角巩缘隧道切口的白内障超声乳化摘除及折叠式人工晶体植入术
作者：姚克 徐雯 陈佩卿 吴仁毅
单位：310009 杭州，浙江大学附属第二医院眼科中心
关键词：白内障摘除术；晶体；人工
角巩缘隧道切口的白内障超声乳化摘除及 折叠式人工晶体植入术 姚克 徐雯 陈佩卿 吴仁毅 【摘要】 目的 评价经角巩膜隧道切口的白内障超声乳化摘除及折叠式人工晶体植入手术的方法和疗效。方法 在上方角巩缘做3.2 mm梯形隧道切口，对103例(110只眼)老年性、并发性、先天性和外伤性白内障行超声乳化摘除，并植入HEMA折叠式人工晶体。结果 术后1天裸眼或球镜矫正视力≥0.5者占90.0%；术后1周，1个月和3个月视力≥1.0者分别为42.5%，63.7%，68.0%。术后1周平均散光为(1.00±0.68)D，仅比术前增加0.07D(P>0.05)。术后1个月和3个月平均散光分别为(0.91±0.55)D和(0.83±0.57)D，与术前亦无统计学差异(P>0.05)。与巩膜隧道切口组和透明角膜隧道切口组散光比较，结果基本相同。结论 提示角巩缘隧道切口的超声乳化和折叠式人工晶体植入，与巩膜隧道切口和透明角膜切口一样具有术后早期恢复和稳定眼屈光状态及视力的优点，但同时能克服巩膜和角膜隧道切口手术的不足之处。
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Phacoemulsification with foldable intraocular lens implantation through a limbus tunnel incisionYAO Ke, XU Wen, CHEN Peiqing, et al. Department of Ophthalmology, Affiliated Second Hospital, Zhejiang Medical University, Hangzhou 310009
【Abstract】 Objective To advance and evaluate the technique and therapeutic effects of phacoemulsification with foldable intraocular lens implantation through a limbus tunnel incision. Methods The surgery was performed through a 3.2 limbus tunnel incision on 110 eyes of 103 patients with senile, complicated, congenital and traumatic cataracts. Results Postoperatively, the visual acuities with spherical correction or without correction were 0.5 or better in 90.0% of the eyes at one day , and 1.0 or better in 42.5%, 63.7% and 68.0% at one week, one month and three months respectively. The mean postoperative astigmatism was (1.00±0.68) D at one week and only 0.07D more than the mean preoperative one (P>0.05). There was also no statistical difference between the mean preoperative astigmatism and postoperative astigmatism at one and three months, which were respectively (0.91±0.55) D and (0.83±0.57) D. The mean postoperative astigmatism was almost the same as compared between the scleral tunnel incision and clear corneal incision groups. ConclusionThe phacoemulsification with foldable intraocular lens implantation through a limbus tunnel incision can reduce postoperative astigmatism and shorten the period of visual rehabilitation as the operation through a scleral tunnel or a clear corneal incision, and in the mean time the former method can overcome the shortages of the latter two methods.
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【Key words】 Cataract extraction Lenses, intraocular
自Fine(1992)报告透明角膜切口的白内障超声乳化手术新技术后，因其不仅具有与巩膜隧道切口一样的术后散光小、视力恢复快等优点，而且手术更为便捷，故受到国内外广泛的接受和应用，从而使超声乳化手术进入规模化手术时代[1-4]。但透明角膜切口因无结膜瓣覆盖，存在潜在感染的可能性一直倍受关注；另外，手术时发生玻璃体溢出需要扩大切口时，缝线暴露等缺点也不能忽视[5]。我们通过对比和实践了巩膜和角膜切口的超声乳化手术后，于1997年9月提出并开展了角巩缘隧道切口的白内障超声乳化摘除及折叠式人工晶体植入手术，现将初步结果和经验介绍如下。
资料和方法
1.一般资料：共施行角巩缘隧道切口白内障超声乳化摘除及折叠式人工晶体植入术103例(110只眼)。其中男46例，女57例；年龄17～90岁，平均(65.1±15.9)岁。老年性白内障85只眼，并发性白内障17只眼，先天性白内障6只眼，外伤性白内障2只眼。晶体核硬度I级者18只眼，Ⅱ级者49只眼，Ⅲ级者37只眼，IV级者6只眼。术前视力手动至0.5。术后1天、1周、1个月和3个月分别进行检查和随访，其中包括角膜地形图和角膜内皮细胞检查。超声乳化主机采用美国Storz公司Premier DP 3422型和Protage DPX 100型。人工晶体，全部采用Storz公司H 6O型HEMA光学部PMMA襻折叠式人工晶体。分别对照巩膜和角膜隧道切口的超声乳化和折叠式人工晶体植入的散光情况。
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2.手术方法：术前准备及麻醉等按白内障囊外摘除术常规。做上方以穹窿部为基底5 mm×2 mm球结膜瓣，并双极电凝止血。2点钟透明角膜缘处先做边孔并注入Iviz(玻璃质酸钠，正大福瑞达公司)使眼球维持一定眼压。上方距透明角膜缘后约0.75 mm处做3.2 mm长弧形半层垂直切口，然后改用Mastel钻石刀直接从角巩缘切口开始并在透明角膜中潜行共约2～2.25 mm后刺入前房，形成一与钻石刀头相似的梯形切口，内口为3.2 mm，外口为3.5 mm，隧道长度为2～2.25 mm。前房内再加注适量Iviz，用撕囊镊直接环形撕囊，直径5～6 mm。皮质与囊膜和皮质与核之间进行水分离。超声乳化技术根据核的硬度不同分别采用原位超声法,分块切除法和拦截劈核法(stop and chop)[6，7]。平均超声能量和时间为：Ⅰ级核14.6%和26 s；Ⅱ级核23.3%和56 s；Ⅲ级核28.3%和1 min 44 s；Ⅳ级核39.7%和2 min 42 s。晶体乳化吸出后，残留的皮质用灌吸系统自动吸出。前房内及囊袋中注满Healon(瑞典Pharmacia公司)或Iviz。将切口用钻石刀扩大至4mm，用Storz公司特殊植入镊将人工晶体植入囊袋，然后吸出前房及囊袋中的粘弹物质，前房内注入适量Miostat(美国Alcon公司)，在边孔注水，使切口自动闭合，不需缝合。上方球结膜及筋膜间注射地塞米松2mg和庆大霉素2万U，并使球结膜瓣自动覆盖切口。
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3.统计学处理方法：采用两样本均数t检验。
结果
1.术后视力(表1)：本组患者术后视力恢复均非常迅速。术后第1天裸眼或球镜矫正视力≥0.5者，占90.0%；0.5～0.9者，占65.5%；≥1.0者，占24.5%。术后1周时，≥1.0者已达42.5%，并逐步趋于稳定。于术后1个月时，≥1.0者，占63.7%。
表1 本组患者术后裸眼或球镜矫正视力
术后
视力0.2～0.4
视力0.5～0.9
视力1.0～1.5
合计
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眼数
百分比(%)
眼数
百分比(%)
眼数
百分比(%)
眼数
百分比(%)
1天
11
10.0
72
65.5
, http://www.100md.com
27
24.5
110
100.0
1周
3
3.0
54
54.5
42
42.5
99
100.0
, 百拇医药
1个月
2
2.2
31
34.1
58
63.7
91
100.0
3个月
2
2.8
21
, 百拇医药 29.2
49
68.0
72
100.0
2.角膜散光(表2)：本组术前角膜散光平均为(0.93±0.87)D，术后1周为(1.00±0.68)D，手术前、后散光变化仅为0.07D(t=0.64，P>0.05)。术后1个月和3个月的散光与术前亦均差异无显著性(t=0.19和t=0.83，P>0.05)。与巩膜隧道和角膜隧道切口的比较情况亦见表2。
表2 本组患者手术前、后角膜散光及与巩膜和角膜隧道切口组的比较
时间
角巩缘隧道切口组
, 百拇医药
巩膜隧道切口组
透明角膜隧道切口组
眼数
平均散光屈光度(D)
眼数
平均散光屈光度(D)
眼数
平均散光屈光度(D)
术前
110
0.93±0.87
72
, 百拇医药 0.81±0.92
100
0.73±0.80
术后1周
96
1.00±0.68*
72
0.89±0.83*
100
0.93±0.58**
1个月
88
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0.91±0.55*
62
0.73±0.76*
86
0.78±0.60*
3个月
70
0.83±0.57*
51
0.75±0.76*
80
, 百拇医药
0.73±0.59*
*P>0.05 **P<0.05
3.角膜地形图：本组70只眼术后3个月角膜地形图显示，上方角膜边缘处出现弧形带状扁平者48只眼(68.6%)，均为逆规性散光并与切口部位相对应。
4.角膜内皮：本组70只眼术前角膜内皮细胞计数平均为(2 715±466)个/mm2，术后3个月平均为(2 465±392)个/mm2。角膜内皮细胞丢失率为10.1%(t=3.43，P<0.001)。
5.并发症：早期手术的5只眼，因角巩缘弧形垂直切口短于3.2 mm，钻石刀潜行隧道时，使角巩缘段裂开，但不影响透明角膜隧道和切口的关闭。仅1只眼术毕切口补缝1针。2只眼人工晶体植入后光学部有轻微折痕，未影响术后视力。术后均未见人工晶体表面纤维膜。
, 百拇医药
讨论
Kelman(1967)首次采用超声乳化白内障摘除术后的10余年，所有的医生均采用角巩缘切口进行手术。因当时无折叠式人工晶体，故对术后散光和切口的自闭尚未引起足够的重视。McFarland于1990年介绍了巩膜隧道自闭式切口超声乳化白内障摘除及折叠式人工晶体植入术，证实术后不需缝合并且几乎不产生散光，视力恢复快和炎症反应轻等优点[7，8]。但这种隧道切口长达3.5～4.0 mm，从而限制了超声针头在眼内的运动，当植入人工晶体时也会因隧道较长而使操作困难，尤其是小睑裂者手术更加困难。Fine(1992)报告通过透明角膜隧道切口的超声乳化和折叠式人工晶体植入术后，因其术后散光与巩膜隧道切口的结果基本相似，但可省去球结膜瓣和巩膜隧道的操作步骤，可选择任何轴向进行手术及在表麻下也可进行手术和缩短了隧道长度等优点，近年来已受到广泛关注和应用[3，9]。然而，越来越多的医生在改做角膜切口的同时，一直注意因切口缺乏结膜瓣的覆盖而存在着潜在感染的可能性；另外，当后囊膜破裂改成大切口圈核植入硬性PMMA人工晶体时，切口缝线暴露及术后散光也不能忽视。为了避免角膜切口的上述缺点，但又能保持角膜切口在操作方面的优点，我们尝试了在角巩缘隧道切口下进行超声乳化和折叠式人工晶体植入。除了比角膜切口多做5 mm×2 mm球结膜瓣之外，其余操作和便捷程度基本与角膜切口相同，但换取了术后切口的球结膜瓣覆盖和手术中需扩大切口时仍有球结膜瓣覆盖的优点。根据我们对三种不同切口的超声乳化及折叠式人工晶体植入术的实践及比较，将其优、缺点予以归纳(表3)。
, 百拇医药
表3 三种不同切口超声乳化和折叠式人工晶体植入术的优、缺点比较
切口
手术操作
球结膜瓣
术中角膜皱折
前房出血
术中改变切口
加用缝线
睑裂大小依赖
潜在感染
角巩缘隧道
便捷
, 百拇医药
需要
少
无
易
隐蔽
无
无
角膜隧道
便捷
不需要
少
无
较难
暴露
, 百拇医药
无
有
巩膜隧道
稍繁杂
需要
易产生
有
较难
隐蔽
有
无
本组术后第1周平均散光仅高于术前0.07 D，1个月散光反而低0.02 D，3个月散光低0.10 D，但差异均无显著性(P>0.05)。与巩膜隧道组和角膜隧道组术后散光情况基本相似，即三者术后均不产生明显散光。虽然本组术后平均散光未见明显改变，但术后角膜地形图显示上方角膜缘近切口处屈光度下降，逆规性散光有增加趋势，从而提示切口选择在最强子午线时有可能减低术后的角膜散光。
, 百拇医药
Grabow[10]对角膜隧道和巩膜隧道切口手术的角膜内皮细胞丢失率进行统计，二者丢失率均为13%。其结果还显示超过3.5 min的超声时间，角膜切口组的角膜内皮细胞丢失率明显增高，从而建议对术前内皮细胞计数较低者和核硬者采用巩膜隧道切口。本组的术前后角膜内皮丢失率为10.1%，低于国外同类报道，从而说明角巩缘隧道切口对角膜内皮细胞是安全的。
在手术技巧方面，术后自闭的关键仍是隧道切口。角巩缘处的巩膜比较脆，在用Maste1梯形钻石刀直接做隧道切口前，角巩缘的弧形切口必须达3.2 mm以上，以避免巩膜段出现裂口。
本研究结果提示，角巩缘切口的白内障超声乳化摘除及折叠式人工晶体植入术可以取得与巩膜隧道切口手术几乎同样的术后结果和安全性，但操作更便捷。与透明角膜切口相比，优点基本相同，但增加了预防感染和后囊膜破裂改大切口时的安全性。对于初学者更为适用。 参考文献
, 百拇医药 1 Fine IH. Self- sealing corneal tunnel incision for small-incision cataract surgery. Ocul Surg News，1992, (5)：38-39.
2 姚克,姜节凯,杨亚波，等.白内障超声乳化摘除及无缝线小切口折叠式人工晶体植入术.中华眼科杂志，1997，33：103-105.
3 姚克，姜节凯，徐雯，等.透明角膜切口的白内障超声乳化摘除及折叠式人工晶体植入术. 中华眼科杂志，1998，34:87-89.
4 何守志.重视正规化培训，积极稳妥地推广超声乳化白内障吸除技术.中华眼科杂志，1998,34:85-86.
5 Han DP, Wisniewski SR, Wilson LA, et al. Spectrum and susceptibilities of microbiologic isolates in the endophthalmitis vitroctomy study. Am J Ophthalmol, 1996, 122: 1-17.
, 百拇医药
6 姚克.超声乳化和小切口人工晶体植入.见：谢立信，董晓光，主编.人工晶体植入学. 北京：人民卫生出版社，1997.117-129.
7 Koch PS.Simplifiying phacoemulsification, 5th ed. Thorofare: Slack，1997.131-146，8 Martin RG，Sanders DR, Van Der Karr MA，et a1.Effect of small incision intraocular lens surgery on postoperative inflammation and astigmatism， J Cataract Refract Surg, 1992，18：51-57.
9 Kohnen T，Dick B，Jacobi KW . Comparison of the induced astigmatism after temporal clear corneal tunnel incisions of different sizes.J Cataract Refract Surg, 1995, 21: 417-424.
10 Grabow HB.The clear-corneal incision.In：Fine IH， Fichman RA, Grabow HB，eds. Clear-corneal cataract surgery and topical anesthesia. Thorofare: Slack,1993.29-62.
(收稿：1998-09-07 修回：1998-11-25), 百拇医药
单位：310009 杭州，浙江大学附属第二医院眼科中心
关键词：白内障摘除术；晶体；人工
角巩缘隧道切口的白内障超声乳化摘除及 折叠式人工晶体植入术 姚克 徐雯 陈佩卿 吴仁毅 【摘要】 目的 评价经角巩膜隧道切口的白内障超声乳化摘除及折叠式人工晶体植入手术的方法和疗效。方法 在上方角巩缘做3.2 mm梯形隧道切口，对103例(110只眼)老年性、并发性、先天性和外伤性白内障行超声乳化摘除，并植入HEMA折叠式人工晶体。结果 术后1天裸眼或球镜矫正视力≥0.5者占90.0%；术后1周，1个月和3个月视力≥1.0者分别为42.5%，63.7%，68.0%。术后1周平均散光为(1.00±0.68)D，仅比术前增加0.07D(P>0.05)。术后1个月和3个月平均散光分别为(0.91±0.55)D和(0.83±0.57)D，与术前亦无统计学差异(P>0.05)。与巩膜隧道切口组和透明角膜隧道切口组散光比较，结果基本相同。结论 提示角巩缘隧道切口的超声乳化和折叠式人工晶体植入，与巩膜隧道切口和透明角膜切口一样具有术后早期恢复和稳定眼屈光状态及视力的优点，但同时能克服巩膜和角膜隧道切口手术的不足之处。
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Phacoemulsification with foldable intraocular lens implantation through a limbus tunnel incisionYAO Ke, XU Wen, CHEN Peiqing, et al. Department of Ophthalmology, Affiliated Second Hospital, Zhejiang Medical University, Hangzhou 310009
【Abstract】 Objective To advance and evaluate the technique and therapeutic effects of phacoemulsification with foldable intraocular lens implantation through a limbus tunnel incision. Methods The surgery was performed through a 3.2 limbus tunnel incision on 110 eyes of 103 patients with senile, complicated, congenital and traumatic cataracts. Results Postoperatively, the visual acuities with spherical correction or without correction were 0.5 or better in 90.0% of the eyes at one day , and 1.0 or better in 42.5%, 63.7% and 68.0% at one week, one month and three months respectively. The mean postoperative astigmatism was (1.00±0.68) D at one week and only 0.07D more than the mean preoperative one (P>0.05). There was also no statistical difference between the mean preoperative astigmatism and postoperative astigmatism at one and three months, which were respectively (0.91±0.55) D and (0.83±0.57) D. The mean postoperative astigmatism was almost the same as compared between the scleral tunnel incision and clear corneal incision groups. ConclusionThe phacoemulsification with foldable intraocular lens implantation through a limbus tunnel incision can reduce postoperative astigmatism and shorten the period of visual rehabilitation as the operation through a scleral tunnel or a clear corneal incision, and in the mean time the former method can overcome the shortages of the latter two methods.
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【Key words】 Cataract extraction Lenses, intraocular
自Fine(1992)报告透明角膜切口的白内障超声乳化手术新技术后，因其不仅具有与巩膜隧道切口一样的术后散光小、视力恢复快等优点，而且手术更为便捷，故受到国内外广泛的接受和应用，从而使超声乳化手术进入规模化手术时代[1-4]。但透明角膜切口因无结膜瓣覆盖，存在潜在感染的可能性一直倍受关注；另外，手术时发生玻璃体溢出需要扩大切口时，缝线暴露等缺点也不能忽视[5]。我们通过对比和实践了巩膜和角膜切口的超声乳化手术后，于1997年9月提出并开展了角巩缘隧道切口的白内障超声乳化摘除及折叠式人工晶体植入手术，现将初步结果和经验介绍如下。
资料和方法
1.一般资料：共施行角巩缘隧道切口白内障超声乳化摘除及折叠式人工晶体植入术103例(110只眼)。其中男46例，女57例；年龄17～90岁，平均(65.1±15.9)岁。老年性白内障85只眼，并发性白内障17只眼，先天性白内障6只眼，外伤性白内障2只眼。晶体核硬度I级者18只眼，Ⅱ级者49只眼，Ⅲ级者37只眼，IV级者6只眼。术前视力手动至0.5。术后1天、1周、1个月和3个月分别进行检查和随访，其中包括角膜地形图和角膜内皮细胞检查。超声乳化主机采用美国Storz公司Premier DP 3422型和Protage DPX 100型。人工晶体，全部采用Storz公司H 6O型HEMA光学部PMMA襻折叠式人工晶体。分别对照巩膜和角膜隧道切口的超声乳化和折叠式人工晶体植入的散光情况。
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2.手术方法：术前准备及麻醉等按白内障囊外摘除术常规。做上方以穹窿部为基底5 mm×2 mm球结膜瓣，并双极电凝止血。2点钟透明角膜缘处先做边孔并注入Iviz(玻璃质酸钠，正大福瑞达公司)使眼球维持一定眼压。上方距透明角膜缘后约0.75 mm处做3.2 mm长弧形半层垂直切口，然后改用Mastel钻石刀直接从角巩缘切口开始并在透明角膜中潜行共约2～2.25 mm后刺入前房，形成一与钻石刀头相似的梯形切口，内口为3.2 mm，外口为3.5 mm，隧道长度为2～2.25 mm。前房内再加注适量Iviz，用撕囊镊直接环形撕囊，直径5～6 mm。皮质与囊膜和皮质与核之间进行水分离。超声乳化技术根据核的硬度不同分别采用原位超声法,分块切除法和拦截劈核法(stop and chop)[6，7]。平均超声能量和时间为：Ⅰ级核14.6%和26 s；Ⅱ级核23.3%和56 s；Ⅲ级核28.3%和1 min 44 s；Ⅳ级核39.7%和2 min 42 s。晶体乳化吸出后，残留的皮质用灌吸系统自动吸出。前房内及囊袋中注满Healon(瑞典Pharmacia公司)或Iviz。将切口用钻石刀扩大至4mm，用Storz公司特殊植入镊将人工晶体植入囊袋，然后吸出前房及囊袋中的粘弹物质，前房内注入适量Miostat(美国Alcon公司)，在边孔注水，使切口自动闭合，不需缝合。上方球结膜及筋膜间注射地塞米松2mg和庆大霉素2万U，并使球结膜瓣自动覆盖切口。
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3.统计学处理方法：采用两样本均数t检验。
结果
1.术后视力(表1)：本组患者术后视力恢复均非常迅速。术后第1天裸眼或球镜矫正视力≥0.5者，占90.0%；0.5～0.9者，占65.5%；≥1.0者，占24.5%。术后1周时，≥1.0者已达42.5%，并逐步趋于稳定。于术后1个月时，≥1.0者，占63.7%。
表1 本组患者术后裸眼或球镜矫正视力
术后
视力0.2～0.4
视力0.5～0.9
视力1.0～1.5
合计
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眼数
百分比(%)
眼数
百分比(%)
眼数
百分比(%)
眼数
百分比(%)
1天
11
10.0
72
65.5
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27
24.5
110
100.0
1周
3
3.0
54
54.5
42
42.5
99
100.0
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1个月
2
2.2
31
34.1
58
63.7
91
100.0
3个月
2
2.8
21
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49
68.0
72
100.0
2.角膜散光(表2)：本组术前角膜散光平均为(0.93±0.87)D，术后1周为(1.00±0.68)D，手术前、后散光变化仅为0.07D(t=0.64，P>0.05)。术后1个月和3个月的散光与术前亦均差异无显著性(t=0.19和t=0.83，P>0.05)。与巩膜隧道和角膜隧道切口的比较情况亦见表2。
表2 本组患者手术前、后角膜散光及与巩膜和角膜隧道切口组的比较
时间
角巩缘隧道切口组
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巩膜隧道切口组
透明角膜隧道切口组
眼数
平均散光屈光度(D)
眼数
平均散光屈光度(D)
眼数
平均散光屈光度(D)
术前
110
0.93±0.87
72
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100
0.73±0.80
术后1周
96
1.00±0.68*
72
0.89±0.83*
100
0.93±0.58**
1个月
88
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0.91±0.55*
62
0.73±0.76*
86
0.78±0.60*
3个月
70
0.83±0.57*
51
0.75±0.76*
80
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0.73±0.59*
*P>0.05 **P<0.05
3.角膜地形图：本组70只眼术后3个月角膜地形图显示，上方角膜边缘处出现弧形带状扁平者48只眼(68.6%)，均为逆规性散光并与切口部位相对应。
4.角膜内皮：本组70只眼术前角膜内皮细胞计数平均为(2 715±466)个/mm2，术后3个月平均为(2 465±392)个/mm2。角膜内皮细胞丢失率为10.1%(t=3.43，P<0.001)。
5.并发症：早期手术的5只眼，因角巩缘弧形垂直切口短于3.2 mm，钻石刀潜行隧道时，使角巩缘段裂开，但不影响透明角膜隧道和切口的关闭。仅1只眼术毕切口补缝1针。2只眼人工晶体植入后光学部有轻微折痕，未影响术后视力。术后均未见人工晶体表面纤维膜。
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讨论
Kelman(1967)首次采用超声乳化白内障摘除术后的10余年，所有的医生均采用角巩缘切口进行手术。因当时无折叠式人工晶体，故对术后散光和切口的自闭尚未引起足够的重视。McFarland于1990年介绍了巩膜隧道自闭式切口超声乳化白内障摘除及折叠式人工晶体植入术，证实术后不需缝合并且几乎不产生散光，视力恢复快和炎症反应轻等优点[7，8]。但这种隧道切口长达3.5～4.0 mm，从而限制了超声针头在眼内的运动，当植入人工晶体时也会因隧道较长而使操作困难，尤其是小睑裂者手术更加困难。Fine(1992)报告通过透明角膜隧道切口的超声乳化和折叠式人工晶体植入术后，因其术后散光与巩膜隧道切口的结果基本相似，但可省去球结膜瓣和巩膜隧道的操作步骤，可选择任何轴向进行手术及在表麻下也可进行手术和缩短了隧道长度等优点，近年来已受到广泛关注和应用[3，9]。然而，越来越多的医生在改做角膜切口的同时，一直注意因切口缺乏结膜瓣的覆盖而存在着潜在感染的可能性；另外，当后囊膜破裂改成大切口圈核植入硬性PMMA人工晶体时，切口缝线暴露及术后散光也不能忽视。为了避免角膜切口的上述缺点，但又能保持角膜切口在操作方面的优点，我们尝试了在角巩缘隧道切口下进行超声乳化和折叠式人工晶体植入。除了比角膜切口多做5 mm×2 mm球结膜瓣之外，其余操作和便捷程度基本与角膜切口相同，但换取了术后切口的球结膜瓣覆盖和手术中需扩大切口时仍有球结膜瓣覆盖的优点。根据我们对三种不同切口的超声乳化及折叠式人工晶体植入术的实践及比较，将其优、缺点予以归纳(表3)。
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表3 三种不同切口超声乳化和折叠式人工晶体植入术的优、缺点比较
切口
手术操作
球结膜瓣
术中角膜皱折
前房出血
术中改变切口
加用缝线
睑裂大小依赖
潜在感染
角巩缘隧道
便捷
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需要
少
无
易
隐蔽
无
无
角膜隧道
便捷
不需要
少
无
较难
暴露
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无
有
巩膜隧道
稍繁杂
需要
易产生
有
较难
隐蔽
有
无
本组术后第1周平均散光仅高于术前0.07 D，1个月散光反而低0.02 D，3个月散光低0.10 D，但差异均无显著性(P>0.05)。与巩膜隧道组和角膜隧道组术后散光情况基本相似，即三者术后均不产生明显散光。虽然本组术后平均散光未见明显改变，但术后角膜地形图显示上方角膜缘近切口处屈光度下降，逆规性散光有增加趋势，从而提示切口选择在最强子午线时有可能减低术后的角膜散光。
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Grabow[10]对角膜隧道和巩膜隧道切口手术的角膜内皮细胞丢失率进行统计，二者丢失率均为13%。其结果还显示超过3.5 min的超声时间，角膜切口组的角膜内皮细胞丢失率明显增高，从而建议对术前内皮细胞计数较低者和核硬者采用巩膜隧道切口。本组的术前后角膜内皮丢失率为10.1%，低于国外同类报道，从而说明角巩缘隧道切口对角膜内皮细胞是安全的。
在手术技巧方面，术后自闭的关键仍是隧道切口。角巩缘处的巩膜比较脆，在用Maste1梯形钻石刀直接做隧道切口前，角巩缘的弧形切口必须达3.2 mm以上，以避免巩膜段出现裂口。
本研究结果提示，角巩缘切口的白内障超声乳化摘除及折叠式人工晶体植入术可以取得与巩膜隧道切口手术几乎同样的术后结果和安全性，但操作更便捷。与透明角膜切口相比，优点基本相同，但增加了预防感染和后囊膜破裂改大切口时的安全性。对于初学者更为适用。 参考文献
, 百拇医药 1 Fine IH. Self- sealing corneal tunnel incision for small-incision cataract surgery. Ocul Surg News，1992, (5)：38-39.
2 姚克,姜节凯,杨亚波，等.白内障超声乳化摘除及无缝线小切口折叠式人工晶体植入术.中华眼科杂志，1997，33：103-105.
3 姚克，姜节凯，徐雯，等.透明角膜切口的白内障超声乳化摘除及折叠式人工晶体植入术. 中华眼科杂志，1998，34:87-89.
4 何守志.重视正规化培训，积极稳妥地推广超声乳化白内障吸除技术.中华眼科杂志，1998,34:85-86.
5 Han DP, Wisniewski SR, Wilson LA, et al. Spectrum and susceptibilities of microbiologic isolates in the endophthalmitis vitroctomy study. Am J Ophthalmol, 1996, 122: 1-17.
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6 姚克.超声乳化和小切口人工晶体植入.见：谢立信，董晓光，主编.人工晶体植入学. 北京：人民卫生出版社，1997.117-129.
7 Koch PS.Simplifiying phacoemulsification, 5th ed. Thorofare: Slack，1997.131-146，8 Martin RG，Sanders DR, Van Der Karr MA，et a1.Effect of small incision intraocular lens surgery on postoperative inflammation and astigmatism， J Cataract Refract Surg, 1992，18：51-57.
9 Kohnen T，Dick B，Jacobi KW . Comparison of the induced astigmatism after temporal clear corneal tunnel incisions of different sizes.J Cataract Refract Surg, 1995, 21: 417-424.
10 Grabow HB.The clear-corneal incision.In：Fine IH， Fichman RA, Grabow HB，eds. Clear-corneal cataract surgery and topical anesthesia. Thorofare: Slack,1993.29-62.
(收稿：1998-09-07 修回：1998-11-25), 百拇医药