三例药物性溃疡穿孔处理失误及其教训分析
作者：熊炳贤 李红浪
单位：熊炳贤(330006 江西医学院第二附属医院普外科)；李红浪(330006 江西医学院第二附属医院普外科)
关键词：
腹部外科000427
临床上， 因滥用非甾体止痛消炎药(NSAID)和皮质激素(GS)致急性溃疡穿孔时有发生， 如果对其临床特点认识不足， 处理失当， 常可引起严重后果。本文报告三例药物性急性溃疡穿孔处理失误教训， 以供借鉴。
病例介绍
例1： 男，59岁。 因突发性上腹痛伴解暗红色大便4小时， 于1994年10月14日入院。 否认胃病史。 因“关节炎”服强的松6个月。 查体： T36.8 ℃， P108次/分， BP90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。 急性痛苦面容， 贫血外观， 心肺正常， 腹式呼吸消失， 全腹压痛， 反跳痛和肌卫， 肝浊音界消失， 肠鸣音减弱。 化验： Hb 95g/L RBC 10.2×1012/L， WBC 1.20×1012/L， N0.76， L0.24， HCT37vol。 检查： 腹部平片示双侧膈下游离气体。 诊断性腹腔穿刺为混浊血性液体。 诊断： 急性上消道穿孔行剖腹探查。 术中见十二指肠球部前壁有一直径约1.0 cm穿孔伴出血， 无明显溃疡病灶。 行穿孔修补加大网膜填塞， 腹腔乳胶管引流治疗。 术后第3天肠鸣音恢复， 拔除胃管， 流汁饮食。 术后第6天拔除腹腔引流管， 术后第6天下午再次解暗红色血便， 每日4～5次， 量约1 500～2 000ml。 术后第7天自腹壁引流口流出较多血性混浊液体， 引流口出血。 经输血， 应用止血药物、 皮质激素、 洛塞克、 善得定及抗生素等治疗， 病情不见好转， 并发消化道出血， 腹腔感染及低蛋白血症， 术后第3周因多脏器功能衰竭死亡。
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例2： 男， 61岁。 因急性胃穿孔修补术后3天突发腹痛6小时， 于1997年4月30日转入院。 既往有上腹不适史。 因“关节炎”服保泰松4个月余。 查体： T38.5 ℃， P 102次/分， BP 130/90 mmHg。 表情痛苦， 腹式呼吸减弱， 全腹压痛， 反跳痛和肌卫， 以上腹部为显著， 肠鸣音消失。 腹腔引流量约800 ml， 为胃内容物。 化验： Hb120 g/L， WBC 14.8×109/L， N 0.82， L0.18， 诊断胃穿孔修补术后再发穿孔行剖腹探查。 术中见胃窦前壁(原穿孔修补处)有一直径约1.2 cm穿孔， 局部炎症水肿严重。 行穿孔修补加大网膜填塞， 腹腔引流治疗。 术后第3天腹腔引流量增多， 每日约1 500～2 000 ml， 诊断为胃瘘。 用负压持续吸引引流， 经抗炎、 纠正水、 电介质及酸碱失衡和TPN支持等治疗， 病情逐渐加重， 并发腹腔脓肿和低蛋白血症， 术后第4周死于败血症。
例3： 女， 54岁。 因突发上腹痛2小时伴恶心、 呕吐， 于1999年6月15日入院。 否认胃病史， 因“肩周炎”服消炎痛1月余， 超量服强的松10天。 查体： T36.5 ℃， BP 100/7 mmHg。 急性痛苦面容， 腹式呼吸消失， 全腹压痛和反跳痛， 上腹肌紧如板状， 肝浊音界消失， 肠鸣音减弱。 化验： Hb 135 g/L， WBC 6.8×109/L， N0.72， L0.28。 检查： 腹部平片示双侧膈下游离气体。 诊断急性上消化道穿孔行剖腹探查。 术中见十二指肠球部前壁有一直径约1.0cm 穿孔， 无出血及明显溃疡病灶， 行胃大部切除术(BillrothⅡ式)治疗。 术后第3天肠鸣音恢复， 拔除胃管， 流汁饮食， 术后第6天突发右上腹疼痛。 查体： 全腹压痛， 反跳痛和肌卫。 诊断十二指肠残端破裂再次行剖腹探查。 术中见十二指肠残端完全破裂， 行十二指肠造瘘， 腹腔双套管负压吸引引流。 术后十二指肠造瘘引流量每日多达3 000～3 500 ml， 腹腔引流量约500～1 000 ml。 并发水、 电介质及酸碱失衡、 腹腔感染、 肺部感染及低蛋白血症， 术后第3周死于多脏器功能衰竭。
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讨 论
急性溃疡穿孔是一常见急诊， 但药物性溃疡急性穿孔则不多见。 本组病例处理失误的经验教训如下：
一、 对药物性溃疡急性穿孔的特点认识不足
药物性急性溃疡穿孔， 有以下一些特点： ① 穿孔机制虽然由胃酸分泌过多和胃粘膜屏障受损所引起， 但粘膜屏障受损更为突出和严重， 病变范围更广泛， 常导致粘膜弥漫性充血、 水肿、 糜烂和形成多发性溃疡， 溃疡进展快， 容易发生穿孔。 ② 因NSAID和GS能增加胃粘膜血管收缩， 使胃壁发生血循环障碍， 抑制蛋白质合成， 降低粘膜上皮细胞更新能力， 干扰组织修复， 穿孔一旦发生， 病灶不易愈合， 容易发生再穿孔。 ③ 穿孔灶较普通溃疡穿孔灶大。 本组3例穿孔灶均在1.0 cm以上， 且病灶周围组织十分脆弱， 有如“破布片”， 修补困难， 易致修补失败。 ④ GS破坏人体免疫功能， 损害肾上腺皮质对创伤的应激能力， 外科手术应激时， 可导致急性肾上腺皮质功能衰竭， 患者抗感染能力、 组织修复能力和水、 电介质和酸碱平衡、 能量代谢等均受到影响， 并发症多， 死亡率高。
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二、 手术方法选择不当
基于以上病理生理特点， 在手术方法选择上不能完全照搬常规， 而应酌情区别对待， 谨慎选择， 以安全、 简单、 有效为原则： ① 对穿孔灶小、 时间短、 局部炎症水肿不严重者， 可采用穿孔修补术。 但对穿孔灶较大， 炎症水肿严重得， 则不应强行修补， 而宜采用胃或十二指肠造瘘更为安全。 本组例1即免强做修补而失败。 ② 对穿孔修补失败再手术者， 修补应视为禁忌， 只会越补越漏， 以胃或十二指肠造瘘为妥， 应以本组例2为戒。 ③ 对穿孔合并出血者， 既应正确处理穿孔病灶， 也应妥善处理溃疡出血。 如供血血管的结扎和直视下出血点缝扎， 否则， 术后可发生再出血， 如本组例1术后发生继续出血。 ④ 对GS引起的穿孔， 在未作围手术期处理或处理不充分时， 手术应以简单有效为主， 宜采用穿孔修补术， 避免作胃大部切除术， 尽量缩短应激时间， 减轻应激程度， 以确保手术成功和病人生命安全， 本组例3为一沉重教训。 ⑤ 建立充分有效的引流是术中应注意的又一重要环节， 为预防消化道瘘的发生， 应选用双套管引流， 将双套管置入有效位置， 一旦发生消化道瘘， 便于进行持续负压吸引引流。 本组例1、 例2均采用乳胶管单腔管引流， 引流不畅， 以致腹腔感染难以控制。
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三、 围手术期处理重视不够
对本组例1和例3在GS治疗过程中发生的穿孔未引起足够重视， 术前、 术中及术后未及时用激素治疗， 至术后出现了肾上腺皮质功能不全的表现， 发生了严重并发症后才加以补充。 而例3一直未补充激素。 其次， 腹腔引流管拔除过早， 导致重新插管后引流不畅， 并发腹腔感染， 如例1。 因此， 药物性溃疡急性穿孔， 腹腔引流管放置时间应延长， 至少放置10～15天。 再次是应适当延长禁食时间， 早期加强支持治疗。 术后应尽早应用TPN， 对纠正负氮平衡， 提供足够热能， 对纠正低蛋白血症， 提高机体的抗感染能力起着重要作用。 此外， 早期应用洛赛克和善得定以保护胃粘膜， 抑制消化液的分泌也是不可忽视的重要措施。
(收稿： 2000-01-07), 百拇医药
单位：熊炳贤(330006 江西医学院第二附属医院普外科)；李红浪(330006 江西医学院第二附属医院普外科)
关键词：
腹部外科000427
临床上， 因滥用非甾体止痛消炎药(NSAID)和皮质激素(GS)致急性溃疡穿孔时有发生， 如果对其临床特点认识不足， 处理失当， 常可引起严重后果。本文报告三例药物性急性溃疡穿孔处理失误教训， 以供借鉴。
病例介绍
例1： 男，59岁。 因突发性上腹痛伴解暗红色大便4小时， 于1994年10月14日入院。 否认胃病史。 因“关节炎”服强的松6个月。 查体： T36.8 ℃， P108次/分， BP90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。 急性痛苦面容， 贫血外观， 心肺正常， 腹式呼吸消失， 全腹压痛， 反跳痛和肌卫， 肝浊音界消失， 肠鸣音减弱。 化验： Hb 95g/L RBC 10.2×1012/L， WBC 1.20×1012/L， N0.76， L0.24， HCT37vol。 检查： 腹部平片示双侧膈下游离气体。 诊断性腹腔穿刺为混浊血性液体。 诊断： 急性上消道穿孔行剖腹探查。 术中见十二指肠球部前壁有一直径约1.0 cm穿孔伴出血， 无明显溃疡病灶。 行穿孔修补加大网膜填塞， 腹腔乳胶管引流治疗。 术后第3天肠鸣音恢复， 拔除胃管， 流汁饮食。 术后第6天拔除腹腔引流管， 术后第6天下午再次解暗红色血便， 每日4～5次， 量约1 500～2 000ml。 术后第7天自腹壁引流口流出较多血性混浊液体， 引流口出血。 经输血， 应用止血药物、 皮质激素、 洛塞克、 善得定及抗生素等治疗， 病情不见好转， 并发消化道出血， 腹腔感染及低蛋白血症， 术后第3周因多脏器功能衰竭死亡。
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例2： 男， 61岁。 因急性胃穿孔修补术后3天突发腹痛6小时， 于1997年4月30日转入院。 既往有上腹不适史。 因“关节炎”服保泰松4个月余。 查体： T38.5 ℃， P 102次/分， BP 130/90 mmHg。 表情痛苦， 腹式呼吸减弱， 全腹压痛， 反跳痛和肌卫， 以上腹部为显著， 肠鸣音消失。 腹腔引流量约800 ml， 为胃内容物。 化验： Hb120 g/L， WBC 14.8×109/L， N 0.82， L0.18， 诊断胃穿孔修补术后再发穿孔行剖腹探查。 术中见胃窦前壁(原穿孔修补处)有一直径约1.2 cm穿孔， 局部炎症水肿严重。 行穿孔修补加大网膜填塞， 腹腔引流治疗。 术后第3天腹腔引流量增多， 每日约1 500～2 000 ml， 诊断为胃瘘。 用负压持续吸引引流， 经抗炎、 纠正水、 电介质及酸碱失衡和TPN支持等治疗， 病情逐渐加重， 并发腹腔脓肿和低蛋白血症， 术后第4周死于败血症。
例3： 女， 54岁。 因突发上腹痛2小时伴恶心、 呕吐， 于1999年6月15日入院。 否认胃病史， 因“肩周炎”服消炎痛1月余， 超量服强的松10天。 查体： T36.5 ℃， BP 100/7 mmHg。 急性痛苦面容， 腹式呼吸消失， 全腹压痛和反跳痛， 上腹肌紧如板状， 肝浊音界消失， 肠鸣音减弱。 化验： Hb 135 g/L， WBC 6.8×109/L， N0.72， L0.28。 检查： 腹部平片示双侧膈下游离气体。 诊断急性上消化道穿孔行剖腹探查。 术中见十二指肠球部前壁有一直径约1.0cm 穿孔， 无出血及明显溃疡病灶， 行胃大部切除术(BillrothⅡ式)治疗。 术后第3天肠鸣音恢复， 拔除胃管， 流汁饮食， 术后第6天突发右上腹疼痛。 查体： 全腹压痛， 反跳痛和肌卫。 诊断十二指肠残端破裂再次行剖腹探查。 术中见十二指肠残端完全破裂， 行十二指肠造瘘， 腹腔双套管负压吸引引流。 术后十二指肠造瘘引流量每日多达3 000～3 500 ml， 腹腔引流量约500～1 000 ml。 并发水、 电介质及酸碱失衡、 腹腔感染、 肺部感染及低蛋白血症， 术后第3周死于多脏器功能衰竭。
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讨 论
急性溃疡穿孔是一常见急诊， 但药物性溃疡急性穿孔则不多见。 本组病例处理失误的经验教训如下：
一、 对药物性溃疡急性穿孔的特点认识不足
药物性急性溃疡穿孔， 有以下一些特点： ① 穿孔机制虽然由胃酸分泌过多和胃粘膜屏障受损所引起， 但粘膜屏障受损更为突出和严重， 病变范围更广泛， 常导致粘膜弥漫性充血、 水肿、 糜烂和形成多发性溃疡， 溃疡进展快， 容易发生穿孔。 ② 因NSAID和GS能增加胃粘膜血管收缩， 使胃壁发生血循环障碍， 抑制蛋白质合成， 降低粘膜上皮细胞更新能力， 干扰组织修复， 穿孔一旦发生， 病灶不易愈合， 容易发生再穿孔。 ③ 穿孔灶较普通溃疡穿孔灶大。 本组3例穿孔灶均在1.0 cm以上， 且病灶周围组织十分脆弱， 有如“破布片”， 修补困难， 易致修补失败。 ④ GS破坏人体免疫功能， 损害肾上腺皮质对创伤的应激能力， 外科手术应激时， 可导致急性肾上腺皮质功能衰竭， 患者抗感染能力、 组织修复能力和水、 电介质和酸碱平衡、 能量代谢等均受到影响， 并发症多， 死亡率高。
, http://www.100md.com
二、 手术方法选择不当
基于以上病理生理特点， 在手术方法选择上不能完全照搬常规， 而应酌情区别对待， 谨慎选择， 以安全、 简单、 有效为原则： ① 对穿孔灶小、 时间短、 局部炎症水肿不严重者， 可采用穿孔修补术。 但对穿孔灶较大， 炎症水肿严重得， 则不应强行修补， 而宜采用胃或十二指肠造瘘更为安全。 本组例1即免强做修补而失败。 ② 对穿孔修补失败再手术者， 修补应视为禁忌， 只会越补越漏， 以胃或十二指肠造瘘为妥， 应以本组例2为戒。 ③ 对穿孔合并出血者， 既应正确处理穿孔病灶， 也应妥善处理溃疡出血。 如供血血管的结扎和直视下出血点缝扎， 否则， 术后可发生再出血， 如本组例1术后发生继续出血。 ④ 对GS引起的穿孔， 在未作围手术期处理或处理不充分时， 手术应以简单有效为主， 宜采用穿孔修补术， 避免作胃大部切除术， 尽量缩短应激时间， 减轻应激程度， 以确保手术成功和病人生命安全， 本组例3为一沉重教训。 ⑤ 建立充分有效的引流是术中应注意的又一重要环节， 为预防消化道瘘的发生， 应选用双套管引流， 将双套管置入有效位置， 一旦发生消化道瘘， 便于进行持续负压吸引引流。 本组例1、 例2均采用乳胶管单腔管引流， 引流不畅， 以致腹腔感染难以控制。
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三、 围手术期处理重视不够
对本组例1和例3在GS治疗过程中发生的穿孔未引起足够重视， 术前、 术中及术后未及时用激素治疗， 至术后出现了肾上腺皮质功能不全的表现， 发生了严重并发症后才加以补充。 而例3一直未补充激素。 其次， 腹腔引流管拔除过早， 导致重新插管后引流不畅， 并发腹腔感染， 如例1。 因此， 药物性溃疡急性穿孔， 腹腔引流管放置时间应延长， 至少放置10～15天。 再次是应适当延长禁食时间， 早期加强支持治疗。 术后应尽早应用TPN， 对纠正负氮平衡， 提供足够热能， 对纠正低蛋白血症， 提高机体的抗感染能力起着重要作用。 此外， 早期应用洛赛克和善得定以保护胃粘膜， 抑制消化液的分泌也是不可忽视的重要措施。
(收稿： 2000-01-07), 百拇医药