X线立体定位下乳腺粗针穿刺活检在乳腺微小病变诊断中的应用
作者：高纪东 张保宁 邵永孚
单位：高纪东(中国医学科学院)；张保宁(中国协和医科大学 肿瘤医院腹部肿瘤外科 北京 100021)；邵永孚(中国协和医科大学 肿瘤医院腹部肿瘤外科 北京 100021)
关键词：
X线立体定位下乳腺粗针穿刺活检在乳腺微小病变诊断中的应用 〔中图分类号〕 R737.9；R730.4 〔文献标识码〕A
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤。乳腺X线照相可发现一些乳腺微小病变，为明确这些病变的性质，往往需行乳腺手术活检。Sickles[1]报道约2～4%的病人因乳腺像检查提示有可疑癌变而行外科手术活检，而这些病变中有70～90%为良性。因此寻找一种简单可靠、损伤性小的诊断方法已成为必要。X线立体定位下乳腺粗针穿刺活检(Stereotactic neeedle core biopsy,SCNB)为近年来发展起来的诊断方法之一，越来越受到广泛重视，在欧美一些国家已被普遍应用。本文就这一技术的适应证、方法和临床应用等方面进行介绍。
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1.SCNB的适应证 对于临床触诊不能扪及肿块而乳腺X线照相发现的乳腺微小病变，SCNB具有重要的应用价值[2-10]，为其主要适应证。乳腺癌X线的直接征像有多种不同形状的肿块影，有的周围伴有不规则的透明环。间接征像有微小钙化、乳头内陷征、漏斗征、厚皮征及血管异常像等。然而在许多情况下临床体检并不能发现这些变化，因而限制了乳腺细针穿刺细胞学检查的应用[3]。SCNB利用X线立体定位技术，能够准确定位病变部位，而粗针穿刺能获得足够的病变组织，因而使病理组织学检查成为可能，甚至可进一步确定乳腺癌的病理类型、分化程度等[2-5]。
2.SCNB检查步骤 SCNB可在X线立体定位下或B超引导下完成。对于乳腺微小钙化，由于X线立体定位更加准确，而被更多地应用[6]。具体检查方法为[2-6]：全部操作过程在乳腺立体定位系统下进行。操作人员通过计算机控制，可精确地调节X、Y、Z轴的位置，无论是在乳腺轴位像还是在侧位像都能清楚地观察到病变位置。患者躺在可移动的检查床上，利多卡因局麻后，在乳腺皮肤上作一小切口，从该切口插入14G(外径2.1mm)活检针并接活检枪。在立体定位系统监测下，确认穿刺针已准确到位后，取3～8块组织(平均5块)。标本立即以福尔马林固定并送病理检查。为确认病变组织已被取到，可行标本和乳腺摄片证实。
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对于SCNB证实为恶性病变者，可根据其病理类型、病期等进一步治疗。若病理检查为良性病变，而临床医生或放射学家仍认为不能排除恶性可能者，可进一步行细针定位下手术活检(Needle localization biopsy,NLB)；若病理检查与影像学诊断像符合，六个月后行乳腺像随诊，如果病变增大，也行NLB检查，如果病变无变化或缩小，一年后再次行乳腺像检查[2-10]。
3.SCNB技术要求 为提高SCNB的准确性，首先需对操作人员进行必要的培训，操作人员应具备影像学检查经验和熟练的介入技术，这是SCNB成功的先决条件。经严格培训的人员能准确地识别乳腺病变并精确地定位，从而获得病变组织[3，6]。乳腺立体定位系统为SCNB检查所需。这套系统可提供高质量的乳腺像以发现乳腺微小病变，并能在计算机的控制下进行三维立体定位，从而保证病变定位准确。另外，可任意移动的检查床避免了由于患者体位改变对检查的影响(患者固定在检查床上，使其体位相对稳定)[3-7]。SCNB使用14G活检针。与细针穿刺细胞学相比，可得到更多的组织以供病理检查[4-10]。对于SCNB检查为良性病变者，对其进行随诊，可发现误诊病例，避免病变的进一步发展。
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4.SCNB临床应用价值 乳腺肿块细针穿刺细胞学检查具有操作简单、损伤性小等特点，已被大家普遍接受。但由于取材局限、假阴性率高等缺点限制了其应用。尤其对于临床触诊阴性的乳腺微小病变，因无法准确定位，而不能做出正确诊断。NLB和SCNB是近年来发展起来的诊断乳腺微小病变的方法。前者具有定位精确、诊断准确率高的特点，而SCNB与之比较，具有同样的诊断准确率，而其操作简单、损伤小，故有取代NLB的趋势[2-7]。
早在1974年，瑞典学者[2]就采用X线立体定位技术行乳腺穿刺活检，但由于当时应用细针穿刺，不能得到足够的活体组织，因而没有取得满意的结果。1990年，Steve等[3]对其技术进行了改进，为说明活检针孔径的不同对诊断的影响，分别以14G、16G(外径1.6mm)及18G(外径1.3mm)活检针进行SCNB检查，并同时对每一病例行细针定位手术活检(NBL)进行对照，共总结103例病例，其中以14G、16G及18G活检针检查者分别为29、9、65例，病理检查示以14G活检针穿刺效果最为满意，与NLB检查诊断符合率高达96.7%(28/29)，而16G和18G诊断符合率为82.4%(61/74)，这一结果说明了用14G活检针取材最为满意，诊断准确性最高。1994年，Steve等[4]又总结了二十个单位过去2～5年中行SCNB检查6152例，这些病例均为乳腺X线照相发现微小病变而不能排除癌变者，其中体检不能扪及肿块者5702例(92.7%)，肿块模糊不清者361例(5.9%)，可扪及肿块者89例(1.4%)；全组病例中5165例(84.0%)X线显示病变直径≤15mm。活检标本病理检查发现乳腺恶性病变1049例(17.1%)，其中乳腺浸润性导管癌684例，浸润性小叶癌73例，髓样癌3例，粘液腺癌22例，浸润性小管癌21例，其它浸润性癌14例，导管内癌221例，小叶原位癌11例。乳腺不典型增生148例(2.4%)。良性病变4955例(80.5%)，其中乳腺纤维囊性变2520例，乳腺纤维腺瘤1268例，其它良性病变1167例。在恶性病变中，临床体检可扪及肿块者28例，肿块模糊不清中77例，体检不能扪及肿块944例。全组病例中3765例进行了随诊，其中1363例行手术切除。对SCNB标本和手术标本病理情况进行比较，诊断完全符合者1223例(89.7%)，部分符合者(SCNB诊断为不典型增生而手术证实为原位癌，或SCNB诊断为原位癌而手术诊断为浸润性癌)125例(9.2%)，假阴性者15例(1.1%)，无假阳性病例。15例误诊病例中，均为体检不能扪及肿块者，其中8例X线均表现为微小钙化，7例表现为肿块，其中10例为临床医生或放射学家仍认为不能排除恶性可能而行NLB检查发现，5例为六个月后随诊乳腺像发现病变增大而行NLB检查发现，所幸的是这15例均为早期乳腺癌，对预后影响不大。全组病例中共出现并发症6例，3例为血肿，3例为局部感染。无一例发生穿刺针道肿瘤种植。1996年，Yim等对SCNB和NLB两种方法进行了对照研究，SCNB组21例，NLB组31例，在NLB组中，病灶切缘阳性率55%，而先行SCNB再行病灶切除，则切缘阳性率为0%。若行保留乳房的外科手术，NLB组需再次行局部切除的可能性为74%。而SCNB组因切缘已足够而不需对局部再行手术。两种方法费用也不同，SCNB组平均约为NLB组的1/3。
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如前所述，SCNB是一种损伤小、诊断准确率高、简单经济的诊断方法。对乳腺外形影响小，无手术疤痕，可诊断体检不能扪及的早期乳腺癌。因其术前即能明确病理类型，对治疗计划的制定具有重要的指导意义，尤其为保留乳房手术的选择提供了客观依据。而对于良性病变，因其假阴性率很低，可免除进一步手术活检。
作者简介：高纪东(1968-)，男，辽宁人，博士、医师。从事肿瘤外科专业。
参考文献
1，Sickles EA.Quality Assurance:how to audit your own mammogaphy practice.Radiol Clin North Am.1992;30:187-210
2，Janice E.Wallace,Clinton Sayler,Nathalie G.McDowell,et al.The role of stereotactic biopsy in assessment of nonpalpable breast lessions.Am J Surg.1996;172:471-473
, 百拇医药
3，Steve H.Parker,Jeffery d.lovin,William E.Jobe,et al.Stereotactic breast biopsy with a biopsy gun.Radiology 1990;176:741-747
4，Steve H.Parker.Percutaneous large core breast biopsy.Cancer 1994;74:256-62
5，Elveerog EL.Lechner MC,Nelson MT.Non-palpable breast lession:correlation of stereotactic biopsy result.Radiology.1993;188:453-455
6，Steve H.Parker,Fred Burbank,Roger J.Jackman,et al.Percutaneous large core breast biopsy:a multi-institutional study.Radiology 1994;193:359-364
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7，Morrow M.When can stereoractic ocre biopsy replace excisional biopsy? A clinical perspective.Breast Cancer Res Treat 1995;36:1-9
8，Mai Nguyen,Marie M.McCombs,Sara Ghandehari,et al.An update on core needle biopsy for radiologically detected breast lesions.Cancer 1996;78:2340-5
9，Stefan Pettine,Ronald Place,Sankaran Babu,et al.Stereotactic breast biopsy is accurate,minimally invasive,and cost effective.Am J Surg 1996;171:474-476
收稿日期：1998-11-6, 百拇医药
单位：高纪东(中国医学科学院)；张保宁(中国协和医科大学 肿瘤医院腹部肿瘤外科 北京 100021)；邵永孚(中国协和医科大学 肿瘤医院腹部肿瘤外科 北京 100021)
关键词：
X线立体定位下乳腺粗针穿刺活检在乳腺微小病变诊断中的应用 〔中图分类号〕 R737.9；R730.4 〔文献标识码〕A
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤。乳腺X线照相可发现一些乳腺微小病变，为明确这些病变的性质，往往需行乳腺手术活检。Sickles[1]报道约2～4%的病人因乳腺像检查提示有可疑癌变而行外科手术活检，而这些病变中有70～90%为良性。因此寻找一种简单可靠、损伤性小的诊断方法已成为必要。X线立体定位下乳腺粗针穿刺活检(Stereotactic neeedle core biopsy,SCNB)为近年来发展起来的诊断方法之一，越来越受到广泛重视，在欧美一些国家已被普遍应用。本文就这一技术的适应证、方法和临床应用等方面进行介绍。
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1.SCNB的适应证 对于临床触诊不能扪及肿块而乳腺X线照相发现的乳腺微小病变，SCNB具有重要的应用价值[2-10]，为其主要适应证。乳腺癌X线的直接征像有多种不同形状的肿块影，有的周围伴有不规则的透明环。间接征像有微小钙化、乳头内陷征、漏斗征、厚皮征及血管异常像等。然而在许多情况下临床体检并不能发现这些变化，因而限制了乳腺细针穿刺细胞学检查的应用[3]。SCNB利用X线立体定位技术，能够准确定位病变部位，而粗针穿刺能获得足够的病变组织，因而使病理组织学检查成为可能，甚至可进一步确定乳腺癌的病理类型、分化程度等[2-5]。
2.SCNB检查步骤 SCNB可在X线立体定位下或B超引导下完成。对于乳腺微小钙化，由于X线立体定位更加准确，而被更多地应用[6]。具体检查方法为[2-6]：全部操作过程在乳腺立体定位系统下进行。操作人员通过计算机控制，可精确地调节X、Y、Z轴的位置，无论是在乳腺轴位像还是在侧位像都能清楚地观察到病变位置。患者躺在可移动的检查床上，利多卡因局麻后，在乳腺皮肤上作一小切口，从该切口插入14G(外径2.1mm)活检针并接活检枪。在立体定位系统监测下，确认穿刺针已准确到位后，取3～8块组织(平均5块)。标本立即以福尔马林固定并送病理检查。为确认病变组织已被取到，可行标本和乳腺摄片证实。
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对于SCNB证实为恶性病变者，可根据其病理类型、病期等进一步治疗。若病理检查为良性病变，而临床医生或放射学家仍认为不能排除恶性可能者，可进一步行细针定位下手术活检(Needle localization biopsy,NLB)；若病理检查与影像学诊断像符合，六个月后行乳腺像随诊，如果病变增大，也行NLB检查，如果病变无变化或缩小，一年后再次行乳腺像检查[2-10]。
3.SCNB技术要求 为提高SCNB的准确性，首先需对操作人员进行必要的培训，操作人员应具备影像学检查经验和熟练的介入技术，这是SCNB成功的先决条件。经严格培训的人员能准确地识别乳腺病变并精确地定位，从而获得病变组织[3，6]。乳腺立体定位系统为SCNB检查所需。这套系统可提供高质量的乳腺像以发现乳腺微小病变，并能在计算机的控制下进行三维立体定位，从而保证病变定位准确。另外，可任意移动的检查床避免了由于患者体位改变对检查的影响(患者固定在检查床上，使其体位相对稳定)[3-7]。SCNB使用14G活检针。与细针穿刺细胞学相比，可得到更多的组织以供病理检查[4-10]。对于SCNB检查为良性病变者，对其进行随诊，可发现误诊病例，避免病变的进一步发展。
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4.SCNB临床应用价值 乳腺肿块细针穿刺细胞学检查具有操作简单、损伤性小等特点，已被大家普遍接受。但由于取材局限、假阴性率高等缺点限制了其应用。尤其对于临床触诊阴性的乳腺微小病变，因无法准确定位，而不能做出正确诊断。NLB和SCNB是近年来发展起来的诊断乳腺微小病变的方法。前者具有定位精确、诊断准确率高的特点，而SCNB与之比较，具有同样的诊断准确率，而其操作简单、损伤小，故有取代NLB的趋势[2-7]。
早在1974年，瑞典学者[2]就采用X线立体定位技术行乳腺穿刺活检，但由于当时应用细针穿刺，不能得到足够的活体组织，因而没有取得满意的结果。1990年，Steve等[3]对其技术进行了改进，为说明活检针孔径的不同对诊断的影响，分别以14G、16G(外径1.6mm)及18G(外径1.3mm)活检针进行SCNB检查，并同时对每一病例行细针定位手术活检(NBL)进行对照，共总结103例病例，其中以14G、16G及18G活检针检查者分别为29、9、65例，病理检查示以14G活检针穿刺效果最为满意，与NLB检查诊断符合率高达96.7%(28/29)，而16G和18G诊断符合率为82.4%(61/74)，这一结果说明了用14G活检针取材最为满意，诊断准确性最高。1994年，Steve等[4]又总结了二十个单位过去2～5年中行SCNB检查6152例，这些病例均为乳腺X线照相发现微小病变而不能排除癌变者，其中体检不能扪及肿块者5702例(92.7%)，肿块模糊不清者361例(5.9%)，可扪及肿块者89例(1.4%)；全组病例中5165例(84.0%)X线显示病变直径≤15mm。活检标本病理检查发现乳腺恶性病变1049例(17.1%)，其中乳腺浸润性导管癌684例，浸润性小叶癌73例，髓样癌3例，粘液腺癌22例，浸润性小管癌21例，其它浸润性癌14例，导管内癌221例，小叶原位癌11例。乳腺不典型增生148例(2.4%)。良性病变4955例(80.5%)，其中乳腺纤维囊性变2520例，乳腺纤维腺瘤1268例，其它良性病变1167例。在恶性病变中，临床体检可扪及肿块者28例，肿块模糊不清中77例，体检不能扪及肿块944例。全组病例中3765例进行了随诊，其中1363例行手术切除。对SCNB标本和手术标本病理情况进行比较，诊断完全符合者1223例(89.7%)，部分符合者(SCNB诊断为不典型增生而手术证实为原位癌，或SCNB诊断为原位癌而手术诊断为浸润性癌)125例(9.2%)，假阴性者15例(1.1%)，无假阳性病例。15例误诊病例中，均为体检不能扪及肿块者，其中8例X线均表现为微小钙化，7例表现为肿块，其中10例为临床医生或放射学家仍认为不能排除恶性可能而行NLB检查发现，5例为六个月后随诊乳腺像发现病变增大而行NLB检查发现，所幸的是这15例均为早期乳腺癌，对预后影响不大。全组病例中共出现并发症6例，3例为血肿，3例为局部感染。无一例发生穿刺针道肿瘤种植。1996年，Yim等对SCNB和NLB两种方法进行了对照研究，SCNB组21例，NLB组31例，在NLB组中，病灶切缘阳性率55%，而先行SCNB再行病灶切除，则切缘阳性率为0%。若行保留乳房的外科手术，NLB组需再次行局部切除的可能性为74%。而SCNB组因切缘已足够而不需对局部再行手术。两种方法费用也不同，SCNB组平均约为NLB组的1/3。
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如前所述，SCNB是一种损伤小、诊断准确率高、简单经济的诊断方法。对乳腺外形影响小，无手术疤痕，可诊断体检不能扪及的早期乳腺癌。因其术前即能明确病理类型，对治疗计划的制定具有重要的指导意义，尤其为保留乳房手术的选择提供了客观依据。而对于良性病变，因其假阴性率很低，可免除进一步手术活检。
作者简介：高纪东(1968-)，男，辽宁人，博士、医师。从事肿瘤外科专业。
参考文献
1，Sickles EA.Quality Assurance:how to audit your own mammogaphy practice.Radiol Clin North Am.1992;30:187-210
2，Janice E.Wallace,Clinton Sayler,Nathalie G.McDowell,et al.The role of stereotactic biopsy in assessment of nonpalpable breast lessions.Am J Surg.1996;172:471-473
, 百拇医药
3，Steve H.Parker,Jeffery d.lovin,William E.Jobe,et al.Stereotactic breast biopsy with a biopsy gun.Radiology 1990;176:741-747
4，Steve H.Parker.Percutaneous large core breast biopsy.Cancer 1994;74:256-62
5，Elveerog EL.Lechner MC,Nelson MT.Non-palpable breast lession:correlation of stereotactic biopsy result.Radiology.1993;188:453-455
6，Steve H.Parker,Fred Burbank,Roger J.Jackman,et al.Percutaneous large core breast biopsy:a multi-institutional study.Radiology 1994;193:359-364
, 百拇医药
7，Morrow M.When can stereoractic ocre biopsy replace excisional biopsy? A clinical perspective.Breast Cancer Res Treat 1995;36:1-9
8，Mai Nguyen,Marie M.McCombs,Sara Ghandehari,et al.An update on core needle biopsy for radiologically detected breast lesions.Cancer 1996;78:2340-5
9，Stefan Pettine,Ronald Place,Sankaran Babu,et al.Stereotactic breast biopsy is accurate,minimally invasive,and cost effective.Am J Surg 1996;171:474-476
收稿日期：1998-11-6, 百拇医药