腹腔镜在外科急腹症中的应用
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《急诊医学》
作者：陈志棠 刘建伟 黄时杰 谭丽娟
单位：陈志棠 刘建伟 黄时杰 谭丽娟，广东省广州市红十字会医院普外科 510220 广州
关键词：腹腔镜；急腹症
急诊医学990503 摘要：目的：探讨腹腔镜诊治外科急腹症的诊断价值及手术治疗经验。方法：回顾性总结59例腹腔镜诊治外科急腹症效果。结果：本组病例中，腹腔镜下纠正了术前错误或不明确的临床诊断25例(占42.4%)，经腹腔镜诊治避免了开腹手术50例(占84.7%)，所有病例均恢复顺利，无术后并发症及死亡。结论：腹腔镜诊治外科急腹症具有诊断率高、可信性强、创伤少、恢复快、并发症少等优点，因而具有良好的临床应用价值。
The applications of laparoscopy in the surgical acute abdomen
, 百拇医药
Chen Zhitang，Liu Jianwei，Huang Shijie，Tan Lijuan，Guangzhou Red Cross Hospital，Guangzhou 510220.
Abstract Objective：To study the diagnostic value and the operative experience in the treatment of acute abdomen with laparoscopy.Methods：To review the effect of diagnosis and treatment with laparoscopy in 59 cases of acute abdomen.Results：In our series，25 cases with incorrect or uncertain diagnosis before operation were identified or verified by laparoscopy，and 50(84.7%)patients were cured by laparoscopy instead of laparotomy.All of them recovered quickly and no complications occurred.Conclusion：The diagnosis and treatment of surgical acute abdomen with laparoscopy give a higher correct diagnosis，high credibility，minimum trauma，fast recovery and less complication.Therefore this method has an excellent clinical application.
, 百拇医药
Keywords Laparoscopy Acute abdomen
近年来，腹腔镜设备和技术得到巨大发展，并广泛用于外科的诊断及治疗，我院从1995年7月至1999年2月，在外科急腹症中应用腹腔镜诊断或治疗共59例，效果满意。
1 资料与方法
本组59例，男33例，女26例，年龄18至82岁，病种、例数及手术方式见附表。
附表 腹腔镜急腹症手术统计表 诊 断
例数
腹腔镜术式
(例数)
剖
, 百拇医药
腹
十二指肠球部溃疡穿孔
17
穿孔修补(17)
0
急性阑尾炎
12
阑尾切除(11)
1
急性胆囊炎
6
胆囊切除(5)
1
, 百拇医药
急性盆腔炎
7
冲洗或引流(7)
0
肠粘连
4
粘连松解(3)
1
宫外孕破裂出血
2
输卵管切除(2)
0
右侧内环口肠管壁疝
, 百拇医药
1
嵌顿疝松解+修补(1)
0
肝挫裂伤
2
冲洗引流(2)
0
避孕环刺穿子宫
1
腹腔镜取避孕环(1)
0
PTC后胆漏
1
, 百拇医药
冲洗引流(1)
0
小肠系膜血管栓塞
1
探查(1)
1
胰腺囊肿并感染
1
探查(1)
1
外伤性小肠破裂
2
探查(2)
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2
小肠癌并不完全肠梗阻
2
探查(2)
2
总计
59
A
2 结果
2.1 术中诊治情况 本组59例急腹症腹腔镜检查的操作成功率达100%，全部病例均在腹腔镜下得到确诊，腹腔镜下纠正了术前错误或不明确的临床诊断25例(占42.4%)，其中急性盆腔炎7例，小肠癌并不完全肠梗阻、外伤性小肠破裂、肠粘连、急性阑尾炎、宫外孕破裂出血和肝挫裂伤各2例，十二指肠球部溃疡穿孔、小肠系膜血管栓塞、右侧内环口肠壁疝、胰腺囊肿并感染、避孕环刺穿子宫和PTC术后胆汁漏各1例，经腹腔镜诊治避免开腹手术50例(占84.7%)。
, 百拇医药
2.2 术后恢复情况 本组完成腹腔镜手术的病例均恢复顺利，术后1至2天可起床活动，切口均一期愈合，无术后并发症和死亡。术后5～15天治愈出院。所有病例随访至今结果良好。
3 讨论
3.1 急腹症腹腔镜探查
目前虽然有先进的影像学检查，如B超、CT等，但仍有不少非典型的急腹症病人延误治疗或作了不必要的开腹探查。Ogboma[1]等在对急腹症病人进行前瞻性研究中指出有12%的开腹探查是不必要的。腹腔镜用很少的创伤即可直接观察腹内病变，视野开阔，诊断准确率高[2]，本组病例多为术前诊断疑难的病例，但在腹腔镜下全部得到确诊，从而决定保守治疗、腹腔镜手术治疗或开腹手术，使一些不明原因的急腹症得以早期诊断及处理，既避免了不必要的开腹探查，也避免了手术拖延。本组7例育龄妇女，术前怀疑急性阑尾炎，临床上有开腹探查指征，但在腹腔镜下证实是急性盆腔炎，在腹腔镜下予冲洗或冲洗引流，从而避免了开腹探查。另1例小肠系膜血管栓塞患者，入院时腹痛明显，但腹部体征不明显，经腹腔镜证实了诊断，并发现累及的小肠已坏死，及时开腹切除病灶，从而避免了手术的拖延。在腹腔镜下进一步治疗有困难时，可由镜下决定开腹手术的切口位置及手术内容，避免了传统开腹探查时因选择切口错误而需另开切口或需延长切口才能完成手术的弊端。
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3.2 急腹症腹腔镜手术
3.2.1 溃疡病穿孔 本组均为十二指肠溃疡穿孔，手术一般只需2个创口，采用粘合修补法，将明胶海绵卷成适合的锥形栓，将其尖端塞入穿孔内，使其底部稍突出浆膜面，电视下用7号长针穿刺上腹壁，以明胶海绵为中心均匀滴注ZT胶0.5～1.0ml，约30s后固化成膜，手术全部成功，无术后并发症，术后常规予H2受体拮抗剂等。随诊4至25个月，其中10例经胃镜检查证实溃疡已愈合，1例钡餐检查见溃疡未愈。腹腔镜溃疡穿孔修补术的适应证与开腹修补术一致，且有多种方法[3]，我们认为粘合修补法的优点是采用长针注入ZT胶可减少一个创口，操作简单，手术时间短，不需专门缝合器械，费用低，不易产生幽门狭窄。
3.2.2 急性胆囊炎 我们在开展50例腹腔镜胆囊切除术(LC)的基础上，逐渐将急性胆囊炎作为LC相对适应症。由于急性炎症，胆囊周围充血、水肿，解剖结构不清，易出血，因此，针对急性胆囊炎的病理特点，我们认为：①急性胆囊炎时，胆囊一般较大、瘀胆，可先用细针经皮肤在胆囊底部穿刺减压，以利钳夹胆囊底部和显露Calot三角。②解剖Calot三角时，因胆囊壶腹的解剖部位较稳定，故应紧靠胆囊壶腹分离，游离胆囊管应从漏斗部的胆囊管远端开始逐步向近端分离，若遇Calot三角粘连过多时，尤其需要辨明三管关系，且必须确认胆囊漏斗部与胆囊管连接变细部位再处理胆囊管，分离Calot三角时不能盲目使用电刀，因电刀使血管凝闭不完全，易引起切断后不久再出血，且操作不慎触及周围组织脏器时，易引起损伤。③由于急性炎症时组织脆弱，对胆囊动脉不必过于“骨骼化”，只要看清胆囊动脉稍作分离即可上夹，以免钳闭不牢。④遇Calot三角形成致密粘连时，应果断中转开腹，或行腹腔镜下胆囊造口术，以确保安全。本组1例就是因为Calot三角形成冰冻样粘连而中转开腹手术。
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3.3.3 急性阑尾炎 为了进一步显示腹腔镜阑尾切除术(LA)优越性，我们的体会是：①国外多采用气管插管全麻[4]，我们认为硬膜外麻醉也能取得满意效果；②术前排空膀胱后不需插导尿管，我们采用脐下缘，左右下腹共三个戳口完成手术，不需耻骨上方穿刺置管，手术时间较短，不用担心膀胱积尿对手术造成影响，避免了停留尿管的并发症；③阑尾系膜有时炎症水肿较明显，易招至出血，可先用钛夹钳夹切断阑尾动静脉，然后紧贴阑尾边缘电刀锐性分离系膜至阑尾根部，由于阑尾边缘血管较小，易分离，出血很少；④阑尾残端的处理，进口一次性结扎线费用昂贵，我们用合成线自制内圈套，结扎及钛夹钳闭阑尾根部，直接电灼残端粘膜而不需石碳酸等消毒残端，残端不包埋。取得简化手术操作、减少费用、减少并发症的效果。本组LA病例采用上述方法，除1例因盲肠后位无法分离而中转开腹外，其余病例LA手术均成功，均无术后出血或漏。
3.3.4 其它急腹症 膈疝及严重肠梗阻是腹腔镜的禁忌证。由于急腹症病变较复杂，使术中出现的问题很可能术前无法判断。因此，要求患者术前血流动力学改变不是非常显著，具有通常需要开腹探查的指征，同时需要操作医生的技巧和经验，遇到镜下处理经验不足或无法解决的问题，应及时中转开腹手术，或在允许的情况下可以在病变附近扩大Trocar孔，用传统方法完成手术操作，也能达到既完成手术操作又能减少损伤的优点。
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腹腔镜诊治急腹症，具有诊断率高、可信性强、创伤少、恢复快、并发症少等优点，既是诊断手段，也是治疗手段，从而提高了急腹症的诊治水平。 参考文献
1 Ogboma BC，obckpa PO，Momoh JT，et al.Laparoscopy in developing countries in the management of patients with an acute abdomen.Br J Surg.，1992，79：964.
2 帅建，段体德，刘筱衡.诊断性腹腔镜术在普通外科的应用.普外临床，1994，9：221.
3 李际辉，沈炎明，仇明，等.急诊腹腔镜手术28例分析.中国实用外科杂志，1994，14：665.
4 石忠凯，许元弟.腹腔镜阑尾切除术.国外医学外科学分册，1992，19：198.
收稿：1999-04-12, 百拇医药
单位：陈志棠 刘建伟 黄时杰 谭丽娟，广东省广州市红十字会医院普外科 510220 广州
关键词：腹腔镜；急腹症
急诊医学990503 摘要：目的：探讨腹腔镜诊治外科急腹症的诊断价值及手术治疗经验。方法：回顾性总结59例腹腔镜诊治外科急腹症效果。结果：本组病例中，腹腔镜下纠正了术前错误或不明确的临床诊断25例(占42.4%)，经腹腔镜诊治避免了开腹手术50例(占84.7%)，所有病例均恢复顺利，无术后并发症及死亡。结论：腹腔镜诊治外科急腹症具有诊断率高、可信性强、创伤少、恢复快、并发症少等优点，因而具有良好的临床应用价值。
The applications of laparoscopy in the surgical acute abdomen
, 百拇医药
Chen Zhitang，Liu Jianwei，Huang Shijie，Tan Lijuan，Guangzhou Red Cross Hospital，Guangzhou 510220.
Abstract Objective：To study the diagnostic value and the operative experience in the treatment of acute abdomen with laparoscopy.Methods：To review the effect of diagnosis and treatment with laparoscopy in 59 cases of acute abdomen.Results：In our series，25 cases with incorrect or uncertain diagnosis before operation were identified or verified by laparoscopy，and 50(84.7%)patients were cured by laparoscopy instead of laparotomy.All of them recovered quickly and no complications occurred.Conclusion：The diagnosis and treatment of surgical acute abdomen with laparoscopy give a higher correct diagnosis，high credibility，minimum trauma，fast recovery and less complication.Therefore this method has an excellent clinical application.
, 百拇医药
Keywords Laparoscopy Acute abdomen
近年来，腹腔镜设备和技术得到巨大发展，并广泛用于外科的诊断及治疗，我院从1995年7月至1999年2月，在外科急腹症中应用腹腔镜诊断或治疗共59例，效果满意。
1 资料与方法
本组59例，男33例，女26例，年龄18至82岁，病种、例数及手术方式见附表。
附表 腹腔镜急腹症手术统计表 诊 断
例数
腹腔镜术式
(例数)
剖
, 百拇医药
腹
十二指肠球部溃疡穿孔
17
穿孔修补(17)
0
急性阑尾炎
12
阑尾切除(11)
1
急性胆囊炎
6
胆囊切除(5)
1
, 百拇医药
急性盆腔炎
7
冲洗或引流(7)
0
肠粘连
4
粘连松解(3)
1
宫外孕破裂出血
2
输卵管切除(2)
0
右侧内环口肠管壁疝
, 百拇医药
1
嵌顿疝松解+修补(1)
0
肝挫裂伤
2
冲洗引流(2)
0
避孕环刺穿子宫
1
腹腔镜取避孕环(1)
0
PTC后胆漏
1
, 百拇医药
冲洗引流(1)
0
小肠系膜血管栓塞
1
探查(1)
1
胰腺囊肿并感染
1
探查(1)
1
外伤性小肠破裂
2
探查(2)
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2
小肠癌并不完全肠梗阻
2
探查(2)
2
总计
59
A
2 结果
2.1 术中诊治情况 本组59例急腹症腹腔镜检查的操作成功率达100%，全部病例均在腹腔镜下得到确诊，腹腔镜下纠正了术前错误或不明确的临床诊断25例(占42.4%)，其中急性盆腔炎7例，小肠癌并不完全肠梗阻、外伤性小肠破裂、肠粘连、急性阑尾炎、宫外孕破裂出血和肝挫裂伤各2例，十二指肠球部溃疡穿孔、小肠系膜血管栓塞、右侧内环口肠壁疝、胰腺囊肿并感染、避孕环刺穿子宫和PTC术后胆汁漏各1例，经腹腔镜诊治避免开腹手术50例(占84.7%)。
, 百拇医药
2.2 术后恢复情况 本组完成腹腔镜手术的病例均恢复顺利，术后1至2天可起床活动，切口均一期愈合，无术后并发症和死亡。术后5～15天治愈出院。所有病例随访至今结果良好。
3 讨论
3.1 急腹症腹腔镜探查
目前虽然有先进的影像学检查，如B超、CT等，但仍有不少非典型的急腹症病人延误治疗或作了不必要的开腹探查。Ogboma[1]等在对急腹症病人进行前瞻性研究中指出有12%的开腹探查是不必要的。腹腔镜用很少的创伤即可直接观察腹内病变，视野开阔，诊断准确率高[2]，本组病例多为术前诊断疑难的病例，但在腹腔镜下全部得到确诊，从而决定保守治疗、腹腔镜手术治疗或开腹手术，使一些不明原因的急腹症得以早期诊断及处理，既避免了不必要的开腹探查，也避免了手术拖延。本组7例育龄妇女，术前怀疑急性阑尾炎，临床上有开腹探查指征，但在腹腔镜下证实是急性盆腔炎，在腹腔镜下予冲洗或冲洗引流，从而避免了开腹探查。另1例小肠系膜血管栓塞患者，入院时腹痛明显，但腹部体征不明显，经腹腔镜证实了诊断，并发现累及的小肠已坏死，及时开腹切除病灶，从而避免了手术的拖延。在腹腔镜下进一步治疗有困难时，可由镜下决定开腹手术的切口位置及手术内容，避免了传统开腹探查时因选择切口错误而需另开切口或需延长切口才能完成手术的弊端。
, http://www.100md.com
3.2 急腹症腹腔镜手术
3.2.1 溃疡病穿孔 本组均为十二指肠溃疡穿孔，手术一般只需2个创口，采用粘合修补法，将明胶海绵卷成适合的锥形栓，将其尖端塞入穿孔内，使其底部稍突出浆膜面，电视下用7号长针穿刺上腹壁，以明胶海绵为中心均匀滴注ZT胶0.5～1.0ml，约30s后固化成膜，手术全部成功，无术后并发症，术后常规予H2受体拮抗剂等。随诊4至25个月，其中10例经胃镜检查证实溃疡已愈合，1例钡餐检查见溃疡未愈。腹腔镜溃疡穿孔修补术的适应证与开腹修补术一致，且有多种方法[3]，我们认为粘合修补法的优点是采用长针注入ZT胶可减少一个创口，操作简单，手术时间短，不需专门缝合器械，费用低，不易产生幽门狭窄。
3.2.2 急性胆囊炎 我们在开展50例腹腔镜胆囊切除术(LC)的基础上，逐渐将急性胆囊炎作为LC相对适应症。由于急性炎症，胆囊周围充血、水肿，解剖结构不清，易出血，因此，针对急性胆囊炎的病理特点，我们认为：①急性胆囊炎时，胆囊一般较大、瘀胆，可先用细针经皮肤在胆囊底部穿刺减压，以利钳夹胆囊底部和显露Calot三角。②解剖Calot三角时，因胆囊壶腹的解剖部位较稳定，故应紧靠胆囊壶腹分离，游离胆囊管应从漏斗部的胆囊管远端开始逐步向近端分离，若遇Calot三角粘连过多时，尤其需要辨明三管关系，且必须确认胆囊漏斗部与胆囊管连接变细部位再处理胆囊管，分离Calot三角时不能盲目使用电刀，因电刀使血管凝闭不完全，易引起切断后不久再出血，且操作不慎触及周围组织脏器时，易引起损伤。③由于急性炎症时组织脆弱，对胆囊动脉不必过于“骨骼化”，只要看清胆囊动脉稍作分离即可上夹，以免钳闭不牢。④遇Calot三角形成致密粘连时，应果断中转开腹，或行腹腔镜下胆囊造口术，以确保安全。本组1例就是因为Calot三角形成冰冻样粘连而中转开腹手术。
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3.3.3 急性阑尾炎 为了进一步显示腹腔镜阑尾切除术(LA)优越性，我们的体会是：①国外多采用气管插管全麻[4]，我们认为硬膜外麻醉也能取得满意效果；②术前排空膀胱后不需插导尿管，我们采用脐下缘，左右下腹共三个戳口完成手术，不需耻骨上方穿刺置管，手术时间较短，不用担心膀胱积尿对手术造成影响，避免了停留尿管的并发症；③阑尾系膜有时炎症水肿较明显，易招至出血，可先用钛夹钳夹切断阑尾动静脉，然后紧贴阑尾边缘电刀锐性分离系膜至阑尾根部，由于阑尾边缘血管较小，易分离，出血很少；④阑尾残端的处理，进口一次性结扎线费用昂贵，我们用合成线自制内圈套，结扎及钛夹钳闭阑尾根部，直接电灼残端粘膜而不需石碳酸等消毒残端，残端不包埋。取得简化手术操作、减少费用、减少并发症的效果。本组LA病例采用上述方法，除1例因盲肠后位无法分离而中转开腹外，其余病例LA手术均成功，均无术后出血或漏。
3.3.4 其它急腹症 膈疝及严重肠梗阻是腹腔镜的禁忌证。由于急腹症病变较复杂，使术中出现的问题很可能术前无法判断。因此，要求患者术前血流动力学改变不是非常显著，具有通常需要开腹探查的指征，同时需要操作医生的技巧和经验，遇到镜下处理经验不足或无法解决的问题，应及时中转开腹手术，或在允许的情况下可以在病变附近扩大Trocar孔，用传统方法完成手术操作，也能达到既完成手术操作又能减少损伤的优点。
, http://www.100md.com
腹腔镜诊治急腹症，具有诊断率高、可信性强、创伤少、恢复快、并发症少等优点，既是诊断手段，也是治疗手段，从而提高了急腹症的诊治水平。 参考文献
1 Ogboma BC，obckpa PO，Momoh JT，et al.Laparoscopy in developing countries in the management of patients with an acute abdomen.Br J Surg.，1992，79：964.
2 帅建，段体德，刘筱衡.诊断性腹腔镜术在普通外科的应用.普外临床，1994，9：221.
3 李际辉，沈炎明，仇明，等.急诊腹腔镜手术28例分析.中国实用外科杂志，1994，14：665.
4 石忠凯，许元弟.腹腔镜阑尾切除术.国外医学外科学分册，1992，19：198.
收稿：1999-04-12, 百拇医药