焦点记录法在精神科整体护理中的应用
作者：周彩莲 张卓 黄雪林
单位：桂林市第六人民医院，广西 桂林 541309
关键词：
实用护理杂志001105 中图分类号：R749 文献标识码：B 文章编号：1002-0780(2000)11-0009-02
焦点记录法是以病人目前最重要的问题做重点摘要成为焦点(Focus)，然后把发生的状况、病情、症状或发生的事件加以说明，以及护理人员为此所执行的护理活动，还有病人接受护理后的反应结果。用精简、有组织、有系统且有意义的词句表达在护理记录单上[1]。
一个“焦点”即是护理诊断，是护理人员对病人目前最重要问题或异常的行为表现所做判断的结论，而此结论可用简单几个字的护理术语表达。
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1 焦点的特性
1.1 “焦点”是病人目前最担心的事，如烦恼疾病的发生。
1.2 “焦点”是病人目前发生症状、病情或发生的事件，如兴奋、躁动、伤人、发烧。
1.3 “焦点”是病人在接受医疗护理过程中一个明显的改变，如手术、分娩。
1.4 “焦点”是执行护理活动的原因或理由也就是病情、症状事件的重点摘要，通常是以几个字来表达。
1.5 “焦点”不一定与医疗诊断有关，也不宜使用“医疗诊断”名称，应用“护理诊断”名称。
2 焦点记录法具有几大特点
2.1 焦点记录法自始至终贯穿护理程序的4个阶段，其对应关系如下(见图1)
, 百拇医药
图1 焦点记录法与护理程序对应关系
2.2 此记录及时、准确、真实可靠，且使用护理术语，由每日当班护士完成，班班记录，避免了以前护士休假期间出现的回忆录。
2.3 精神病人住院时间长，短则2，3个月，长则数年，此记录简要方便，随有随记，且重点突出便于掌握病人要点问题，病情稳定可间隔一段时间记录结果，用符号代替，避免重复浪费，节约时间和纸张开支，同时减轻了护士书写量。
2.4 此记录是一种简便的护理记录，有组织系统，容易懂、容易学，也容易使用，适用于护理工作，较能肯定护士的专业决策功能，独立且实际。
3 记录方式
采用美国医疗机构所使用的焦点记录法的架构是最能表达护理诊断及护理过程，具体由3格组成。
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表1 焦点记录法举例 日期
时间
焦点
D、A、R、T记录
签名
99-12-01
16：30
不合作
D：患者拒三测、更衣、入室劝说无效A：1.在多人协助下强行入室并用约束带保护
2.遵医嘱输液10%葡萄糖液500 ml加氯丙嗪100 mg，异丙嗪50 mg
99-12-01
, 百拇医药
20：30
R：病人安静休息
99-12-05
8：30
发热
D：患者主诉头痛、全身酸胀、乏力，测T38.6 ℃
99-12-05
8：40
A：1.遵医嘱肌注复方氨基比林针2 ml,柴胡针2 ml
8：50
2.嘱患者卧床休息，多饮水
, 百拇医药
9：00
T：主动向患者讲解发热发生、发展过程，解除思想顾虑。
99-12-05
12：00
R：体温逐渐下降至正常
此构架格式容易沟通理解，每位护士也能从焦点格式中清晰地看出护理诊断或护理问题、护理措施以及最后的效果评价。
焦点记录法是以D、A、R、T 4个项目来写护理记录，即是将病人的问题以资料(Date)、护理行为(Action)、反应(Respmse)及卫生宣教(Teaching)等项目来记录[1]。
D：病人资料(Date)：描述护理过程中支持焦点的资料，包括主观(病人主诉)、客观(护理人员观察、测量数据)之症状以及病人的异常结果，与病人目前病情或状况有明显意义的资料，且与焦点相关的问题。例如：病人不安心住院，整日吵着回家，外出东张西望趁机外逃。此项只记述实际发生的事件或病情状况，不必记述研究事件或状况发生的原因，因为追查原因是医生研究范围。
, 百拇医药
A：护理行为(Action)：护理措施，针对前述病人资料所做的实际护理活动，例如，兴奋躁动病人予以约束，穴位封闭。
R：反应(Response)：病人接受护理的反应结果。例如，躁动病人经穴位封闭后安静。
T：卫生宣教(Teaching)：描述指导病人或家属的卫生宣教摘要。例如，介绍住院环境、作息制度、服药方法。
此外，R反应我们针对专科特点采用统一的符号来代替书写：表现安静(AO)、治疗合作(BO)、病情稳定(CO)、自知力恢复(DO)、生活自理(EO)。
焦点记录时间为新入院病人班班记录，连写3 d，无特殊病情变化暂改为每月10、20、30日各记录1次结果，并用符号代写，如有变化随时记录。
作者简介：周彩莲(1972-)，女，广西全州人，护师。
参考文献：
[1] 冯 梅.护理焦点记录法[J].护士进修杂志，1999，14(2)：19.
收稿日期：2000-04-10, 百拇医药
单位：桂林市第六人民医院，广西 桂林 541309
关键词：
实用护理杂志001105 中图分类号：R749 文献标识码：B 文章编号：1002-0780(2000)11-0009-02
焦点记录法是以病人目前最重要的问题做重点摘要成为焦点(Focus)，然后把发生的状况、病情、症状或发生的事件加以说明，以及护理人员为此所执行的护理活动，还有病人接受护理后的反应结果。用精简、有组织、有系统且有意义的词句表达在护理记录单上[1]。
一个“焦点”即是护理诊断，是护理人员对病人目前最重要问题或异常的行为表现所做判断的结论，而此结论可用简单几个字的护理术语表达。
, http://www.100md.com
1 焦点的特性
1.1 “焦点”是病人目前最担心的事，如烦恼疾病的发生。
1.2 “焦点”是病人目前发生症状、病情或发生的事件，如兴奋、躁动、伤人、发烧。
1.3 “焦点”是病人在接受医疗护理过程中一个明显的改变，如手术、分娩。
1.4 “焦点”是执行护理活动的原因或理由也就是病情、症状事件的重点摘要，通常是以几个字来表达。
1.5 “焦点”不一定与医疗诊断有关，也不宜使用“医疗诊断”名称，应用“护理诊断”名称。
2 焦点记录法具有几大特点
2.1 焦点记录法自始至终贯穿护理程序的4个阶段，其对应关系如下(见图1)
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图1 焦点记录法与护理程序对应关系
2.2 此记录及时、准确、真实可靠，且使用护理术语，由每日当班护士完成，班班记录，避免了以前护士休假期间出现的回忆录。
2.3 精神病人住院时间长，短则2，3个月，长则数年，此记录简要方便，随有随记，且重点突出便于掌握病人要点问题，病情稳定可间隔一段时间记录结果，用符号代替，避免重复浪费，节约时间和纸张开支，同时减轻了护士书写量。
2.4 此记录是一种简便的护理记录，有组织系统，容易懂、容易学，也容易使用，适用于护理工作，较能肯定护士的专业决策功能，独立且实际。
3 记录方式
采用美国医疗机构所使用的焦点记录法的架构是最能表达护理诊断及护理过程，具体由3格组成。
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表1 焦点记录法举例 日期
时间
焦点
D、A、R、T记录
签名
99-12-01
16：30
不合作
D：患者拒三测、更衣、入室劝说无效A：1.在多人协助下强行入室并用约束带保护
2.遵医嘱输液10%葡萄糖液500 ml加氯丙嗪100 mg，异丙嗪50 mg
99-12-01
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20：30
R：病人安静休息
99-12-05
8：30
发热
D：患者主诉头痛、全身酸胀、乏力，测T38.6 ℃
99-12-05
8：40
A：1.遵医嘱肌注复方氨基比林针2 ml,柴胡针2 ml
8：50
2.嘱患者卧床休息，多饮水
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9：00
T：主动向患者讲解发热发生、发展过程，解除思想顾虑。
99-12-05
12：00
R：体温逐渐下降至正常
此构架格式容易沟通理解，每位护士也能从焦点格式中清晰地看出护理诊断或护理问题、护理措施以及最后的效果评价。
焦点记录法是以D、A、R、T 4个项目来写护理记录，即是将病人的问题以资料(Date)、护理行为(Action)、反应(Respmse)及卫生宣教(Teaching)等项目来记录[1]。
D：病人资料(Date)：描述护理过程中支持焦点的资料，包括主观(病人主诉)、客观(护理人员观察、测量数据)之症状以及病人的异常结果，与病人目前病情或状况有明显意义的资料，且与焦点相关的问题。例如：病人不安心住院，整日吵着回家，外出东张西望趁机外逃。此项只记述实际发生的事件或病情状况，不必记述研究事件或状况发生的原因，因为追查原因是医生研究范围。
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A：护理行为(Action)：护理措施，针对前述病人资料所做的实际护理活动，例如，兴奋躁动病人予以约束，穴位封闭。
R：反应(Response)：病人接受护理的反应结果。例如，躁动病人经穴位封闭后安静。
T：卫生宣教(Teaching)：描述指导病人或家属的卫生宣教摘要。例如，介绍住院环境、作息制度、服药方法。
此外，R反应我们针对专科特点采用统一的符号来代替书写：表现安静(AO)、治疗合作(BO)、病情稳定(CO)、自知力恢复(DO)、生活自理(EO)。
焦点记录时间为新入院病人班班记录，连写3 d，无特殊病情变化暂改为每月10、20、30日各记录1次结果，并用符号代写，如有变化随时记录。
作者简介：周彩莲(1972-)，女，广西全州人，护师。
参考文献：
[1] 冯 梅.护理焦点记录法[J].护士进修杂志，1999，14(2)：19.
收稿日期：2000-04-10, 百拇医药