大面积烧伤病人首次翻身窒息的防治
http://www.100md.com
《急诊医学》
作者：吴伯瑜 黄逢元
单位：吴伯瑜 黄逢元，福建医科大学附属协和医院烧伤科 350001 福州
关键词：
无明显吸入性损伤大面积烧伤伤员 无明显吸入性损伤大面积烧伤伤员，休克期过后首次翻身时，可能出现呼吸道梗阻、窒息，甚至死亡。1983年至今，我科收治的大面积烧伤病人中，5例发生上述情况，为总结经验教训，报道如下。
1 临床资料
本组5例，男3例，女2例，年龄25～36岁，烧伤总面积53%～91%，Ⅲ°烧伤面积21%～50%，均为火焰烧伤。5例均伴有头面部的Ⅱ°烧伤，肿胀较明显。但口、咽粘膜外观未见明显异常。就诊时间伤后3～22h。进院后经积极的综合抗休克复苏，休克期平稳渡过，无明显呼吸道梗阻征象。首次翻身时间为伤后49～62h。窒息均发生在翻身(仰卧位改俯卧位)后15～30min，立即复位后给氧，2例自行缓解，3例行紧急气管插管加压给氧，其中一例窒息、心跳、呼吸骤停，复苏后3天死亡。3例插管时均见咽后壁、声门和气管粘膜(特别是后壁)高度水肿、苍白。
, 百拇医药
2 典型病例
男，25岁，汽油烧伤，伤后7h由外院转入。进院后查，总烧伤面积65%，Ⅲ°烧伤面积33%，主要在双下肢，其中头、面、颈部3%创面为浅Ⅱ°。口咽粘膜未见明显充血、苍白，无水泡，无吞咽困难和流涎，也无声嘶和呼吸困难，神志清楚。P：116次/min，律齐。R：22～28次/min，呼吸平顺。血氧饱和度90%～98%。尿量满意。电解质和各项指标基本正常。伤后55h首次翻身(俯卧)换药。俯卧约20min，病人烦燥，呼吸困难，憋气，唇紫，脉细速，立即翻回仰卧位，测血氧饱和度为65%，行紧急气管插管。插管时见会厌、咽后壁、声门和气管粘膜高度水肿、苍白。经面罩给氧、脱水和一系列对症治疗，症状缓解后行气管切开，常规翻身。伤后第5天行切、削痂植皮，伤后第12天拔管，伤后47天创面愈合出院。
3 讨论
实验证据表明，烧伤总面积大于30%的伤员，伤后由于各种介质的作用，血管通透性增强，血浆蛋白丢失，胶体渗透压下降[1]，渗出、水肿不仅发生在创面局部，而且可遍及全身各脏器、组织，特别是肺部。大面积烧伤伤员体液渗出的持续时间长，伤后48h甚至更长一段时间，往往渗出液积聚量最多，组织水肿最严重的阶段。若同时合并感染，水肿则更甚。
, 百拇医药
临床上约70%的头面部烧伤病人并不伴有明显的吸入性损伤[2]。因气管前管壁约2/3由气管环支撑着，后1/3为软组织，与纵隔的疏松结缔组织相连，并与食管相邻，血管和淋巴组织丰富[3]，严重烧伤后该处极易积聚渗出液。伤员仰卧时，这些渗出液，仅作“水平”扩散，不易引起气管阻塞，俯卧后，由于重力的作用，含有大量渗出液的气管后壁和咽喉部软组织即向气道内沉坠，可使管腔发生机械性狭窄、梗阻导致窒息。
本文5例均为大面积烧伤的伤员，均在伤后49～62h首次翻身时发生窒息。我们认为这类伤员虽然没有明显的临床吸入性损伤、呼吸道梗阻征象，也应高度警惕由于气道粘膜中水肿液大量积聚而导致的俯卧位气道梗阻。对这类伤员，特别是老年伤员，伴有其他创伤或伤前有心肺疾患，对缺氧的耐受能力差者，应尽早建立人工气道，必要时可作预防性插管或切开[4]。既有利于改善机体供氧，提高复苏效果，便于休克期监护，防止休克期后翻身窒息，也有利于手术麻醉时俯卧位的呼吸管理。休克期后首次翻身的时间也宜视病情推迟至伤后72h左右，渗出液已部份吸收时为妥。首次翻身时，俯卧的时间以10～15min(仅够清理背部创面敷料)为宜，医护人员应守护在床旁，密切监护呼吸情况，高度警惕窒息，做好窒息抢救的准备。
参考资料
1 刘世康，方之扬.烧伤后早期病理生理变化.见：黎鳌.烧伤治疗学.第2版，北京：人民卫生出版社，1995，84～87.
2 杨宗诚，姜坤元，王天乙.吸入性损伤的诊断.见：黎鳌，杨宗城.吸入性损伤.北京：人民军医出版社，1993.276～277.
3 徐荫祥.气管支气管解剖学.见：徐荫祥.气管食管学.上海：上海科学技术出版社，1994，6～7.
4 葛绳德.吸入性损伤.见：葛绳德.烧伤临床解释.天津：天津科技翻译出版公司，1997.37., http://www.100md.com
单位：吴伯瑜 黄逢元，福建医科大学附属协和医院烧伤科 350001 福州
关键词：
无明显吸入性损伤大面积烧伤伤员 无明显吸入性损伤大面积烧伤伤员，休克期过后首次翻身时，可能出现呼吸道梗阻、窒息，甚至死亡。1983年至今，我科收治的大面积烧伤病人中，5例发生上述情况，为总结经验教训，报道如下。
1 临床资料
本组5例，男3例，女2例，年龄25～36岁，烧伤总面积53%～91%，Ⅲ°烧伤面积21%～50%，均为火焰烧伤。5例均伴有头面部的Ⅱ°烧伤，肿胀较明显。但口、咽粘膜外观未见明显异常。就诊时间伤后3～22h。进院后经积极的综合抗休克复苏，休克期平稳渡过，无明显呼吸道梗阻征象。首次翻身时间为伤后49～62h。窒息均发生在翻身(仰卧位改俯卧位)后15～30min，立即复位后给氧，2例自行缓解，3例行紧急气管插管加压给氧，其中一例窒息、心跳、呼吸骤停，复苏后3天死亡。3例插管时均见咽后壁、声门和气管粘膜(特别是后壁)高度水肿、苍白。
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2 典型病例
男，25岁，汽油烧伤，伤后7h由外院转入。进院后查，总烧伤面积65%，Ⅲ°烧伤面积33%，主要在双下肢，其中头、面、颈部3%创面为浅Ⅱ°。口咽粘膜未见明显充血、苍白，无水泡，无吞咽困难和流涎，也无声嘶和呼吸困难，神志清楚。P：116次/min，律齐。R：22～28次/min，呼吸平顺。血氧饱和度90%～98%。尿量满意。电解质和各项指标基本正常。伤后55h首次翻身(俯卧)换药。俯卧约20min，病人烦燥，呼吸困难，憋气，唇紫，脉细速，立即翻回仰卧位，测血氧饱和度为65%，行紧急气管插管。插管时见会厌、咽后壁、声门和气管粘膜高度水肿、苍白。经面罩给氧、脱水和一系列对症治疗，症状缓解后行气管切开，常规翻身。伤后第5天行切、削痂植皮，伤后第12天拔管，伤后47天创面愈合出院。
3 讨论
实验证据表明，烧伤总面积大于30%的伤员，伤后由于各种介质的作用，血管通透性增强，血浆蛋白丢失，胶体渗透压下降[1]，渗出、水肿不仅发生在创面局部，而且可遍及全身各脏器、组织，特别是肺部。大面积烧伤伤员体液渗出的持续时间长，伤后48h甚至更长一段时间，往往渗出液积聚量最多，组织水肿最严重的阶段。若同时合并感染，水肿则更甚。
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临床上约70%的头面部烧伤病人并不伴有明显的吸入性损伤[2]。因气管前管壁约2/3由气管环支撑着，后1/3为软组织，与纵隔的疏松结缔组织相连，并与食管相邻，血管和淋巴组织丰富[3]，严重烧伤后该处极易积聚渗出液。伤员仰卧时，这些渗出液，仅作“水平”扩散，不易引起气管阻塞，俯卧后，由于重力的作用，含有大量渗出液的气管后壁和咽喉部软组织即向气道内沉坠，可使管腔发生机械性狭窄、梗阻导致窒息。
本文5例均为大面积烧伤的伤员，均在伤后49～62h首次翻身时发生窒息。我们认为这类伤员虽然没有明显的临床吸入性损伤、呼吸道梗阻征象，也应高度警惕由于气道粘膜中水肿液大量积聚而导致的俯卧位气道梗阻。对这类伤员，特别是老年伤员，伴有其他创伤或伤前有心肺疾患，对缺氧的耐受能力差者，应尽早建立人工气道，必要时可作预防性插管或切开[4]。既有利于改善机体供氧，提高复苏效果，便于休克期监护，防止休克期后翻身窒息，也有利于手术麻醉时俯卧位的呼吸管理。休克期后首次翻身的时间也宜视病情推迟至伤后72h左右，渗出液已部份吸收时为妥。首次翻身时，俯卧的时间以10～15min(仅够清理背部创面敷料)为宜，医护人员应守护在床旁，密切监护呼吸情况，高度警惕窒息，做好窒息抢救的准备。
参考资料
1 刘世康，方之扬.烧伤后早期病理生理变化.见：黎鳌.烧伤治疗学.第2版，北京：人民卫生出版社，1995，84～87.
2 杨宗诚，姜坤元，王天乙.吸入性损伤的诊断.见：黎鳌，杨宗城.吸入性损伤.北京：人民军医出版社，1993.276～277.
3 徐荫祥.气管支气管解剖学.见：徐荫祥.气管食管学.上海：上海科学技术出版社，1994，6～7.
4 葛绳德.吸入性损伤.见：葛绳德.烧伤临床解释.天津：天津科技翻译出版公司，1997.37., http://www.100md.com