急性心肌梗死院前、院内溶栓治疗的对照研究
作者：李成祥 李强 贾国良
单位：第四军医大学西京医院心内科，陕西 西安 710032
关键词：急性心肌梗塞；院前溶栓治疗
中国急救医学000506 [摘 要] 目的 验证急性心肌梗死(AMI)120-CCU模式院前溶栓治疗能缩短发病—溶栓时间，提高溶栓治疗的疗效。方法 前瞻性对比1999年1～6月期间120-CCU模式院前溶栓治疗组(A组)、急诊室-CCU模式院内溶栓治疗组(B组)发病—溶栓时间延迟及临床疗效。结果 A组21例，B组23例。两组患者发病—就诊时间相似(2.5±1.9 h vs 3.0±2.7 h，P>0.05)，但A组就诊—溶栓时间缩短1.3 h(0.8±0.5 h vs 2.1±1.5 h，P<0.05)，发病—溶栓时间缩短1.9 h(3.2±1.9 h vs 5.1±2.6 h，P<0.05)。虽然A组心梗史，发病时出现严重血流动力学障碍的比例高于B组，但两组死亡率相似(4.8% vs 4.3%，P>0.05)。结论 AMI 120-CCU模式院前溶栓治疗可能提高溶栓疗效。
, 百拇医药
[中图分类号] R 542.22；R 459.7 [文献标识码] A
[文章编号] 1002-1949(2000)05-0269-02
Prehospital vs inhospital thrombolysis in patients with acute myocardial infarction
LI Cheng-xiang LI Qiang JIA Guo-liang
(Department of Cardiology,Xijing Hospital,Fourth Military Medical University,Xi′an 710032，China)
[Abstract] Objective To determine the time saving and improved outcome of prehospital vs inhospital thrombolysis in patients with acute myocardial infarction(AMI).Methods The interval from symtom onset to thrombolysis and clinical oucomes of patients with AMI who presented to 120 unit and treated by emergency medical personnel (group A)were perspectively collected and compared to those of patients who presented to emergency department and treated by cardiologists (group B)during January to June,1999.Results There were 21 and 23 patients in group A and B,respectively.Although the interval from symptom onset to presentation was similar in group A and B (2.5±1.9 h vs 3.0±2.7 h，P>0.05),the interval from presentation to thrombolysis in group A was 1.3 h shorter than in group B (0.8±0.5 h vs 2.1±1.5 h,P<0.01),and the interval from symptom onset to thrombolysis in group A was 1.9 h shorter than in group B (3.2±1.9 h vs 5.1±2.6 h，P<0.01).There were more patients with old MI and severe hemodynamic unstability on presentation in group A than in group B,but the inhospital mortality rate was similar in the two groups(4.8% vs 4.3%，P=NS).Conclusion Compared to inhospital thrombolysis,prehospital thrombolysis shortened the interval from symptom onset to thrombolysis,and probably improved thrombolytic efficacy in patients with AMI.
, 百拇医药
[Key words] Acute myocardial infarction； Prehospital thrombolysis
急性心肌梗死(AMI)溶栓治疗越早，降低死亡率的作用越明显。常规的急诊室就诊后转至CCU溶栓治疗模式，往往延长发病—溶栓时间，甚至贻误溶栓时机。为缩短发病—溶栓时间，我院CCU与西安急救中心(120)联合开展AMI院前溶栓治疗。本文对比分析同期入院AMI院前、院内溶栓治疗发病—溶栓时间延迟及临床疗效。
1 材料与方法
1.1 对象 为1999年1～6月期间本院所有确诊AMI发病12小时内溶栓患者。入选、排除标准参照中华心血管病杂志编委会建议案，有陈旧性心梗史，发病时出现休克、急性肺水肿者不除外。
1.2 120-CCU院前溶栓模式 西安120成立专门的AMI救治小组，配备装有心电监护仪、除颤仪及常规心脏急救药品的救护车。急救小组医生、护士在我院CCU接受AMI救治训练合格后上岗。120接到可疑冠心病患者求救电话后，由AMI救治小组驱车赶往现场，进行简要的病史采集和体格检查。对典型胸痛持续半小时以上者，立即行12导联心电图检查，确认AMI后，如患者无溶栓禁忌证，征得患者或家属同意后就地开始溶栓治疗。溶栓治疗开始后，迅速转移患者至救护车内行心电监护，由急救车直接送患者至本院CCU行后续治疗，如患者在溶栓前已有严重心律紊乱或血流动力学不稳定，给予相应处理稍稳定后即开始溶栓治疗。运送患者途中密切监护患者心律(率)、血压，随时处理各种心脏事件。
, http://www.100md.com
1.3 急诊室—CCU院内溶栓模式 自行就诊于急诊室患者由急诊内科医生接诊，疑为AMI者行心电图检查，如心电图高度提示AMI，通知心内科值班医生会诊，会诊确认AMI后立即收入CCU，在CCU内开始溶栓治疗。
1.4 溶栓方案 溶栓前吞服水溶性阿斯匹林0.3 g。尿激酶溶栓者应用天普洛欣150～200万U入100 ml生理盐水中，30 min内静脉滴注完毕，溶栓结束后6小时内开始皮下注射肝素钙(7 500 U)或低分子肝素(4 000 U)，1次/12小时，持续5～7天。TPA溶栓者首先静注TPA 10 mg，随后在90 min内静脉滴注40 mg，其中20 mg在头30 min后滴注完毕；溶栓前皮下注射低分子肝素4 000 U，后每12小时注射4 000 U，持续5～7天。
1.5 观察指标 记录每位患者发病—就诊、就诊—溶栓、发病—溶栓时间。按中华心血管杂志编委会推荐方案判断冠脉是否再通。院前组登记就诊—出院、院内组登记入CCU—出院期间出血、心律失常、肺水肿、心源性休克、梗死后心绞痛、再梗、死亡等并发病。
, 百拇医药
1.6 统计学方法 计量资料用
±s表示。计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料组间比较采用t检验。
2 结果
2.1 院前溶栓组21例，院内溶栓组23例，一般情况见表1。
表1 院前、院内溶栓组一般资料
院前组(%)
院内组(%)
例数
21
23
男性
, 百拇医药
14(66.7)
19(82.6)
年龄(岁)
64.1±8.1
58.6±10.8
心梗史
9(42.9)*
3(13.0)
心绞痛史
13(61.9)
16(69.6)
心梗部位
, http://www.100md.com
前壁
12(57.1)
12(52.2)
下壁
9(42.9)
11(47.8)
急性肺水肿或休克△
5(23.8)
2(8.7)
溶栓药物
尿激酶
21(100)
, http://www.100md.com
21(91.3)
尿激酶剂量
169±29*
183±23
TPA
0
2(8.7)
*P<0.05 △指溶栓前
2.2 发病—溶栓时间延迟 见表2。
表2 院前、院内溶栓组发病-溶栓时间延迟 组 别
发病—就诊(h)
, http://www.100md.com
就诊—溶栓(h)
发病—溶栓(h)
≤3 h溶栓(%)
≤6 h溶栓(%)
院前组
2.5±1.9
0.8±0.5**
3.2±1.9*
11(52.7)
20(95.2)*
院内组
, 百拇医药
3.0±2.7
2.1±1.5
5.1±2.6
9(39.1)
14(60.9)
**P<0.01，*P<0.05
2.3 临床疗效(表3) 院前组12例首次AMI者CPK峰值为1 971±813 U，与院内组无差异。
表3 院前、院内溶栓组临床疗效 组别
再通
(%)
CPK峰值
, http://www.100md.com
(U)
轻度出
血(%)
死亡
(%)
休克
(%)
急性肺水
肿(%)
心律失常
(%)
再梗
(%)
, http://www.100md.com
梗死后心
绞痛(%)
造影
再通*
院前组
18(85.7)
1375±994
2(9.5)
1(4.8)
1(4.8)
4(19.0)
9(42.9)
, http://www.100md.com
3(14.3)
1(4.8)
6/6
院内组
20(87.0)
1912±1177
4(17.4)
1(4.3)
1(4.3)
1(4.3)
12(52.2)
2(9.5)
, http://www.100md.com
2(8.7)
5/6
*发病后1～3周冠脉造影
3 讨论
AMI发病早期溶栓治疗能显著降低死亡率，改善生活质量。溶栓治疗越早，疗效越明显。据文献报道，发病后1小时内溶栓治疗，死亡率降低达51%[1]。发病后3小时内溶栓治疗，约40%患者心肌灌注显像无缺损表现[2]。目前常规的急诊室—CCU院内救治模式，中间环节过多，往往延迟发病—溶栓时间，贻误溶栓治疗最佳时机，降低了溶栓治疗的疗效。我院早期开展冠脉内、静脉溶栓治疗资料显示，AMI患者发病—就诊时间均为2 h，就诊—溶栓时间分别为3.9、3.1 h，发病—溶栓时间分别为5.9、5.1 h[3，4]，与丁惠文等[5]报道的发病—溶栓时间5.1 h一致。院内延迟是造成AMI不能及早溶栓的重要原因。
, http://www.100md.com
国外文献报道，由急救中心医务人员对AMI进行院前溶栓治疗，能显著缩短发病—溶栓时间，进一步降低死亡率[2，6，7]。近年来，我国大、中城市已普遍建立120急救 中心，提高了包括AMI在内的危重急症患者的救治机会。对AMI的救治，大多只起到快速转运患者的作用。少数单位开展了AMI院前溶栓治疗，已有院前溶栓治疗的零星报道[8，9]，但院前溶栓缩短发病—溶栓时间的作用不确切，而且溶栓后所送医院分散，后续治疗及其疗效不清。就我们所知，我院与西安120联合开展的120-CCU AMI院前溶栓模式在国内尚属首次。初步的研究显示，院前溶栓治疗与常规急诊室-CCU院内溶栓比较，发病—就诊时间并无明显差异，但就诊—溶栓时间缩短1.3 h，发病—溶栓时间缩短1.9 h。其中发病后≤3 h、≤6 h溶栓治疗比例明显提高，院前溶栓组发病—就诊平均时间为2.5 h，长于国外报道的1 h，表明国内患者对AMI警惕性不够，求治缓慢，需进行人群教育以进一步缩短求治时间延迟。但求救120患者，就诊—溶栓时间为0.8 h，与国外报道的45 min相同。院内溶栓组平均就诊—溶栓时间为2.1 h，与我院早期溶栓治疗相比，缩短1 h。院前溶栓组与院内组比较，有陈旧性心梗史及发病后即出现血流动力学不稳定的患者比例高，表明院前组临床状况较差，但住院期间死亡、心律失常、再梗、梗死后心绞痛等并发症的发生率与院内组比较无差异，提示院前溶栓治疗可能进一步改善溶栓疗效。本研究中，尿激酶溶栓治疗后临床再通率达86%，高于胡大一等[10]报道的73.5%，可能与尿激酶剂量大、发病—溶栓时间短有关。
, 百拇医药
本研究表明，AMI 120-CCU院前溶栓治疗与常规急诊室-CCU院内溶栓治疗相比，显著缩短就诊—溶栓、发病—溶栓时间延迟，院前溶栓治疗进一步改善临床疗效的作用有待进一步积累病例予以证实。
[参考文献]
[1]Lincoff AM,Topol EJ.The illusion of reperfusion:does any one achieve optimal reperfusion during acute myocardial infarction[J]?Circulation,1993,87:1792-1805.
[2]Weaver WD,Cerqueira Hallstorm AP,et al.Prehospital-initiated vs hospital-initiated thrombolytic therapy:the myocardial infarction triage and intervention trial[J].JAMA,1993,270:1211-1216.
, http://www.100md.com
[3]张玉顺，贾国良，李兰荪，等.急性心肌梗死溶栓治疗的时间延误及再通的关系[J].心 血管病学进展，1993，4：197-199.
[4]张淑贞，张玉顺，贾国良，等.急性心肌梗死溶栓抢救时间延误分析及护理对策[J].中华护理杂志，1998，33：373-375.
[5]丁文惠，张钧华，胡大一，等.不同溶栓药物和剂量治疗急性心肌梗死239例对比分析[J].中华心血管病杂志，1997，25：277-279.
[6]The European Myocardial Infartion Project group.Prehospital thrombolytic therapy in patients with suspected acute myocardial infarction[J].N Engl J Med,1993，329:383-389.
, 百拇医药
[7]GREAT group.Feasibility,safety,and efficiency of domicilliary thrombolysis by general practitioner:Grampian region early anistreplase trial [ J ].
BMJ，1992，305:548-553.
[8]孟庆义，李厉华，黄先勇，等.急性心肌梗死院外溶栓治疗的初步探讨—附5例报告[J].中国急救医学，1996，16：4-6.
[9]高云颂，胡艳茹，旷春芬，等.院前静脉溶栓救治急性心肌梗死12例[J].中国危重病急救医学，1998，10：56.
[10]尿激酶(天普洛欣)多中心临床试验协作组.尿激酶治疗急性心肌梗塞多中心临床试验1406例总结[J].中华心血管病杂志，1997，25：176-179.
收稿：1999-11-29
修回：2000-01-20, http://www.100md.com
单位：第四军医大学西京医院心内科，陕西 西安 710032
关键词：急性心肌梗塞；院前溶栓治疗
中国急救医学000506 [摘 要] 目的 验证急性心肌梗死(AMI)120-CCU模式院前溶栓治疗能缩短发病—溶栓时间，提高溶栓治疗的疗效。方法 前瞻性对比1999年1～6月期间120-CCU模式院前溶栓治疗组(A组)、急诊室-CCU模式院内溶栓治疗组(B组)发病—溶栓时间延迟及临床疗效。结果 A组21例，B组23例。两组患者发病—就诊时间相似(2.5±1.9 h vs 3.0±2.7 h，P>0.05)，但A组就诊—溶栓时间缩短1.3 h(0.8±0.5 h vs 2.1±1.5 h，P<0.05)，发病—溶栓时间缩短1.9 h(3.2±1.9 h vs 5.1±2.6 h，P<0.05)。虽然A组心梗史，发病时出现严重血流动力学障碍的比例高于B组，但两组死亡率相似(4.8% vs 4.3%，P>0.05)。结论 AMI 120-CCU模式院前溶栓治疗可能提高溶栓疗效。
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[中图分类号] R 542.22；R 459.7 [文献标识码] A
[文章编号] 1002-1949(2000)05-0269-02
Prehospital vs inhospital thrombolysis in patients with acute myocardial infarction
LI Cheng-xiang LI Qiang JIA Guo-liang
(Department of Cardiology,Xijing Hospital,Fourth Military Medical University,Xi′an 710032，China)
[Abstract] Objective To determine the time saving and improved outcome of prehospital vs inhospital thrombolysis in patients with acute myocardial infarction(AMI).Methods The interval from symtom onset to thrombolysis and clinical oucomes of patients with AMI who presented to 120 unit and treated by emergency medical personnel (group A)were perspectively collected and compared to those of patients who presented to emergency department and treated by cardiologists (group B)during January to June,1999.Results There were 21 and 23 patients in group A and B,respectively.Although the interval from symptom onset to presentation was similar in group A and B (2.5±1.9 h vs 3.0±2.7 h，P>0.05),the interval from presentation to thrombolysis in group A was 1.3 h shorter than in group B (0.8±0.5 h vs 2.1±1.5 h,P<0.01),and the interval from symptom onset to thrombolysis in group A was 1.9 h shorter than in group B (3.2±1.9 h vs 5.1±2.6 h，P<0.01).There were more patients with old MI and severe hemodynamic unstability on presentation in group A than in group B,but the inhospital mortality rate was similar in the two groups(4.8% vs 4.3%，P=NS).Conclusion Compared to inhospital thrombolysis,prehospital thrombolysis shortened the interval from symptom onset to thrombolysis,and probably improved thrombolytic efficacy in patients with AMI.
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[Key words] Acute myocardial infarction； Prehospital thrombolysis
急性心肌梗死(AMI)溶栓治疗越早，降低死亡率的作用越明显。常规的急诊室就诊后转至CCU溶栓治疗模式，往往延长发病—溶栓时间，甚至贻误溶栓时机。为缩短发病—溶栓时间，我院CCU与西安急救中心(120)联合开展AMI院前溶栓治疗。本文对比分析同期入院AMI院前、院内溶栓治疗发病—溶栓时间延迟及临床疗效。
1 材料与方法
1.1 对象 为1999年1～6月期间本院所有确诊AMI发病12小时内溶栓患者。入选、排除标准参照中华心血管病杂志编委会建议案，有陈旧性心梗史，发病时出现休克、急性肺水肿者不除外。
1.2 120-CCU院前溶栓模式 西安120成立专门的AMI救治小组，配备装有心电监护仪、除颤仪及常规心脏急救药品的救护车。急救小组医生、护士在我院CCU接受AMI救治训练合格后上岗。120接到可疑冠心病患者求救电话后，由AMI救治小组驱车赶往现场，进行简要的病史采集和体格检查。对典型胸痛持续半小时以上者，立即行12导联心电图检查，确认AMI后，如患者无溶栓禁忌证，征得患者或家属同意后就地开始溶栓治疗。溶栓治疗开始后，迅速转移患者至救护车内行心电监护，由急救车直接送患者至本院CCU行后续治疗，如患者在溶栓前已有严重心律紊乱或血流动力学不稳定，给予相应处理稍稳定后即开始溶栓治疗。运送患者途中密切监护患者心律(率)、血压，随时处理各种心脏事件。
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1.3 急诊室—CCU院内溶栓模式 自行就诊于急诊室患者由急诊内科医生接诊，疑为AMI者行心电图检查，如心电图高度提示AMI，通知心内科值班医生会诊，会诊确认AMI后立即收入CCU，在CCU内开始溶栓治疗。
1.4 溶栓方案 溶栓前吞服水溶性阿斯匹林0.3 g。尿激酶溶栓者应用天普洛欣150～200万U入100 ml生理盐水中，30 min内静脉滴注完毕，溶栓结束后6小时内开始皮下注射肝素钙(7 500 U)或低分子肝素(4 000 U)，1次/12小时，持续5～7天。TPA溶栓者首先静注TPA 10 mg，随后在90 min内静脉滴注40 mg，其中20 mg在头30 min后滴注完毕；溶栓前皮下注射低分子肝素4 000 U，后每12小时注射4 000 U，持续5～7天。
1.5 观察指标 记录每位患者发病—就诊、就诊—溶栓、发病—溶栓时间。按中华心血管杂志编委会推荐方案判断冠脉是否再通。院前组登记就诊—出院、院内组登记入CCU—出院期间出血、心律失常、肺水肿、心源性休克、梗死后心绞痛、再梗、死亡等并发病。
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1.6 统计学方法 计量资料用
±s表示。计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料组间比较采用t检验。2 结果
2.1 院前溶栓组21例，院内溶栓组23例，一般情况见表1。
表1 院前、院内溶栓组一般资料
院前组(%)
院内组(%)
例数
21
23
男性
, 百拇医药
14(66.7)
19(82.6)
年龄(岁)
64.1±8.1
58.6±10.8
心梗史
9(42.9)*
3(13.0)
心绞痛史
13(61.9)
16(69.6)
心梗部位
, http://www.100md.com
前壁
12(57.1)
12(52.2)
下壁
9(42.9)
11(47.8)
急性肺水肿或休克△
5(23.8)
2(8.7)
溶栓药物
尿激酶
21(100)
, http://www.100md.com
21(91.3)
尿激酶剂量
169±29*
183±23
TPA
0
2(8.7)
*P<0.05 △指溶栓前
2.2 发病—溶栓时间延迟 见表2。
表2 院前、院内溶栓组发病-溶栓时间延迟 组 别
发病—就诊(h)
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就诊—溶栓(h)
发病—溶栓(h)
≤3 h溶栓(%)
≤6 h溶栓(%)
院前组
2.5±1.9
0.8±0.5**
3.2±1.9*
11(52.7)
20(95.2)*
院内组
, 百拇医药
3.0±2.7
2.1±1.5
5.1±2.6
9(39.1)
14(60.9)
**P<0.01，*P<0.05
2.3 临床疗效(表3) 院前组12例首次AMI者CPK峰值为1 971±813 U，与院内组无差异。
表3 院前、院内溶栓组临床疗效 组别
再通
(%)
CPK峰值
, http://www.100md.com
(U)
轻度出
血(%)
死亡
(%)
休克
(%)
急性肺水
肿(%)
心律失常
(%)
再梗
(%)
, http://www.100md.com
梗死后心
绞痛(%)
造影
再通*
院前组
18(85.7)
1375±994
2(9.5)
1(4.8)
1(4.8)
4(19.0)
9(42.9)
, http://www.100md.com
3(14.3)
1(4.8)
6/6
院内组
20(87.0)
1912±1177
4(17.4)
1(4.3)
1(4.3)
1(4.3)
12(52.2)
2(9.5)
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2(8.7)
5/6
*发病后1～3周冠脉造影
3 讨论
AMI发病早期溶栓治疗能显著降低死亡率，改善生活质量。溶栓治疗越早，疗效越明显。据文献报道，发病后1小时内溶栓治疗，死亡率降低达51%[1]。发病后3小时内溶栓治疗，约40%患者心肌灌注显像无缺损表现[2]。目前常规的急诊室—CCU院内救治模式，中间环节过多，往往延迟发病—溶栓时间，贻误溶栓治疗最佳时机，降低了溶栓治疗的疗效。我院早期开展冠脉内、静脉溶栓治疗资料显示，AMI患者发病—就诊时间均为2 h，就诊—溶栓时间分别为3.9、3.1 h，发病—溶栓时间分别为5.9、5.1 h[3，4]，与丁惠文等[5]报道的发病—溶栓时间5.1 h一致。院内延迟是造成AMI不能及早溶栓的重要原因。
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国外文献报道，由急救中心医务人员对AMI进行院前溶栓治疗，能显著缩短发病—溶栓时间，进一步降低死亡率[2，6，7]。近年来，我国大、中城市已普遍建立120急救 中心，提高了包括AMI在内的危重急症患者的救治机会。对AMI的救治，大多只起到快速转运患者的作用。少数单位开展了AMI院前溶栓治疗，已有院前溶栓治疗的零星报道[8，9]，但院前溶栓缩短发病—溶栓时间的作用不确切，而且溶栓后所送医院分散，后续治疗及其疗效不清。就我们所知，我院与西安120联合开展的120-CCU AMI院前溶栓模式在国内尚属首次。初步的研究显示，院前溶栓治疗与常规急诊室-CCU院内溶栓比较，发病—就诊时间并无明显差异，但就诊—溶栓时间缩短1.3 h，发病—溶栓时间缩短1.9 h。其中发病后≤3 h、≤6 h溶栓治疗比例明显提高，院前溶栓组发病—就诊平均时间为2.5 h，长于国外报道的1 h，表明国内患者对AMI警惕性不够，求治缓慢，需进行人群教育以进一步缩短求治时间延迟。但求救120患者，就诊—溶栓时间为0.8 h，与国外报道的45 min相同。院内溶栓组平均就诊—溶栓时间为2.1 h，与我院早期溶栓治疗相比，缩短1 h。院前溶栓组与院内组比较，有陈旧性心梗史及发病后即出现血流动力学不稳定的患者比例高，表明院前组临床状况较差，但住院期间死亡、心律失常、再梗、梗死后心绞痛等并发症的发生率与院内组比较无差异，提示院前溶栓治疗可能进一步改善溶栓疗效。本研究中，尿激酶溶栓治疗后临床再通率达86%，高于胡大一等[10]报道的73.5%，可能与尿激酶剂量大、发病—溶栓时间短有关。
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本研究表明，AMI 120-CCU院前溶栓治疗与常规急诊室-CCU院内溶栓治疗相比，显著缩短就诊—溶栓、发病—溶栓时间延迟，院前溶栓治疗进一步改善临床疗效的作用有待进一步积累病例予以证实。
[参考文献]
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收稿：1999-11-29
修回：2000-01-20, http://www.100md.com