浅谈调理气机与冠心病心绞痛的治疗
作者：贾锡莲 曲竹秋
单位：天津医科大学总医院 300052
关键词：
天津中医学院学报000109中图分类号：R541.4 文献标识码：D
文章编号：1005-7145(2000)01-0016-03
近年来，中医药治疗冠心病心绞痛的研究取得较大进展，综合诸观点，具有多采用宣痹通阳，益气养阴，活血化瘀，温补心肾等治法，而笔者认为调理气机治法对于治疗本病具有极为重要的临床意义。本文拟结合临床略述如下：
1 调理气机法的提出
气机，泛指气的升降出入的运动形式。人体的脏腑经络的功能活动，脏腑经络及气血阴阳的相互关系，无不依赖于气的升降出入运动维持相对的平衡。《素问六微旨大论》曰：“升降出入，无器不有”，“非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏”。充分说明气机对人体的重要性。若气的升降出入平衡失调，即为气机失调。气机失调，可涉及五脏六腑，表里内外，四肢九窍等多方面病变。《素问.举痛论》曰：“百病生于气”，张介宾注曰：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气，凡表里虚实、逆顺缓急，无不因气而至，故百病皆生于气”。基于这种思想，我认为疾病的发生发展，多与气机失调有关，或正气虚，邪气盛，或气虚血瘀，或气虚血衰等，因此，调理气机是治疗疾病的重要环节，所谓“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。”
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现代医学的冠心病心绞痛，应属中医胸痹范畴。早在《内经》就有类似的描述，如《素问.藏气法时论篇》说：“心病者，胸中痛，胁支满，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”与现代医学的心绞痛症状相似。汉代张仲景《金匮要略》中对胸痹一证进行了专门讨论，其以脉象概括胸痹病机，所谓“阳微阴弦”，“阳微”指上焦阳气不足、胸阳不振之象，“阴弦”指阴寒内盛之征。说明胸痹系上焦阳虚，阴寒之邪乘虚而居阳位，导致胸中闭塞，阳气不通，不通则痛，由此可见胸痹发病的重要病理是气机失调。临床上，冠心病心绞痛的致病因素常和饮食失节、情志失调、寒邪内侵、过度劳累等有关，而各种致病因素均可导致气机失调。
情志因素致病，历代极为重视。清.王孟英说：“七情之病，必从肝起。”肝主疏泄，条达气机，情志失调，肝气郁结，则疏泄失职。肝与心为母子，以气血为用，肝之分支络于肺合于心脉，肝气疏泄，气机通调，心受其气，心主运血，肝受血而藏之，以动静相召，使血脉得以充盛畅达。如肝失疏泄，气机郁滞，心阳痹阻而发胸痹。在疾病发展过程中，气滞可致血瘀，气滞又可致痰阻，痰瘀互结，阻痹胸阳，均以气滞为前提，可见情志因素与冠心病心绞痛密切相关。临床常见因大怒、大喜、大悲等情志波动而诱发心绞痛发作。
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饮食不节也是诱发心绞痛的常见因素。《圣济总录》曰：“虚劳之人，气弱胃虚，饮食所伤，冷气乘之，邪正相干，则腹痛不已，上于心络，故令心腹俱痛也。”饮食失节，脾胃受损，运化失职，聚湿成痰，痰阻气机，心脉痹阻而发心绞痛。
在气候突变或寒冷环境易诱发心绞痛。《素问.举痛论》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行，寒气客于脉中，则气不通，故卒然而痛。”寒主收引，其性凝滞，寒客于脉，则寒凝气滞，痹阻胸阳，或素体阳虚，肾阳衰不能鼓动心阳，心阳不振，心肾阳衰，寒自内生，阴寒之邪乘虚侵袭，阻闭胸阳，气机失调，寒凝气滞而发胸痹。
劳累过度常诱发心绞痛。《素问.举痛论》曰：“劳则气耗”，“劳则喘息汗出，外内皆耗，故气耗矣。”劳累过度则伤气，日久气耗力衰。气为血帅，气行血行，气虚则运血无力，血因之而瘀，气虚而血瘀，瘀血阻滞脉路，气机闭塞，心脉瘀阻，可发胸痹。
由上所述，各种致病因素均导致气机失调而发胸痹。中医认为，冠心病心绞痛的辨治以本虚标实为最常见。其本虚，为心肾阴阳两虚，标实不外气滞、血瘀、痰阻、寒凝，而总以心之气血阴阳失调为基础，故调理气机为本病治疗之大法。
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2 调理气机法的运用举例
《素问.至真要大论》曰：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五脏，疏其气血，令其调达，而致和平”，此即论述了调理气机的理论基础和治疗原则，基于这种治疗思想，从调理气机角度治疗冠心病心绞痛，方法灵活，运用广泛，举病例说明之。
病例1：胡某某，女，43岁，工人，患者以心悸五年余，胸闷三月，心前区疼痛数日为主诉入院。患者入院前五年，无明显诱因突发心慌，自觉心神不宁，几秒钟后缓解，尚无其它不适，未作治疗。三月前，因生气突发周身颤抖，胸闷，憋气，心悸不宁，伴心前区疼痛，汗出，服“消心痛”可缓解。就诊时，情志抑郁，心悸气短，阵发心前区疼痛，胸闷憋气，头晕，口干，夜寐多梦，纳差，舌质红苔黄腻，脉弦细数。检查血压150/90mmHg，心率82次/分，心电图示心肌缺血。中医诊断：胸痹(气滞血瘀，气郁化火)。西医诊断：冠心病心绞痛、更年期综合征。
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该患者胸闷憋气，因生气而诱发加重，为肝郁气滞。气机闭阻，气滞则血瘀，心脉瘀阻故见阵发心前区疼痛。心悸不宁，夜寐多梦为母病及子。气郁日久，肝郁化火，可见口干、舌红苔黄，脉弦细数。治以解郁清热，行气活血，方用丹栀逍遥散化裁，并予以精神疏导。处方如下：
柴胡10g 丹参30g 川芎10g 郁金10g 降香10g 香附10g 桃红各10g 元胡10g 枳壳10 丹皮10g 栀子10g 竹茹10g
服七剂后，症状有所好转，心前区疼痛未再发作，仅有胸闷憋气，夜寐多梦，舌红苔黄，脉弦细。又进七剂，患者心情恢复如常人，症状渐轻，偶有胸闷，继续原方加减，患者坚持服用月余，心前区疼痛未发，偶有胸闷，心悸，心电图示心肌缺血情况有所改善，患者心情愉快，病情明显好转。
病例2：王某某，男，58岁，干部。患者因发作性胸骨后疼痛九年，加重三月而就诊，患者有高血压病史20余年，平素头晕，寐差，血压波动140-160/90-100mmHg之间。九年前，患者于一次下夜班后劳累过度，诱发胸骨疼痛，疼痛时伴汗出，遂至河西医院做心电图检查，示心肌缺血，予硝酸甘油1分钟缓解。其后，每因劳累过度而引发胸痛。自服硝酸甘油可缓解。近三个月来，因工作较忙，胸痛发作次数明显增多，每日一至二次，每次可持续五至十分钟，服硝酸甘油尚能缓解，多因劳累后诱发，平时自感气短、神疲、寐差，时心悸、头晕。舌淡胖苔白，脉沉细弦。血压160/90mmHg，心电图示慢性冠状动脉供血不全。中医诊断：胸痹。西医诊断：冠心病心绞痛。
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该患者有高血压病史20余年，平素头晕，寐差，为阴虚阳亢之体。日久阴亏及阳，以致阳气虚弱，气虚运血无力，气虚则血瘀，每于劳累过度后气耗，血因之瘀滞，心脉痹阻，故见胸痛刺痛，气脱则汗出，阳气虚弱则气短，神疲乏力，舌质淡胖苔白，脉沉细为气虚之象，该患者系气虚血瘀，阴虚阳亢。治以益气养阴，活血通脉佐以潜阳。处方如下：
党参15g 麦冬15g 茯苓10g 炙甘草10g 生地15g 萸肉15g 玉竹15g 丹参30g 赤芍30g 红花10g 夏枯草15g 三七1.5g(冲) 女贞子15g 旱莲草15g 生龙牡各30g。
每日一剂，进七剂后疼痛减轻，次数减少，宗原方加减出入，坚持服药二月余，并卧床休息，胸痛未再发作，诸症好转。
3 讨论
3.1 调理气机法含义广泛。气机失调的病理包括气机阻痹和气机升降无力两个方面，气机阻闭者须行气以通，气机升降无力者须益气以补，因此，调理气机法不外益气和行气两个方面。然根据冠心病心绞痛的具体病证的不同，可有益气活血、益气养阴、益气温阳，行气解郁、行气和胃、行气化痰、行气活血等法，治法虽异，总以调理气机为原则，在运用调理气机法治疗冠心病心绞痛时，应根据其发病的不同诱因，不同的临床表现，及各种伴随症状，辨证施治，灵活运用上述诸法，或一法独施，或几法同用，也当结合温补心肾，豁痰宣痹，滋阴潜阳等法综合运用，或标本兼顾。
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3.2 活血化瘀法治疗冠心病心绞痛，虽能取得较好效果，然活血化瘀，不扶其正，反耗其气，如病本为虚，气机升降无力，仅仅使用活血化瘀药品，会使心气更虚。因此，对气虚血瘀之心绞痛，治宜益气活血，《素问.阴阳应象大论》曰：“血实宜决之，气虚宜掣引之。”清.周学海曰：“病在血分，而虚不任攻者，补其气而攻其血。”气虚血瘀，虚实夹杂，既有胸部刺痛之瘀血阻络症状，又有气短，神疲乏力，舌淡胖，脉沉细等气虚症状，治当标本兼顾，益气以活血，而不是仅用活血化瘀药品攻伐损正。药品可用人参(或党参)、生芪、炙草、茯苓等益气；用丹参、红花、赤芍、三七、降香等活血化瘀。血之运行赖气之推动，气虚，气机升降无力，血行缓慢而瘀阻心脉，因此，益气之品使气旺则血行，祛瘀而不伤正。另外，在补气药中又宜适当加入行气之品，如陈皮等，使补而不滞，补中寓通，通不损正。
3.3 行气之法，多为治标而用。气滞、血瘀、痰阻等因素可阻闭气机，治宜行气以解郁、行气以活血、行气以化痰和胃。冠心病心绞痛多为本虚标实证，然在其病初，由情志失调、饮食失节等因素诱发，临床表现以气滞、血瘀、痰阻等标实症状为主，治疗应先治其标实，标实得解，再扶正固本。临床上，冠心病心绞痛病人，尤其气阻两虚型多见。因此，行气之品不轻易使用，行气之品大多辛香温燥，用之恐有伤阴之虞，但是，如证见肝郁气滞，可先予行气解郁，治其标实，标实得解，再扶正固本，或益气养阴，或温补心肾。只须注意辨证准确，治标之品中病即止，治其标后继顾其本，或标本兼顾，补泻兼施，灵活运用，方可收效。
收稿日期：1999-11-26, 百拇医药
单位：天津医科大学总医院 300052
关键词：
天津中医学院学报000109中图分类号：R541.4 文献标识码：D
文章编号：1005-7145(2000)01-0016-03
近年来，中医药治疗冠心病心绞痛的研究取得较大进展，综合诸观点，具有多采用宣痹通阳，益气养阴，活血化瘀，温补心肾等治法，而笔者认为调理气机治法对于治疗本病具有极为重要的临床意义。本文拟结合临床略述如下：
1 调理气机法的提出
气机，泛指气的升降出入的运动形式。人体的脏腑经络的功能活动，脏腑经络及气血阴阳的相互关系，无不依赖于气的升降出入运动维持相对的平衡。《素问六微旨大论》曰：“升降出入，无器不有”，“非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏”。充分说明气机对人体的重要性。若气的升降出入平衡失调，即为气机失调。气机失调，可涉及五脏六腑，表里内外，四肢九窍等多方面病变。《素问.举痛论》曰：“百病生于气”，张介宾注曰：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气，凡表里虚实、逆顺缓急，无不因气而至，故百病皆生于气”。基于这种思想，我认为疾病的发生发展，多与气机失调有关，或正气虚，邪气盛，或气虚血瘀，或气虚血衰等，因此，调理气机是治疗疾病的重要环节，所谓“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。”
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现代医学的冠心病心绞痛，应属中医胸痹范畴。早在《内经》就有类似的描述，如《素问.藏气法时论篇》说：“心病者，胸中痛，胁支满，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”与现代医学的心绞痛症状相似。汉代张仲景《金匮要略》中对胸痹一证进行了专门讨论，其以脉象概括胸痹病机，所谓“阳微阴弦”，“阳微”指上焦阳气不足、胸阳不振之象，“阴弦”指阴寒内盛之征。说明胸痹系上焦阳虚，阴寒之邪乘虚而居阳位，导致胸中闭塞，阳气不通，不通则痛，由此可见胸痹发病的重要病理是气机失调。临床上，冠心病心绞痛的致病因素常和饮食失节、情志失调、寒邪内侵、过度劳累等有关，而各种致病因素均可导致气机失调。
情志因素致病，历代极为重视。清.王孟英说：“七情之病，必从肝起。”肝主疏泄，条达气机，情志失调，肝气郁结，则疏泄失职。肝与心为母子，以气血为用，肝之分支络于肺合于心脉，肝气疏泄，气机通调，心受其气，心主运血，肝受血而藏之，以动静相召，使血脉得以充盛畅达。如肝失疏泄，气机郁滞，心阳痹阻而发胸痹。在疾病发展过程中，气滞可致血瘀，气滞又可致痰阻，痰瘀互结，阻痹胸阳，均以气滞为前提，可见情志因素与冠心病心绞痛密切相关。临床常见因大怒、大喜、大悲等情志波动而诱发心绞痛发作。
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饮食不节也是诱发心绞痛的常见因素。《圣济总录》曰：“虚劳之人，气弱胃虚，饮食所伤，冷气乘之，邪正相干，则腹痛不已，上于心络，故令心腹俱痛也。”饮食失节，脾胃受损，运化失职，聚湿成痰，痰阻气机，心脉痹阻而发心绞痛。
在气候突变或寒冷环境易诱发心绞痛。《素问.举痛论》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行，寒气客于脉中，则气不通，故卒然而痛。”寒主收引，其性凝滞，寒客于脉，则寒凝气滞，痹阻胸阳，或素体阳虚，肾阳衰不能鼓动心阳，心阳不振，心肾阳衰，寒自内生，阴寒之邪乘虚侵袭，阻闭胸阳，气机失调，寒凝气滞而发胸痹。
劳累过度常诱发心绞痛。《素问.举痛论》曰：“劳则气耗”，“劳则喘息汗出，外内皆耗，故气耗矣。”劳累过度则伤气，日久气耗力衰。气为血帅，气行血行，气虚则运血无力，血因之而瘀，气虚而血瘀，瘀血阻滞脉路，气机闭塞，心脉瘀阻，可发胸痹。
由上所述，各种致病因素均导致气机失调而发胸痹。中医认为，冠心病心绞痛的辨治以本虚标实为最常见。其本虚，为心肾阴阳两虚，标实不外气滞、血瘀、痰阻、寒凝，而总以心之气血阴阳失调为基础，故调理气机为本病治疗之大法。
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2 调理气机法的运用举例
《素问.至真要大论》曰：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五脏，疏其气血，令其调达，而致和平”，此即论述了调理气机的理论基础和治疗原则，基于这种治疗思想，从调理气机角度治疗冠心病心绞痛，方法灵活，运用广泛，举病例说明之。
病例1：胡某某，女，43岁，工人，患者以心悸五年余，胸闷三月，心前区疼痛数日为主诉入院。患者入院前五年，无明显诱因突发心慌，自觉心神不宁，几秒钟后缓解，尚无其它不适，未作治疗。三月前，因生气突发周身颤抖，胸闷，憋气，心悸不宁，伴心前区疼痛，汗出，服“消心痛”可缓解。就诊时，情志抑郁，心悸气短，阵发心前区疼痛，胸闷憋气，头晕，口干，夜寐多梦，纳差，舌质红苔黄腻，脉弦细数。检查血压150/90mmHg，心率82次/分，心电图示心肌缺血。中医诊断：胸痹(气滞血瘀，气郁化火)。西医诊断：冠心病心绞痛、更年期综合征。
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该患者胸闷憋气，因生气而诱发加重，为肝郁气滞。气机闭阻，气滞则血瘀，心脉瘀阻故见阵发心前区疼痛。心悸不宁，夜寐多梦为母病及子。气郁日久，肝郁化火，可见口干、舌红苔黄，脉弦细数。治以解郁清热，行气活血，方用丹栀逍遥散化裁，并予以精神疏导。处方如下：
柴胡10g 丹参30g 川芎10g 郁金10g 降香10g 香附10g 桃红各10g 元胡10g 枳壳10 丹皮10g 栀子10g 竹茹10g
服七剂后，症状有所好转，心前区疼痛未再发作，仅有胸闷憋气，夜寐多梦，舌红苔黄，脉弦细。又进七剂，患者心情恢复如常人，症状渐轻，偶有胸闷，继续原方加减，患者坚持服用月余，心前区疼痛未发，偶有胸闷，心悸，心电图示心肌缺血情况有所改善，患者心情愉快，病情明显好转。
病例2：王某某，男，58岁，干部。患者因发作性胸骨后疼痛九年，加重三月而就诊，患者有高血压病史20余年，平素头晕，寐差，血压波动140-160/90-100mmHg之间。九年前，患者于一次下夜班后劳累过度，诱发胸骨疼痛，疼痛时伴汗出，遂至河西医院做心电图检查，示心肌缺血，予硝酸甘油1分钟缓解。其后，每因劳累过度而引发胸痛。自服硝酸甘油可缓解。近三个月来，因工作较忙，胸痛发作次数明显增多，每日一至二次，每次可持续五至十分钟，服硝酸甘油尚能缓解，多因劳累后诱发，平时自感气短、神疲、寐差，时心悸、头晕。舌淡胖苔白，脉沉细弦。血压160/90mmHg，心电图示慢性冠状动脉供血不全。中医诊断：胸痹。西医诊断：冠心病心绞痛。
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该患者有高血压病史20余年，平素头晕，寐差，为阴虚阳亢之体。日久阴亏及阳，以致阳气虚弱，气虚运血无力，气虚则血瘀，每于劳累过度后气耗，血因之瘀滞，心脉痹阻，故见胸痛刺痛，气脱则汗出，阳气虚弱则气短，神疲乏力，舌质淡胖苔白，脉沉细为气虚之象，该患者系气虚血瘀，阴虚阳亢。治以益气养阴，活血通脉佐以潜阳。处方如下：
党参15g 麦冬15g 茯苓10g 炙甘草10g 生地15g 萸肉15g 玉竹15g 丹参30g 赤芍30g 红花10g 夏枯草15g 三七1.5g(冲) 女贞子15g 旱莲草15g 生龙牡各30g。
每日一剂，进七剂后疼痛减轻，次数减少，宗原方加减出入，坚持服药二月余，并卧床休息，胸痛未再发作，诸症好转。
3 讨论
3.1 调理气机法含义广泛。气机失调的病理包括气机阻痹和气机升降无力两个方面，气机阻闭者须行气以通，气机升降无力者须益气以补，因此，调理气机法不外益气和行气两个方面。然根据冠心病心绞痛的具体病证的不同，可有益气活血、益气养阴、益气温阳，行气解郁、行气和胃、行气化痰、行气活血等法，治法虽异，总以调理气机为原则，在运用调理气机法治疗冠心病心绞痛时，应根据其发病的不同诱因，不同的临床表现，及各种伴随症状，辨证施治，灵活运用上述诸法，或一法独施，或几法同用，也当结合温补心肾，豁痰宣痹，滋阴潜阳等法综合运用，或标本兼顾。
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3.2 活血化瘀法治疗冠心病心绞痛，虽能取得较好效果，然活血化瘀，不扶其正，反耗其气，如病本为虚，气机升降无力，仅仅使用活血化瘀药品，会使心气更虚。因此，对气虚血瘀之心绞痛，治宜益气活血，《素问.阴阳应象大论》曰：“血实宜决之，气虚宜掣引之。”清.周学海曰：“病在血分，而虚不任攻者，补其气而攻其血。”气虚血瘀，虚实夹杂，既有胸部刺痛之瘀血阻络症状，又有气短，神疲乏力，舌淡胖，脉沉细等气虚症状，治当标本兼顾，益气以活血，而不是仅用活血化瘀药品攻伐损正。药品可用人参(或党参)、生芪、炙草、茯苓等益气；用丹参、红花、赤芍、三七、降香等活血化瘀。血之运行赖气之推动，气虚，气机升降无力，血行缓慢而瘀阻心脉，因此，益气之品使气旺则血行，祛瘀而不伤正。另外，在补气药中又宜适当加入行气之品，如陈皮等，使补而不滞，补中寓通，通不损正。
3.3 行气之法，多为治标而用。气滞、血瘀、痰阻等因素可阻闭气机，治宜行气以解郁、行气以活血、行气以化痰和胃。冠心病心绞痛多为本虚标实证，然在其病初，由情志失调、饮食失节等因素诱发，临床表现以气滞、血瘀、痰阻等标实症状为主，治疗应先治其标实，标实得解，再扶正固本。临床上，冠心病心绞痛病人，尤其气阻两虚型多见。因此，行气之品不轻易使用，行气之品大多辛香温燥，用之恐有伤阴之虞，但是，如证见肝郁气滞，可先予行气解郁，治其标实，标实得解，再扶正固本，或益气养阴，或温补心肾。只须注意辨证准确，治标之品中病即止，治其标后继顾其本，或标本兼顾，补泻兼施，灵活运用，方可收效。
收稿日期：1999-11-26, 百拇医药