精神医学研究应与临床相结合
作者：郑延平
单位：郑延平(美国NIMH人种心理生物研究中心，海港UCLA医学中心)
关键词：
临床精神医学杂志000549 近10余年来，临床研究强调入组标准，药物的研究则强调药物效度(efficacy)，对病人总体人群严格筛选，限制入组研究对象，而得出的结论却往往过度普遍地应用到临床的各种病例之中。在临床中挑选“干净”病例的临床研究方法并不能代表临床的“不干净”的一人多病，一病多药的实际情况。这种纯科学的研究现在也面临缺乏临床的普遍代表性的挑战[1]。针对上述问题，美国国立卫生研究院(NIH)及其下属美国国立精神卫生研究院(NIMH)在近三年以来，开始把研究的重心移向临床服务和临床疗效(effectiveness)方面[2]。今后5到10年中，美国精神卫生的研究将把重点移到如何基于临床实际情况开展各种临床研究。换言之，如何使临床工作本身就成为研究的基点和研究行为的重要组成部分(research based practice),使临床研究成果真正能普遍应用到临床的实践之中(intergration of research and practice)。目前国内外的很多“临床”研究是研究归研究，临床归临床，有“成(研究成功)”无“果(临床成果)”。美国NIH对此提出了一系列需要开展研究的框架，采取何种途径才能达成这一整合，却是值得深思的问题。
, 百拇医药
针对国内外目前的临床研究状况，我认为，要提高我们的临床服务质量，就要使我们的临床研究寓於临床工作之中，使临床研究与临床工作联姻并能形成长期的良性互动，这样，临床研究才有可能有成有果。为达到这一目标，我建议在临床医疗管理层面上，推行三个标准化：
(1)诊断标准化：所有门诊、住院病人均应采用可操作性的CCMD-2-R的配套问卷获得标准诊断；同样重要的是，同时医生要根据病人的个体化临床相，提出自己的临床诊断意见。现在不少年轻医生认为，精神科医生很容易做，只要依照诊断标准手册下诊断，如DSM-Ⅳ，CCMD-2-R，ICD-10，就可以了，把其手册视为了金科玉律“(new bible)”。其实，诊断标准是以往临床研究和专家意见的综合，在绝大多数精神疾病的病因学还不明了之前，诊断标准只是人为的对精神疾病的划分，只具有相对的适应性和合理性。其发展和不断的完善仍然有待於我们医生细致入微的临床观察、研究，和神经生物化学和病因学研究的进展。因此，在临床诊断工作中，我建议采用可操作性定式检查的标准诊断和医生的临床诊断两条腿走路的方法，这样才能一方面提高我们临床诊断的一致性和准确性，使我们的临床诊疗工作规范化；同时又为任何其他研究，如药物临床疗效、康复治疗、特定心理治疗、行为治疗的研究提供了按疾病诊断标准进行分类和比较分析的依据。另一方面，保持临床医生个体化诊断，才有可能使临床医生跳出目前诊断标准的框框，真正从临床个体化病案出发进行思考和诊断，两者的对照，对提高临床医生的诊断水平和对标准化诊断提供有价值的诊断修改意见均相得益彰。
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(2)临床评价标准化：目前国内国外基本一样，很多标准化临床测验都只是用於临床研究。在美国的临床实际诊疗工作中，至少在我所在的美国海港UCLA医学中心的精神科临床，除了政府所需要的一大堆与法律有关的表格外，临床标准化测验几乎为零。这种临床与研究脱节的现象，其实是对临床研究成果和资源的一种漠视和浪费。对患有躯体疾病的病人，我们强调要做三大常规，以便能观察病人的临床基本病情和动态改变。心理障碍的病人的临床病情和动态改变难道就不需要标准的常规观察吗?我们如果能把临床研究已经证实有效并广泛使用的标准测验工具纳入到我们每个医生的临床常规工作中，我们的临床质量的长期监控和临床前瞻性研究不是就寓於其中了吗?
(3)治疗监测标准化：病人在诊疗过程中，疾病的表现随着病情的改变而改变。疾病的过程是一个不断变化的动态形式，这些变化与生物(包括临床用药)-社会-心理因素密切相关。对临床疾病动态的细致入微的观察和记录，药物的使用、增减均应有一套标准设计表格。美国洛杉矶精神卫生总署在洛杉矶有一套标准记录表格，包括门诊、急诊、住院、出院和护士记录等。其中有分类或定量的，也有临床描述性的记录。
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1995年，我曾经把这套表格交给上海顾牛范教授作参考。今年回国，又看了几家医院，感到临床医疗的专业管理仍然有大量工作需要改进。有的医院仍使用70年代的临床记录格式，记录内容没有反映出病人临床状况与社会、家庭的关系和在生物心理治疗过程中的相应动态改变。有的医院的住院记录则采用自行设计的多为勾、圈的临床记录而忽视了经典的临床描述性记录。标准化变成了多为简单枯燥的表格式记录。我们不能走极端，而应该是标准化诊评和传统的观察相结合，定量资料和描述性记录互为补充。
在完成标准化临床工具和表格之后，要使标准化工作得以在临床中实施，需要对所有医生、护士进行标准化工具的学习和培训，所有参加培训的人员都应通过特定工具的一致性检验，由有关专业委员会颁发相应标准化工具的合格证书。在有条件的医院，相应的精神病学标准化临床管理计算机系统应该在小范围试验成功和相对完善后，在医院全面实施并实现计算机联网。达成这一步之后，临床质量的控制就可以是动态性的。所有临床资料既是医学和法律的证据，又是长期前瞻性研究的临床资料。
, http://www.100md.com
总之，无论是美国还是中国，都面临着医疗服务系统的改革何去何从的问题。西方提出的新模式不见得在其本土外是可行的，但至少对其他国家是一种借鉴。如何使临床研究与临床实际工作结合起来，改变目前这种研究归研究，临床归临床，有成无果的局面，走临床研究寓於临床工作之中的道路，也是医疗服务系统改革中必须加以考虑的重要成分。作者提出在精神科临床医疗服务系统中推行三个标准化是希望对目前传统的描述性临床工作加以补充，互为促进，而决不是摈弃经典的临床工作方式。无论取何种模式，有一点应该是肯定的：一名具有生物-心理-社会多维思维方法和健康衡定标准的精神病学者，会同意我们的医疗服务系统的改革不能只是一种单纯的在经济需求下的驱动行为，提高我们的临床服务品质，改善总体国民的医疗福利和心身健康水平才是我们的根本目标。
参考文献
1，Lebowitz B D.Treatment research at Millennium.from efficacy to effectiveness.J Clin Psychopharmacology，1998,18:1
2，NIMH.Psychiatric Research Report.1997,13:1
(收稿日期：1999-11-17), 百拇医药
单位：郑延平(美国NIMH人种心理生物研究中心，海港UCLA医学中心)
关键词：
临床精神医学杂志000549 近10余年来，临床研究强调入组标准，药物的研究则强调药物效度(efficacy)，对病人总体人群严格筛选，限制入组研究对象，而得出的结论却往往过度普遍地应用到临床的各种病例之中。在临床中挑选“干净”病例的临床研究方法并不能代表临床的“不干净”的一人多病，一病多药的实际情况。这种纯科学的研究现在也面临缺乏临床的普遍代表性的挑战[1]。针对上述问题，美国国立卫生研究院(NIH)及其下属美国国立精神卫生研究院(NIMH)在近三年以来，开始把研究的重心移向临床服务和临床疗效(effectiveness)方面[2]。今后5到10年中，美国精神卫生的研究将把重点移到如何基于临床实际情况开展各种临床研究。换言之，如何使临床工作本身就成为研究的基点和研究行为的重要组成部分(research based practice),使临床研究成果真正能普遍应用到临床的实践之中(intergration of research and practice)。目前国内外的很多“临床”研究是研究归研究，临床归临床，有“成(研究成功)”无“果(临床成果)”。美国NIH对此提出了一系列需要开展研究的框架，采取何种途径才能达成这一整合，却是值得深思的问题。
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针对国内外目前的临床研究状况，我认为，要提高我们的临床服务质量，就要使我们的临床研究寓於临床工作之中，使临床研究与临床工作联姻并能形成长期的良性互动，这样，临床研究才有可能有成有果。为达到这一目标，我建议在临床医疗管理层面上，推行三个标准化：
(1)诊断标准化：所有门诊、住院病人均应采用可操作性的CCMD-2-R的配套问卷获得标准诊断；同样重要的是，同时医生要根据病人的个体化临床相，提出自己的临床诊断意见。现在不少年轻医生认为，精神科医生很容易做，只要依照诊断标准手册下诊断，如DSM-Ⅳ，CCMD-2-R，ICD-10，就可以了，把其手册视为了金科玉律“(new bible)”。其实，诊断标准是以往临床研究和专家意见的综合，在绝大多数精神疾病的病因学还不明了之前，诊断标准只是人为的对精神疾病的划分，只具有相对的适应性和合理性。其发展和不断的完善仍然有待於我们医生细致入微的临床观察、研究，和神经生物化学和病因学研究的进展。因此，在临床诊断工作中，我建议采用可操作性定式检查的标准诊断和医生的临床诊断两条腿走路的方法，这样才能一方面提高我们临床诊断的一致性和准确性，使我们的临床诊疗工作规范化；同时又为任何其他研究，如药物临床疗效、康复治疗、特定心理治疗、行为治疗的研究提供了按疾病诊断标准进行分类和比较分析的依据。另一方面，保持临床医生个体化诊断，才有可能使临床医生跳出目前诊断标准的框框，真正从临床个体化病案出发进行思考和诊断，两者的对照，对提高临床医生的诊断水平和对标准化诊断提供有价值的诊断修改意见均相得益彰。
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(2)临床评价标准化：目前国内国外基本一样，很多标准化临床测验都只是用於临床研究。在美国的临床实际诊疗工作中，至少在我所在的美国海港UCLA医学中心的精神科临床，除了政府所需要的一大堆与法律有关的表格外，临床标准化测验几乎为零。这种临床与研究脱节的现象，其实是对临床研究成果和资源的一种漠视和浪费。对患有躯体疾病的病人，我们强调要做三大常规，以便能观察病人的临床基本病情和动态改变。心理障碍的病人的临床病情和动态改变难道就不需要标准的常规观察吗?我们如果能把临床研究已经证实有效并广泛使用的标准测验工具纳入到我们每个医生的临床常规工作中，我们的临床质量的长期监控和临床前瞻性研究不是就寓於其中了吗?
(3)治疗监测标准化：病人在诊疗过程中，疾病的表现随着病情的改变而改变。疾病的过程是一个不断变化的动态形式，这些变化与生物(包括临床用药)-社会-心理因素密切相关。对临床疾病动态的细致入微的观察和记录，药物的使用、增减均应有一套标准设计表格。美国洛杉矶精神卫生总署在洛杉矶有一套标准记录表格，包括门诊、急诊、住院、出院和护士记录等。其中有分类或定量的，也有临床描述性的记录。
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1995年，我曾经把这套表格交给上海顾牛范教授作参考。今年回国，又看了几家医院，感到临床医疗的专业管理仍然有大量工作需要改进。有的医院仍使用70年代的临床记录格式，记录内容没有反映出病人临床状况与社会、家庭的关系和在生物心理治疗过程中的相应动态改变。有的医院的住院记录则采用自行设计的多为勾、圈的临床记录而忽视了经典的临床描述性记录。标准化变成了多为简单枯燥的表格式记录。我们不能走极端，而应该是标准化诊评和传统的观察相结合，定量资料和描述性记录互为补充。
在完成标准化临床工具和表格之后，要使标准化工作得以在临床中实施，需要对所有医生、护士进行标准化工具的学习和培训，所有参加培训的人员都应通过特定工具的一致性检验，由有关专业委员会颁发相应标准化工具的合格证书。在有条件的医院，相应的精神病学标准化临床管理计算机系统应该在小范围试验成功和相对完善后，在医院全面实施并实现计算机联网。达成这一步之后，临床质量的控制就可以是动态性的。所有临床资料既是医学和法律的证据，又是长期前瞻性研究的临床资料。
, http://www.100md.com
总之，无论是美国还是中国，都面临着医疗服务系统的改革何去何从的问题。西方提出的新模式不见得在其本土外是可行的，但至少对其他国家是一种借鉴。如何使临床研究与临床实际工作结合起来，改变目前这种研究归研究，临床归临床，有成无果的局面，走临床研究寓於临床工作之中的道路，也是医疗服务系统改革中必须加以考虑的重要成分。作者提出在精神科临床医疗服务系统中推行三个标准化是希望对目前传统的描述性临床工作加以补充，互为促进，而决不是摈弃经典的临床工作方式。无论取何种模式，有一点应该是肯定的：一名具有生物-心理-社会多维思维方法和健康衡定标准的精神病学者，会同意我们的医疗服务系统的改革不能只是一种单纯的在经济需求下的驱动行为，提高我们的临床服务品质，改善总体国民的医疗福利和心身健康水平才是我们的根本目标。
参考文献
1，Lebowitz B D.Treatment research at Millennium.from efficacy to effectiveness.J Clin Psychopharmacology，1998,18:1
2，NIMH.Psychiatric Research Report.1997,13:1
(收稿日期：1999-11-17), 百拇医药