全胃肠外营养联合施他宁治疗胰外瘘
作者：冯鹏才 王立俊 李红霞 徐卉兰 梁俊峰
单位：冯鹏才(810000 青海省武警总队医院)；王立俊(810000 青海省武警总队医院)；李红霞(810000 青海省武警总队医院)；徐卉兰(810000 青海省武警总队医院)；梁俊峰(810000 青海省武警总队医院)
关键词：全胃肠外营养；施他宁；胰外瘘
腹部外科000410 【摘要】 目的 探讨运用全胃肠外营养(TPN)和施他宁非手术治疗胰外瘘患者的作用及效果。方法 回顾性总结TPN和施他宁联合治疗19例胰外瘘患者的治疗情况。 TPN治疗均采用TNA 3L袋锁骨下静脉穿刺置管， 患者所需热卡按H-B公式计算基础能耗与应激系数的积数值作为参考值供给； 施他宁6 mg加入1 000 ml生理盐水中24小时持续静脉滴注， 连用7天后改为每天12小时持续静脉滴注。 结果 18例患者瘘道闭合时间为8～32天， 平均14天， 均治愈出院； 1例未治， 死亡。 结论 TPN联合施他宁治疗胰外瘘， 避免了二次手术打击， 平均愈合时间缩短， 在胰外瘘患者的非手术治疗中具有潜在的临床应用价值。
, 百拇医药
胰外瘘系胰腺疾病术后的常见并发症， 以往对于胰外瘘的治疗， 主要采取手术治疗的方法。 但再次手术危险性大， 处理困难。 我们参考生长抑素加肠外营养明显抑制胰腺外分泌功能的研究进展[1]， 采用生长抑素+四肽施他宁和TPN联合治疗胰外瘘， 取得良好疗效， 报告如下。
资料与方法
我院于1994～1999年共收治胰外瘘患者19例， 其中男12例， 女7例， 年龄26～49岁(平均42岁)。 急性出血坏死性胰腺炎术后8例， 胰腺外伤修补术后4例， 胰腺假性囊肿外引流术后3例， 胰岛素瘤切除术后1例， 胆囊癌、 壶腹癌行胰十二指肠切除术后3例。 发生胰外瘘时间为术后2～13天， 平均5天。 引流量80～2 000 ml/d， 其中引流液>200 ml/d的高流量胰瘘13例， 伴有肠瘘的复杂性胰外瘘2例。
全部病例均采用禁食、 全胃肠外营养(TPN)、 胃肠减压、 充分引流、 抗生素应用、 氧化锌保护瘘口周围皮肤等常规治疗措施。 此外， 施他宁6 mg加入1 000 ml生理盐水中， 24小时持续静脉滴注， 连用7天后改为每天12小时持续静脉滴注。 TPN治疗均采用全营养混合液(TNA)3L袋锁骨下静脉穿刺置管， 24小时均匀滴注， 连用12～40天。
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患者所需热卡按H-B公式计算基础能耗(BEE)与应激系数(35 kcal/kg/d)的积数值作为参考值供给。 糖脂比为1∶1， 胰岛素与糖比值为IURI∶4 g糖， 热氮比为564.3KJ∶1 g氮， 非蛋白热卡采用双能源系统， TNA3L袋中同时加入水乐维他、 安达美、 维他利匹特及10%氯化钠、 10%氯化钾等药物补充所需电解质、 微量元素及各类维生素。
结 果
18例病例瘘道闭合时间为8～32天， 平均愈合时间为14天。 其中1例患者因系胰十二指肠切除术(PD)后合并肠瘘的复杂性胰外瘘， 病情危重， 因治疗费用昂贵放弃治疗， 自动出院。 随访， 6天后死于多脏器功能衰竭(MOF)。
讨 论
胰瘘经常发生于急性坏死性胰腺炎、 胰腺损伤术后及胰十二指肠切除术后。 胰腺损伤及其它病因导致胰腺管狭窄， 致使胰管内压大于40/44 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的正常值压力[2]， 胰液自瘘管排出， 形成较为棘手的胰瘘， 经久不愈。 曾有报道其病死率达50%[3]。 本组18例患者， 经采用施他宁和TPN联合治疗， 瘘道均闭合， 虽费用昂贵、 费时长[4]， 但积累了胰外瘘非手术治疗的经验， 改变了以往关于高流量胰瘘必须手术治疗的共识。
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施他宁作为人工合成的氨基酸类神经激素， 其抑制胰液胰酶分泌的作用是治疗胰外瘘的基础。 同时， 它还具有抑制胆汁分泌， 降低促胰液素对胰腺外分泌的刺激， 减少内脏血流量及环化AMP的产生， 广泛抑制包括胃液、 胆汁、 胃酶等在内的消化液的分泌， 而且， 通过减慢Oddi括约肌的收缩频率， 降低基础压力以利胰液流出的作用。 上述作用机理， 构成了施他宁治疗胰外瘘的理论基础。 而同时应用TPN， 则是继承了传统的胰外瘘非手术治疗的经验， 补充机体在禁食及胃肠减压后所需的足够营养， 增强机体的抵抗力， 和抗生素联用防止继发感染， 提高血糖水平以抑制胰液的分泌和降低胰酶含量， 充分调理机体应激状态下的负氮平衡。 施他宁和TPN的联合应用， 既发挥了各自的作用， 又产生了好的协同作用。
施他宁因半衰期短， 仅2～3分钟， 故在治疗时需持续静脉滴注。 此前， 曾有报道生长抑素类似物善得定预防应用胰腺术后胰外瘘发生率明显下降的报道[5]， 也同时证明生长抑素在胰外瘘的非手术治疗中具有潜在的临床价值。
, http://www.100md.com
但是， 在有胰管梗阻的情况下， 胰外瘘的非手术治疗既缺乏科学性。 所以， 在确诊近端胰管梗阻时， 仍然首选手术治疗， 本组19例胰外瘘患者的非手术治疗， 就是在没有胰管梗阻的条件下完成的， 取得了良好的治疗效果。
参考文献
1，吴性江，顾寿年，梨介寿.胰外瘘保守治疗的研究进展.国外医学外科学分册，1990，17～200.
2，黄志强主编.现代腹部外科学.第1版.长沙：湖南科技出版社，1994.405，557.
3，钟守先，曾宪九，蔡力行，等.胰十二指肠切除术若干问题的探讨.中华外科杂志，1985，23：721～723.
4，Kill J,Ronning H.Pancreatic fistula cured by an endoprosthesis in the pancreatic duct.Br J Surg，1993，80:1316.
5，Pedrzoli P,Bassi C,Falconi M.Efficacy of octreotide in the prevention of complications of electiye pencreatic surgrey.Br J Surg，1994,81:265～269.
(收稿： 2000-02-12), http://www.100md.com
单位：冯鹏才(810000 青海省武警总队医院)；王立俊(810000 青海省武警总队医院)；李红霞(810000 青海省武警总队医院)；徐卉兰(810000 青海省武警总队医院)；梁俊峰(810000 青海省武警总队医院)
关键词：全胃肠外营养；施他宁；胰外瘘
腹部外科000410 【摘要】 目的 探讨运用全胃肠外营养(TPN)和施他宁非手术治疗胰外瘘患者的作用及效果。方法 回顾性总结TPN和施他宁联合治疗19例胰外瘘患者的治疗情况。 TPN治疗均采用TNA 3L袋锁骨下静脉穿刺置管， 患者所需热卡按H-B公式计算基础能耗与应激系数的积数值作为参考值供给； 施他宁6 mg加入1 000 ml生理盐水中24小时持续静脉滴注， 连用7天后改为每天12小时持续静脉滴注。 结果 18例患者瘘道闭合时间为8～32天， 平均14天， 均治愈出院； 1例未治， 死亡。 结论 TPN联合施他宁治疗胰外瘘， 避免了二次手术打击， 平均愈合时间缩短， 在胰外瘘患者的非手术治疗中具有潜在的临床应用价值。
, 百拇医药
胰外瘘系胰腺疾病术后的常见并发症， 以往对于胰外瘘的治疗， 主要采取手术治疗的方法。 但再次手术危险性大， 处理困难。 我们参考生长抑素加肠外营养明显抑制胰腺外分泌功能的研究进展[1]， 采用生长抑素+四肽施他宁和TPN联合治疗胰外瘘， 取得良好疗效， 报告如下。
资料与方法
我院于1994～1999年共收治胰外瘘患者19例， 其中男12例， 女7例， 年龄26～49岁(平均42岁)。 急性出血坏死性胰腺炎术后8例， 胰腺外伤修补术后4例， 胰腺假性囊肿外引流术后3例， 胰岛素瘤切除术后1例， 胆囊癌、 壶腹癌行胰十二指肠切除术后3例。 发生胰外瘘时间为术后2～13天， 平均5天。 引流量80～2 000 ml/d， 其中引流液>200 ml/d的高流量胰瘘13例， 伴有肠瘘的复杂性胰外瘘2例。
全部病例均采用禁食、 全胃肠外营养(TPN)、 胃肠减压、 充分引流、 抗生素应用、 氧化锌保护瘘口周围皮肤等常规治疗措施。 此外， 施他宁6 mg加入1 000 ml生理盐水中， 24小时持续静脉滴注， 连用7天后改为每天12小时持续静脉滴注。 TPN治疗均采用全营养混合液(TNA)3L袋锁骨下静脉穿刺置管， 24小时均匀滴注， 连用12～40天。
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患者所需热卡按H-B公式计算基础能耗(BEE)与应激系数(35 kcal/kg/d)的积数值作为参考值供给。 糖脂比为1∶1， 胰岛素与糖比值为IURI∶4 g糖， 热氮比为564.3KJ∶1 g氮， 非蛋白热卡采用双能源系统， TNA3L袋中同时加入水乐维他、 安达美、 维他利匹特及10%氯化钠、 10%氯化钾等药物补充所需电解质、 微量元素及各类维生素。
结 果
18例病例瘘道闭合时间为8～32天， 平均愈合时间为14天。 其中1例患者因系胰十二指肠切除术(PD)后合并肠瘘的复杂性胰外瘘， 病情危重， 因治疗费用昂贵放弃治疗， 自动出院。 随访， 6天后死于多脏器功能衰竭(MOF)。
讨 论
胰瘘经常发生于急性坏死性胰腺炎、 胰腺损伤术后及胰十二指肠切除术后。 胰腺损伤及其它病因导致胰腺管狭窄， 致使胰管内压大于40/44 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的正常值压力[2]， 胰液自瘘管排出， 形成较为棘手的胰瘘， 经久不愈。 曾有报道其病死率达50%[3]。 本组18例患者， 经采用施他宁和TPN联合治疗， 瘘道均闭合， 虽费用昂贵、 费时长[4]， 但积累了胰外瘘非手术治疗的经验， 改变了以往关于高流量胰瘘必须手术治疗的共识。
, http://www.100md.com
施他宁作为人工合成的氨基酸类神经激素， 其抑制胰液胰酶分泌的作用是治疗胰外瘘的基础。 同时， 它还具有抑制胆汁分泌， 降低促胰液素对胰腺外分泌的刺激， 减少内脏血流量及环化AMP的产生， 广泛抑制包括胃液、 胆汁、 胃酶等在内的消化液的分泌， 而且， 通过减慢Oddi括约肌的收缩频率， 降低基础压力以利胰液流出的作用。 上述作用机理， 构成了施他宁治疗胰外瘘的理论基础。 而同时应用TPN， 则是继承了传统的胰外瘘非手术治疗的经验， 补充机体在禁食及胃肠减压后所需的足够营养， 增强机体的抵抗力， 和抗生素联用防止继发感染， 提高血糖水平以抑制胰液的分泌和降低胰酶含量， 充分调理机体应激状态下的负氮平衡。 施他宁和TPN的联合应用， 既发挥了各自的作用， 又产生了好的协同作用。
施他宁因半衰期短， 仅2～3分钟， 故在治疗时需持续静脉滴注。 此前， 曾有报道生长抑素类似物善得定预防应用胰腺术后胰外瘘发生率明显下降的报道[5]， 也同时证明生长抑素在胰外瘘的非手术治疗中具有潜在的临床价值。
, http://www.100md.com
但是， 在有胰管梗阻的情况下， 胰外瘘的非手术治疗既缺乏科学性。 所以， 在确诊近端胰管梗阻时， 仍然首选手术治疗， 本组19例胰外瘘患者的非手术治疗， 就是在没有胰管梗阻的条件下完成的， 取得了良好的治疗效果。
参考文献
1，吴性江，顾寿年，梨介寿.胰外瘘保守治疗的研究进展.国外医学外科学分册，1990，17～200.
2，黄志强主编.现代腹部外科学.第1版.长沙：湖南科技出版社，1994.405，557.
3，钟守先，曾宪九，蔡力行，等.胰十二指肠切除术若干问题的探讨.中华外科杂志，1985，23：721～723.
4，Kill J,Ronning H.Pancreatic fistula cured by an endoprosthesis in the pancreatic duct.Br J Surg，1993，80:1316.
5，Pedrzoli P,Bassi C,Falconi M.Efficacy of octreotide in the prevention of complications of electiye pencreatic surgrey.Br J Surg，1994,81:265～269.
(收稿： 2000-02-12), http://www.100md.com