腹腔镜胆囊切除并发症47例分析
作者：苏文智 王建宁 吴自强
单位：苏文智 王建宁 吴自强(宁夏银川市第一医院肝胆外科 750001)
关键词：
宁夏医学杂志990712 我院自1994年3月～1998年3月共行腹腔镜胆囊切除术(LC)1254例，发生各种并发症为47例，现就LC并发症的预防探讨如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：男性537例，女性717例，最大年龄78岁，最小年龄16岁，平均年龄49岁，全组均有不同程度的上腹绞痛、胀痛消化不良病史。其中胆囊息肉121例，无结石性胆囊炎48例，胆囊管狭窄综合症12例，其余均为胆结石患者。急性发作者151例。
1.2 术中所见及处理：腹腔内明显粘连473例，Calot三角轻度粘连254例，重度粘连61例。胆囊萎缩27例。术中放置0.5cm乳胶管引流39例。中转开腹124例，其中Calot解剖不清或解剖困难77例，肝总管损伤18例，胆囊动脉出血19例，6例钛夹钳夹不当或脱落，3例胃壁(浆膜面)损伤，1例肠系膜上血管损伤。
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1.3 结果：有3例术后从引流管或穿刺点流出多量的胆汁并出现腹膜炎的体征，即于术后6～12小时急行剖腹探查，发现由于钳夹钛夹过紧使钛夹近端的胆囊管断裂，既用丝线予以结扎。1例术后早期出现阻塞性黄疸，行PTC检查刚开始造影发现肝总管近端梗阻，在加大推注造影剂力度后造影剂突然顺利下行，推注阻力也减小，造影显示无异常发现，造影术后患者黄疸渐消退，考虑术后肝总管内胆泥或炎性絮状物梗阻。18例胆总管损伤的患者中转手术行胆总管修补仅1例术后半年出现阻黄，经皮肝穿胆道造影(PTC)、逆行胰胆管造影(ERCP)检查确诊为肝总管狭窄行胆管、空肠Rox-y吻合，无1例死亡。
2 讨论
2.1 加强基本功训练及重视初期LC的处理：资料表明，开展LC的初期胆道损伤发生率达2.2%或更高〔1，2〕。我院在刚开展LC时既坚持下述措施：(1)适应二维图象下操作的训练；(2)按LC资格医生的条件选择人员，由有一定普外科经验能独立处理复杂胆道病变的医生承担这一工作；(3)有一个固定的操作班子；(4)培养LC医生应在有LC经验的医师指导下进行。因此，在我们最初的150例中无一例胆道损伤〔3〕。另外，我们同意陈训如〔4〕将LC手术适应证的发展所分的三个阶段，术者可根据自身情况选择不同阶段的适应症。
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2.2 精细的操作和正确的解剖：本组胆管损伤的患者中有15例是在解剖Calot三角区粘连时，由于解剖结构不清致使电凝电切直接损伤或撕破肝总管，被迫中转开腹。我们体会Calot三角区粘连时可向右上方牵拉胆囊底部，暴露Calot三角，沿胆囊颈部向胆囊管逆行分离找出壶腹部与胆囊管交界变细部位，解剖出胆囊管约0.5cm既可置钛夹。应此操作适可而止，不应过于靠近肝总管、胆总管，避免电凝时损伤胆管。对于高张力胆囊应先行胆囊减压有利于牵拉暴露Caolot三角。过度肥胖的病人三角区内有大量脂肪堆积，应先在可疑胆囊管存在部位、靠近颈部下方将浆膜开窗，分离该区脂肪组织，寻找胆囊管钳夹，可避免损伤胆管。出血是LC的主要并发症，其发生有二方面的原因。其一为腹壁穿刺时，尤其是第一点穿刺，因为是盲穿，切忌暴力。我科初期1例LC患者，既因穿刺不慎致使肠系膜下血管的损伤而引起出血性休克。另一个出血的常见原因是来自胆囊动脉，常常是分离Calot三角时损伤胆囊动脉所致，也可因夹闭胆囊动脉时钛夹位置不当或脱落所致。本组19例胆囊动脉出血既在解剖Calot三角时撕裂胆囊动脉被迫开腹结扎止血。胆囊动脉走行变异较多，但大多数位于胆囊管的后上方，只要将已上钛夹的胆囊管切断并向右上方牵拉，将腹腔镜接近三角区便清晰可见。因此，通常情况下，我们总是先处理胆囊管后处理胆囊动脉，并强调对胆囊动脉的分离不过于光滑，只要看清胆囊动脉稍作分离即上钛夹，以免血管细、组织少、钳夹不牢而滑脱。注意牵拉胆囊管时不能粗暴，避免撕脱胆囊动脉造成大出血。对于某些胆囊动脉与胆囊管粘连紧密者，不必将其分开，可一起钳夹钳夹断离。胆瘘是LC的另一主要并发症，其发生的原因一般为胆囊管钛夹脱落、闭合不全或钛夹使胆囊管断裂、胆囊床迷走胆管渗漏所致。如本治疗组LC术后发生的三例胆瘘就是由于钳夹钛夹过度用力使胆囊管近残端横断所致。我们体会术中紧贴胆囊壁剥离避免损伤胆囊床的迷走胆管，对可疑渗胆用高频电凝。用钛夹钳夹胆囊管的力度要适可尤其是急性期的胆囊管。
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2.3 及时的中转手术是保证LC安全的重要方式：尽管LC以其诸多的优势在全国很快普遍起来，但是应该认识到在胆道手术中，LC不能完全替代OC。也应该明确，LC中转开腹手术，不是胆囊切除手术失败，而是提高手术安全性、降低并发症的明智选择。
参考文献
1 黄志强.腹腔镜外科时代的胆管损伤问题.肝胆外科杂志，1998，6(2)：65
2 邓邵庆.腹腔镜胆囊切除术的胆管损伤并发症.内镜外科杂志，1994，1：25
3 吴自强，等.腹腔镜胆囊切除并发症预防.宁夏医学杂志，1995，17(1)：26
4 陈训如主编.腹腔镜手术的并发症与对策.昆明：云南科技出版社，1997.36
责编：马兴忠
(收稿：1998—11—12 修回：1998—12—29), 百拇医药
单位：苏文智 王建宁 吴自强(宁夏银川市第一医院肝胆外科 750001)
关键词：
宁夏医学杂志990712 我院自1994年3月～1998年3月共行腹腔镜胆囊切除术(LC)1254例，发生各种并发症为47例，现就LC并发症的预防探讨如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：男性537例，女性717例，最大年龄78岁，最小年龄16岁，平均年龄49岁，全组均有不同程度的上腹绞痛、胀痛消化不良病史。其中胆囊息肉121例，无结石性胆囊炎48例，胆囊管狭窄综合症12例，其余均为胆结石患者。急性发作者151例。
1.2 术中所见及处理：腹腔内明显粘连473例，Calot三角轻度粘连254例，重度粘连61例。胆囊萎缩27例。术中放置0.5cm乳胶管引流39例。中转开腹124例，其中Calot解剖不清或解剖困难77例，肝总管损伤18例，胆囊动脉出血19例，6例钛夹钳夹不当或脱落，3例胃壁(浆膜面)损伤，1例肠系膜上血管损伤。
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1.3 结果：有3例术后从引流管或穿刺点流出多量的胆汁并出现腹膜炎的体征，即于术后6～12小时急行剖腹探查，发现由于钳夹钛夹过紧使钛夹近端的胆囊管断裂，既用丝线予以结扎。1例术后早期出现阻塞性黄疸，行PTC检查刚开始造影发现肝总管近端梗阻，在加大推注造影剂力度后造影剂突然顺利下行，推注阻力也减小，造影显示无异常发现，造影术后患者黄疸渐消退，考虑术后肝总管内胆泥或炎性絮状物梗阻。18例胆总管损伤的患者中转手术行胆总管修补仅1例术后半年出现阻黄，经皮肝穿胆道造影(PTC)、逆行胰胆管造影(ERCP)检查确诊为肝总管狭窄行胆管、空肠Rox-y吻合，无1例死亡。
2 讨论
2.1 加强基本功训练及重视初期LC的处理：资料表明，开展LC的初期胆道损伤发生率达2.2%或更高〔1，2〕。我院在刚开展LC时既坚持下述措施：(1)适应二维图象下操作的训练；(2)按LC资格医生的条件选择人员，由有一定普外科经验能独立处理复杂胆道病变的医生承担这一工作；(3)有一个固定的操作班子；(4)培养LC医生应在有LC经验的医师指导下进行。因此，在我们最初的150例中无一例胆道损伤〔3〕。另外，我们同意陈训如〔4〕将LC手术适应证的发展所分的三个阶段，术者可根据自身情况选择不同阶段的适应症。
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2.2 精细的操作和正确的解剖：本组胆管损伤的患者中有15例是在解剖Calot三角区粘连时，由于解剖结构不清致使电凝电切直接损伤或撕破肝总管，被迫中转开腹。我们体会Calot三角区粘连时可向右上方牵拉胆囊底部，暴露Calot三角，沿胆囊颈部向胆囊管逆行分离找出壶腹部与胆囊管交界变细部位，解剖出胆囊管约0.5cm既可置钛夹。应此操作适可而止，不应过于靠近肝总管、胆总管，避免电凝时损伤胆管。对于高张力胆囊应先行胆囊减压有利于牵拉暴露Caolot三角。过度肥胖的病人三角区内有大量脂肪堆积，应先在可疑胆囊管存在部位、靠近颈部下方将浆膜开窗，分离该区脂肪组织，寻找胆囊管钳夹，可避免损伤胆管。出血是LC的主要并发症，其发生有二方面的原因。其一为腹壁穿刺时，尤其是第一点穿刺，因为是盲穿，切忌暴力。我科初期1例LC患者，既因穿刺不慎致使肠系膜下血管的损伤而引起出血性休克。另一个出血的常见原因是来自胆囊动脉，常常是分离Calot三角时损伤胆囊动脉所致，也可因夹闭胆囊动脉时钛夹位置不当或脱落所致。本组19例胆囊动脉出血既在解剖Calot三角时撕裂胆囊动脉被迫开腹结扎止血。胆囊动脉走行变异较多，但大多数位于胆囊管的后上方，只要将已上钛夹的胆囊管切断并向右上方牵拉，将腹腔镜接近三角区便清晰可见。因此，通常情况下，我们总是先处理胆囊管后处理胆囊动脉，并强调对胆囊动脉的分离不过于光滑，只要看清胆囊动脉稍作分离即上钛夹，以免血管细、组织少、钳夹不牢而滑脱。注意牵拉胆囊管时不能粗暴，避免撕脱胆囊动脉造成大出血。对于某些胆囊动脉与胆囊管粘连紧密者，不必将其分开，可一起钳夹钳夹断离。胆瘘是LC的另一主要并发症，其发生的原因一般为胆囊管钛夹脱落、闭合不全或钛夹使胆囊管断裂、胆囊床迷走胆管渗漏所致。如本治疗组LC术后发生的三例胆瘘就是由于钳夹钛夹过度用力使胆囊管近残端横断所致。我们体会术中紧贴胆囊壁剥离避免损伤胆囊床的迷走胆管，对可疑渗胆用高频电凝。用钛夹钳夹胆囊管的力度要适可尤其是急性期的胆囊管。
, http://www.100md.com
2.3 及时的中转手术是保证LC安全的重要方式：尽管LC以其诸多的优势在全国很快普遍起来，但是应该认识到在胆道手术中，LC不能完全替代OC。也应该明确，LC中转开腹手术，不是胆囊切除手术失败，而是提高手术安全性、降低并发症的明智选择。
参考文献
1 黄志强.腹腔镜外科时代的胆管损伤问题.肝胆外科杂志，1998，6(2)：65
2 邓邵庆.腹腔镜胆囊切除术的胆管损伤并发症.内镜外科杂志，1994，1：25
3 吴自强，等.腹腔镜胆囊切除并发症预防.宁夏医学杂志，1995，17(1)：26
4 陈训如主编.腹腔镜手术的并发症与对策.昆明：云南科技出版社，1997.36
责编：马兴忠
(收稿：1998—11—12 修回：1998—12—29), 百拇医药