利用核素99mTc-sestamibi运动心肌显像评价冠状动脉PTCA及PTCA联合stent术后再狭窄
作者：张伟 唐安戊 张祥松
单位：张伟(510080 广州市 广东省人民医院呼吸科)；唐安戊 张祥松(广东省人民医院核医学科)
关键词：99mTc-sestamibi；心肌断层显像；PTCA；冠状动脉；再狭窄
岭南心血管病杂志000209 【摘要】 目的 通过分析99mTc-sestamibi核素运动心肌灌注断层显像(SPECT)评价冠心病患者冠状动脉PTCA疗效。方法 45例冠心病患者，PTCA术后1～24个月，静脉注射放射性示踪剂99mTc-sestamibi，定性观察运动和静态心肌血流灌注情况，并行冠状动脉造影，利用χ2检验等评价冠心病患者单纯PTCA术与PTCA结合stent支架介入治疗疗效和运动心肌显像判断冠状动脉再狭窄情况。结果 ①PTCA术后(包括Stent支架介入治疗)，约26.7%的患者出现术后再狭窄，并且再狭窄高峰时间发生在术后2～3个月之内；②单纯PTCA术后冠脉血管再狭窄占狭窄总数83.3%，PTCA结合Stent支架介入治疗后血管再狭窄约占狭窄总数16.7%，两种方法有显著性差异(P<0.05)； ③以冠状动脉造影为参照，99mTc-sestamibi运动心肌断层显像判断术后冠脉再狭窄灵敏性和特异性分别为76.9%和95.0%。结论 99mTc-sestamibi运动心肌灌注断层显像可用于评价PTCA或/和stent介入治疗。
, 百拇医药
Evaluation of restenosis after PTCA or PTCA with stent by 99mTc-sestamibi SPECT myocardial imaging
Zhang Wei
(Department of Respiratory Diseases)
Tang Anwu, Zhang Xiangsong
(Division of Nuclear Medicine, Guangdong Provincial Peoples' Hospital, Guangzhou 510080)
【Abstract】 Objective To evaluate the restenosis of PTCA or PTCA with stent therapy of coronary artery disease (CAD) by 99mTc-sestamibi SPECT myocardial imaging and coronary arterial angiography. Methods Forty-five CAD patients, who had performed the PTCA and PTCA with stent therapy, within 1 to 24 months, They were examined by 99mTc-sestamibi SPECT sports myocardial imaging and coronary arterial angiography. χ2 examination were used to evaluate the difference of therapeutic effects and the frequencies of restenosis of coronary artery between two groups. Results ①The frequency of restenosis after PTCA or PTCA with stent was about 26.7%, The peak time of restenosis was 2～3 months after PTCA or PTCA with stent. ②The frequencies of restenosis were different between PTCA and PTCA with stent significantly, which were 83.3% and 16.7% respectively (P<0.05). ③The sensibility and specificity of 99mTc-sestamibi SPECT sports myocardial imaging were 76.9% and 95.0% for the evaluation of restenosis after PTCA or PTCA with stent therapy. Conclusion 99mTc-sestamibi SPECT imaging may be a reliable non-invasive method to evaluate the therapeutic effects of PTCA or PTCA with stent therapy.
, 百拇医药
【Key words】 99mTc-sestamibi SPECT PTCA Coronary arteries Restenosis
经皮冠状动脉内球囊成型术(Percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA)能迅速有效地解除冠状动脉局部狭窄，但是，高达45%病人存在术后冠状动脉再狭窄问题。1987年Sigwart[1]等首次将冠脉内放置支架用于冠心病治疗以来，不但解决了PTCA术中急性血管闭塞和内膜撕裂可能导致的手术失败，也有效地预防了术后再狭窄情况。用无创伤性或较小创伤性方法及时诊断冠脉再狭窄是人们长期关注的问题，运动心肌显像是一种敏感性和特异性均较高的判断心肌缺血方法。截至目前，利用99mTc-sestamibi运动心肌显像判断冠心病患者PTCA术后冠脉再狭窄的报道不多。
资料与方法
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1.病人选择。选自我院1994年1月至1998年1月住院病人45例，其中男性40例，女性5例，平均年龄(58.8±7.7)岁；经第一次成功行PTCA术后，追踪1～24个月，当临床怀疑冠状动脉再狭窄时或追踪至24个月，再次进行冠状动脉造影等检查。其中未发现再狭窄组33例，平均年龄(58.9±7.1)岁，再狭窄组12例，平均年龄(57.5±9.3)岁。所有病人均经冠状动脉造影后确诊。对45例病人的59条冠脉成功地进行PTCA，包括20条左前降支，16条左回旋支及23条右冠状动脉，结合Stent支架介入治疗共计24条血管，8条左前降支(LAD)，3条左回旋支(LCX)和13条右冠脉(RCA)。所有病人未曾进行冠脉搭桥术。PTCA术至术后99mTc-sestamibi运动心肌显像时间为1～24个月，平均为(15.1±8)月，详细情况见表1。
表1 两组病人基本情况比较表 组别
例数
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年龄
(岁)
PTCA
血管数
PTCA+stent
血管数
追踪
时间(月)
无再狭窄组
33
58.9±7.1
35
22
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17.2±7.3
再狭窄组
12
57.5±9.3
10
2
11.4±7.3
2.PTCA术成功标准。球囊扩张冠状血管后，原狭窄处不超过血管直径的50%，扩张支末梢血管显影，扩张处血流未见明显缓慢；再狭窄标准：原球囊扩张处再狭窄超过血管直径50%(进行冠状动脉造影和PTCA的医师不清楚病史和心肌显像资料)。
3.所有病人给予次极量或适当运动量，以达到靶心率、乏力、气促、胸闷和运动时ST压低和出现频发的室性心律失常为终止运动指标，运动高峰时静脉注射99mTc-sestamibi，第二天基本相同时间，安静状态下静脉注射99mTc-sestamibi，剂量均为20 mCi，所有病人在注射药物10 min之后进食规定量脂肪餐。
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4.99mTc-sestamibi SPECT图像采集和处理。注射99mTc-sestamibi后90～120 min采集心肌断层影像(美国General Sc-4000XR/T SPECT系统)，从右前斜到左后斜，顺时针180度采集，间隔6度采集1帧，共计32帧，能峰140 keV,窗宽20%，矩阵64×64，放大倍数1.33。经固有程序图像重建后，由2～3位了解病史的医师定性分析SPECT图像结果，按照5段法——前壁，下壁，间壁，侧壁和心尖，运动与静态显像比较有可逆性缺损为心肌缺血阳性，缺血阳性出现在PTCA术相应的血管分布区提示该支冠脉再狭窄。
5.数据处理。所有数据由SPSS软件处理，数值表示为均数±标准差，两组间均数比较采用t检验和χ2检验。
结 果
1. 45例患者59条冠状动脉PTCA术，术后1～24个月内有12例病人的12条血管再狭窄，再狭窄病人约占26.7%，再狭窄血管约占20.3%；其中45%的患者冠脉再狭窄出现在术后2～3个月内。 2.单纯PTCA术后再狭窄的血管数为10条，约占再狭窄血管总数的83.3%；PTCA结合Stent支架治疗组再狭窄的血管数仅为2条，占再狭窄血管总数的16.7%，两组间比较有明显差异(P<0.05)。
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3. 99mTc-sestamibi运动心肌断层显像，定性分析发现PTCA术后11例患者出现可逆性心肌缺血，后经冠状动脉造影证实10例冠脉再狭窄，该方法判断术后冠脉再狭窄灵敏性和特异性分别为76.9%和95.0%，见表2。
表2 99mTc-sestamibi运动心肌断层显像检查结果表 99mTc-sestamibi运动心肌
断层显像检查结果
冠脉
再狭窄
未出现
冠脉狭窄
心肌缺血阳性
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10例
1例
心肌缺血阴性
2例
32例
讨 论
随着PTCA普遍应用，术后再狭窄问题逐渐为人们所重视，及时明确术后再狭窄直接关系到进一步的治疗和患者预后。尽管选择性冠脉造影是诊断有无再狭窄最客观的指标，但是，患者依从性、费用等问题使其临床上反复应用受到限制，寻找无创伤或较小创伤性方法判断冠脉再狭窄依然是研究的重点问题。Breisblatt等认为201Tl运动心肌断层显像的定性分析能较为准确地预测和判断PTCA术后再狭窄情况[2]。核素运动心肌显像是一种较灵敏的，能够定性和定量显示局部心肌灌注的方法，与受累血管的相关性也较好。1996年Milan分析了37例病人PTCA术后情况，经过比较99mTc-sestamibi运动心肌显像SPECT定性、半定量和靶心图定量分析后认为：99mTc-sestamibi定性分析的特异性和敏感性均较高[3]。利用99mTc-sestamibi作为心肌灌注显像的示踪剂，不但费用较低，并能够提高图像对比和清晰度，而且还能提供较201Tl更为灵敏的心肌缺血的影像资料[4]。
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本研究对45例PTCA术后追踪显示：再狭窄病人占26.7%，低于文献的报道，考虑主要与PTCA结合Stent支架介入治疗有关[5]，利用运动心肌断层显像对PTCA术或/和冠脉内支架介入治疗作一比较，结果提示PTCA结合Stent支架介入治疗术后冠脉再狭窄明显少于单纯PTCA的治疗；本文支持再狭窄与PTCA术后时间有关的结论，认为再狭窄发生高峰时间约在术后2～3个月之间；此外，本组资料对20条左前降支，16条左回旋支及23条右冠状动脉进行PTCA介入治疗，包括Stent支架介入24条血管，其中8条左前降支，3条左回旋支和13条右冠脉，通过分析认为：99mTc-sestamibi运动心肌断层显像判断术后再狭窄的灵敏性和特异性分别为76.9%和95.0%，该结果与其他报道不十分相同[3，6]，可能与不同冠状动脉，99mTc-sestamibi心肌显像判断其狭窄或再狭窄的灵敏性和特异性不同有关。有研究认为，利用99mTc-sestamibi心肌显像，定性与定量分析的灵敏性和特异性无显著差别，在同一天进行静态/运动99mTc-sestamibi SPECT定量分析却发现：判断LAD、LCX和RCA区域缺血的灵敏性和特异性却不十分相同，判断LAD、LCX和RCA缺血的灵敏性分别为74%，70%和71%，特异性分别为82%、88%和86%[6]。Milan也认为，无论用哪一种方法分析，99mTc-sestamibi心肌显像SPECT分析对于判断LAD和RCA狭窄的特异性低于LCX。本研究进一步证实99mTc-sestamibi运动心肌显像SPECT定性分析是一种较理想地判断冠心病患者介入治疗后冠脉再狭窄的检查。
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参考文献
1，Sigwart U, Puel J, Mirkowitch, et al. Intravascular stents to prevent occlusion and restenosis after translumianl angioplasty. N Engl J Med, 1987,316:701
2，Breisblatt WM, Weiland FL, Spaccavento LJ, et al. Stress Thallium-201 imaging after coronary angioplasty predicts restenosis and recurrent symptoms. J Am Coll Cardiol, 1988, 12:1199～1204
3，Milan E, Zoccarato O, Terzi A, et al. Technetium-99m-Sestamibi SPECT to detect restenosis after successful percutaneous coronary angioplasty. J Nucli Med, 1996, Aug; 37(8):1300～1305
, 百拇医药
4，Taillefer R, DePuey EG, Udelson JE, et al. Comparative diagnostic accuracy of 201Tl and Tc-99m sestamibi SPECT imaging (perfusion and ECG-gated SPECT) in detecting coronary artery disease in women. J Am Coll Cardiol, 1997 Jan; 29(1):69～77
5，Serruys PW, Macaya C, de Jaegere JP, et al. Interim analysis of the BENSTENT-trial. Circulation, 1993, 88(suppl Ⅰ):1～594
6，Ter-Pogossian MM, Ficke DC, Beecher DE, et al. The super PET 3000-E: a PET scanner designed for high count rate cardiac applications. J Comput Assist Tomogr, 1994, 18:661～669, 百拇医药
单位：张伟(510080 广州市 广东省人民医院呼吸科)；唐安戊 张祥松(广东省人民医院核医学科)
关键词：99mTc-sestamibi；心肌断层显像；PTCA；冠状动脉；再狭窄
岭南心血管病杂志000209 【摘要】 目的 通过分析99mTc-sestamibi核素运动心肌灌注断层显像(SPECT)评价冠心病患者冠状动脉PTCA疗效。方法 45例冠心病患者，PTCA术后1～24个月，静脉注射放射性示踪剂99mTc-sestamibi，定性观察运动和静态心肌血流灌注情况，并行冠状动脉造影，利用χ2检验等评价冠心病患者单纯PTCA术与PTCA结合stent支架介入治疗疗效和运动心肌显像判断冠状动脉再狭窄情况。结果 ①PTCA术后(包括Stent支架介入治疗)，约26.7%的患者出现术后再狭窄，并且再狭窄高峰时间发生在术后2～3个月之内；②单纯PTCA术后冠脉血管再狭窄占狭窄总数83.3%，PTCA结合Stent支架介入治疗后血管再狭窄约占狭窄总数16.7%，两种方法有显著性差异(P<0.05)； ③以冠状动脉造影为参照，99mTc-sestamibi运动心肌断层显像判断术后冠脉再狭窄灵敏性和特异性分别为76.9%和95.0%。结论 99mTc-sestamibi运动心肌灌注断层显像可用于评价PTCA或/和stent介入治疗。
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Evaluation of restenosis after PTCA or PTCA with stent by 99mTc-sestamibi SPECT myocardial imaging
Zhang Wei
(Department of Respiratory Diseases)
Tang Anwu, Zhang Xiangsong
(Division of Nuclear Medicine, Guangdong Provincial Peoples' Hospital, Guangzhou 510080)
【Abstract】 Objective To evaluate the restenosis of PTCA or PTCA with stent therapy of coronary artery disease (CAD) by 99mTc-sestamibi SPECT myocardial imaging and coronary arterial angiography. Methods Forty-five CAD patients, who had performed the PTCA and PTCA with stent therapy, within 1 to 24 months, They were examined by 99mTc-sestamibi SPECT sports myocardial imaging and coronary arterial angiography. χ2 examination were used to evaluate the difference of therapeutic effects and the frequencies of restenosis of coronary artery between two groups. Results ①The frequency of restenosis after PTCA or PTCA with stent was about 26.7%, The peak time of restenosis was 2～3 months after PTCA or PTCA with stent. ②The frequencies of restenosis were different between PTCA and PTCA with stent significantly, which were 83.3% and 16.7% respectively (P<0.05). ③The sensibility and specificity of 99mTc-sestamibi SPECT sports myocardial imaging were 76.9% and 95.0% for the evaluation of restenosis after PTCA or PTCA with stent therapy. Conclusion 99mTc-sestamibi SPECT imaging may be a reliable non-invasive method to evaluate the therapeutic effects of PTCA or PTCA with stent therapy.
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【Key words】 99mTc-sestamibi SPECT PTCA Coronary arteries Restenosis
经皮冠状动脉内球囊成型术(Percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA)能迅速有效地解除冠状动脉局部狭窄，但是，高达45%病人存在术后冠状动脉再狭窄问题。1987年Sigwart[1]等首次将冠脉内放置支架用于冠心病治疗以来，不但解决了PTCA术中急性血管闭塞和内膜撕裂可能导致的手术失败，也有效地预防了术后再狭窄情况。用无创伤性或较小创伤性方法及时诊断冠脉再狭窄是人们长期关注的问题，运动心肌显像是一种敏感性和特异性均较高的判断心肌缺血方法。截至目前，利用99mTc-sestamibi运动心肌显像判断冠心病患者PTCA术后冠脉再狭窄的报道不多。
资料与方法
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1.病人选择。选自我院1994年1月至1998年1月住院病人45例，其中男性40例，女性5例，平均年龄(58.8±7.7)岁；经第一次成功行PTCA术后，追踪1～24个月，当临床怀疑冠状动脉再狭窄时或追踪至24个月，再次进行冠状动脉造影等检查。其中未发现再狭窄组33例，平均年龄(58.9±7.1)岁，再狭窄组12例，平均年龄(57.5±9.3)岁。所有病人均经冠状动脉造影后确诊。对45例病人的59条冠脉成功地进行PTCA，包括20条左前降支，16条左回旋支及23条右冠状动脉，结合Stent支架介入治疗共计24条血管，8条左前降支(LAD)，3条左回旋支(LCX)和13条右冠脉(RCA)。所有病人未曾进行冠脉搭桥术。PTCA术至术后99mTc-sestamibi运动心肌显像时间为1～24个月，平均为(15.1±8)月，详细情况见表1。
表1 两组病人基本情况比较表 组别
例数
, 百拇医药
年龄
(岁)
PTCA
血管数
PTCA+stent
血管数
追踪
时间(月)
无再狭窄组
33
58.9±7.1
35
22
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17.2±7.3
再狭窄组
12
57.5±9.3
10
2
11.4±7.3
2.PTCA术成功标准。球囊扩张冠状血管后，原狭窄处不超过血管直径的50%，扩张支末梢血管显影，扩张处血流未见明显缓慢；再狭窄标准：原球囊扩张处再狭窄超过血管直径50%(进行冠状动脉造影和PTCA的医师不清楚病史和心肌显像资料)。
3.所有病人给予次极量或适当运动量，以达到靶心率、乏力、气促、胸闷和运动时ST压低和出现频发的室性心律失常为终止运动指标，运动高峰时静脉注射99mTc-sestamibi，第二天基本相同时间，安静状态下静脉注射99mTc-sestamibi，剂量均为20 mCi，所有病人在注射药物10 min之后进食规定量脂肪餐。
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4.99mTc-sestamibi SPECT图像采集和处理。注射99mTc-sestamibi后90～120 min采集心肌断层影像(美国General Sc-4000XR/T SPECT系统)，从右前斜到左后斜，顺时针180度采集，间隔6度采集1帧，共计32帧，能峰140 keV,窗宽20%，矩阵64×64，放大倍数1.33。经固有程序图像重建后，由2～3位了解病史的医师定性分析SPECT图像结果，按照5段法——前壁，下壁，间壁，侧壁和心尖，运动与静态显像比较有可逆性缺损为心肌缺血阳性，缺血阳性出现在PTCA术相应的血管分布区提示该支冠脉再狭窄。
5.数据处理。所有数据由SPSS软件处理，数值表示为均数±标准差，两组间均数比较采用t检验和χ2检验。
结 果
1. 45例患者59条冠状动脉PTCA术，术后1～24个月内有12例病人的12条血管再狭窄，再狭窄病人约占26.7%，再狭窄血管约占20.3%；其中45%的患者冠脉再狭窄出现在术后2～3个月内。 2.单纯PTCA术后再狭窄的血管数为10条，约占再狭窄血管总数的83.3%；PTCA结合Stent支架治疗组再狭窄的血管数仅为2条，占再狭窄血管总数的16.7%，两组间比较有明显差异(P<0.05)。
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3. 99mTc-sestamibi运动心肌断层显像，定性分析发现PTCA术后11例患者出现可逆性心肌缺血，后经冠状动脉造影证实10例冠脉再狭窄，该方法判断术后冠脉再狭窄灵敏性和特异性分别为76.9%和95.0%，见表2。
表2 99mTc-sestamibi运动心肌断层显像检查结果表 99mTc-sestamibi运动心肌
断层显像检查结果
冠脉
再狭窄
未出现
冠脉狭窄
心肌缺血阳性
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1例
心肌缺血阴性
2例
32例
讨 论
随着PTCA普遍应用，术后再狭窄问题逐渐为人们所重视，及时明确术后再狭窄直接关系到进一步的治疗和患者预后。尽管选择性冠脉造影是诊断有无再狭窄最客观的指标，但是，患者依从性、费用等问题使其临床上反复应用受到限制，寻找无创伤或较小创伤性方法判断冠脉再狭窄依然是研究的重点问题。Breisblatt等认为201Tl运动心肌断层显像的定性分析能较为准确地预测和判断PTCA术后再狭窄情况[2]。核素运动心肌显像是一种较灵敏的，能够定性和定量显示局部心肌灌注的方法，与受累血管的相关性也较好。1996年Milan分析了37例病人PTCA术后情况，经过比较99mTc-sestamibi运动心肌显像SPECT定性、半定量和靶心图定量分析后认为：99mTc-sestamibi定性分析的特异性和敏感性均较高[3]。利用99mTc-sestamibi作为心肌灌注显像的示踪剂，不但费用较低，并能够提高图像对比和清晰度，而且还能提供较201Tl更为灵敏的心肌缺血的影像资料[4]。
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本研究对45例PTCA术后追踪显示：再狭窄病人占26.7%，低于文献的报道，考虑主要与PTCA结合Stent支架介入治疗有关[5]，利用运动心肌断层显像对PTCA术或/和冠脉内支架介入治疗作一比较，结果提示PTCA结合Stent支架介入治疗术后冠脉再狭窄明显少于单纯PTCA的治疗；本文支持再狭窄与PTCA术后时间有关的结论，认为再狭窄发生高峰时间约在术后2～3个月之间；此外，本组资料对20条左前降支，16条左回旋支及23条右冠状动脉进行PTCA介入治疗，包括Stent支架介入24条血管，其中8条左前降支，3条左回旋支和13条右冠脉，通过分析认为：99mTc-sestamibi运动心肌断层显像判断术后再狭窄的灵敏性和特异性分别为76.9%和95.0%，该结果与其他报道不十分相同[3，6]，可能与不同冠状动脉，99mTc-sestamibi心肌显像判断其狭窄或再狭窄的灵敏性和特异性不同有关。有研究认为，利用99mTc-sestamibi心肌显像，定性与定量分析的灵敏性和特异性无显著差别，在同一天进行静态/运动99mTc-sestamibi SPECT定量分析却发现：判断LAD、LCX和RCA区域缺血的灵敏性和特异性却不十分相同，判断LAD、LCX和RCA缺血的灵敏性分别为74%，70%和71%，特异性分别为82%、88%和86%[6]。Milan也认为，无论用哪一种方法分析，99mTc-sestamibi心肌显像SPECT分析对于判断LAD和RCA狭窄的特异性低于LCX。本研究进一步证实99mTc-sestamibi运动心肌显像SPECT定性分析是一种较理想地判断冠心病患者介入治疗后冠脉再狭窄的检查。
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参考文献
1，Sigwart U, Puel J, Mirkowitch, et al. Intravascular stents to prevent occlusion and restenosis after translumianl angioplasty. N Engl J Med, 1987,316:701
2，Breisblatt WM, Weiland FL, Spaccavento LJ, et al. Stress Thallium-201 imaging after coronary angioplasty predicts restenosis and recurrent symptoms. J Am Coll Cardiol, 1988, 12:1199～1204
3，Milan E, Zoccarato O, Terzi A, et al. Technetium-99m-Sestamibi SPECT to detect restenosis after successful percutaneous coronary angioplasty. J Nucli Med, 1996, Aug; 37(8):1300～1305
, 百拇医药
4，Taillefer R, DePuey EG, Udelson JE, et al. Comparative diagnostic accuracy of 201Tl and Tc-99m sestamibi SPECT imaging (perfusion and ECG-gated SPECT) in detecting coronary artery disease in women. J Am Coll Cardiol, 1997 Jan; 29(1):69～77
5，Serruys PW, Macaya C, de Jaegere JP, et al. Interim analysis of the BENSTENT-trial. Circulation, 1993, 88(suppl Ⅰ):1～594
6，Ter-Pogossian MM, Ficke DC, Beecher DE, et al. The super PET 3000-E: a PET scanner designed for high count rate cardiac applications. J Comput Assist Tomogr, 1994, 18:661～669, 百拇医药