鼻咽癌常规设野剂量分布的评估
作者：谭榜宪 吴永如 龚 卿 张有望
单位：南充市(637000)川北医疗科；上海市(200032)上海医科大学 肿瘤医院
关键词：
齐鲁肿瘤杂志980326
鼻咽癌为我国常见的头颈部恶性肿瘤之一，随着CT在临床的广泛应用，对鼻咽癌腔外侵犯特别是咽旁间隙和颅底侵犯有了更清楚的了解。咽旁间隙后区侵犯时局控率和生存率均比咽旁间隙无侵犯和或前区侵犯差(P<0.05)[1]。近期的一组资料显示(另文发表)茎突后区受侵患者生存率、局控率和无远处转移生存率均显著降低，同时，在确诊的腔外失败中以颅底骨质、海绵窦及茎突后区为主要失败区域。因此，本文根据治疗体位TPS剂量图重点对目前鼻咽癌常规60 Co设野及其权重在上述区域的剂量分布进行比较和评估。
, 百拇医药
1 材料与方法
选择病例根据原发病灶侵犯范围在模拟定位机上设计放射野，面罩固定，标记放射野中心和边界。按治疗时体位及面罩在CT扫描机上行鼻咽CT检查，从放射野中心开始分别向上和向下以层间距5～10mm扫描，向上达前床突上1cm，向下到第3颈椎下缘。将CT扫描图象输入TPS系统，并在TPS上作等效组织密度校正(骨为1.5、软组织为1.0、气腔为0.1)。射线源采用Theratron-780C 60 Co远距离治疗机，照射技术采用同中心照射(SAD＝80cm)，用Multidata Extv2.4外照射程序计算，了解相应治疗计划的剂量分布情况。
2 结果
2.1双侧耳前野+鼻前野
双侧耳前野(6cm×7cm)后界在外耳孔中心，等中心点处给予处方剂量，各计划28Gy，鼻前野(7cm×7cm)，计划14Gy。
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鼻咽中心层面：100%高剂量区靠前，主要位于后鼻孔及鼻腔后1/3处，鼻咽顶后壁基本位于90%线以内，颈动脉鞘及其周围剂量为50%～80%(该区域的BED为38.5～64.96Gy,对应2Gy一次的物理剂量为32.1～54.1 Gy)。当将双侧耳前野的后界移至外耳孔后缘时，100%高剂量区相对后移，茎突后区剂量提高至80%～90%。
颅底层面：80%剂量区宽度为3.8cm×5cm，颅底的卵园孔、棘孔、蝶骨大翼及海绵窦区处于70%～80%剂量区(该区域的BED为55.86～64.96Gy，对应2Gy一次物理剂量为46.6～54.1Gy)。
2.2 双侧耳前野+鼻前野+患侧颅底野
双侧耳前野及鼻前野设野及权重同上，在患侧加设颅底野6cm×5cm,计划8Gy，鼻咽中心层面90%～100%剂量区略向患侧移动但基本同前。颅底层面：80%剂量区明显向患侧扩大，患侧颅底卵园孔、棘孔、蝶骨大翼及海绵窦区均包括在80%剂量区以内。
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2.3 双侧面颈联合野及面颈分野照射
双侧面颈联合野(10cm×14cm)挡铅保护小脑及部分口腔粘膜，各计划20Gy，结束后行面颈分野照射，双侧耳前野(6cm×7cm)各计划8Gy，鼻前野(7cm×7cm)计划14Gy。
鼻咽中心层面：100%高剂量区较前后移并略有扩大，椎前软组织基本位于95%以内，颈动脉鞘及周围软组织绝大部分位于90%以内，少部分位于85%～90%剂量线内。此方案的脊髓受量较前增高，从DVH图中见：50%的脊髓受照60%剂量，20%的脊髓位于70%区内，10%的脊髓照射75%的剂量。
3 讨论
治疗前原发病灶的范围是影响局控和生存的重要因素，尽管各肿瘤治疗中心照射技术不尽相同，但一个基本概念则是确定的肿瘤靶区给予肿瘤根治剂量而对邻近的正常组织或器官以最小的剂量。Peters等认为鼻咽癌靶区周边区域的低剂量可占鼻咽癌失败因素的10%以上，这是因为部分原发肿瘤位于照射野的边缘，实际所接受的剂量明显低于计算的中心轴剂量[2]。Liebel等在鼻咽癌治疗计划中应用三维计划系统，全方位观察靶体积并设计出包围靶体积最恰当的照射野，在不增加处方剂量的情况下通过减少低剂量区的体积而使靶区的平均剂量增加13%并降低了靶区外80%剂量区，其结果比常规二维计划提高8%的肿瘤控制率，而无并发症肿瘤控制率提高了15%[3]。崔念基等报告214例首程放疗的鼻咽癌患者五年局部复发率为11.18%，而原发灶复发与首程放疗靶区遗漏有明显关系[4]。许多作者认为，由于鼻咽癌颈淋巴结转移率高，大多数伴有咽旁间隙侵犯，部分向下侵犯到口咽，应将鼻咽、咽旁间隙、口咽和上颈淋巴结视为一连续靶区，避免在其上分野而造成剂量遗漏或重迭[5～7] 。结合常规照射野及剂量分配的TPS剂量图，我们认为对于局限于鼻咽腔内或茎突前区部分受侵的早期病变采用双侧耳前野+鼻前野照射即可。茎突后区和颅底骨区域失败率较高的原因之一可能在于：(1)常规耳前野后界未能完全包括侵犯至茎突后区的病灶，该区域剂量仅为中心轴剂量的50%～80%，相应的生物剂量(BED)为38.5～54.1Gy,如果按该区域每次实际照射2Gy计算，则所照射的物理剂量仅为32.1～54.1Gy,明显低于所需的肿瘤控制剂量，加设患侧耳后野后，同侧茎突后区剂量稍有提高，但范围偏窄，部分区域仍属低剂量区。改用面颈联合野照射后，颈动脉鞘及其周围软组织绝大部分位于90%剂量线以内，仅少部分位于85%～90%区域。(2)在常规双侧耳前野+鼻前野计划中，颅底区域80%剂量区面积为3.8cm×5cm，颅底的卵园孔、棘孔、蝶骨大翼及部分海绵窦区处于70%～80%的低剂量区，该区域的BED为55.86～64.96Gy ，对应2Gy一次的物理剂量仅为46.6～54.1Gy，造成80%剂量区域较窄的主要原因是鼻前野的双侧晶体挡铅保护。当加用患侧颅底野后，80%剂量明显向患侧扩大，患侧卵园孔，棘孔、蝶骨大翼及海绵窦区均包括在80%剂量区以内。
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结合本研究结果及文献资料，我们认为设计鼻咽癌照射野时应注意如下问题：(1)放疗前常规行鼻咽CT或MRI检查，以准确了解肿瘤侵犯部位，决定应该包括在治疗容积之内的所有受侵部位。(2)摒弃单一的照射野组合，根据具体的受侵部位设计恰当的照射野组合。对局限于鼻咽腔内的早期病变，采用双耳前野+鼻前野即可，应避免进行过大，过量照射。如果肿瘤侵犯到茎突后区、口咽或高位颈淋巴结转移，应将上述部位视为一整体而设面颈联合野，照射40Gy 后缩野避开脊髓行面颈分野加量照射，尽可能采用不规则挡铅技术照射以保护周围正常组织，应根据CT或MRI将耳前野的后界适当后移以包括茎突后区受侵部位，(4)如出现前组颅神经受侵和 或颅底骨质破坏时，应适当降低鼻前野的照射剂量并在照射后期加照患侧颅底野，以提高颅低和海绵窦区照射剂量。
参考文献：
[1] 环素兰，将国梁，倪纪元，等.鼻咽癌咽旁间隙侵犯的177例分析.中华放射肿瘤学杂志，1993，2：218.
, http://www.100md.com
[2] Peters LJ,Fletcher GH.Causes of failure of radiotherapy in head and nck cancer.Radiother Oncol,1983,1:53.
[3] Liebel SA,Kutcher Gj,Harrison LB,et al .Improved dose distributions for 3D conformal boost treatments in carcinoma of the nasopharynx.Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991,20:823.
[4] 崔念基.鼻咽癌复发的影响因素及再程放疗的效果(附214例分析).癌症,1992，11：375.
[5] 全国鼻咽癌会议纪要.中华放射肿瘤学杂志，1992，1：204.
[6] 张恩罴，罗伟，钱剑扬，等.改进鼻咽癌放射治疗技术的研究(Ⅰ)靶区剂量分布.癌症，1996，15：126.
[7] 林道川，张有望.鼻咽癌60Co外照射常规设野剂量分布的评估.肿瘤，1997，17：46., http://www.100md.com
单位：南充市(637000)川北医疗科；上海市(200032)上海医科大学 肿瘤医院
关键词：
齐鲁肿瘤杂志980326
鼻咽癌为我国常见的头颈部恶性肿瘤之一，随着CT在临床的广泛应用，对鼻咽癌腔外侵犯特别是咽旁间隙和颅底侵犯有了更清楚的了解。咽旁间隙后区侵犯时局控率和生存率均比咽旁间隙无侵犯和或前区侵犯差(P<0.05)[1]。近期的一组资料显示(另文发表)茎突后区受侵患者生存率、局控率和无远处转移生存率均显著降低，同时，在确诊的腔外失败中以颅底骨质、海绵窦及茎突后区为主要失败区域。因此，本文根据治疗体位TPS剂量图重点对目前鼻咽癌常规60 Co设野及其权重在上述区域的剂量分布进行比较和评估。
, 百拇医药
1 材料与方法
选择病例根据原发病灶侵犯范围在模拟定位机上设计放射野，面罩固定，标记放射野中心和边界。按治疗时体位及面罩在CT扫描机上行鼻咽CT检查，从放射野中心开始分别向上和向下以层间距5～10mm扫描，向上达前床突上1cm，向下到第3颈椎下缘。将CT扫描图象输入TPS系统，并在TPS上作等效组织密度校正(骨为1.5、软组织为1.0、气腔为0.1)。射线源采用Theratron-780C 60 Co远距离治疗机，照射技术采用同中心照射(SAD＝80cm)，用Multidata Extv2.4外照射程序计算，了解相应治疗计划的剂量分布情况。
2 结果
2.1双侧耳前野+鼻前野
双侧耳前野(6cm×7cm)后界在外耳孔中心，等中心点处给予处方剂量，各计划28Gy，鼻前野(7cm×7cm)，计划14Gy。
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鼻咽中心层面：100%高剂量区靠前，主要位于后鼻孔及鼻腔后1/3处，鼻咽顶后壁基本位于90%线以内，颈动脉鞘及其周围剂量为50%～80%(该区域的BED为38.5～64.96Gy,对应2Gy一次的物理剂量为32.1～54.1 Gy)。当将双侧耳前野的后界移至外耳孔后缘时，100%高剂量区相对后移，茎突后区剂量提高至80%～90%。
颅底层面：80%剂量区宽度为3.8cm×5cm，颅底的卵园孔、棘孔、蝶骨大翼及海绵窦区处于70%～80%剂量区(该区域的BED为55.86～64.96Gy，对应2Gy一次物理剂量为46.6～54.1Gy)。
2.2 双侧耳前野+鼻前野+患侧颅底野
双侧耳前野及鼻前野设野及权重同上，在患侧加设颅底野6cm×5cm,计划8Gy，鼻咽中心层面90%～100%剂量区略向患侧移动但基本同前。颅底层面：80%剂量区明显向患侧扩大，患侧颅底卵园孔、棘孔、蝶骨大翼及海绵窦区均包括在80%剂量区以内。
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2.3 双侧面颈联合野及面颈分野照射
双侧面颈联合野(10cm×14cm)挡铅保护小脑及部分口腔粘膜，各计划20Gy，结束后行面颈分野照射，双侧耳前野(6cm×7cm)各计划8Gy，鼻前野(7cm×7cm)计划14Gy。
鼻咽中心层面：100%高剂量区较前后移并略有扩大，椎前软组织基本位于95%以内，颈动脉鞘及周围软组织绝大部分位于90%以内，少部分位于85%～90%剂量线内。此方案的脊髓受量较前增高，从DVH图中见：50%的脊髓受照60%剂量，20%的脊髓位于70%区内，10%的脊髓照射75%的剂量。
3 讨论
治疗前原发病灶的范围是影响局控和生存的重要因素，尽管各肿瘤治疗中心照射技术不尽相同，但一个基本概念则是确定的肿瘤靶区给予肿瘤根治剂量而对邻近的正常组织或器官以最小的剂量。Peters等认为鼻咽癌靶区周边区域的低剂量可占鼻咽癌失败因素的10%以上，这是因为部分原发肿瘤位于照射野的边缘，实际所接受的剂量明显低于计算的中心轴剂量[2]。Liebel等在鼻咽癌治疗计划中应用三维计划系统，全方位观察靶体积并设计出包围靶体积最恰当的照射野，在不增加处方剂量的情况下通过减少低剂量区的体积而使靶区的平均剂量增加13%并降低了靶区外80%剂量区，其结果比常规二维计划提高8%的肿瘤控制率，而无并发症肿瘤控制率提高了15%[3]。崔念基等报告214例首程放疗的鼻咽癌患者五年局部复发率为11.18%，而原发灶复发与首程放疗靶区遗漏有明显关系[4]。许多作者认为，由于鼻咽癌颈淋巴结转移率高，大多数伴有咽旁间隙侵犯，部分向下侵犯到口咽，应将鼻咽、咽旁间隙、口咽和上颈淋巴结视为一连续靶区，避免在其上分野而造成剂量遗漏或重迭[5～7] 。结合常规照射野及剂量分配的TPS剂量图，我们认为对于局限于鼻咽腔内或茎突前区部分受侵的早期病变采用双侧耳前野+鼻前野照射即可。茎突后区和颅底骨区域失败率较高的原因之一可能在于：(1)常规耳前野后界未能完全包括侵犯至茎突后区的病灶，该区域剂量仅为中心轴剂量的50%～80%，相应的生物剂量(BED)为38.5～54.1Gy,如果按该区域每次实际照射2Gy计算，则所照射的物理剂量仅为32.1～54.1Gy,明显低于所需的肿瘤控制剂量，加设患侧耳后野后，同侧茎突后区剂量稍有提高，但范围偏窄，部分区域仍属低剂量区。改用面颈联合野照射后，颈动脉鞘及其周围软组织绝大部分位于90%剂量线以内，仅少部分位于85%～90%区域。(2)在常规双侧耳前野+鼻前野计划中，颅底区域80%剂量区面积为3.8cm×5cm，颅底的卵园孔、棘孔、蝶骨大翼及部分海绵窦区处于70%～80%的低剂量区，该区域的BED为55.86～64.96Gy ，对应2Gy一次的物理剂量仅为46.6～54.1Gy，造成80%剂量区域较窄的主要原因是鼻前野的双侧晶体挡铅保护。当加用患侧颅底野后，80%剂量明显向患侧扩大，患侧卵园孔，棘孔、蝶骨大翼及海绵窦区均包括在80%剂量区以内。
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结合本研究结果及文献资料，我们认为设计鼻咽癌照射野时应注意如下问题：(1)放疗前常规行鼻咽CT或MRI检查，以准确了解肿瘤侵犯部位，决定应该包括在治疗容积之内的所有受侵部位。(2)摒弃单一的照射野组合，根据具体的受侵部位设计恰当的照射野组合。对局限于鼻咽腔内的早期病变，采用双耳前野+鼻前野即可，应避免进行过大，过量照射。如果肿瘤侵犯到茎突后区、口咽或高位颈淋巴结转移，应将上述部位视为一整体而设面颈联合野，照射40Gy 后缩野避开脊髓行面颈分野加量照射，尽可能采用不规则挡铅技术照射以保护周围正常组织，应根据CT或MRI将耳前野的后界适当后移以包括茎突后区受侵部位，(4)如出现前组颅神经受侵和 或颅底骨质破坏时，应适当降低鼻前野的照射剂量并在照射后期加照患侧颅底野，以提高颅低和海绵窦区照射剂量。
参考文献：
[1] 环素兰，将国梁，倪纪元，等.鼻咽癌咽旁间隙侵犯的177例分析.中华放射肿瘤学杂志，1993，2：218.
, http://www.100md.com
[2] Peters LJ,Fletcher GH.Causes of failure of radiotherapy in head and nck cancer.Radiother Oncol,1983,1:53.
[3] Liebel SA,Kutcher Gj,Harrison LB,et al .Improved dose distributions for 3D conformal boost treatments in carcinoma of the nasopharynx.Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991,20:823.
[4] 崔念基.鼻咽癌复发的影响因素及再程放疗的效果(附214例分析).癌症,1992，11：375.
[5] 全国鼻咽癌会议纪要.中华放射肿瘤学杂志，1992，1：204.
[6] 张恩罴，罗伟，钱剑扬，等.改进鼻咽癌放射治疗技术的研究(Ⅰ)靶区剂量分布.癌症，1996，15：126.
[7] 林道川，张有望.鼻咽癌60Co外照射常规设野剂量分布的评估.肿瘤，1997，17：46., http://www.100md.com