胸腔镜对不明原因胸腔积液的诊治作用
作者：刘德森 祝家兴 黄鼎铭 潘泓 左传田 茅乃权 谢彤 潘琪
单位：刘德森(广西医科大学肿瘤医院胸外科 南宁 530021)；祝家兴(广西医科大学肿瘤医院胸外科 南宁 530021)；黄鼎铭(广西医科大学肿瘤医院胸外科 南宁 530021)；潘泓(广西医科大学肿瘤医院胸外科 南宁 530021)；左传田(广西医科大学肿瘤医院胸外科 南宁 530021)
关键词：
胸腔镜对不明原因胸腔积液的诊治作用 〔中图分类号〕 R730.49 〔文献标识码〕B
自1995年10月至1997年12月间，作者应用胸腔镜技术对9例(其中7例经内科平均诊治4.9个月)不明原因胸腔积液患者进行诊断和治疗，均获得确诊。其中肺癌3例；恶性胸膜间皮瘤1例；巨大囊性畸胎瘤恶变1例；炎症性病变4例。4例手术切除病变并治愈(占44.4%)；5例活检确诊。作者认为对不明原因胸腔积液，胸腔镜术是诊断和治疗的首选方法，有利于尽早确诊及时正确治疗，提高疗效。
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资料和方法
一、一般资料：本组男7例，女2例，年龄20～62岁，平均44.7岁。发现胸腔积液时间为11天～7个月，平均4.0个月。其中7例反复抗炎抗痨，诊治时间为2～7个月，平均4.9个月。大量胸腔积液伴一侧全肺不张4例，中量胸腔积液4例，少量1例。暗红色或咖啡样胸水3例，淡黄色渗出液6例。双侧胸腔积液1例，余均为单侧积液。7例反复行胸水及针刺胸膜活检细胞学检查均未见肿瘤细胞。2例胸腔积液时间较短未作胸腔抽液。3例术前X线胸片及CT检查示肺内外肿块影伴中～少量胸水，拟诊肺癌可能性大，6例上述检查未发现肺内及胸膜腔内有块影。
二、方法：双腔气管插管全身麻醉，术中行单肺通气。取健侧卧位，腋中线第7肋间作第一套管位置，插入胸腔镜。其它2个套管位置依具体情况选择腋前线第4肋间及腋后线第5或第6肋间。用钳夹有小纱块的卵圆钳及/或胸腔镜电铲，游离胸膜粘连。术中将活检块或切除标本送快速病理检查。根据情况分别进行腔镜下活检、肺楔形切除、肺叶切除或中转开胸病灶切除。
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结果
本组9例不明原因胸腔积液患者在胸腔镜下明确诊断并及时治疗。4例大量胸腔积液伴一侧全肺不张者，术中证实：1例为紧贴胸壁和肺门的巨大囊性畸胎瘤恶变，予术中转开胸切除畸胎瘤，而其肺因长期受压肺表面纤维化形成，术后肺膨胀不全；1例为毁损肺并肺门纵隔呈纤维板状结构，固定封冻而无法切除，脏、壁层胸膜活检病理为慢性炎症；另1例为胸膜散在小结节，活检阴性，不张之肺表面覆盖增厚的纤维膜，形似毁损肺，予中转开胸全肺切除，术后病理为肺腺癌；1例肺表面及胸膜广泛结节，活检为肺鳞癌。3例中～少量胸腔积液伴肺外周肿块者，术中证实：1例为肺炎性假瘤，行胸腔镜肺叶切除；1例为肺结核病，行肺楔形切除；1例为肺腺癌并广泛胸膜转移，关胸前予DDP 120mg胸腔置留。另2例术中胸膜病理活检，1例为上皮型胸膜间皮瘤(弥漫性)；另1例为慢性胸膜炎，胸膜广泛不规则增厚，下肺叶部分膨胀不良，关胸前链霉素1.0克置留胸腔。
本组无手术死亡及其他严重并发症。2例肺膨张不全，术后出现无菌性包裹性积液，经多次胸穿抽液后，包裹范围明显缩小。随访3个月～2年，3例肺癌及恶性胸膜间皮瘤均于1年半内先后死亡。其余均健在，无胸腔积液复发。
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讨论
癌性胸腔积液约占胸腔积液的25%，肺癌胸水发生率约28.6%[1]。因此，对胸腔积液的定性诊断非常重要，其诊断正确与否，直接影响患者能否及时得到有效治疗。胸水常规检查及胸水中CEA检查对诊断缺乏特异性。胸水细胞学检查能找到癌细胞，阳性率为39～82%[1]。Ben-Igaae等1973年首先开展胸腔内纤维支气管镜(BF)检查术。但其诊断成功率受其视野窄，不能游离纤维素膜粘连，钳夹较韧组织困难等影响，而且经BF不能行有效的胸膜固定术，从而使BF在胸腔积液诊治中的应用受到限制[2]。胸腔镜对胸腔积液确诊率达85.7～90%[3～4]。胸腔镜手术无疑是目前用于胸腔积液诊治的有效方法。本组9例经内科诊治(其中7例平均诊治长达4.9个月)不明原因的胸腔积液患者行胸腔镜手术均获得确诊和相应治疗，效果较好。
本组3例胸腔积液伴肺内肿块，术前诊断为肺癌可能性大，术中2例确诊为炎性病变(肺炎性假瘤1例，肺结核病1例)。伴有胸腔积液的肺内肿块不一定是癌，胸腔积液且又未查到肿瘤细胞者，不应轻易放弃手术治疗，而应进一步检查确诊。即便是肺癌伴有胸腔积液，仍有5.5%患者可接受手术治疗。胸腔镜为此提供创伤小，恢复快，确诊可信度高的办法。
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本组6例无肿块性胸腔积液术前经内科长达3～7个月的反复诊治仍原因不明，内科治疗无效，患者长期痛苦，花费大量财力物力。我们认为：对不明原因的胸腔积液，尤其是无肿块性胸腔积液，盲目内科治疗比胸腔镜确诊治疗更危险；应重视胸腔镜对胸腔积液病因诊断的作用和地位；凡经3次胸水或针刺胸膜活检细胞学检查未能明确诊断者，应尽早行胸腔镜检查，以利于得到早期诊治及良好预后。
作者简介：刘德森(1957-)，男，辽宁庄河人，硕士生导师，副主任医师，副教授，从事胸外科专业。
茅乃权(广西医科大学肿瘤医院胸外科 南宁 530021)
谢彤(广西医科大学肿瘤医院胸外科 南宁 530021)
潘琪(广西医科大学肿瘤医院胸外科 南宁 530021)
参考文献
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1，李厚文主编.肺癌的基础与临床.沈阳：辽宁科学技术出版社，1984：110
2，Hucker J,Bhatnagar NK,AL-Jilaihawi AN,et al.Thoracoscopy in the diagnosis and management of recurrent pleural effusion.Ann Thorac Surg,1991；52:1145
3，Ohri SK, Oswal SK, Townsend ER,et al.Early and late outcome afterdiagnostic thoracoscopy and talc pleurodesis,Ann Thorac Surg,1992；53:1038
4，Yin AP,Chung SS,Lee TW.Thoracoscopic management of malignant pleural effusions,Chest,1996；109:1234
收稿日期：1999-4-30, 百拇医药
单位：刘德森(广西医科大学肿瘤医院胸外科 南宁 530021)；祝家兴(广西医科大学肿瘤医院胸外科 南宁 530021)；黄鼎铭(广西医科大学肿瘤医院胸外科 南宁 530021)；潘泓(广西医科大学肿瘤医院胸外科 南宁 530021)；左传田(广西医科大学肿瘤医院胸外科 南宁 530021)
关键词：
胸腔镜对不明原因胸腔积液的诊治作用 〔中图分类号〕 R730.49 〔文献标识码〕B
自1995年10月至1997年12月间，作者应用胸腔镜技术对9例(其中7例经内科平均诊治4.9个月)不明原因胸腔积液患者进行诊断和治疗，均获得确诊。其中肺癌3例；恶性胸膜间皮瘤1例；巨大囊性畸胎瘤恶变1例；炎症性病变4例。4例手术切除病变并治愈(占44.4%)；5例活检确诊。作者认为对不明原因胸腔积液，胸腔镜术是诊断和治疗的首选方法，有利于尽早确诊及时正确治疗，提高疗效。
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资料和方法
一、一般资料：本组男7例，女2例，年龄20～62岁，平均44.7岁。发现胸腔积液时间为11天～7个月，平均4.0个月。其中7例反复抗炎抗痨，诊治时间为2～7个月，平均4.9个月。大量胸腔积液伴一侧全肺不张4例，中量胸腔积液4例，少量1例。暗红色或咖啡样胸水3例，淡黄色渗出液6例。双侧胸腔积液1例，余均为单侧积液。7例反复行胸水及针刺胸膜活检细胞学检查均未见肿瘤细胞。2例胸腔积液时间较短未作胸腔抽液。3例术前X线胸片及CT检查示肺内外肿块影伴中～少量胸水，拟诊肺癌可能性大，6例上述检查未发现肺内及胸膜腔内有块影。
二、方法：双腔气管插管全身麻醉，术中行单肺通气。取健侧卧位，腋中线第7肋间作第一套管位置，插入胸腔镜。其它2个套管位置依具体情况选择腋前线第4肋间及腋后线第5或第6肋间。用钳夹有小纱块的卵圆钳及/或胸腔镜电铲，游离胸膜粘连。术中将活检块或切除标本送快速病理检查。根据情况分别进行腔镜下活检、肺楔形切除、肺叶切除或中转开胸病灶切除。
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结果
本组9例不明原因胸腔积液患者在胸腔镜下明确诊断并及时治疗。4例大量胸腔积液伴一侧全肺不张者，术中证实：1例为紧贴胸壁和肺门的巨大囊性畸胎瘤恶变，予术中转开胸切除畸胎瘤，而其肺因长期受压肺表面纤维化形成，术后肺膨胀不全；1例为毁损肺并肺门纵隔呈纤维板状结构，固定封冻而无法切除，脏、壁层胸膜活检病理为慢性炎症；另1例为胸膜散在小结节，活检阴性，不张之肺表面覆盖增厚的纤维膜，形似毁损肺，予中转开胸全肺切除，术后病理为肺腺癌；1例肺表面及胸膜广泛结节，活检为肺鳞癌。3例中～少量胸腔积液伴肺外周肿块者，术中证实：1例为肺炎性假瘤，行胸腔镜肺叶切除；1例为肺结核病，行肺楔形切除；1例为肺腺癌并广泛胸膜转移，关胸前予DDP 120mg胸腔置留。另2例术中胸膜病理活检，1例为上皮型胸膜间皮瘤(弥漫性)；另1例为慢性胸膜炎，胸膜广泛不规则增厚，下肺叶部分膨胀不良，关胸前链霉素1.0克置留胸腔。
本组无手术死亡及其他严重并发症。2例肺膨张不全，术后出现无菌性包裹性积液，经多次胸穿抽液后，包裹范围明显缩小。随访3个月～2年，3例肺癌及恶性胸膜间皮瘤均于1年半内先后死亡。其余均健在，无胸腔积液复发。
, http://www.100md.com
讨论
癌性胸腔积液约占胸腔积液的25%，肺癌胸水发生率约28.6%[1]。因此，对胸腔积液的定性诊断非常重要，其诊断正确与否，直接影响患者能否及时得到有效治疗。胸水常规检查及胸水中CEA检查对诊断缺乏特异性。胸水细胞学检查能找到癌细胞，阳性率为39～82%[1]。Ben-Igaae等1973年首先开展胸腔内纤维支气管镜(BF)检查术。但其诊断成功率受其视野窄，不能游离纤维素膜粘连，钳夹较韧组织困难等影响，而且经BF不能行有效的胸膜固定术，从而使BF在胸腔积液诊治中的应用受到限制[2]。胸腔镜对胸腔积液确诊率达85.7～90%[3～4]。胸腔镜手术无疑是目前用于胸腔积液诊治的有效方法。本组9例经内科诊治(其中7例平均诊治长达4.9个月)不明原因的胸腔积液患者行胸腔镜手术均获得确诊和相应治疗，效果较好。
本组3例胸腔积液伴肺内肿块，术前诊断为肺癌可能性大，术中2例确诊为炎性病变(肺炎性假瘤1例，肺结核病1例)。伴有胸腔积液的肺内肿块不一定是癌，胸腔积液且又未查到肿瘤细胞者，不应轻易放弃手术治疗，而应进一步检查确诊。即便是肺癌伴有胸腔积液，仍有5.5%患者可接受手术治疗。胸腔镜为此提供创伤小，恢复快，确诊可信度高的办法。
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本组6例无肿块性胸腔积液术前经内科长达3～7个月的反复诊治仍原因不明，内科治疗无效，患者长期痛苦，花费大量财力物力。我们认为：对不明原因的胸腔积液，尤其是无肿块性胸腔积液，盲目内科治疗比胸腔镜确诊治疗更危险；应重视胸腔镜对胸腔积液病因诊断的作用和地位；凡经3次胸水或针刺胸膜活检细胞学检查未能明确诊断者，应尽早行胸腔镜检查，以利于得到早期诊治及良好预后。
作者简介：刘德森(1957-)，男，辽宁庄河人，硕士生导师，副主任医师，副教授，从事胸外科专业。
茅乃权(广西医科大学肿瘤医院胸外科 南宁 530021)
谢彤(广西医科大学肿瘤医院胸外科 南宁 530021)
潘琪(广西医科大学肿瘤医院胸外科 南宁 530021)
参考文献
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1，李厚文主编.肺癌的基础与临床.沈阳：辽宁科学技术出版社，1984：110
2，Hucker J,Bhatnagar NK,AL-Jilaihawi AN,et al.Thoracoscopy in the diagnosis and management of recurrent pleural effusion.Ann Thorac Surg,1991；52:1145
3，Ohri SK, Oswal SK, Townsend ER,et al.Early and late outcome afterdiagnostic thoracoscopy and talc pleurodesis,Ann Thorac Surg,1992；53:1038
4，Yin AP,Chung SS,Lee TW.Thoracoscopic management of malignant pleural effusions,Chest,1996；109:1234
收稿日期：1999-4-30, 百拇医药