颌面骨折治疗与研究的近代发展及国内现状
作者：张 益
单位：北京医科大学口腔医学院口腔颌面外科(100081)
关键词：
口腔颌面外科杂志990317 中图分类号：R782.4
文献标识码：A
文章编号：1005-4979(1999)03-241-02
NEW ADVANCES IN THE STUDY AND MANAGEMENT OF MAXILLOFACIAL
FRACTURES AND THE PRESENT STATUS IN OUR COUNTRY
1 骨创伤病员呈逐年增多趋势
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近年来，随着社会经济的发展，创伤发病率呈逐年上升趋势，伤度日益加重，伤情日趋复杂，骨折与骨折后畸形已成为颌面外科的主要病种之一。
1990～1997年北京医科大学口腔医院统计资料显示：
(1) 外伤发生率呈逐年上升趋势。8年间，外伤占同期总住院人次的比例增加了近一倍，收治例数增加了两倍半(图1，2)。
图1 各年度住院总人数
图2 各年度外伤患者占住院总人数比
(2) 外伤病种的构成比中，骨折比例呈逐年上升趋势。1990年至1997年间，骨折比率上升了20多个百分点，收治例数增长了3倍(图3)。
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图3 各年度外伤患者与外伤中骨折人数比较
(3) 骨折病人中，复杂骨折、陈旧性骨折和骨折后畸形的发生率逐年增多。8年间，包括粉碎性骨折、严重移位性骨折、多发性骨折等在内的各类新鲜复杂骨折增加了一倍，陈旧性骨折和骨折后畸形增加了4倍(图4)。
图4 复杂骨折、陈旧骨折和骨折总人数比较
2 骨折研究及治疗技术取得明显进展
60年代末和70年代初，伴随骨矫形外科临床技术的发展，以瑞士和西德为代表的西方各工业发达国家开始重新探索颌面创伤及骨折的治疗理论和技术，经过20多年的努力，在许多方面取得长足进展，具体表现在：
2.1 创伤治疗观念的更新
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过去，骨折治疗基本采用的是“单一功能标准”，主要强调恢复骨折前咬合关系和下颌运动功能，而将颜面形态始终置于治疗的从属性兼顾地位。现在，外形整复已随着医疗技术的进步和病员的自身要求，逐步上升到与功能康复同等重要的地位，治疗普遍采用“功能与形态双项标准”。这种观念上的变化直接导致了治疗技术的扩展和改良，例如：新鲜骨折的复位从“功能复位”改进为“解剖复位”；陈旧性骨折的复位从“再骨折复位”扩展到“截骨矫治复位”；创伤性面部畸形的Ⅱ期整复也逐渐纳入创伤全程治疗。
2.2 骨折治疗原则的变化
1958年，AO/ASIF提出骨折治疗的四项基本原则，即解剖复位、坚固固定、无创外科和早期功能。10年后，这些原则被引入颌面外科，并贯穿于临床实践长达30年之久，直接导致了坚固内固定技术的广泛应用。这在很大程度上减少了人们对颌间固定的依赖，但同时却提高了疗效，降低了并发症、缩短了治疗期，并允许患者早期进行下颌功能活动。
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2.3 骨折愈合组织学研究
Ⅰ期骨愈合是50年代骨折基础研究的一项重要发现，它是一种速度快、并发症少，缺少外骨痂形成的骨直接愈合形式，其理论机制的研究对后来骨折治疗技术的发展起到了极大的推动作用。
2.4 骨与骨折的生物力学研究
颌面骨折及骨折治疗的生物力学研究开始于70年代。随之研究进展，人们逐渐认识到骨折已不能简单地视为解剖结构的断裂，应看作骨承载主应力轨迹的中断。因此，骨折复位固定的最直接目的是恢复中断的承载主应力轨迹。围绕这一理论概念，展开了一系列有关颌骨机械性能、生理构筑、几何解剖、功能应力，以及骨折固定稳定性、固定应力分布的合理性、固定对愈合改建的影响等生物力学方面的研究。这些研究指导骨折固定技术，使之取得明显进步。
2.5 正颌外科截骨矫治技术的应用
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在正颌外科发展之前，陈旧性骨折一直停留在“再骨折复位”和“植骨整复”的简单治疗水平，对于一些复杂的陈旧性骨折，特别是上颌骨和颧骨的陈旧性骨折，始终缺乏有效的治疗手段，以致在一段时期内出现过采取磨平后牙，甚至拔除后牙的做法来改善上颌骨骨折错位愈合造成的前牙开FDDC畸形。正颌截骨技术的发展及应用为陈旧性骨折的治疗拓宽了思路，提供了手段。下颌体截骨术、下颌升支截骨术，Lefort I型截骨术，以及随之扩展的颧骨截骨矫治术等使过去一些难治的骨折错合和面部畸形得到有效治疗，显著提高了陈旧性骨折的治疗水平。
2.6 坚固内固定技术的应用
坚固内固定技术的发展与应用，是近30年来骨折治疗领域取得的最显著进步之一。它彻底改变了以往颌间固定和钢丝结扎的传统固定模式，其治疗机理较以往任何方法更符合生物力学要求，它是实现骨折I期愈合的最直接手段，它的最大好处是固定稳定性可靠，允许病人早期功能运动。这一技术系统中包含有加压固定技术、螺钉固定技术、小型接骨板固定技术、微型接骨板固定技术和重建接骨板固定技术，除应用于骨折固定外，还扩展到正颌外科和肿瘤骨缺损重建外科等领域。
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2.7 骨折康复性治疗
康复性治疗是骨折全程治疗的一个重要组织部分，过去人们对这一问题认识不够，以致骨折后期引发一些难以解释的咬合干扰、肌无力和创伤性关节炎。近年来，一些研究认为许多骨折错合机制中常常存在肌源性和关节源性因素，骨折整复后及时进行康复性治疗，包括肌电刺激、药物渗透、红外线或超短波照射，以及在弹性牵引引导下进行肌功能锻炼等，对骨折的全面恢复是十分必要的。
2.8 创伤性关节强直、创伤性关节炎、鼻额眶区复合损伤、创伤后的眼科病症、颧骨陈旧性骨折畸形等是目前颌骨创伤领域的难治病症，已引起一些专家学者的重点关注，并开展了新的治疗与研究。复合性解剖及功能的全面恢复是颌面创伤治疗的最终目标，从创伤急诊急救到骨折整复和康复性治疗，进而再扩展到骨畸形矫治和软组织整形，一套综合治疗程序正在形成。
3 国内现状分析
, http://www.100md.com 3.1 临床治疗的整体水平相对落后
主要表现在信息接收慢，观念滞后；新技术传播途径不畅，治疗手段陈旧；装备严重不足。
据我们最近对60家医院(47家接受调查)的63位医生(48位提供调查反馈)所作的关于《国内部分地区颌面骨折治疗现状》的初步调查显示：① 81%的人对AO/ASIF治疗原则和技术有初步了解；② 81%的人对骨折解剖复位和坚固内固定技术持赞同态度；③ 44%的人应用坚固内固定技术，而56%的人仍然使用钢丝结扎做内固定；④ 71%的人认为骨折固定应尽量减少颌间固定，而23%的人坚持首选颌间固定；⑤ 42%的人认为骨折复位应采用功能和形态双项标准，52%的人认为应以功能主，兼顾形态；⑥ 56%的人对于髁颈和髁颈下脱位性骨折主张采用手术复位坚固固定，33%的人主张先保守治疗，失败后再选择手术，还有10%的人认为颌间固定是唯一的方法；⑦ 60%的人在治疗下颌角移位性骨折时采用手术口外入路下颌角下缘坚固固定，25%的人采用手术口内入路外斜线张力带固定，还有15%的人坚持采用保守治疗颌间固定；⑧ 在回答骨折治疗的难点问题时，答案依次集中为陈旧性骨折的面形整复，髁状突骨折的手术治疗，面中部骨折的复位，骨折骨缺损的处理，眼眶骨折及复视的治疗，骨折后神经麻木的处理。
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3.2 学术研究水平较低
颌面创伤是口腔颌面外科的主要病种之一，而且发病率呈逐年上升趋势，其中尚有许多未解决的疑难病症。近些年来，随之国际研究进展，产生了许多新的理论概念和治疗技术，而国内研究现状远远未能适应这种发展局面。创伤学术研究的落后不仅表现在与国际先进水平的差距，即使与国内同学科其它专业领域，如肿瘤、成形、正颌、关节、涎腺、种植等相比，显然也不在同一档次。
自1988年庐山颌面创伤会议之后，相隔10年国内再未举办过创伤专题会议，而在历届颌面外科或口腔全国性学术会议上，创伤也从未能象其它专业领域那样单独列题报告。从论文发表情况看，1988年至1997年间，在全国性专业杂志上公开发表的与骨折直接相关的论文只有37篇。不仅数量少，而且这些研究涉及面窄、深度浅、缺少创新，更重要的是多数论文只集中在国内几家教学医院，研究普及面不够。
作者简介：张 益，(1962-)，男，主任医师，医学博士
收稿日期：1999-01-12, http://www.100md.com
单位：北京医科大学口腔医学院口腔颌面外科(100081)
关键词：
口腔颌面外科杂志990317 中图分类号：R782.4
文献标识码：A
文章编号：1005-4979(1999)03-241-02
NEW ADVANCES IN THE STUDY AND MANAGEMENT OF MAXILLOFACIAL
FRACTURES AND THE PRESENT STATUS IN OUR COUNTRY
1 骨创伤病员呈逐年增多趋势
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近年来，随着社会经济的发展，创伤发病率呈逐年上升趋势，伤度日益加重，伤情日趋复杂，骨折与骨折后畸形已成为颌面外科的主要病种之一。
1990～1997年北京医科大学口腔医院统计资料显示：
(1) 外伤发生率呈逐年上升趋势。8年间，外伤占同期总住院人次的比例增加了近一倍，收治例数增加了两倍半(图1，2)。
图1 各年度住院总人数
图2 各年度外伤患者占住院总人数比
(2) 外伤病种的构成比中，骨折比例呈逐年上升趋势。1990年至1997年间，骨折比率上升了20多个百分点，收治例数增长了3倍(图3)。
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图3 各年度外伤患者与外伤中骨折人数比较
(3) 骨折病人中，复杂骨折、陈旧性骨折和骨折后畸形的发生率逐年增多。8年间，包括粉碎性骨折、严重移位性骨折、多发性骨折等在内的各类新鲜复杂骨折增加了一倍，陈旧性骨折和骨折后畸形增加了4倍(图4)。
图4 复杂骨折、陈旧骨折和骨折总人数比较
2 骨折研究及治疗技术取得明显进展
60年代末和70年代初，伴随骨矫形外科临床技术的发展，以瑞士和西德为代表的西方各工业发达国家开始重新探索颌面创伤及骨折的治疗理论和技术，经过20多年的努力，在许多方面取得长足进展，具体表现在：
2.1 创伤治疗观念的更新
, 百拇医药
过去，骨折治疗基本采用的是“单一功能标准”，主要强调恢复骨折前咬合关系和下颌运动功能，而将颜面形态始终置于治疗的从属性兼顾地位。现在，外形整复已随着医疗技术的进步和病员的自身要求，逐步上升到与功能康复同等重要的地位，治疗普遍采用“功能与形态双项标准”。这种观念上的变化直接导致了治疗技术的扩展和改良，例如：新鲜骨折的复位从“功能复位”改进为“解剖复位”；陈旧性骨折的复位从“再骨折复位”扩展到“截骨矫治复位”；创伤性面部畸形的Ⅱ期整复也逐渐纳入创伤全程治疗。
2.2 骨折治疗原则的变化
1958年，AO/ASIF提出骨折治疗的四项基本原则，即解剖复位、坚固固定、无创外科和早期功能。10年后，这些原则被引入颌面外科，并贯穿于临床实践长达30年之久，直接导致了坚固内固定技术的广泛应用。这在很大程度上减少了人们对颌间固定的依赖，但同时却提高了疗效，降低了并发症、缩短了治疗期，并允许患者早期进行下颌功能活动。
, 百拇医药
2.3 骨折愈合组织学研究
Ⅰ期骨愈合是50年代骨折基础研究的一项重要发现，它是一种速度快、并发症少，缺少外骨痂形成的骨直接愈合形式，其理论机制的研究对后来骨折治疗技术的发展起到了极大的推动作用。
2.4 骨与骨折的生物力学研究
颌面骨折及骨折治疗的生物力学研究开始于70年代。随之研究进展，人们逐渐认识到骨折已不能简单地视为解剖结构的断裂，应看作骨承载主应力轨迹的中断。因此，骨折复位固定的最直接目的是恢复中断的承载主应力轨迹。围绕这一理论概念，展开了一系列有关颌骨机械性能、生理构筑、几何解剖、功能应力，以及骨折固定稳定性、固定应力分布的合理性、固定对愈合改建的影响等生物力学方面的研究。这些研究指导骨折固定技术，使之取得明显进步。
2.5 正颌外科截骨矫治技术的应用
, http://www.100md.com
在正颌外科发展之前，陈旧性骨折一直停留在“再骨折复位”和“植骨整复”的简单治疗水平，对于一些复杂的陈旧性骨折，特别是上颌骨和颧骨的陈旧性骨折，始终缺乏有效的治疗手段，以致在一段时期内出现过采取磨平后牙，甚至拔除后牙的做法来改善上颌骨骨折错位愈合造成的前牙开FDDC畸形。正颌截骨技术的发展及应用为陈旧性骨折的治疗拓宽了思路，提供了手段。下颌体截骨术、下颌升支截骨术，Lefort I型截骨术，以及随之扩展的颧骨截骨矫治术等使过去一些难治的骨折错合和面部畸形得到有效治疗，显著提高了陈旧性骨折的治疗水平。
2.6 坚固内固定技术的应用
坚固内固定技术的发展与应用，是近30年来骨折治疗领域取得的最显著进步之一。它彻底改变了以往颌间固定和钢丝结扎的传统固定模式，其治疗机理较以往任何方法更符合生物力学要求，它是实现骨折I期愈合的最直接手段，它的最大好处是固定稳定性可靠，允许病人早期功能运动。这一技术系统中包含有加压固定技术、螺钉固定技术、小型接骨板固定技术、微型接骨板固定技术和重建接骨板固定技术，除应用于骨折固定外，还扩展到正颌外科和肿瘤骨缺损重建外科等领域。
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2.7 骨折康复性治疗
康复性治疗是骨折全程治疗的一个重要组织部分，过去人们对这一问题认识不够，以致骨折后期引发一些难以解释的咬合干扰、肌无力和创伤性关节炎。近年来，一些研究认为许多骨折错合机制中常常存在肌源性和关节源性因素，骨折整复后及时进行康复性治疗，包括肌电刺激、药物渗透、红外线或超短波照射，以及在弹性牵引引导下进行肌功能锻炼等，对骨折的全面恢复是十分必要的。
2.8 创伤性关节强直、创伤性关节炎、鼻额眶区复合损伤、创伤后的眼科病症、颧骨陈旧性骨折畸形等是目前颌骨创伤领域的难治病症，已引起一些专家学者的重点关注，并开展了新的治疗与研究。复合性解剖及功能的全面恢复是颌面创伤治疗的最终目标，从创伤急诊急救到骨折整复和康复性治疗，进而再扩展到骨畸形矫治和软组织整形，一套综合治疗程序正在形成。
3 国内现状分析
, http://www.100md.com 3.1 临床治疗的整体水平相对落后
主要表现在信息接收慢，观念滞后；新技术传播途径不畅，治疗手段陈旧；装备严重不足。
据我们最近对60家医院(47家接受调查)的63位医生(48位提供调查反馈)所作的关于《国内部分地区颌面骨折治疗现状》的初步调查显示：① 81%的人对AO/ASIF治疗原则和技术有初步了解；② 81%的人对骨折解剖复位和坚固内固定技术持赞同态度；③ 44%的人应用坚固内固定技术，而56%的人仍然使用钢丝结扎做内固定；④ 71%的人认为骨折固定应尽量减少颌间固定，而23%的人坚持首选颌间固定；⑤ 42%的人认为骨折复位应采用功能和形态双项标准，52%的人认为应以功能主，兼顾形态；⑥ 56%的人对于髁颈和髁颈下脱位性骨折主张采用手术复位坚固固定，33%的人主张先保守治疗，失败后再选择手术，还有10%的人认为颌间固定是唯一的方法；⑦ 60%的人在治疗下颌角移位性骨折时采用手术口外入路下颌角下缘坚固固定，25%的人采用手术口内入路外斜线张力带固定，还有15%的人坚持采用保守治疗颌间固定；⑧ 在回答骨折治疗的难点问题时，答案依次集中为陈旧性骨折的面形整复，髁状突骨折的手术治疗，面中部骨折的复位，骨折骨缺损的处理，眼眶骨折及复视的治疗，骨折后神经麻木的处理。
, 百拇医药
3.2 学术研究水平较低
颌面创伤是口腔颌面外科的主要病种之一，而且发病率呈逐年上升趋势，其中尚有许多未解决的疑难病症。近些年来，随之国际研究进展，产生了许多新的理论概念和治疗技术，而国内研究现状远远未能适应这种发展局面。创伤学术研究的落后不仅表现在与国际先进水平的差距，即使与国内同学科其它专业领域，如肿瘤、成形、正颌、关节、涎腺、种植等相比，显然也不在同一档次。
自1988年庐山颌面创伤会议之后，相隔10年国内再未举办过创伤专题会议，而在历届颌面外科或口腔全国性学术会议上，创伤也从未能象其它专业领域那样单独列题报告。从论文发表情况看，1988年至1997年间，在全国性专业杂志上公开发表的与骨折直接相关的论文只有37篇。不仅数量少，而且这些研究涉及面窄、深度浅、缺少创新，更重要的是多数论文只集中在国内几家教学医院，研究普及面不够。
作者简介：张 益，(1962-)，男，主任医师，医学博士
收稿日期：1999-01-12, http://www.100md.com