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编号:10278311
试析《伤寒论》发热症
http://www.100md.com 《天津中医药大学学报》 2000年第1期
     作者:魏玉琦

    单位:魏玉琦(天津中医学院 300193)

    关键词:

    天津中医学院学报000101中图分类号:R222.2 文献标识码:A

    文章编号:1005-7145(2000)01-0001-03

    《伤寒论》对发热症的表述,大体上并未超出《内经.素问》所列,如发热恶寒,热多寒少、寒热往来、身热等。但值得提出的是,《伤寒论》发展创造了关于发热症的辨证涵义。论中所记载的发热症,不单是以一个症状来体现的,它本身既是热病的症候,也是病机的概括与病理变化的标志。

    综观《伤寒论》条文,一般说来,发热症基本是三阳经病证的代表;而三阴经病,大多不表现发热症。
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    1 三阳病的基本热型

    1.1 发热恶寒

    本症是太阳病热型标志,也是一切外感热病初起的常见主症。对温病来讲多表现为发热重而恶寒轻,或无恶寒;对伤寒来说多表现为恶寒重于发热,这是现代温病学的一般提法。此说源出《伤寒论》太阳篇的有关条文,现举二条为例:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”(第3条)“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。……”(第6条)。

    1.2 寒热往来

    本症是少阳病热型标志。寒热往来可释为,寒时不热,热时不寒,二者可彼此交替出现。从时间上讲,可定时,也可不定时。此热型为邪在半表半里之特有证候。从病机上讲,它是邪正分争而互为进退之征。典型条文见太阳篇第96条:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕……小柴胡汤主之。”
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    1.3 身热,不恶寒,反恶热

    本症主要是阳明病经证热型标志。源出阳明病篇条182条:“问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒反恶热也”。后世多把“身热”以“壮热”或“大热”二字,来表达其里热亢盛、邪机向外,这种特定病机所造成的蒸蒸发热之热象特点。

    从本条文还可以体会到,有无“恶寒”在《伤寒论》中已作为有无表证的关键,并做辨证的依据了。正如柯韵伯所说“……但不恶寒,反恶热,是阳明一经之枢纽”。阳明病既是里证概念,那么出现这种“不恶寒,反恶热”的热型,就意味着表证已罢。

    1.4 潮热

    本症是阳明病主要热型,也是阳明病腑证热型标志。正如第240条指出:“……日晡所发热者,属阳明也”。《伤寒明理论》为潮热做了较好的注释:“潮热,若潮水之潮,其来不失其时者也。一日一发,指时而发者,谓之潮热,若日三五发者,即是发热,非潮热也。潮热属阳明,必于日晡时发”。从目前临床角度讲,潮热的形成概略有三:阴虚之潮热、阳气被湿邪遏制之潮热、热在阳明腑之潮热。《伤寒论》所述,仅限热在阳明病者。
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    有关潮热症的记载,并不是所有条文皆冠以“日晡”二字,但从伤寒学派的观点看,凡属阳明潮热者,必发于日晡。尤在经注解为:“申酉戍时,日晡时也。阳明潮热,发于日晡,阳明病解,亦于日晡。则申酉戍为阳明之时,其病者邪气于是发,其解者正气于是复也”。

    2 发热症的辨证涵义

    根据《伤寒论》第7条所说:“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”的病机观点,《伤寒论》中多处辨证是依据发热症之有无,或发热证型之不同来论治的。

    2.1 病机虚实之辨

    以发热为实证之征象来推论病机的虚实。例太阳病篇第70条:“发汗后,恶寒者,虚故也。不恶寒,但热者,实也。当和胃气,与调胃承气汤”。

    另以潮热做为指征之一来判断虚实,从而确定治则。例太阳病篇第104条:“伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热。……潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。
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    2.2 六经病位之辨

    以发热症区分不同病机阶段,作为六经病位之辨。例太阳病篇第146条:“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”。此条热型清楚标明,有太阳病发热之特点。结合微呕与心下支结的少阳证候,足可诊断外证未解而太阳病未除,故治方选柴胡桂枝汤兼顾太阳少阳合病的治疗。阳明病篇第194条写到:“阳明中风,口苦,咽干,腹满,微喘,发热,恶寒,脉浮而紧。若下之,则腹满小便难也”。文中虽言明是阳明中风证,但无潮热,只见发热恶寒,再结合脉浮而紧,说明阳明表邪未解,热未成实。因有太、少证在,故不可下。

    以上情况仅限于三阳经。三阴经病亦有条文说及此点。少阴篇第301条明确:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”该条正因为有发热症的出现,才辨为少阴感寒,太少同病。所以用麻黄发汗解表,附子温经扶阳,细辛散逐里寒,最终达到温散兼顾的治疗目的。

, http://www.100md.com     2.3 主症兼症之辨

    对热性病来说,发热固然是主症,这在《伤寒论》三阳经病范围内,更应符合这个认识。可是实际辨证过程中,有的情况并非如此。即出现了发热症,还必须结合兼症或脉象,来判断病位和病机,以确立治则。如太阳病篇第92条:“病发热,头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤”。本来发热头痛证,是可以诊断为表证的,但脉象不浮反沉,且经汗而未愈(“若不差”),此刻发热症的出现,就很难在此做为辨证关键。临床还得参考脉象方能确立表证兼里虚之候,遂先温里,改投四逆汤治疗。再如,潮热是阳明病腑证热型标志,其证属实,见此应投下法治之,这是一般规律。但从第229条:“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤”来分析,其结论是主症又必须与兼症结合起来,方能做到正确的诊断与治疗。具体到该条文,阳明病有潮热,大便当鞭,小便当数。今大便溏,小便自可,加之兼见胸胁满之少阳证,就不能用下法了,仍选小柴胡汤以和解之。

    总之,发热症在《伤寒论》著作中,是做为热病关键症候来记载的,此点无庸置疑。但这并非意味着,有了发热症,辨证就有了唯一根据。而且发热症,不一定就是三阳经病,不一定就必须是实证。
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    上述讨论可以说明,发热症的确是热性病辨证焦点,但在整个辨证过程中,更要四诊合参,主症兼症细审,知常达变,才能取得正确的诊断与相应的治疗效果。

    3 微热症的辨证内容

    微热当属发热另一类型。《伤寒杂病辨证》云:“微热亦属里热,微即幽微之微,隐邃不大显之义,热微如无之谓也”。笔者认为微热可作“低热”症来认识。从《伤寒论》关于微热诸条本义上看,其临床意义是不尽相同的。归纳起来,微热可有:表证之热、里证之热、阳(正)复之征、虚阳外越等内容。

    3.1 微热症是表证的体征

    太阳病篇第71条写到:“……若脉浮,小便不利,微热,消渴者,五苓散主之”。本条以内有水饮,气化不利之消渴与小便不利诊断为蓄水证。其脉浮与微热,是表证未解的凭证,故拟五苓散以表里双解。从这条文字上着眼,若“微热”是表示表证存在的话,当以浮脉为佐证。再如太阳病篇第96条:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕……或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”其中,不渴与身有微热,乃里和而表未解也。故条文下另写有:“若不渴,外有微热者,去人参加桂枝三两,温覆微汗愈。”这里微热亦代表表证之存在。
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    3.2 微热症亦是里证的发热热型

    “微热亦属里热”。此论可参见阳明病篇第252条:“伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也。急下之,宜大承气汤”。这是阳明病篇三急下证之首条,其中关键在于“目中不了了,睛不和”。说明里热内伏,灼伤津液,不急下不能存阴,故称为“实”。依此原文看,里实证亦可见到微热。不过,此“微热”是里证的一种特定病机条件下所出现的发热形式。

    3.3 微热症表示阳气渐复

    厥阴篇以“微热”来诊断阳气渐复的记载共两条。360条:“下利有微热而渴,脉弱者,今自愈”。与361条:“下利脉数,有微热汗出,今自愈……”。前条微热而渴是阳复,脉象弱者,当视邪衰,邪去正复故自愈;后条微热汗出,亦是阳气得通自愈之征。二者立论皆在于阴胜则厥,阳复则热这个道理。

    3.4 微热表示虚阳外越。
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    所谓虚阳外越,是伤寒病末期危重证情之病机概念。当阴寒内盛到一定程度,相对阳气外竭,或浮越于外,或戴阳于上者,均预示阴阳将要离绝之机。一般亦把这种发热称为“真寒假热”,此类热型可表现“微热”。微热者,阳气虽虚,而真阳未尽浮越,可参见以下条文为例来理解。366条:“下利脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒汗出而解,病人必微厥,所以然者,其面戴阳,下虚故也。”当然这种“微热”,必须在出现一派阴寒内盛证候如下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝、身反不恶寒等情况下,才能认为是真寒假热的虚阳外越表现。

    4 发热症与预后关系

    伤寒病发展到三阴病阶段,尤其至少阴与厥阴病时,往往以发热症结合“厥”、“利”情况以及厥热胜复变化,来判断预后。

    4.1 伤寒发热,厥利当止者,主预后良好

    参见292条:“少阴病,吐利,手足不逆冷,反发热者,不死。……”。365条:“下利脉沉弦者,下重也;脉大者,为未止;脉微弱数者,为欲自止,虽发热不死”。前条谈的是,少阴吐利,应见一系列寒证,今手足不逆冷,且反发热,可视阳气来复,阴寒渐退,所以不会转重致危。该病机亦可与287、288条所云互相对照,它们都是少阴病阳复的条文。后条是以脉的微弱表示邪气已衰,脉数与发热说明正气渐复,遂认为下利将愈之兆,故不死可治。
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    4.2 伤寒发热,厥利不止者,主预后不良

    见344条:“伤寒发热,下利,厥逆,躁不得卧者,死”。345条:“伤寒发热,下利至甚,厥不止者,死”。346条:“伤寒六七日不利,便发热而利,其人汗出不止者,死。有阴无阳故也”等。上述诸条发热,都是寒盛格阳于外之征兆,非真热也。由于阴寒极盛,故厥利不止,所谓“有阴无阳”,遂主预后不良。

    4.3 伤寒厥热胜复,可定预后。

    见336条:“伤寒病,厥五日,热亦五日,设六日当复厥,不厥者自愈。厥终不过五日,以热五日,故知自愈”。341条:“伤寒发热四日,热反三日,复热四日,厥少热多者,其病当愈……”。342条:“伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进。寒多热少,阳气退,故为进也”等。

    三条总意思是病入厥阴应根据厥热之多少,来判断病势进退和预后。其原则是厥则阴盛,热则阳复。若厥热日数相等者,为阴阳平衡;若热多于厥,为阳胜于阴,二者皆属可愈范围。若厥多于热,则为阴盛阳衰,主病进。当然,从临床实际上看,我们尚不能如此机械地按厥热日数来推断预后,还要结合临证的其它情况来综合考虑。
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    5 小结

    本文仅就《伤寒论》中的发热症,进行了初步归纳和分析,通过回顾文献,欲说明:

    5.1 《伤寒论》继《内经》之后发展创造了关于发热症的辨证涵义。

    5.2 不同的热型是三阳经病的辨证关键,但在具体辨证中,又要强调四诊合参,权衡主症与兼症,方能知常达变。

    5.3 三阴经病,多无发热症。若见发热者,其意义大体说来有,少阴感寒,太少合病之发热;少阴、厥阴病,阳复之发热;少阴、厥阴病虚阳外越之发热。

    5.4 微热亦是一种发热证型。《伤寒论》对于微热的辨证内容是丰富的。

    5.5 发热症除做为证候概念外,《伤寒论》中亦做病机(理)变化的标志,并据此亦可判断预后。

    注:文中条文号数,按《伤寒论》(上海科技出版社一九八三年四月版)为凭。

    收稿日期:1999-10-08, 百拇医药