创伤后多器官功能衰竭的观察和护理
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《急诊医学》
作者：汪四花 钱红仙
单位：汪四花 钱红仙，浙江大学附属第二医院急诊科护理部 310009 杭州
关键词：
急诊医学990530 1992～1995年收住我院急诊监护室(简称EICU)多发伤后多器官功能衰竭(Multiple organ failure，MOF)病人28例。为探讨多脏器功能衰竭与白细胞、受累脏器、死亡率的关系，并从观察和护理采取相应对策，现报道如下。
1 临床资料
1.1 对象 本组28例，其中男20例，女8例，最小年龄15岁，最大年龄75岁，平均43.4±1.6岁，损伤原因；坠落7例，车祸14例，撞击2例，轧伤1例，挤压伤4例。损伤部位：颅脑伤21例，胸部伤19例，腹部脏器伤15例，四肢骨折14例，脊柱骨折4例。其中损伤1处1例，2处5例，3处10例，4处8例，5处2例。
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1.2 方法 患者进入“绿色通道”经气道管理、抢救、止血、抗休克、急诊手术处理后送入EICU病房。在其发病24h内采取外周静脉血进行白细胞计数，观察其白细胞的变化[1]。
2 结果
治愈11例，死亡17例。受累脏器及其死亡率关系见表1、表2。
表1 累及脏器例次及其百分比 受累脏器
肺
肾
胃肠道
脑
心
, 百拇医药
例次
23
13
12
8
3
百分率(%)
82.1
46.4
42.9
28.6
10.7
表2 受累脏器数与死亡率的关系 受累脏器数
, 百拇医药
二个
三个
四个
五个
例数
9
12
5
2
死亡数
2
9
4
2
, 百拇医药
注：Y＝-0.2110+0.2727X Y＝0.495 tr＝2.9048 P＝0.0074
2.1 所得的白细胞数值进行统计学处理为(10.95±4.97)×109/L，白细胞数明显增高。
3 讨论
3.1 做好基础护理，控制感染。
本组MOF患者24h内的白细胞计数明显增高，故创伤后病人除严密监测体温、血压、脉搏、呼吸外，应及时监测白细胞数，对24h内白细胞数高、体温高的患者要重点观察，重点护理。首先要做好基础护理，预防各种感染的发生：(1)密切观察体温的变化，定时监测白细胞计数。留置导尿者做尿培养，发热者做血及分泌物培养加药敏，以便合理选用抗生素。(2)做好口腔护理，每天二次，保持口、鼻腔的清洁，气管切开患者，气切纱布被痰液污染及时更换，每天至少更换二次。气切内套管每6h清洗消毒一次。(3)预防褥疮：每2h翻身一次，多发性骨折病人翻身时要保持肢体各部位处于功能位，同时予拍背及胸部物理疗法。神志清者指导并鼓励多做深呼吸，预防肺部感染。(4)使用呼吸机者除做好呼吸道护理外，每天以清洁干布擦试呼吸机表面，避免脏物及灰尘污染，每日更换呼吸机管道，每周将空气过滤网取下用清水洗净拧干重新装好使用。(5)护理操作时注意保暖，预防感冒。
, 百拇医药
3.2 易受累脏器的监测与护理。
受累脏器数越多，死亡率也越高。以直线回归相关分析，受累脏器数与死亡率呈线性相关。而首发脏器往往为肺、其次为肾、胃肠道、脑等。因此，必须对上述器官功能采取严密地监护。(1)肺功能的监护：对创伤后病人立即予鼻导管或面罩吸氧，及时清除鼻、口腔的分泌物和异物，保持呼吸道通畅。确保有效供氧，保持氧饱和度>94%。监测生命体征变化，尤其是呼吸的变化，包括频率、节律、幅度。观察口唇、末梢有无紫钳。多发性肋骨骨折病人及时胸部加压包扎，控制反常呼吸，以防急性呼吸窘迫综合症的发生。伴有血气胸者，准备好吸引器及其它物品配合医生做好胸腔闭式引流，观察溢出血、气量、颜色和性质。监测动脉血气的动态变化。如果PaO2<8kPa，PaCO2>6.67kPa应尽早气管插管使用人工呼吸机，以改善低氧血症。使用呼吸机早期应该核对呼吸机工作状态及设定参数是否合适，机械通气与患者呼吸是否同步，观察胸部活动度是否对称，双侧呼吸音是否正常清晰。每30～60min吸痰一次，并记录痰的性质和量，定时做痰培养。(2)肾功能监护：肾衰预防的关键是早期及时抗休克治疗，迅速开通两路静脉，快速补液，补充血容量，使血压回升，保证肾脏灌流量。必要时置中心静脉测压管，每1～2h测量一次中心静脉压，根据中心静脉压调整输液量及速度，保证尿量>30ml/h。对少尿或无尿，持续肌酐及尿毒氮增高的患者尽早做血透治疗。(3)胃肠道功能的监护：胃肠道可能是MOF的起动因子。EICU中大多是严重创伤患者，对能量需求较高，营养状况的好坏直接关系到患者的免疫功能和创伤的修复。不能进食者，除给予全肠道外营养外，尽早予肠道内营养，置鼻饲管每2h灌流质一次，从首次100ml逐渐增加到300ml，对预防应激性溃疡的发生，恢复胃肠功能，增加免疫功能及防止细菌移位有所帮助。如抽出胃液为血性或咖啡色或出现腹胀，柏油便或血便时应考虑消化道出血，立即向医生汇报。(4)脑功能监护：在护理过程中要严密观察神志、瞳孔大小、对光反应及眼球活动情况。使用颅内压监护仪监测颅内压的变化，颅内压正常值在安静状态下<2.67kPa，如发现颅内压增高应密切观察，及时与医生联系，根据颅内压及时用甘露醇快速滴注或速尿脱水治疗。同时在治疗过程中要预防脑水肿反跳，根据体温情况，如体温超过39℃，在头部、腹股沟等大血管处置冰袋降温，以降低细胞代谢及耗氧量。
, 百拇医药
3.3 心理护理
由于现代医学的发展，以生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，医学工作者不仅要设法消灭致病菌，而且处理都离不开心理的作用与社会因素的影响。衡量一个健康的人除没有病变外，还包括心理健康[2]。因此，对神志清醒的患者，心理护理应贯穿在整个治疗护理中。该类病人起病急、病情重、发展快，加之疾病的痛苦，普遍产生焦虑、紧张、恐惧、情感脆弱、依赖性强等心理反应。有些病人还担心经济承受不起，表现为烦躁不安或闷闷不乐，还有的病人担心残疾而悲观失望。观察病人言行举止及面部表情，琢磨病人的心理活动。根据存在的不同心理问题有针对性地予以疏导与安慰。我们主动关心、同情病人，并以娴熟的护理技术准确及时地给予各种抢救措施，如输血、输液、吸氧等，尽快维持生命体征平衡，及时为病员止血、包扎伤口，使病人看不到出血，心理具有安全感，帮助减轻疼痛。我们尽可能多的接触病人，多与病人交谈，妥善安排饮食起居，做好生活护理，在不影响监护和治疗的情况下，鼓励家属和亲友探望。针对不能配合的心理反应，向病人讲解抢救成功的例子，对病情应该有保守地说明，对检查治疗的目的、意义、疗效均给予详细的解释。使病人对疾病有所了解，从而做好心理准备，树立起战胜疾病的信心并积极配合治疗和护理。
参考文献
1 李建明、金丽娟.休克、多器官衰竭血管内皮细胞与白细胞相互作用的共同通路.中国危重病急救医学，1996，8：59-60.
2 中华护理学会主编.整体护理理论研究与实践—中国护理改革现实.北京：中国科学技术出版社，1998.10～37.
收稿：1998-11-18
修回：1999-02-05, 百拇医药
单位：汪四花 钱红仙，浙江大学附属第二医院急诊科护理部 310009 杭州
关键词：
急诊医学990530 1992～1995年收住我院急诊监护室(简称EICU)多发伤后多器官功能衰竭(Multiple organ failure，MOF)病人28例。为探讨多脏器功能衰竭与白细胞、受累脏器、死亡率的关系，并从观察和护理采取相应对策，现报道如下。
1 临床资料
1.1 对象 本组28例，其中男20例，女8例，最小年龄15岁，最大年龄75岁，平均43.4±1.6岁，损伤原因；坠落7例，车祸14例，撞击2例，轧伤1例，挤压伤4例。损伤部位：颅脑伤21例，胸部伤19例，腹部脏器伤15例，四肢骨折14例，脊柱骨折4例。其中损伤1处1例，2处5例，3处10例，4处8例，5处2例。
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1.2 方法 患者进入“绿色通道”经气道管理、抢救、止血、抗休克、急诊手术处理后送入EICU病房。在其发病24h内采取外周静脉血进行白细胞计数，观察其白细胞的变化[1]。
2 结果
治愈11例，死亡17例。受累脏器及其死亡率关系见表1、表2。
表1 累及脏器例次及其百分比 受累脏器
肺
肾
胃肠道
脑
心
, 百拇医药
例次
23
13
12
8
3
百分率(%)
82.1
46.4
42.9
28.6
10.7
表2 受累脏器数与死亡率的关系 受累脏器数
, 百拇医药
二个
三个
四个
五个
例数
9
12
5
2
死亡数
2
9
4
2
, 百拇医药
注：Y＝-0.2110+0.2727X Y＝0.495 tr＝2.9048 P＝0.0074
2.1 所得的白细胞数值进行统计学处理为(10.95±4.97)×109/L，白细胞数明显增高。
3 讨论
3.1 做好基础护理，控制感染。
本组MOF患者24h内的白细胞计数明显增高，故创伤后病人除严密监测体温、血压、脉搏、呼吸外，应及时监测白细胞数，对24h内白细胞数高、体温高的患者要重点观察，重点护理。首先要做好基础护理，预防各种感染的发生：(1)密切观察体温的变化，定时监测白细胞计数。留置导尿者做尿培养，发热者做血及分泌物培养加药敏，以便合理选用抗生素。(2)做好口腔护理，每天二次，保持口、鼻腔的清洁，气管切开患者，气切纱布被痰液污染及时更换，每天至少更换二次。气切内套管每6h清洗消毒一次。(3)预防褥疮：每2h翻身一次，多发性骨折病人翻身时要保持肢体各部位处于功能位，同时予拍背及胸部物理疗法。神志清者指导并鼓励多做深呼吸，预防肺部感染。(4)使用呼吸机者除做好呼吸道护理外，每天以清洁干布擦试呼吸机表面，避免脏物及灰尘污染，每日更换呼吸机管道，每周将空气过滤网取下用清水洗净拧干重新装好使用。(5)护理操作时注意保暖，预防感冒。
, 百拇医药
3.2 易受累脏器的监测与护理。
受累脏器数越多，死亡率也越高。以直线回归相关分析，受累脏器数与死亡率呈线性相关。而首发脏器往往为肺、其次为肾、胃肠道、脑等。因此，必须对上述器官功能采取严密地监护。(1)肺功能的监护：对创伤后病人立即予鼻导管或面罩吸氧，及时清除鼻、口腔的分泌物和异物，保持呼吸道通畅。确保有效供氧，保持氧饱和度>94%。监测生命体征变化，尤其是呼吸的变化，包括频率、节律、幅度。观察口唇、末梢有无紫钳。多发性肋骨骨折病人及时胸部加压包扎，控制反常呼吸，以防急性呼吸窘迫综合症的发生。伴有血气胸者，准备好吸引器及其它物品配合医生做好胸腔闭式引流，观察溢出血、气量、颜色和性质。监测动脉血气的动态变化。如果PaO2<8kPa，PaCO2>6.67kPa应尽早气管插管使用人工呼吸机，以改善低氧血症。使用呼吸机早期应该核对呼吸机工作状态及设定参数是否合适，机械通气与患者呼吸是否同步，观察胸部活动度是否对称，双侧呼吸音是否正常清晰。每30～60min吸痰一次，并记录痰的性质和量，定时做痰培养。(2)肾功能监护：肾衰预防的关键是早期及时抗休克治疗，迅速开通两路静脉，快速补液，补充血容量，使血压回升，保证肾脏灌流量。必要时置中心静脉测压管，每1～2h测量一次中心静脉压，根据中心静脉压调整输液量及速度，保证尿量>30ml/h。对少尿或无尿，持续肌酐及尿毒氮增高的患者尽早做血透治疗。(3)胃肠道功能的监护：胃肠道可能是MOF的起动因子。EICU中大多是严重创伤患者，对能量需求较高，营养状况的好坏直接关系到患者的免疫功能和创伤的修复。不能进食者，除给予全肠道外营养外，尽早予肠道内营养，置鼻饲管每2h灌流质一次，从首次100ml逐渐增加到300ml，对预防应激性溃疡的发生，恢复胃肠功能，增加免疫功能及防止细菌移位有所帮助。如抽出胃液为血性或咖啡色或出现腹胀，柏油便或血便时应考虑消化道出血，立即向医生汇报。(4)脑功能监护：在护理过程中要严密观察神志、瞳孔大小、对光反应及眼球活动情况。使用颅内压监护仪监测颅内压的变化，颅内压正常值在安静状态下<2.67kPa，如发现颅内压增高应密切观察，及时与医生联系，根据颅内压及时用甘露醇快速滴注或速尿脱水治疗。同时在治疗过程中要预防脑水肿反跳，根据体温情况，如体温超过39℃，在头部、腹股沟等大血管处置冰袋降温，以降低细胞代谢及耗氧量。
, 百拇医药
3.3 心理护理
由于现代医学的发展，以生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，医学工作者不仅要设法消灭致病菌，而且处理都离不开心理的作用与社会因素的影响。衡量一个健康的人除没有病变外，还包括心理健康[2]。因此，对神志清醒的患者，心理护理应贯穿在整个治疗护理中。该类病人起病急、病情重、发展快，加之疾病的痛苦，普遍产生焦虑、紧张、恐惧、情感脆弱、依赖性强等心理反应。有些病人还担心经济承受不起，表现为烦躁不安或闷闷不乐，还有的病人担心残疾而悲观失望。观察病人言行举止及面部表情，琢磨病人的心理活动。根据存在的不同心理问题有针对性地予以疏导与安慰。我们主动关心、同情病人，并以娴熟的护理技术准确及时地给予各种抢救措施，如输血、输液、吸氧等，尽快维持生命体征平衡，及时为病员止血、包扎伤口，使病人看不到出血，心理具有安全感，帮助减轻疼痛。我们尽可能多的接触病人，多与病人交谈，妥善安排饮食起居，做好生活护理，在不影响监护和治疗的情况下，鼓励家属和亲友探望。针对不能配合的心理反应，向病人讲解抢救成功的例子，对病情应该有保守地说明，对检查治疗的目的、意义、疗效均给予详细的解释。使病人对疾病有所了解，从而做好心理准备，树立起战胜疾病的信心并积极配合治疗和护理。
参考文献
1 李建明、金丽娟.休克、多器官衰竭血管内皮细胞与白细胞相互作用的共同通路.中国危重病急救医学，1996，8：59-60.
2 中华护理学会主编.整体护理理论研究与实践—中国护理改革现实.北京：中国科学技术出版社，1998.10～37.
收稿：1998-11-18
修回：1999-02-05, 百拇医药