高龄肺癌的外科治疗
作者：梁庆正 李遂莹 董小莉
单位：梁庆正(河南省胸科医院胸外科 郑州 450003)；李遂莹(河南省胸科医院胸外科 郑州 450003)；董小莉(河南省胸科医院胸外科 郑州 450003)
关键词：
高龄肺癌的外科治疗〔中图分类号〕 R734.2 〔文献标识码〕B
我科1989年10月～1996年10月共手术治疗肺癌420例，其中70岁以上高龄肺癌70例，占15.6%。现将高龄组与非高龄组的350例资料对照分析，就高龄肺癌的外科治疗特点及围术期处理分析如下。
临床资料
一般资料 高龄组70例，男性55例，女性15例，年龄70～80岁，中位年龄72±1.4。非高龄组350例，男性220例，女性130例，年龄24～69岁，中位年龄56±2.5岁。高龄组慢性阻塞性肺疾病32例(慢性支气管炎、轻、中度肺气肿)，冠心病18例，糖尿病12例，肺结核4例，其中并存3种疾病以上者8例。非高龄组慢性阻塞性肺疾病26例，冠心病8例，糖尿病9例，肺结核7例，并存2种以上疾病3例。
, 百拇医药
组织学类型与TNM分期 高龄组鳞癌40例，腺癌26例，小细胞癌4例。Ⅰ期9例，Ⅱ期21例，Ⅲa期40例。非高龄组鳞癌112例，腺癌203例，小细胞癌35例，Ⅰ期36例，Ⅱ期112例，Ⅲa期182例，Ⅲb期20例。
手术方式 高龄组手术切除68例，切除率97.1%，其中全肺切除10例，占14.7%，肺叶切除包括袖状切除和肺动脉支气管双成形术53例，占77.9%，肺段，不规则肺切除加区域淋巴结清除术5例，占7.4%。非高龄组手术切除298例，切除率85%，剖胸探查52例，剖胸探查率15%，全肺切除107例，占35.9%，肺叶切除包括袖状切除和肺动脉支气管双成形术121例，占64.1%。
结果
术后并发症 高龄组呼吸衰竭9例，急性肺水肿3例，严重的心律失常3例，心功能衰竭4例，发生率27.1%，死亡1例，死亡率1.4%。非高龄组呼吸衰竭4例，急性肺水肿3例，严重心律紊乱4例，心功能衰竭3例，应激性溃疡大出血3例，发生率4.9%，死亡6例，死亡率1.7%。
, 百拇医药
五年生存率：全部病例随访五年，失访者按死亡计算。高龄组五年生存21例，生存率31.3%，其中3例死于心肌梗塞。非高龄组五年生存96例，五年生存率27.4%，其中失访者8例。
讨论
由于高龄患者免疫力降低，机体反应差及患有多种疾病，尤其是慢性阻塞性肺病、冠心病、糖尿病等慢性疾病，抵抗感染能力下降，机体的代偿功能明显降低，对手术创伤、麻醉、缺氧和失血等耐受性差，术后极易发生严重的并发症。文献报告老年人术后并发症发生率可达60%，本材料高龄组术后严重并发症发生率为27.1%(19/70)，非高龄组发生率4.9%(17/350)，P<0.01具有显著的差异，也明显高于总的肺癌外科治疗4.4%的并发症发生率，正是高并发症制约着高龄肺癌的外科治疗。但是，随着围术期处理、麻醉技术的改进、手术技巧的提高、微创技术的应用、监护设备的完善，对呼吸、循环生理、病理生理的进一步认识，均能降低和处理好并发症，提高手术治愈率。而且日本堀越裕一认为，所有鳞癌、腺癌和未分化小细胞癌病例，胸腔外器官转移随年龄增加而显著减少、鳞癌、腺癌的淋巴结转移随年龄增加而显著减少，从两组资料比较，五年生存率高龄组31.3%(21/67)，其中3例死于心梗，非高龄组27.4%(96/350)；死亡率高龄组1.4%，非高龄组1.7%(6/350)，虽无显著差异，仍优于非高龄组，高龄组剖胸探查率2.9%(2/70)明显低于非高龄组的15%(52/350)，P<0.01。这些都是高龄组肺癌更适宜手术治疗的理论根据，故我们认为：只要心肺功能可耐受肺切除者，Ⅰ、Ⅱ即是Ⅲa期也应积极争取手术治疗。文献报告肺叶切除肺功能要求为MBC≥60%,FEV1%≥50%，FEV1≥2L。鉴于高龄患者动作不灵便，人机配合较差，尤其是高龄肺癌合并有叶、段不张，阻塞性肺炎、肺化脓症，咯血的恐惧心理，肺功能测定不能完全符合病人的实际情况，要密切观察患者的生活质量，屏气试验、运动试验和血气分析等综合分析，一般说来，能自行登上三楼，中速步行1000米以上者或者上述活动前后PaO2和PaCO2变化不超过1.33kPa(10mmHg)都能耐受肺叶切除术。对于一侧肺不张或实变只要PaO2在10.0kPa(75mmHg)、PaCO2大于4.0kPa(30mmHg)，小于6.0kPa(45mmHg)者，全肺切除术后既杜绝了右向左的分流又解除了炎性或肿瘤刺激引起的反射性气管支气管痉挛，呼吸困难缓解，恢复比较平稳，PaO2较术前明显上升。高龄组3例左侧中心型肺癌合并左全肺化脓症，极度呼吸困难，高热、病人衰弱明显，MBC<30%，FEV1<1L，但血气分析在上述范围之内，左全肺切除术后恢复非常顺利。
, http://www.100md.com
最大限度地切除肿瘤组织，最大限度地保留肺组织的肺癌手术原则完全适用于高龄肺癌患者，但要尽量选择肺叶切除术。黄国俊通过504例肺癌切除术的分析认为：全肺切除术对患者是一种高险度、高功能代价的外科治疗，因此必需限于心肺功能允许，并由于技术和肿瘤病变原因只有全肺切除术才能达到肿瘤根治性切除的情况下才能进行，应尽可能避免只为了姑息性切除目的而行全肺切除术。本组资料高龄组全肺切除术仅占14.7%(10/70)，通过袖状切除肺动脉和支气管双成形可以明显降低全肺切除术，既达到了肿瘤的根治又有效地保存了正常的肺组织，既降低了术后并发症和死亡率，又明显地提高了生存质量，因此对高龄患者尤为重要。
高龄肺癌术后并发症明显高于非高龄组探其原因为：1.高龄患者术前有慢性疾病较多，尤其是慢性阻塞性肺病、冠心病、糖尿病和肺结核，高龄组高达74.3%(52/70)，而非高龄组仅为10.6%(37/350)，P<0.01，具有明显差异。2.呼吸道纤毛功能减退、感觉迟钝，加上咳嗽无力，极易造成痰液坠积引起肺不张，肺炎以致出现呼吸衰竭。3.由于高龄患者的退行性改变胸部及肺的顺应性差，呼吸功增加容易出现呼吸肌疲劳。4.心肺代偿功能差，尤其对缺氧及血容量的改变反应剧烈，医源性的快速输液容易发生急性肺水肿和心功能衰竭。5.糖尿病的代谢紊乱极易出现水电解质平衡失调和能量不足。因此，对于高龄患者术前要处理好并存病，包括提前应用有效的抗生素、雾化吸入、呼吸、咳嗽的训练，胸部的理疗，使呼吸道感染得到有效的控制，同时做一些适当的体能训练，以增加心肺储备功能。控制好糖尿病，改善心肌供血。术中高龄患者适宜选用双腔管，持续多功能监护。准确估计失血量，等量补充胶体成份，尽量避免过多的晶体输入，保持术中平稳，尽量避免血压、心率较大幅度的波动，麻醉深浅适中，及时吸痰，始终保持充足的氧分供应。手术者尽量选用保留胸肌和不切断肋骨的剖胸切口，宁简不繁，循序渐进，动作轻柔，尽量避免反复探查、揉挫残余肺，先结扎后切除处理支气管残端，以最大限度地减少残余肺的挫伤和血液的吸入，有效地减少肺的创伤反应，从而减少术后痰液的产生。因肺切除术后痰量最多，低氧血症最重要的时间及并发症发生的时间与创伤反应的高峰期术后48～72小时是吻合的。本组资料的呼吸衰竭均是由于痰液造成的继发性肺不张、肺部感染而造成的。术后有效的止痛，及时有效地雾化吸入，定时坐起拍背咳痰，充分保持呼吸道畅通，鼓励病人床上活动，促进余肺膨胀，多功能持续监护72小时，咳痰无力及不易咳出者，及时果断进行气管镜吸痰，对防治呼吸道并发症有积极意义。面罩呼吸机辅助呼吸48～72小时，可以明显降低高龄患者的呼吸衰竭发生，有效的帮助患者平稳渡过创伤反应期，顺利康复。一旦出现Ⅱ呼衰，及时行气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸，吸入气流要充分湿化，待创伤反应渡过后均可脱机康复。一般的室上性心律失常经有效的止痛，呼吸改善和血容量补足均可自行缓解。
作者简介：梁庆正(1959-)，男，医学学士，副主任医师，从事胸外科专业。
参考文献(略)
收稿日期：1999-5-31, http://www.100md.com
单位：梁庆正(河南省胸科医院胸外科 郑州 450003)；李遂莹(河南省胸科医院胸外科 郑州 450003)；董小莉(河南省胸科医院胸外科 郑州 450003)
关键词：
高龄肺癌的外科治疗〔中图分类号〕 R734.2 〔文献标识码〕B
我科1989年10月～1996年10月共手术治疗肺癌420例，其中70岁以上高龄肺癌70例，占15.6%。现将高龄组与非高龄组的350例资料对照分析，就高龄肺癌的外科治疗特点及围术期处理分析如下。
临床资料
一般资料 高龄组70例，男性55例，女性15例，年龄70～80岁，中位年龄72±1.4。非高龄组350例，男性220例，女性130例，年龄24～69岁，中位年龄56±2.5岁。高龄组慢性阻塞性肺疾病32例(慢性支气管炎、轻、中度肺气肿)，冠心病18例，糖尿病12例，肺结核4例，其中并存3种疾病以上者8例。非高龄组慢性阻塞性肺疾病26例，冠心病8例，糖尿病9例，肺结核7例，并存2种以上疾病3例。
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组织学类型与TNM分期 高龄组鳞癌40例，腺癌26例，小细胞癌4例。Ⅰ期9例，Ⅱ期21例，Ⅲa期40例。非高龄组鳞癌112例，腺癌203例，小细胞癌35例，Ⅰ期36例，Ⅱ期112例，Ⅲa期182例，Ⅲb期20例。
手术方式 高龄组手术切除68例，切除率97.1%，其中全肺切除10例，占14.7%，肺叶切除包括袖状切除和肺动脉支气管双成形术53例，占77.9%，肺段，不规则肺切除加区域淋巴结清除术5例，占7.4%。非高龄组手术切除298例，切除率85%，剖胸探查52例，剖胸探查率15%，全肺切除107例，占35.9%，肺叶切除包括袖状切除和肺动脉支气管双成形术121例，占64.1%。
结果
术后并发症 高龄组呼吸衰竭9例，急性肺水肿3例，严重的心律失常3例，心功能衰竭4例，发生率27.1%，死亡1例，死亡率1.4%。非高龄组呼吸衰竭4例，急性肺水肿3例，严重心律紊乱4例，心功能衰竭3例，应激性溃疡大出血3例，发生率4.9%，死亡6例，死亡率1.7%。
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五年生存率：全部病例随访五年，失访者按死亡计算。高龄组五年生存21例，生存率31.3%，其中3例死于心肌梗塞。非高龄组五年生存96例，五年生存率27.4%，其中失访者8例。
讨论
由于高龄患者免疫力降低，机体反应差及患有多种疾病，尤其是慢性阻塞性肺病、冠心病、糖尿病等慢性疾病，抵抗感染能力下降，机体的代偿功能明显降低，对手术创伤、麻醉、缺氧和失血等耐受性差，术后极易发生严重的并发症。文献报告老年人术后并发症发生率可达60%，本材料高龄组术后严重并发症发生率为27.1%(19/70)，非高龄组发生率4.9%(17/350)，P<0.01具有显著的差异，也明显高于总的肺癌外科治疗4.4%的并发症发生率，正是高并发症制约着高龄肺癌的外科治疗。但是，随着围术期处理、麻醉技术的改进、手术技巧的提高、微创技术的应用、监护设备的完善，对呼吸、循环生理、病理生理的进一步认识，均能降低和处理好并发症，提高手术治愈率。而且日本堀越裕一认为，所有鳞癌、腺癌和未分化小细胞癌病例，胸腔外器官转移随年龄增加而显著减少、鳞癌、腺癌的淋巴结转移随年龄增加而显著减少，从两组资料比较，五年生存率高龄组31.3%(21/67)，其中3例死于心梗，非高龄组27.4%(96/350)；死亡率高龄组1.4%，非高龄组1.7%(6/350)，虽无显著差异，仍优于非高龄组，高龄组剖胸探查率2.9%(2/70)明显低于非高龄组的15%(52/350)，P<0.01。这些都是高龄组肺癌更适宜手术治疗的理论根据，故我们认为：只要心肺功能可耐受肺切除者，Ⅰ、Ⅱ即是Ⅲa期也应积极争取手术治疗。文献报告肺叶切除肺功能要求为MBC≥60%,FEV1%≥50%，FEV1≥2L。鉴于高龄患者动作不灵便，人机配合较差，尤其是高龄肺癌合并有叶、段不张，阻塞性肺炎、肺化脓症，咯血的恐惧心理，肺功能测定不能完全符合病人的实际情况，要密切观察患者的生活质量，屏气试验、运动试验和血气分析等综合分析，一般说来，能自行登上三楼，中速步行1000米以上者或者上述活动前后PaO2和PaCO2变化不超过1.33kPa(10mmHg)都能耐受肺叶切除术。对于一侧肺不张或实变只要PaO2在10.0kPa(75mmHg)、PaCO2大于4.0kPa(30mmHg)，小于6.0kPa(45mmHg)者，全肺切除术后既杜绝了右向左的分流又解除了炎性或肿瘤刺激引起的反射性气管支气管痉挛，呼吸困难缓解，恢复比较平稳，PaO2较术前明显上升。高龄组3例左侧中心型肺癌合并左全肺化脓症，极度呼吸困难，高热、病人衰弱明显，MBC<30%，FEV1<1L，但血气分析在上述范围之内，左全肺切除术后恢复非常顺利。
, http://www.100md.com
最大限度地切除肿瘤组织，最大限度地保留肺组织的肺癌手术原则完全适用于高龄肺癌患者，但要尽量选择肺叶切除术。黄国俊通过504例肺癌切除术的分析认为：全肺切除术对患者是一种高险度、高功能代价的外科治疗，因此必需限于心肺功能允许，并由于技术和肿瘤病变原因只有全肺切除术才能达到肿瘤根治性切除的情况下才能进行，应尽可能避免只为了姑息性切除目的而行全肺切除术。本组资料高龄组全肺切除术仅占14.7%(10/70)，通过袖状切除肺动脉和支气管双成形可以明显降低全肺切除术，既达到了肿瘤的根治又有效地保存了正常的肺组织，既降低了术后并发症和死亡率，又明显地提高了生存质量，因此对高龄患者尤为重要。
高龄肺癌术后并发症明显高于非高龄组探其原因为：1.高龄患者术前有慢性疾病较多，尤其是慢性阻塞性肺病、冠心病、糖尿病和肺结核，高龄组高达74.3%(52/70)，而非高龄组仅为10.6%(37/350)，P<0.01，具有明显差异。2.呼吸道纤毛功能减退、感觉迟钝，加上咳嗽无力，极易造成痰液坠积引起肺不张，肺炎以致出现呼吸衰竭。3.由于高龄患者的退行性改变胸部及肺的顺应性差，呼吸功增加容易出现呼吸肌疲劳。4.心肺代偿功能差，尤其对缺氧及血容量的改变反应剧烈，医源性的快速输液容易发生急性肺水肿和心功能衰竭。5.糖尿病的代谢紊乱极易出现水电解质平衡失调和能量不足。因此，对于高龄患者术前要处理好并存病，包括提前应用有效的抗生素、雾化吸入、呼吸、咳嗽的训练，胸部的理疗，使呼吸道感染得到有效的控制，同时做一些适当的体能训练，以增加心肺储备功能。控制好糖尿病，改善心肌供血。术中高龄患者适宜选用双腔管，持续多功能监护。准确估计失血量，等量补充胶体成份，尽量避免过多的晶体输入，保持术中平稳，尽量避免血压、心率较大幅度的波动，麻醉深浅适中，及时吸痰，始终保持充足的氧分供应。手术者尽量选用保留胸肌和不切断肋骨的剖胸切口，宁简不繁，循序渐进，动作轻柔，尽量避免反复探查、揉挫残余肺，先结扎后切除处理支气管残端，以最大限度地减少残余肺的挫伤和血液的吸入，有效地减少肺的创伤反应，从而减少术后痰液的产生。因肺切除术后痰量最多，低氧血症最重要的时间及并发症发生的时间与创伤反应的高峰期术后48～72小时是吻合的。本组资料的呼吸衰竭均是由于痰液造成的继发性肺不张、肺部感染而造成的。术后有效的止痛，及时有效地雾化吸入，定时坐起拍背咳痰，充分保持呼吸道畅通，鼓励病人床上活动，促进余肺膨胀，多功能持续监护72小时，咳痰无力及不易咳出者，及时果断进行气管镜吸痰，对防治呼吸道并发症有积极意义。面罩呼吸机辅助呼吸48～72小时，可以明显降低高龄患者的呼吸衰竭发生，有效的帮助患者平稳渡过创伤反应期，顺利康复。一旦出现Ⅱ呼衰，及时行气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸，吸入气流要充分湿化，待创伤反应渡过后均可脱机康复。一般的室上性心律失常经有效的止痛，呼吸改善和血容量补足均可自行缓解。
作者简介：梁庆正(1959-)，男，医学学士，副主任医师，从事胸外科专业。
参考文献(略)
收稿日期：1999-5-31, http://www.100md.com