭的表现，特别适宜进行手术治疗；另一方面，如果病人CHF的表现突出而无明显心绞痛，手术决策应考虑有冬眠心肌的客观依据，血管重建术后能获得血流改善的一定数量心肌存活区。
随机试验显示，在左主干病变、包括左前降支在内的3支或2支病变而合并左室功能不全的患者，CABG术后生存率高于药物治疗的病人。尽管试验中不包括大量射血分数小于0.30的病人，研究表明CABG后长期生存率提高，说明对合并左室功能不全的病人行CABG是可行的。
伴左室功能不全患者行CABG的指征
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Ⅰ类：①显著的左主干狭窄；②左主干等价病变：显著的(≥70%)左前降支和左回旋支近端狭窄；③包括左前降支近端狭窄的2支或3支血管病变。
Ⅱa类：左室功能不全，且有可行血管重建的无功能存活心肌而无上述解剖特征。
Ⅲ类：左室功能不全，无间歇缺血的证据，亦无明显的可复苏存活心肌证据。
6.致命的室性心律失常
总的来说，CABG对心室颤动的效果优于室性心动过缓，因为后者的发生机制常与心内膜心肌疤痕有关。在严重冠心病所致心跳骤停的幸存者，如其冠脉病变可行CABG，则手术可抑制心律失常的发生，减少心跳骤停再发的可能性。心律失常的病因为心肌缺血时效果最佳，手术可改善患者的长期预后。因冠脉血管重建术难以消除所有导致室性心律失常的不利因素，可能有必要在手术时同时植入心脏自动转律除颤器(ICD)。
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致命性室性心律失常行CABG的指征
Ⅰ类：①冠脉左主干狭窄；②三支冠脉病变。
Ⅱa类：①导致致命性心律失常而可搭桥的1支或2支血管病变，如心律失常为复苏的心性猝死或持续性室性心动过缓，则作为Ⅰ类；②包括左前降支近端在内的1支或2支血管病变。
Ⅲ类：有心肌疤痕而无缺血证据的室性心动过缓。
7.PTCA失败后的CABG
PTCA手术失败后做出紧急CABG决策比较复杂。心脏介入医师和外科医师须一起讨论，共同做出决定。重点考虑的方面包括PTCA失败的原因、外科手术成功的可能性、心肌受损的程度及病人的一般状况。
与择期CABG比较，PTCA失败后的紧急CABG死亡和心梗的发生率较高。可喜的是随着冠脉内支架应用的日益增多，因PTCA失败而需要紧急CABG的情况越来越少。现今在因血管成形术失败而行紧急CABG的病人，其并发症发生率仍然较高。
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PTCA失败后CABG的指征
Ⅰ类：①进行性缺血或有一定涉险心肌的濒临闭塞；②血液动力学改变。
Ⅱa类：①关键解剖部位异物存留；②凝血系统异常且无胸骨切开史的血流动力学改变患者。
Ⅱb类：凝血系统异常且有胸骨切开史的血流动力学改变患者。
Ⅲ类：①无心肌缺血证据；②目标血管的解剖因素或无复流状态致使无法行血管重建术。
8.曾行CABG术的病人
曾行CABG患者再次手术时，其院内死亡危险性与首次手术相比约增高3倍。而且，再次手术对解除症状、延长生命的效果均不如首次手术。因此，一般只有为了缓解严重症状或非侵入检查显示有大面积濒临梗死的心肌时才考虑再次手术。
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这种情况下PTCA具有相对较高的应用价值，特别是应用于原始病变的血管。PTCA应用于移植血管狭窄的效果明显不如原始病变。
曾行CABG术患者再次手术的指征
Ⅰ类：经强化非侵入治疗无效的严重致残性心绞痛。(如心绞痛不典型，则应有缺血的客观依据。)
Ⅱa类：可搭桥的远端血管病变，且非侵入检查显示有大面积濒临梗死的心肌。
Ⅱb类：非前降支的缺血有开放的IMA移植血管供应有功能的心肌，且经药物治疗和/或PTCA治疗无进展倾向。
Ⅲ类：患者不存在Ⅰ类或Ⅱ类情况。, 百拇医药
单位：中山医科大学附属第一医院心内科
关键词：
岭南心血管病杂志000229 [编者按] 1999年10月，美国心脏病学院的学会杂志JACC公布了由美国心脏病学院/美国心脏协会(ACC/AHA)专家组共同制定的冠状动脉旁路手术指南。由于指南有10个部分，共60余页，现摘译其中主要部分。本刊已于上期(2000年第6卷第1期)刊登了“冠状动脉旁路术与药物治疗的对比”，“冠状动脉旁路术与介入治疗的对比”及“特殊病人亚组”三个部分。本期继续刊登“冠状动脉旁路手术的指征”部分。今后本刊将开辟专栏，陆续刊登国际上重大的心血管疾病诊断治疗指南。结合“国际上大规模多中心研究”专栏，帮助读者了解国际上心血管疾病诊断及治疗的进展及动态。
美国心脏病学院/美国心脏协会特别工作专家组
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(J A C C 1999:34:4:1262～1347)
李怡 罗初凡 摘译 马虹 审校
冠状动脉旁路手术的指征
对治疗适应证的最终建议总结了资料和专家们的意见，并以ACC/AHA的方式表述如下：
Ⅰ类：已证实和/或一致公认有效。
Ⅱ类：有用性或有效性的证据矛盾合/或存在争议的观点。
Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用/有效。
Ⅱb类：有关证据/观点不能充分说明有用/有效。
Ⅲ类：已证实和/或一致公认无用/无效，并在有些病例可能有害。
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A. 引言
CABG手术的目的是解除症状和延长寿命。1991年的指南主要以相对于药物治疗的生存率作为手术指征。除了延长寿命，CABG还是缓解症状的主要治疗手段。1991年的指南说，“有充分的证据表明，冠脉搭桥术能解除大多数病人的心绞痛。”CABG与PTCA的随机对照试验结果证实并扩展了这个结论。在随机试验中，CABG不仅有效地解除有症状病人的心绞痛，而且在消除心绞痛和免于抗心绞痛药物治疗方面CABG亦优于PTCA。
B.临床亚组
1.无症状或轻微心绞痛
对于无症状或仅有轻微心绞痛的病人，行CABG的目的并不是为了消除症状，选择手术的依据是看其是否比非外科治疗有更高的生存率。为分出CABG有利的解剖亚组，有必要先给出“重要”冠脉狭窄的定义。大多数有关冠脉解剖与CABG术后生存率关系的随机试验都将“重要的”冠脉狭窄定义为腔径缩小50%或以上。
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这类病人的手术指征主要考虑冠脉病变程度、冠心病的客观征象、以及包括搭桥术和成形术在内的非药物治疗的危险性，其心绞痛的程度手术指征无关。
无症状或轻微心绞痛病人CABG的指征
Ⅰ类：①显著左主干狭窄；②左主干等价病变：显著的(≥70%)左前降支和左回旋支近端狭窄；③三支血管病变(左室功能异常即EF<0.50的病人获益更大)。
Ⅱa类：包括左前降支近端狭窄的1支或2支血管病变(如非侵入检查提示心肌广泛缺血和/或LVEF<50%则作为Ⅰ类)。
Ⅱb类：不涉及左前降支近端的1支或2支血管病变(如非侵入检查显示提示有大面积存活而濒危的心肌则作为Ⅰ类)。
Ⅲ类：患者不存在Ⅰ类或Ⅱ类情况。
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2.稳定型心绞痛
对于稳定型心绞痛病人，CABG的目的包括延长寿命和解除症状两个方面。基于三个比较药物和外科治疗的大型前瞻性随机试验及其他多个研究的结果，对CABG决策最有影响的患者因素包括严重的多支冠脉近段病变、左室功能不全、负荷试验强阳性以及合并症如PVD和糖尿病等。
稳定型心绞痛行CABG术的指征
Ⅰ类：①显著左主干狭窄；②左主干等价病变：显著的(≥70%)左前降支和左回旋支近端狭窄；③三支血管病变(左室功能异常即EF<0.50时获益更大)；④包括明显的左前降支近段狭窄在内的两支血管病变，且EF<0.50或非侵入检查显示心肌缺血；⑤不包括左前降支近段明显狭窄的1支或2支冠脉病变，但非侵入检查显示有大面积存活而濒危的心肌；⑥经强化非侵入治疗仍有严重心绞痛，而行外科治疗危险性较小者。如果心绞痛不典型，应有缺血的客观依据。
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Ⅱa类：①左前降支近端狭窄的单支血管病变；②不涉及左前降支近端的1支或2支血管病变，但非侵入检查显示有中等面积存活心肌及缺血征象。
Ⅲ类：①不涉及左前降支近端的1支或2支血管病变，病人有不太可能源于心肌缺血的轻度症状或未经适当的药物治疗，而且仅有小面积的存活心肌或非侵入性检查无心肌缺血证据；②临界性冠状动脉狭窄(除左主干以外的血管腔径缩小50%～60%)且非侵入检查无缺血心肌缺血证据；③不显著的冠脉狭窄(管腔直径缩小<50%)。
3.不稳定型心绞痛/无Q波心肌梗死
此类患者行CABG的指征与延长生命及解除症状二者都有关系。因此，无症状及稳定型心绞痛CABG的指征均适用于此类患者。然而，手术的时机成为关键问题。有研究提示，在急性期不稳定型心绞痛或无Q波心梗患者CABG术后死亡率较高，患者的病情稳定程度是术后死亡率的一个独立危险因素。但其他的研究没有发现这种联系。在强化药物治疗有效的病人，最好待病情稳定，进行性缺血缓解后再行CABG。
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不稳定型心绞痛/无Q波心梗行CABG的指征
Ⅰ类：①显著的左主干狭窄；②左主干等价病变：显著的(≥70%)左前降支和左回旋支近端狭窄；③强化非外科治疗无效的进行性缺血。
Ⅱa类：左前降支近端狭窄的1支或2支血管病变(如非侵入检查示广泛心肌缺血和/或LVEF<50%则作为Ⅰ类)。
Ⅱb类：不涉及左前降支近端的1支或2支血管病变(非侵入检查显示有大面积存活而濒危的心肌者作为Ⅰ类)。
Ⅲ类：患者不存在Ⅰ类或Ⅱ类情况。
4. ST段抬高(有Q波)的心肌梗死
尽管有CABG作为首选早期再灌注治疗ST段抬高急性心肌梗死的报道，静脉内溶栓治疗的广泛应用及晚近血管成形术的应用限制了心梗后早期CABG的开展。研究表明，最终的梗死面积及死亡危险性和/或左室功能不全与从症状发生到冠脉再灌注的时间密切相关。一般说来，CABG较非外科治疗需要更长的时间以重建冠脉循环，但因外科治疗后再灌注的程度较高，病人的最终梗死面积可能小于PTCA或溶栓治疗。尽管如此，CABG仍仅在特殊情况下才作为此类病人的治疗指征。做出CABG的决策需要造影显示梗死区和非梗死区均有合适的目标血管。多数情况下，急性心肌梗死只有经过非外科治疗(不管是溶栓还是PTCA)仍有残余的进行性缺血时，才考虑行早期CABG。
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为了检测CABG治疗急性心肌梗死的疗效和可靠性，首先必须对急性心肌梗死有一准确的定义。急性心肌梗死是指冠脉血流急剧减少或阻断后相应节段心肌的缺血性损伤。这个定义的明显缺陷在于组织损伤程度的差异，因此临床上将心梗再分为Q波和无Q波型。Q波心梗定义为ST段变化演变为新的Q波形成加上CPK-MB增高>10 IU/L；无Q波心梗定义为ST段和T波异常，无病理性Q波但CPK-MB增高>10 IU/L。急性心肌梗死时做出外科血管重建术的决策有赖于强化药物治疗仍有临床症状和持续缺血，这也是导管治疗的决策准则。当病情不适于药物或导管治疗而又有持续缺血存在时，如果没有手术的绝对禁忌症，就是CABG的手术指征。
急性心肌梗死在某些特殊情况下必须考虑行CABG治疗，包括左主干狭窄、严重的三支血管病变、相关的瓣膜病变(不论是否继发于AMI)以及复杂的解剖情况不适于其他治疗者。
Braxton等研究了手术治疗Q波心梗和无Q波心梗与非手术对照组的疗效。除外因急性心肌梗死的机械并发症而行紧急手术的患者，Q波心梗发生48小时以内行CABG的病人其手术死亡率明显增高达50%。有症状的无Q波心梗病人可随时行外科血管重建术而其死亡率与择期手术病人比较无明显增高，最近Goodman等的报道亦证实了这一点。无Q波心梗更可能是非前壁的心肌梗死，较多发生于冠脉远段，整体和局部左室功能亦相对较好。在心梗后溶栓者，无Q波心梗病人更可能有早期、完全而持续的梗死相关动脉开放和更好的左室功能。Q波和无Q波心梗的解剖和功能差别导致两组病人手术危险性的差别，证实Q波形成早期手术的危险性更大。
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Creswell等回顾性分析了急性心肌梗死后行CABG的2 296例病人，得出总的结论是AMI后进行手术越晚，手术死亡率越低。AMI发生后6小时内进行手术的病人其死亡率为8.4%，而6小时后手术的病人死亡率为4.3%(P=0.02)。此外还发现，同样是紧急手术，术前有心梗的病人比无心梗者的手术死亡率更高。值得重视的是，在对紧急手术、高龄患者、肾功能不全、梗死心肌数量和高血压等独立危险因素进行校正后，AMI后手术的早晚不再影响手术死亡率。
Von Segesser等报道了检测心梗对手术死亡率影响的第三种方法。对3 397例病人中有稳定型或不稳定型心绞痛的641例行CABG。病人分为5组，A组为不稳定型心绞痛，至少符合以下6条中的2条：濒临心梗、心电图ST段改变、CPK轻度增高、休息时心绞痛时间延长、心绞痛静脉给药治疗无效及梗死后心绞痛；B组为进展期心梗，定义为心电图新的Q波、ST段改变、CPK-MB大于总CPK的8%且CPK达正常的3倍以上、CPK-MB大于总CPK的10%，或超声心动图或核素显像示新的左室无运动节段；C组有急性心肌梗死的机械并发症；D组有急性冠脉闭塞(紧急PTCA术后或造影证实)；E组为Ⅳ级稳定型心绞痛(对照组)。研究显示，在不稳定型心绞痛、进展期心梗和急性冠脉阻塞行紧急CABG的患者，手术的结果与择期CABG组无明显差别，后期存活率亦与稳定型心绞痛组相似。后期存活率最低的是有机械并发症的病人组。研究结果支持对不稳定型心绞痛和合适的急性心肌梗死病人行CABG手术。
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其他与AMI后手术有关的报道亦显示，除非病人有心原性休克或AMI的机械并发症，早期CABG很少或不增高术中死亡的危险性。急性心肌梗死的机械并发症包括室间隔穿孔、继发于乳头肌梗死和/或断裂的二尖瓣关闭不全及左室游离壁破裂。目前普遍认为与急性心肌梗死机械并发症有关的心原性休克必须行紧急手术以纠正机械缺陷、抢救病人。在血液动力学稳定的急性心肌梗死后室间膈穿孔或二尖瓣关闭不全病人，尽管关于其手术时机的意见尚不统一，多数心脏外科中心都选择紧急手术。
ST段抬高(Q波)心梗行CABG的指征
Ⅰ类：无。
Ⅱa类：强化非手术治疗无效的进行性心肌缺血/梗死。
Ⅱb类：①进行性左室泵功能衰竭，且狭窄冠脉影响梗死区外存活心肌的恢复；②进展期ST段抬高心梗的早期(≤6至12小时)再灌注。
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Ⅲ类：无进行性缺血的进展期ST段抬高心梗的后期(≥12小时)再灌注。
5.左室功能不全
大量证据表明，在严重的多支血管病变患者，由存活但冬眠的心肌所致的慢性左室功能不全相当普遍。而且，研究表明CABG能稳定和改善某些病人的左室功能。如果左室功能不全的病人有间歇缺血而无或只有很轻的充血性心力衰竭的表现，特别适宜进行手术治疗；另一方面，如果病人CHF的表现突出而无明显心绞痛，手术决策应考虑有冬眠心肌的客观依据，血管重建术后能获得血流改善的一定数量心肌存活区。
随机试验显示，在左主干病变、包括左前降支在内的3支或2支病变而合并左室功能不全的患者，CABG术后生存率高于药物治疗的病人。尽管试验中不包括大量射血分数小于0.30的病人，研究表明CABG后长期生存率提高，说明对合并左室功能不全的病人行CABG是可行的。
伴左室功能不全患者行CABG的指征
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Ⅰ类：①显著的左主干狭窄；②左主干等价病变：显著的(≥70%)左前降支和左回旋支近端狭窄；③包括左前降支近端狭窄的2支或3支血管病变。
Ⅱa类：左室功能不全，且有可行血管重建的无功能存活心肌而无上述解剖特征。
Ⅲ类：左室功能不全，无间歇缺血的证据，亦无明显的可复苏存活心肌证据。
6.致命的室性心律失常
总的来说，CABG对心室颤动的效果优于室性心动过缓，因为后者的发生机制常与心内膜心肌疤痕有关。在严重冠心病所致心跳骤停的幸存者，如其冠脉病变可行CABG，则手术可抑制心律失常的发生，减少心跳骤停再发的可能性。心律失常的病因为心肌缺血时效果最佳，手术可改善患者的长期预后。因冠脉血管重建术难以消除所有导致室性心律失常的不利因素，可能有必要在手术时同时植入心脏自动转律除颤器(ICD)。
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致命性室性心律失常行CABG的指征
Ⅰ类：①冠脉左主干狭窄；②三支冠脉病变。
Ⅱa类：①导致致命性心律失常而可搭桥的1支或2支血管病变，如心律失常为复苏的心性猝死或持续性室性心动过缓，则作为Ⅰ类；②包括左前降支近端在内的1支或2支血管病变。
Ⅲ类：有心肌疤痕而无缺血证据的室性心动过缓。
7.PTCA失败后的CABG
PTCA手术失败后做出紧急CABG决策比较复杂。心脏介入医师和外科医师须一起讨论，共同做出决定。重点考虑的方面包括PTCA失败的原因、外科手术成功的可能性、心肌受损的程度及病人的一般状况。
与择期CABG比较，PTCA失败后的紧急CABG死亡和心梗的发生率较高。可喜的是随着冠脉内支架应用的日益增多，因PTCA失败而需要紧急CABG的情况越来越少。现今在因血管成形术失败而行紧急CABG的病人，其并发症发生率仍然较高。
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PTCA失败后CABG的指征
Ⅰ类：①进行性缺血或有一定涉险心肌的濒临闭塞；②血液动力学改变。
Ⅱa类：①关键解剖部位异物存留；②凝血系统异常且无胸骨切开史的血流动力学改变患者。
Ⅱb类：凝血系统异常且有胸骨切开史的血流动力学改变患者。
Ⅲ类：①无心肌缺血证据；②目标血管的解剖因素或无复流状态致使无法行血管重建术。
8.曾行CABG术的病人
曾行CABG患者再次手术时，其院内死亡危险性与首次手术相比约增高3倍。而且，再次手术对解除症状、延长生命的效果均不如首次手术。因此，一般只有为了缓解严重症状或非侵入检查显示有大面积濒临梗死的心肌时才考虑再次手术。
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这种情况下PTCA具有相对较高的应用价值，特别是应用于原始病变的血管。PTCA应用于移植血管狭窄的效果明显不如原始病变。
曾行CABG术患者再次手术的指征
Ⅰ类：经强化非侵入治疗无效的严重致残性心绞痛。(如心绞痛不典型，则应有缺血的客观依据。)
Ⅱa类：可搭桥的远端血管病变，且非侵入检查显示有大面积濒临梗死的心肌。
Ⅱb类：非前降支的缺血有开放的IMA移植血管供应有功能的心肌，且经药物治疗和/或PTCA治疗无进展倾向。
Ⅲ类：患者不存在Ⅰ类或Ⅱ类情况。, 百拇医药