重症急性胰腺炎治疗及护理进展
作者：邓洁
单位：北京大学第三医院，北京 100083
关键词：
实用护理杂志001101中图分类号：R657.51 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)11-0001-02
重症急性胰腺炎(包括急性坏死性和/或急性出血性胰腺炎)是普外科常见急腹症。由于发病突然，临床表现复杂，病情进展迅速，易引起全身多脏器功能损害，病死率高达20%～30%[1]，故治疗相当棘手。临床工作者不断地进行探索，使本病的治疗在近年来有较大的进展，护理上也发生很大的变化。现结合有关文献作一简要综述。
1 重症急性胰腺炎治疗进展
1.1 重症急性胰腺炎治疗观念的变化
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近10年来对本病的治疗观念发生了明显的变化，从70年代初到8年代末一直采取早期手术治疗；进入90年代，临床工作者进行了很多尝试，治疗观点有很大的改变，一个相对统一的治疗观点已逐步形成，即：对坏死感染者采用手术治疗，对坏死未感染者采用排手术治疗的“个体化治疗方案”代替了一律采用手术治疗的方案[2]。这一治疗观点的改变来源于对重症急性胰腺炎整个病程的全面了解，即：发病早期(起病后约7 d内)，因有多种胰酶及大量的炎症介质、细胞因子等参与了病变过程[3]，故为全身性急性反应期，此期采用手术清除坏死组织并不能阻止病变的发展；待发病中后期，局部感染已局限，全身的急性感染症状已有所控制，此时行手术治疗往往可取得较好的效果；有的作者甚至提出“尽可能避免在此期内手术”[4]，而应采取系统性非手术疗法，尽量让患者平稳渡过急性期，改善全身情况，降低胰外脏器损害，为整个治疗过程打下良好的基础[5]，但在非手术治疗期间要密切观察有无感染的征象。
Becker和Heise曾报道，在重症急性胰腺炎发病3～6周时，胰腺的病变范围方明显，如能将手术推迟2周后进行，治疗率高达85%；而2周内被手术者，由于常需再次或多次手术，病死率高达40%[6]。我国临床工作者对未感染病例采用2种方式的治疗发现[2]，非手术治疗病例与手术治疗病例的结果有显著性差异，采用非手术治疗者，一部分完全治愈，另一部分形成局限性脓肿，通过1次后期手术引流治愈，平均疗程1个月左右，存活率在90%以上；相反，采用手术治疗者，常需要2，3次手术，但是一定要掌握好指征[2]；对已有感染者，经加强监护治疗观察24～48 h后如病情仍未控制，则应及时手术治疗。在临床工作中只有将非手术治疗和手术治疗有机地结合起来，才可提高治愈率[7]。
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1.2 非手术疗法的进展
近年来，重症急性胰腺炎的非手术治疗发展较快，如采取了加强监护、液体复苏、机械通气和供氧、营养支持、抗凝治疗、抗炎症介质治疗、预防性抗生素治疗和抑制胰腺腺泡分泌的药物治疗等，其中最具有代表性的，并且已被临床实践证实的进展表现为3个方面：(1)监测水平的不断提高；(2)液体复苏和抗生素的合理使用成为非手术治疗成功与否的关键：重症急性胰腺炎不可避免地会出现低血容量和代谢性酸中毒，治疗者要充分认识到液体复苏的重要性和紧迫性，力求在24 h内给予纠正[8]，才可将休克的危害控制在最小程度。另有文献报道：约40%～60%的重症急性胰腺炎患者在发病后1～3周时会出现继发性感染，特别是后期出现的继发性感染已成为最多见的死亡原因[9]；(3)充分肯定生长抑素的治疗作用。
2 重症急性胰腺炎的护理进展
重症急性胰腺炎的护理与治疗相一致，90年代可作为本病采取不同护理措施的分水岭。70～80年代，急症急性胰腺炎的治疗主张早期的手术治疗，使得本病护理工作集中在手术后的护理；由于术中在患者腹部放置多根引流管，包括造瘘管、腹腔多根冲洗管及负压吸引管等，常常达10根左右(有人形容为“栽葱样”)；特别是许多患者行开放伤口引流，虽能引流充分，但因敷料压迫、频繁换药、清创等原因，致使当时对皮肤、切口和引流管的护理相当繁杂困难[10]。因此，护理工作量大，持续时间长，往往超过3个月。进入90年代后，重症急性胰腺炎发病增多，临床表现各异，特别是有关发病及治疗研究的进展，治疗观念的改变，由过去的强调早期手术转向非手术治疗与延期手术相结合，使得临床护理工作也发生明显的变化，主要表现为以下3个方面：
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2.1 非手术疗法的成功要求高素质的护士
2.1.1 体现在病情观察上的高素质。目前，对重症急性胰腺炎的最佳治疗方案尚在探索阶段，对每一位患者而言，由于病变的发展，均有非手术治疗和/或手术治疗的可能性。因此，对重症急性胰腺炎患者的病情观察非常重要。重症急性胰腺炎的病情变化可用“快、多、怪”来形容，所谓“快”是指病情变化快，短时间内病情可急转直下，甚至严重恶化；“多”是指涉及的脏器多，临床表现各异，常常出现多脏器功能受损的先兆；“怪”是指判断病情的严重程度有时较困难。所以，准确及时的病情观察，特别是对腹部体征和多脏器功能衰竭的早期观察有着重要的临床意义。要求临床一线的护理工作者不但要熟练掌握疾病的知识，而且能够运用相关知识对病人的病情作出恰当及时的判断；现在提倡将重症急性胰腺炎患者早期安置在ICU病房，目的在于通过系统性的监测及高水平、高技术护理人员的观察，有利于对病情作出早期准确的判断。
2.1.2 体现在药疗上的高素质。目前重症急性胰腺炎非手术治疗的措施相当复杂，特别是用药种类繁多(作者本人曾统计，患者一天所用药物品种平均约为10种)，而且不断有新的药物涌入临床，如近年来出现的生长激素、生长抑素、胸腺肽及各种对抗剂等；这就给临床护理工作人员提出了挑战，不但要熟知药物的作用、剂量、给药方式、副作用，而且还要了解药物之间的交叉作用，最重要的是观察病人对各种药物治疗的反应。
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2.1.3 体现在操作上的高素质。重症急性胰腺炎患者非手术治疗所用监护仪器、设备繁多，如呼吸机、监测仪、血糖仪、输液泵、注射泵、雾化器、气垫床、降温毯等；随着新疗法不断涌现，将出现更多新的监测与治疗技术。对患者而言，护理人员是各项操作直接的、具体的实施者与观察者，因此，临床护理人员不但要在短时间内较熟练地操作运用新的监测技术与治疗方法，而且做到“知其然，知其所以然”，掌握各种新技术、新方法的原理、作用及负面影响，这样才能为病人提供最良好的治疗与护理。
2.2 手术后护理给临床护理人员带来了新的课题
目前，重症急性胰腺炎的手术死亡率仍较高，术后住院时间仍较长，如何降低手术死亡率，缩短术后住院时间，不仅是医生的责任，同时也为临床护士提出了新的课题，即：护理工作如何发挥其特有的作用，如何有效地把握“三分治，七分养”的时机，如何改进护理行为等，需要广大护士在严谨的科学的态度下，不断实践，探索出具有临床价值的开拓性的护理理论与实践体系。
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2.3 心理护理更显重要
随着医学模式的转变，整体护理的逐步实施，针对本病的心理护理工作日益受到重视。由于本病疗程长、治疗费用高，加之躯体所经受的各种不适，以及疾病的反复与波动，给患者造成很大的心理压力，部分病人表现为情绪不稳定，易冲动；有的很快出现焦虑症状，甚至发展为悲观、消沉[11]。临床医护人员与病人接触密切，能及时发现心理问题，有责任与家属一起做好病人的心理护理，针对不同的心理状况，采取不同的护理措施。在尊重病人个性和人格的基础上，耐心倾听病人诉说，深入其内心世界，发现并挖掘病人身上的长处和性格中的积极因素[11]，进行心理分析和心理支持，帮助患者树立自信心，使其一步步摆脱心理上的困境，以良好的心态配合治疗和护理工作，以期早日康复。
作者简介：邓洁(1969-)，女，护士长，主管护师，学士学位。
参考文献：
, 百拇医药
[1] 黄志强.现代腹部外科学[M].长沙：湖南科技技术出版社，1994.584-593.
[2] 雷若庆，张圣道.重症胰腺炎治疗的现代观[J].中国普外基础与临床杂志，1998，5(6)：358-359.
[3] 秦仁义，裘法祖.炎症介质、细胞因子在急性坏死性胰腺炎发生发展中的作用[J].中国普外基础与临床杂志，1998，5(6)：361-362.
[4] 武永忠，吴金生，何泽生，等.重症胰腺炎手术时机和手术方式的选择[J].中华外科杂志，1998，36(4)：215-217.
[5] 黄鹤光，陈大良，池 畔，等.对重症胰腺炎“个体化”治疗的再认识[J].中华外科杂志，1998，36(7)：435.
[6] 周德义，王广田，方善德.外科疾病最新治疗[M].天津：天津科技翻译出版公司，1993.330.
, 百拇医药
[7] 关克勤，高增润，韩连壁.重症胰腺炎手术指征和手术方式的探讨[J].中华外科杂志，1998，36(12)：744-746.
[8] 胡亚平，向庆国.重症急性胰腺炎23例治疗体会[J].中国普外基础与临床杂志，1998，5(6)：368-369.
[9] 杨春明.预防性抗生素对急性坏死性胰腺炎的效用[J].中国普外基础与临床杂志，1998，5(6)：363-364.
[10] DOGLIETTO G B,GUI D,PACELLI F,et al.Open vs closed treatment of secondary pancreatic infections:a review of 42 cases[J].Arch Surg,1994,129:689-693.
[11] 洪 炜.医学心理学[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1996.164-167.
收稿日期：2000-07-18, 百拇医药
单位：北京大学第三医院，北京 100083
关键词：
实用护理杂志001101中图分类号：R657.51 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)11-0001-02
重症急性胰腺炎(包括急性坏死性和/或急性出血性胰腺炎)是普外科常见急腹症。由于发病突然，临床表现复杂，病情进展迅速，易引起全身多脏器功能损害，病死率高达20%～30%[1]，故治疗相当棘手。临床工作者不断地进行探索，使本病的治疗在近年来有较大的进展，护理上也发生很大的变化。现结合有关文献作一简要综述。
1 重症急性胰腺炎治疗进展
1.1 重症急性胰腺炎治疗观念的变化
, http://www.100md.com
近10年来对本病的治疗观念发生了明显的变化，从70年代初到8年代末一直采取早期手术治疗；进入90年代，临床工作者进行了很多尝试，治疗观点有很大的改变，一个相对统一的治疗观点已逐步形成，即：对坏死感染者采用手术治疗，对坏死未感染者采用排手术治疗的“个体化治疗方案”代替了一律采用手术治疗的方案[2]。这一治疗观点的改变来源于对重症急性胰腺炎整个病程的全面了解，即：发病早期(起病后约7 d内)，因有多种胰酶及大量的炎症介质、细胞因子等参与了病变过程[3]，故为全身性急性反应期，此期采用手术清除坏死组织并不能阻止病变的发展；待发病中后期，局部感染已局限，全身的急性感染症状已有所控制，此时行手术治疗往往可取得较好的效果；有的作者甚至提出“尽可能避免在此期内手术”[4]，而应采取系统性非手术疗法，尽量让患者平稳渡过急性期，改善全身情况，降低胰外脏器损害，为整个治疗过程打下良好的基础[5]，但在非手术治疗期间要密切观察有无感染的征象。
Becker和Heise曾报道，在重症急性胰腺炎发病3～6周时，胰腺的病变范围方明显，如能将手术推迟2周后进行，治疗率高达85%；而2周内被手术者，由于常需再次或多次手术，病死率高达40%[6]。我国临床工作者对未感染病例采用2种方式的治疗发现[2]，非手术治疗病例与手术治疗病例的结果有显著性差异，采用非手术治疗者，一部分完全治愈，另一部分形成局限性脓肿，通过1次后期手术引流治愈，平均疗程1个月左右，存活率在90%以上；相反，采用手术治疗者，常需要2，3次手术，但是一定要掌握好指征[2]；对已有感染者，经加强监护治疗观察24～48 h后如病情仍未控制，则应及时手术治疗。在临床工作中只有将非手术治疗和手术治疗有机地结合起来，才可提高治愈率[7]。
, 百拇医药
1.2 非手术疗法的进展
近年来，重症急性胰腺炎的非手术治疗发展较快，如采取了加强监护、液体复苏、机械通气和供氧、营养支持、抗凝治疗、抗炎症介质治疗、预防性抗生素治疗和抑制胰腺腺泡分泌的药物治疗等，其中最具有代表性的，并且已被临床实践证实的进展表现为3个方面：(1)监测水平的不断提高；(2)液体复苏和抗生素的合理使用成为非手术治疗成功与否的关键：重症急性胰腺炎不可避免地会出现低血容量和代谢性酸中毒，治疗者要充分认识到液体复苏的重要性和紧迫性，力求在24 h内给予纠正[8]，才可将休克的危害控制在最小程度。另有文献报道：约40%～60%的重症急性胰腺炎患者在发病后1～3周时会出现继发性感染，特别是后期出现的继发性感染已成为最多见的死亡原因[9]；(3)充分肯定生长抑素的治疗作用。
2 重症急性胰腺炎的护理进展
重症急性胰腺炎的护理与治疗相一致，90年代可作为本病采取不同护理措施的分水岭。70～80年代，急症急性胰腺炎的治疗主张早期的手术治疗，使得本病护理工作集中在手术后的护理；由于术中在患者腹部放置多根引流管，包括造瘘管、腹腔多根冲洗管及负压吸引管等，常常达10根左右(有人形容为“栽葱样”)；特别是许多患者行开放伤口引流，虽能引流充分，但因敷料压迫、频繁换药、清创等原因，致使当时对皮肤、切口和引流管的护理相当繁杂困难[10]。因此，护理工作量大，持续时间长，往往超过3个月。进入90年代后，重症急性胰腺炎发病增多，临床表现各异，特别是有关发病及治疗研究的进展，治疗观念的改变，由过去的强调早期手术转向非手术治疗与延期手术相结合，使得临床护理工作也发生明显的变化，主要表现为以下3个方面：
, 百拇医药
2.1 非手术疗法的成功要求高素质的护士
2.1.1 体现在病情观察上的高素质。目前，对重症急性胰腺炎的最佳治疗方案尚在探索阶段，对每一位患者而言，由于病变的发展，均有非手术治疗和/或手术治疗的可能性。因此，对重症急性胰腺炎患者的病情观察非常重要。重症急性胰腺炎的病情变化可用“快、多、怪”来形容，所谓“快”是指病情变化快，短时间内病情可急转直下，甚至严重恶化；“多”是指涉及的脏器多，临床表现各异，常常出现多脏器功能受损的先兆；“怪”是指判断病情的严重程度有时较困难。所以，准确及时的病情观察，特别是对腹部体征和多脏器功能衰竭的早期观察有着重要的临床意义。要求临床一线的护理工作者不但要熟练掌握疾病的知识，而且能够运用相关知识对病人的病情作出恰当及时的判断；现在提倡将重症急性胰腺炎患者早期安置在ICU病房，目的在于通过系统性的监测及高水平、高技术护理人员的观察，有利于对病情作出早期准确的判断。
2.1.2 体现在药疗上的高素质。目前重症急性胰腺炎非手术治疗的措施相当复杂，特别是用药种类繁多(作者本人曾统计，患者一天所用药物品种平均约为10种)，而且不断有新的药物涌入临床，如近年来出现的生长激素、生长抑素、胸腺肽及各种对抗剂等；这就给临床护理工作人员提出了挑战，不但要熟知药物的作用、剂量、给药方式、副作用，而且还要了解药物之间的交叉作用，最重要的是观察病人对各种药物治疗的反应。
, 百拇医药
2.1.3 体现在操作上的高素质。重症急性胰腺炎患者非手术治疗所用监护仪器、设备繁多，如呼吸机、监测仪、血糖仪、输液泵、注射泵、雾化器、气垫床、降温毯等；随着新疗法不断涌现，将出现更多新的监测与治疗技术。对患者而言，护理人员是各项操作直接的、具体的实施者与观察者，因此，临床护理人员不但要在短时间内较熟练地操作运用新的监测技术与治疗方法，而且做到“知其然，知其所以然”，掌握各种新技术、新方法的原理、作用及负面影响，这样才能为病人提供最良好的治疗与护理。
2.2 手术后护理给临床护理人员带来了新的课题
目前，重症急性胰腺炎的手术死亡率仍较高，术后住院时间仍较长，如何降低手术死亡率，缩短术后住院时间，不仅是医生的责任，同时也为临床护士提出了新的课题，即：护理工作如何发挥其特有的作用，如何有效地把握“三分治，七分养”的时机，如何改进护理行为等，需要广大护士在严谨的科学的态度下，不断实践，探索出具有临床价值的开拓性的护理理论与实践体系。
, 百拇医药
2.3 心理护理更显重要
随着医学模式的转变，整体护理的逐步实施，针对本病的心理护理工作日益受到重视。由于本病疗程长、治疗费用高，加之躯体所经受的各种不适，以及疾病的反复与波动，给患者造成很大的心理压力，部分病人表现为情绪不稳定，易冲动；有的很快出现焦虑症状，甚至发展为悲观、消沉[11]。临床医护人员与病人接触密切，能及时发现心理问题，有责任与家属一起做好病人的心理护理，针对不同的心理状况，采取不同的护理措施。在尊重病人个性和人格的基础上，耐心倾听病人诉说，深入其内心世界，发现并挖掘病人身上的长处和性格中的积极因素[11]，进行心理分析和心理支持，帮助患者树立自信心，使其一步步摆脱心理上的困境，以良好的心态配合治疗和护理工作，以期早日康复。
作者简介：邓洁(1969-)，女，护士长，主管护师，学士学位。
参考文献：
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[1] 黄志强.现代腹部外科学[M].长沙：湖南科技技术出版社，1994.584-593.
[2] 雷若庆，张圣道.重症胰腺炎治疗的现代观[J].中国普外基础与临床杂志，1998，5(6)：358-359.
[3] 秦仁义，裘法祖.炎症介质、细胞因子在急性坏死性胰腺炎发生发展中的作用[J].中国普外基础与临床杂志，1998，5(6)：361-362.
[4] 武永忠，吴金生，何泽生，等.重症胰腺炎手术时机和手术方式的选择[J].中华外科杂志，1998，36(4)：215-217.
[5] 黄鹤光，陈大良，池 畔，等.对重症胰腺炎“个体化”治疗的再认识[J].中华外科杂志，1998，36(7)：435.
[6] 周德义，王广田，方善德.外科疾病最新治疗[M].天津：天津科技翻译出版公司，1993.330.
, 百拇医药
[7] 关克勤，高增润，韩连壁.重症胰腺炎手术指征和手术方式的探讨[J].中华外科杂志，1998，36(12)：744-746.
[8] 胡亚平，向庆国.重症急性胰腺炎23例治疗体会[J].中国普外基础与临床杂志，1998，5(6)：368-369.
[9] 杨春明.预防性抗生素对急性坏死性胰腺炎的效用[J].中国普外基础与临床杂志，1998，5(6)：363-364.
[10] DOGLIETTO G B,GUI D,PACELLI F,et al.Open vs closed treatment of secondary pancreatic infections:a review of 42 cases[J].Arch Surg,1994,129:689-693.
[11] 洪 炜.医学心理学[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1996.164-167.
收稿日期：2000-07-18, 百拇医药
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