54例骨科创伤性ARDS治疗中呼吸机的应用及护理
作者：王燕 何立宏 梅月英
单位：第四军医大学唐都医院全军骨肿瘤研究所，陕西 西安 710038
关键词：急性呼吸窘迫综合征；呼吸机；护理
实用护理杂志001109摘要：急性呼吸窘迫综合征(ARDS)发展迅速，抢救成功率低，它除了对医疗技术和设备条件有较高的要求外，对护理工作也有很高的要求，其中最重要的一项是需要护士了解呼吸机的使用和患者护理，同时具备骨科专科和呼吸内科知识。
中图分类号：R681；R561 文献标识码：B 文章编号：1002-0780(2000)11-0017-03
Nursing Strategy of 54 Cases ARDS Treated by Respirator
, http://www.100md.com
WANG Yan,HE Li-hong
(Orthopedic Oncology Institute of PLA,Fourth Military Medical University,Xi'an 710038,China)
Abstract：Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is one type of respiratory failure.It is common in multiple injuries,operations and severe infections.Gas perfusion disfunction in lung and low PO2 are its symbols.The progress of ARDS is fast and its prognosis is poor.Not only high medical technology and excellent facilities but also high quality nursing are demanded in ARDS treatment.
, 百拇医药
Key Words：acute respiratory distress syndrome;respirator;nursing
我科1994年～1999年共收治因多发性创伤引起的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)54例，在积极治疗骨科专科疾病的同时，通过采用呼吸机辅助呼吸治疗及在护理环节上提出积极措施，使20例患者生存，抢救成功率为37.0%。
1 临床资料
1994年7月～1999年7月在我院因车祸等造成的多发性创伤、骨科大手术、休克、重度感染等引起的ARDS 54例。年龄16～55岁，男31例，女23例；均采用呼吸机辅助呼吸治疗，20例生存，抢救成功率为37.0%。另外34例病人中，有12例为并发肺部感染死亡，6例多器官脏器衰竭无1例抢救成功，3例死于严重感染败血症，其余死于呼吸循环衰竭。
2 呼吸机的应用
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2.1 呼吸机的应用时机[1]
对于有发生ARDS危险的病人床旁放气管切开包、吸痰和吸氧设备，一旦病人突然出现进行性呼吸困难、紫绀时，应立即给予吸痰、吸氧。如无好转，并呈进行性加重，一旦符合以下诊断指标，立即行气管切开，及早使用机械通气。(1)PaCO2>60 mmHg，且有继续升高趋势，或出现有精神症状。(2)潮气量<正常的1/3。(3)VD/VT>60%。(4)自主呼吸频率>正常的3倍或<1/3时。(5)PaCO2<正常值2/3。(6)最大吸气负压不能达到20 cmH2O。
有时上述参数尚未明显恶化，而病人呼吸困难严重，肌力即将耗竭，应提早使用。
2.2 呼吸机的种类和通气方式的选择
持续性扩张气道压力(CDP)呼吸机的种类主要有两大类：一类经呼吸道内部施加持续气道正压以辅助通气(CPPV)，它分呼末正压(PEEP)以及持续气道正压法(CPAP)；另一类是经由胸廓外施加持续负压法以保持肺部持续膨胀的方法(CNP)。我科多选用呼末正压通气(PEEP)法，主张在病人存在较强自主呼吸时(ARDS早期)，及早利用PEEP法解决低氧血症和肺分流，恢复肺泡功能和功能性残气量，同时，辅之以足够通气量的间歇指令(或强制)通气(IMV)，可保持胸腔负压，改善回心血量和心排血量。
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2.3 呼吸机的主要参数设定
为了迅速纠正低氧血症，使用呼吸机开始时用较高的FiO2，甚至可短时间使用FiO2=1.0(纯氧)，然后应维持在PaO2>65 mmHg(8.6 kPa)，2～4 h随PaO2的改善逐步降低至FiO2≤0.5，避免高浓度氧加正压对肺泡的损害。潮气量保持在10～12 ml/kg(大于自发潮气量)，呼吸频率12～15次/min，呼吸比=1∶2，使通气分布较均匀，吸氧必须湿化，温度为32～36 ℃。总之，应用最小的呼吸机参数来换取患者最好的通气治疗效果，只要能将氧分压维持在8.6 kPa以上即可，我们最早的10例患者治疗时，为了单纯追求氧分压值而提高呼吸机参数，治疗效果都不理想。
3 呼吸机及患者的管理及监测
3.1 呼吸道的管理
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行通气治疗时，首先应清理口、鼻腔分泌物，昏迷病人有无舌后坠及假牙，及早采用气管内插管，并将套囊充气，接上呼吸机机械通气，若气管插管超过3 d，呼吸情况仍未见恢复，应行气管切开。首先吸痰要彻底，以免使痰痂堵塞气管。其次勿用力粗暴，每次吸痰不超过15 s，负压不宜过大，以免使气管粘膜充血水肿，甚至出血。对无自主呼吸的病人，无论有无痰鸣，2，3 h吸痰1次。为了保持呼吸道的湿润，保持支气管粘膜上皮纤毛的正常活动和痰液的排出，通气治疗时应对吸入气预先湿化加温。每24 h湿化量120～240 ml，无湿化装置者，每2，3 h应向气管内滴入庆大霉素生理盐水1～6 ml以解痉和抗感染，以避免痰液粘稠形成干痂。做雾化吸入3，4次/d。
经常观察呼吸机的运转情况，对呼吸机各种预设参数要清楚，对呼吸机、心电监护仪的各种报警数据，不要视而不见。使用容量控制型呼吸机时，应密切观察输入压力变化，压力升高常表示气道不通畅，如痰液堵塞，管道折叠或活瓣发生故障，胸廓扩张障碍等。压力降低，常表示漏气或进入肺内的气量不足，多因气管插管或气囊漏气，管道脱位引起，如病人有自主呼吸，应观察与呼吸是否同步，并作以相应调整。定时充气，放气囊，4～6 h放1次气，放气前要吸出积聚在咽喉的分泌物，以免流入气管内造成阻塞，5 min后充气，约5～10 ml。要防止因充气过高、时间过长引起的并发症，如套囊疝、气管粘膜糜烂、溃疡。
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3.2 监测
3.2.1 通气治疗除了密切观察病人的脉搏、血压、呼吸、频率、节律、深度外，还要观察口唇及四肢末梢有无发绀、血钾、尿量、尿液pH值、瞳孔变化，如有异常，及时报告医生，采取适当而及时的措施，纠正病因。其最主要的客观监测手段是血气分析，初期每1，2 h动脉血测定1次，并根据PaO2、PaCO2及pH值调整通气量和加压方式，经过数小时调整观察稳定后，改为1，2 次/d。
3.2.2 机体进行气体交换，有赖于呼吸与循环系统的密切配合[2]，故要密切注意病人的循环情况。病人若有低血容量，必须及时输液以支持循环，否则使用CPAP或PEEP更促进心搏出量下降，而使多脏器功能衰竭(MSOF)发生的危险性升高。有研究认为PEEP增至5 cmH2O就会有短暂的血液动力学影响，使心输出量、氧转运能力减少[3]。为防止输液过量，加重肺间质和肺泡水肿，应监测尿量、中心静脉压(CVP)，最好测肺毛细血管楔压(PAWP)，根据休克指数的监测也可判断血容量丧失的情况，液体以输入晶体液为主，适当给予白蛋白和血浆，除此之外，可考虑选用多巴胺、西地兰等心血管药物。认真记录出入量，注意液体滴速保持在60～80滴/min，肾功不好或少尿无尿的病人要控制滴速30～40滴/min，避免加重心脏负荷，并酌情用利尿剂如速尿等。防止输液反应和输血反应，给予地塞米松5～10 mg静推，或非那根25 mg肌注。持续心电监护注意有无心律紊乱，心脏骤停，使SaO2≥85%。保持全身各管道的通畅，防止外漏和外渗。
, 百拇医药
3.2.3 病情好转后断离通气机的指征：(1)原发病已基本痊愈或受到控制。(2)营养状态及肌力良好。(3)呼吸频率<25次/min。(4)静息潮气量>300 ml。(5)最大吸气负压>30 cmH2O。(6)神志清醒(颅脑病变者除外)并能咳嗽排痰。(7)停止机械通气1，2 h复查血气状况，能维持稳定者。
4 临床护理
4.1 原发病的治疗及护理
如多发性骨折，有可能发生脂肪栓塞，进而加重肺部损伤，故应对患者骨折行切实可靠的固定，防止患者烦躁、躁动。对于多发性骨折，有继续出血的可能，故要防止失血性休克。
4.2 治疗感染
ARDS的病因有严重感染，多发性创伤严重并全身脓毒症，是ARDS的常见原因，要给予大剂量敏感的抗生素治疗。另外，呼吸机治疗期间，预防肺部感染也非常重要，在本文报道的33例死亡病例中，有12例死于肺部感染，预防措施是：(1)及时清除痰液，防止误吸。(2)严格无菌操作，要按手术级无菌要求对待。(3)给予叩背，雾化吸入。
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4.3 皮肤的完整性
长期卧床的病人一定要保持皮肤的完整性，预防褥疮，按时翻身，按摩尾底部、背部、足跟部等，保持床铺的清洁、平整、干燥，按摩全身肌肉防肌萎缩，促进血液循环，并使关节保持功能位。
4.4 胃肠功能的监护
由于严重的创伤，胃酸分泌增加，胃粘膜血管扩张，屏障破坏，易引起消化道应激性溃疡出血，多见于伤后7～14 d，应注意肠鸣音、腹胀情况，注意呕吐物或(和)粪便颜色，潜血试验，如有消化道出血，胃管内注入冰盐水+去甲肾上腺素及使用H2拮抗剂。腹胀是最常见的并发症，发生率在21%～46%[4]。如有腹胀，排便功能障碍，应胃肠减压，采用开塞露或顺腹部结肠蠕动方向按摩或按压下腹部，定时刺激排便。同时，加强高热病人口腔的护理。
4.5 营养的支持
, 百拇医药
营养支持是增强病人抵抗力和预防褥疮和感染的有效手段。根据病人的身高体重，感染发热对营养的消耗状况及胃肠的吸收状况，制订营养支持计划，由外周静脉输注复方氨基酸、血浆、脂肪乳剂、能量合剂及电解质，计算输入的速度和时间，保证均匀输入。
作者简介：王燕(1976-)，女，河北张家口市人，护师，毕业于第四军医大学护理系。
参考文献：
[1] 裘法祖.外科学 第2版[M].北京：人民卫生出版社，1983.59.
[2] 周锡芳，潘向荣.ARDS治疗新进展[J].国外医学*护理分册，1997，16(5)：216.
[3] AMBROSINO.Heamodynamic effects of pressure support and PEEP ventilation by nasal route in patients with stable chronic[J].Obstructive Pulmonary Disease Thorax,1993,48:523.
[4] 徐 鸥，黄家志，李星文，等.面(鼻)罩双水平气道正压通气在急性早、中期呼吸衰竭的临床应用[J].中国实用内科杂志，1995，15(10)：611.
收稿日期：2000-04-05, 百拇医药
单位：第四军医大学唐都医院全军骨肿瘤研究所，陕西 西安 710038
关键词：急性呼吸窘迫综合征；呼吸机；护理
实用护理杂志001109摘要：急性呼吸窘迫综合征(ARDS)发展迅速，抢救成功率低，它除了对医疗技术和设备条件有较高的要求外，对护理工作也有很高的要求，其中最重要的一项是需要护士了解呼吸机的使用和患者护理，同时具备骨科专科和呼吸内科知识。
中图分类号：R681；R561 文献标识码：B 文章编号：1002-0780(2000)11-0017-03
Nursing Strategy of 54 Cases ARDS Treated by Respirator
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WANG Yan,HE Li-hong
(Orthopedic Oncology Institute of PLA,Fourth Military Medical University,Xi'an 710038,China)
Abstract：Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is one type of respiratory failure.It is common in multiple injuries,operations and severe infections.Gas perfusion disfunction in lung and low PO2 are its symbols.The progress of ARDS is fast and its prognosis is poor.Not only high medical technology and excellent facilities but also high quality nursing are demanded in ARDS treatment.
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Key Words：acute respiratory distress syndrome;respirator;nursing
我科1994年～1999年共收治因多发性创伤引起的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)54例，在积极治疗骨科专科疾病的同时，通过采用呼吸机辅助呼吸治疗及在护理环节上提出积极措施，使20例患者生存，抢救成功率为37.0%。
1 临床资料
1994年7月～1999年7月在我院因车祸等造成的多发性创伤、骨科大手术、休克、重度感染等引起的ARDS 54例。年龄16～55岁，男31例，女23例；均采用呼吸机辅助呼吸治疗，20例生存，抢救成功率为37.0%。另外34例病人中，有12例为并发肺部感染死亡，6例多器官脏器衰竭无1例抢救成功，3例死于严重感染败血症，其余死于呼吸循环衰竭。
2 呼吸机的应用
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2.1 呼吸机的应用时机[1]
对于有发生ARDS危险的病人床旁放气管切开包、吸痰和吸氧设备，一旦病人突然出现进行性呼吸困难、紫绀时，应立即给予吸痰、吸氧。如无好转，并呈进行性加重，一旦符合以下诊断指标，立即行气管切开，及早使用机械通气。(1)PaCO2>60 mmHg，且有继续升高趋势，或出现有精神症状。(2)潮气量<正常的1/3。(3)VD/VT>60%。(4)自主呼吸频率>正常的3倍或<1/3时。(5)PaCO2<正常值2/3。(6)最大吸气负压不能达到20 cmH2O。
有时上述参数尚未明显恶化，而病人呼吸困难严重，肌力即将耗竭，应提早使用。
2.2 呼吸机的种类和通气方式的选择
持续性扩张气道压力(CDP)呼吸机的种类主要有两大类：一类经呼吸道内部施加持续气道正压以辅助通气(CPPV)，它分呼末正压(PEEP)以及持续气道正压法(CPAP)；另一类是经由胸廓外施加持续负压法以保持肺部持续膨胀的方法(CNP)。我科多选用呼末正压通气(PEEP)法，主张在病人存在较强自主呼吸时(ARDS早期)，及早利用PEEP法解决低氧血症和肺分流，恢复肺泡功能和功能性残气量，同时，辅之以足够通气量的间歇指令(或强制)通气(IMV)，可保持胸腔负压，改善回心血量和心排血量。
, 百拇医药
2.3 呼吸机的主要参数设定
为了迅速纠正低氧血症，使用呼吸机开始时用较高的FiO2，甚至可短时间使用FiO2=1.0(纯氧)，然后应维持在PaO2>65 mmHg(8.6 kPa)，2～4 h随PaO2的改善逐步降低至FiO2≤0.5，避免高浓度氧加正压对肺泡的损害。潮气量保持在10～12 ml/kg(大于自发潮气量)，呼吸频率12～15次/min，呼吸比=1∶2，使通气分布较均匀，吸氧必须湿化，温度为32～36 ℃。总之，应用最小的呼吸机参数来换取患者最好的通气治疗效果，只要能将氧分压维持在8.6 kPa以上即可，我们最早的10例患者治疗时，为了单纯追求氧分压值而提高呼吸机参数，治疗效果都不理想。
3 呼吸机及患者的管理及监测
3.1 呼吸道的管理
, http://www.100md.com
行通气治疗时，首先应清理口、鼻腔分泌物，昏迷病人有无舌后坠及假牙，及早采用气管内插管，并将套囊充气，接上呼吸机机械通气，若气管插管超过3 d，呼吸情况仍未见恢复，应行气管切开。首先吸痰要彻底，以免使痰痂堵塞气管。其次勿用力粗暴，每次吸痰不超过15 s，负压不宜过大，以免使气管粘膜充血水肿，甚至出血。对无自主呼吸的病人，无论有无痰鸣，2，3 h吸痰1次。为了保持呼吸道的湿润，保持支气管粘膜上皮纤毛的正常活动和痰液的排出，通气治疗时应对吸入气预先湿化加温。每24 h湿化量120～240 ml，无湿化装置者，每2，3 h应向气管内滴入庆大霉素生理盐水1～6 ml以解痉和抗感染，以避免痰液粘稠形成干痂。做雾化吸入3，4次/d。
经常观察呼吸机的运转情况，对呼吸机各种预设参数要清楚，对呼吸机、心电监护仪的各种报警数据，不要视而不见。使用容量控制型呼吸机时，应密切观察输入压力变化，压力升高常表示气道不通畅，如痰液堵塞，管道折叠或活瓣发生故障，胸廓扩张障碍等。压力降低，常表示漏气或进入肺内的气量不足，多因气管插管或气囊漏气，管道脱位引起，如病人有自主呼吸，应观察与呼吸是否同步，并作以相应调整。定时充气，放气囊，4～6 h放1次气，放气前要吸出积聚在咽喉的分泌物，以免流入气管内造成阻塞，5 min后充气，约5～10 ml。要防止因充气过高、时间过长引起的并发症，如套囊疝、气管粘膜糜烂、溃疡。
, http://www.100md.com
3.2 监测
3.2.1 通气治疗除了密切观察病人的脉搏、血压、呼吸、频率、节律、深度外，还要观察口唇及四肢末梢有无发绀、血钾、尿量、尿液pH值、瞳孔变化，如有异常，及时报告医生，采取适当而及时的措施，纠正病因。其最主要的客观监测手段是血气分析，初期每1，2 h动脉血测定1次，并根据PaO2、PaCO2及pH值调整通气量和加压方式，经过数小时调整观察稳定后，改为1，2 次/d。
3.2.2 机体进行气体交换，有赖于呼吸与循环系统的密切配合[2]，故要密切注意病人的循环情况。病人若有低血容量，必须及时输液以支持循环，否则使用CPAP或PEEP更促进心搏出量下降，而使多脏器功能衰竭(MSOF)发生的危险性升高。有研究认为PEEP增至5 cmH2O就会有短暂的血液动力学影响，使心输出量、氧转运能力减少[3]。为防止输液过量，加重肺间质和肺泡水肿，应监测尿量、中心静脉压(CVP)，最好测肺毛细血管楔压(PAWP)，根据休克指数的监测也可判断血容量丧失的情况，液体以输入晶体液为主，适当给予白蛋白和血浆，除此之外，可考虑选用多巴胺、西地兰等心血管药物。认真记录出入量，注意液体滴速保持在60～80滴/min，肾功不好或少尿无尿的病人要控制滴速30～40滴/min，避免加重心脏负荷，并酌情用利尿剂如速尿等。防止输液反应和输血反应，给予地塞米松5～10 mg静推，或非那根25 mg肌注。持续心电监护注意有无心律紊乱，心脏骤停，使SaO2≥85%。保持全身各管道的通畅，防止外漏和外渗。
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3.2.3 病情好转后断离通气机的指征：(1)原发病已基本痊愈或受到控制。(2)营养状态及肌力良好。(3)呼吸频率<25次/min。(4)静息潮气量>300 ml。(5)最大吸气负压>30 cmH2O。(6)神志清醒(颅脑病变者除外)并能咳嗽排痰。(7)停止机械通气1，2 h复查血气状况，能维持稳定者。
4 临床护理
4.1 原发病的治疗及护理
如多发性骨折，有可能发生脂肪栓塞，进而加重肺部损伤，故应对患者骨折行切实可靠的固定，防止患者烦躁、躁动。对于多发性骨折，有继续出血的可能，故要防止失血性休克。
4.2 治疗感染
ARDS的病因有严重感染，多发性创伤严重并全身脓毒症，是ARDS的常见原因，要给予大剂量敏感的抗生素治疗。另外，呼吸机治疗期间，预防肺部感染也非常重要，在本文报道的33例死亡病例中，有12例死于肺部感染，预防措施是：(1)及时清除痰液，防止误吸。(2)严格无菌操作，要按手术级无菌要求对待。(3)给予叩背，雾化吸入。
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4.3 皮肤的完整性
长期卧床的病人一定要保持皮肤的完整性，预防褥疮，按时翻身，按摩尾底部、背部、足跟部等，保持床铺的清洁、平整、干燥，按摩全身肌肉防肌萎缩，促进血液循环，并使关节保持功能位。
4.4 胃肠功能的监护
由于严重的创伤，胃酸分泌增加，胃粘膜血管扩张，屏障破坏，易引起消化道应激性溃疡出血，多见于伤后7～14 d，应注意肠鸣音、腹胀情况，注意呕吐物或(和)粪便颜色，潜血试验，如有消化道出血，胃管内注入冰盐水+去甲肾上腺素及使用H2拮抗剂。腹胀是最常见的并发症，发生率在21%～46%[4]。如有腹胀，排便功能障碍，应胃肠减压，采用开塞露或顺腹部结肠蠕动方向按摩或按压下腹部，定时刺激排便。同时，加强高热病人口腔的护理。
4.5 营养的支持
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营养支持是增强病人抵抗力和预防褥疮和感染的有效手段。根据病人的身高体重，感染发热对营养的消耗状况及胃肠的吸收状况，制订营养支持计划，由外周静脉输注复方氨基酸、血浆、脂肪乳剂、能量合剂及电解质，计算输入的速度和时间，保证均匀输入。
作者简介：王燕(1976-)，女，河北张家口市人，护师，毕业于第四军医大学护理系。
参考文献：
[1] 裘法祖.外科学 第2版[M].北京：人民卫生出版社，1983.59.
[2] 周锡芳，潘向荣.ARDS治疗新进展[J].国外医学*护理分册，1997，16(5)：216.
[3] AMBROSINO.Heamodynamic effects of pressure support and PEEP ventilation by nasal route in patients with stable chronic[J].Obstructive Pulmonary Disease Thorax,1993,48:523.
[4] 徐 鸥，黄家志，李星文，等.面(鼻)罩双水平气道正压通气在急性早、中期呼吸衰竭的临床应用[J].中国实用内科杂志，1995，15(10)：611.
收稿日期：2000-04-05, 百拇医药