EPT和ENBD前后胆道机能形态学研究
作者：吴硕东 田忠 唐丽萍 裴著果 张彩霞
单位：110003 沈阳，中国医大第二临床医院
关键词：
中华肝胆外科杂志/980317.htm 肝外胆管结石、胆总管末端良恶性狭窄、胆道蛔虫等疾病，使用十二指肠镜行乳头括约肌切开术(EPT)及鼻胆导管引流术(ENBD)，不但能改善急性胆管炎，胆道梗阻等急重症况，而且可以做为治疗手段代替开腹手术。然而，我国此项技术开展与国外相比尚有很大差距。究其原因，主要对其效果、可靠程度、安全性、再狭窄、肠内容的反流等存在疑虑。
笔者根据50例EPT和ENBD治疗效果，采用肝胆核素动态显像(ECT)和胆道造影检查，从机能形态学两方面比较治疗前后胆道状态的改变，探讨该非手术疗法的应用价值。
研究对象与方法
, 百拇医药
1.研究对象：自1995年10月～1997年5月间经治的肝外胆道病人50名，其中男性18名，女性32名，年龄30～87岁，平均57岁。
2.治疗方法：所有病人都按结石大小和胆管末端及乳头狭窄程度采取电力切开，切开长度，结石者0.5～2.0 cm，良性狭窄0.5～1.0 cm，其中37名病人行ENBD插管引流，导管留置最短3小时，最长达20天。
3.研究方法：使用国产锝99(99mTC)试药，在TOHIBA GCA 7200A/DI SPECT显像仪下，对8例肝外胆管结石经EPT取石前后肝胆排泄功能进行测定。8名病人EPT取石前和取石后1～4周内经留置ENBD管造影摄片的结果，测量同一病人肝外胆管直径的变化。
结 果
1. 50名病人中7例因结石过多或过大或存在乳头旁憩室等解剖异常无法充分切开取出结石，而改为开腹手术。1例虽然结石取出，但发现乳头出血，手术止血。还有1例为良性肿瘤，后转手术证实。除肝外胆管结石直径大于2.0 cm 2例，EPT及ENBD未能控制病情发展，需手术外，其余均缓解了急性期症状，使病人免除急诊手术，非手术治愈或改为择期手术(表1)。
, http://www.100md.com
表1 经EPT和ENBD治疗情况
结石直径(mm)
病例数
EPT治愈例数
症状改善例数
合并症例数
转为开腹例数
胆管结石
<10
14
14
14
1
, http://www.100md.com
1
11～19
10
8
10
0
2
>20
15
8
13
0
5
胆总管末端及乳头狭窄
, 百拇医药
7
7
7
0
0
其 它
4
3
4
0
1
总 计
50
40
, http://www.100md.com
48
1
9
2. EPT的变化。ECT之前肝胆动态显像和EPT切开取石后各数值：胆总管(CBD)显像时间、十二指肠显像时间(SI)、左右肝管最强显像1/2值时间(T1/2)及60分钟排泄率(Rexcr 60)均有显著性改变，即EPT后显像时间明显缩短。说明EPT解除了狭窄和梗阻，使胆汁排出得到改善(表2)。
3. 胆管直径的变化。比较实行EPT前后胆管管径的改变，发现取石后1～3周内各病例扩张的胆管都有程度不同的回缩(3～12mm)，平均回缩7mm，统计表明差异具有显著性意义(P<0.01)
表2 8例EPT前后肝胆动态显像时间的比较(min, mean±SE)
胆总管显像时间
, 百拇医药
肠道显像时间
T1/2排泄时间
Rexcr 60(%)
左肝管
右肝管
左肝管
右肝管
术前
37.0±5.2
53.1±4.5
127.6±19.0
105.0±20.7
, 百拇医药
65.3±3.8
63.1±7.3
术后
18.5±2.2*
24.1±2.6*
54.9± 4.3**
47.8± 3.0**
48.0±3.9**
37.9±3.2**
注：*P<0.05 **P<0.01讨 论
, 百拇医药
肝外胆管结石，十二指肠乳头炎性狭窄临床主要表现为：“痛、热、黄”的夏柯氏三联征，如果合并重症胆管炎，则可出现精神症状和休克的改变。实践证明“解除梗阻、去除病灶、通畅引流”是治疗肝胆管结石及其合并症的最基本原则。单纯的内科消炎、利胆补液等方法仅仅有可能缓解病情，但也常有贻误抢救时机，使病情更加危重。手术开腹取出胆管内结石，解决梗阻及狭窄是过去唯一有效的手段。可是，重症胆管炎时，手术后的死亡率依然甚高，可达40%。这因为在危重情况下行麻醉和开腹手术的过大打击会加重病人负担，且有时还不能彻底矫正胆管的梗阻。利用十二指肠镜行乳头括约肌切开，通过扩大胆管末端的流出口径或取出结石，达到治疗目的。经鼻胆管引流具有内外双重引流胆汁的效能，本组病例中单用EPT或与ENBD配合使用，明显加强通畅引流的作用，使症状缓解率(体温、血象、疼痛、黄疸)达到96%(48/50)。
本组所有留置ENBD管成功的病例，其感染和梗阻症状都得到控制。结石<1.0 cm，EPT切开后取石成功率100%，少数因结石直径超过2.0 cm，经体外震波碎石和伍用溶石制剂同样可取净结石，治愈率80%(40/50)。因结石过大，过多或存在十二指肠乳头畸形等情况，尽管其后转开腹手术，但该方法使急诊病人状态如胆管炎、休克等表现被控制，为日后择期手术彻底治疗创造了条件。
, http://www.100md.com
从EPT治疗前后肝胆ECT的结果表明，切开乳头括约肌后大大加快胆汁的流出，起到防止胆汁淤滞，从而减少胆汁中细菌感染机会，消除黄疸，降低结石再发的作用。
通过胆道造影比较EPT前后胆管直径的明显差异，证明扩张的胆管当取出结石，解除梗阻后可以较迅速地回缩。尽管能否完全恢复到正常胆管直径，由于没有长期造影比较，难于确定。但上述事实足可说明EPT后解除梗阻，通畅引流，减少胆管内压，胆管可以回缩。结合我们胆道镜取石时发现不少胆管空肠吻合术后在吻合口形成狭窄之事实，提示胆管空肠或其它形式的内引流手术时扩张之胆管，随着梗阻解除，胆道阻力下降，吻合口处肠壁只能与回缩的胆管一起发生皱缩。这样将产生人工二次的狭窄环或梗阻现象。内镜下看到肠壁及粘膜在胆肠吻合处形成环状突起造成狭窄使吻合口不畅。
担心EPT破坏乳头括约肌及胆总管末端收缩功能，造成返流性胆管炎，结石再形成之问题，国内外近来认为只要确保胆管末端及乳头不狭窄，一般不会发生此类问题，何况EPT仍保留相当胆管末端括约肌功能。
综上所述，对肝外胆道结石或胆总管末端及乳头炎性狭窄所致胆管扩张，应首选EPT治疗，在胆道镜等内镜治疗手段常规使用的今天，手术开腹应尽可能保留正常胆道的解剖生理结构。胆肠内引流手术则要更加慎重。
(收稿：1997-07-08), http://www.100md.com
单位：110003 沈阳，中国医大第二临床医院
关键词：
中华肝胆外科杂志/980317.htm 肝外胆管结石、胆总管末端良恶性狭窄、胆道蛔虫等疾病，使用十二指肠镜行乳头括约肌切开术(EPT)及鼻胆导管引流术(ENBD)，不但能改善急性胆管炎，胆道梗阻等急重症况，而且可以做为治疗手段代替开腹手术。然而，我国此项技术开展与国外相比尚有很大差距。究其原因，主要对其效果、可靠程度、安全性、再狭窄、肠内容的反流等存在疑虑。
笔者根据50例EPT和ENBD治疗效果，采用肝胆核素动态显像(ECT)和胆道造影检查，从机能形态学两方面比较治疗前后胆道状态的改变，探讨该非手术疗法的应用价值。
研究对象与方法
, 百拇医药
1.研究对象：自1995年10月～1997年5月间经治的肝外胆道病人50名，其中男性18名，女性32名，年龄30～87岁，平均57岁。
2.治疗方法：所有病人都按结石大小和胆管末端及乳头狭窄程度采取电力切开，切开长度，结石者0.5～2.0 cm，良性狭窄0.5～1.0 cm，其中37名病人行ENBD插管引流，导管留置最短3小时，最长达20天。
3.研究方法：使用国产锝99(99mTC)试药，在TOHIBA GCA 7200A/DI SPECT显像仪下，对8例肝外胆管结石经EPT取石前后肝胆排泄功能进行测定。8名病人EPT取石前和取石后1～4周内经留置ENBD管造影摄片的结果，测量同一病人肝外胆管直径的变化。
结 果
1. 50名病人中7例因结石过多或过大或存在乳头旁憩室等解剖异常无法充分切开取出结石，而改为开腹手术。1例虽然结石取出，但发现乳头出血，手术止血。还有1例为良性肿瘤，后转手术证实。除肝外胆管结石直径大于2.0 cm 2例，EPT及ENBD未能控制病情发展，需手术外，其余均缓解了急性期症状，使病人免除急诊手术，非手术治愈或改为择期手术(表1)。
, http://www.100md.com
表1 经EPT和ENBD治疗情况
结石直径(mm)
病例数
EPT治愈例数
症状改善例数
合并症例数
转为开腹例数
胆管结石
<10
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胆总管末端及乳头狭窄
, 百拇医药
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2. EPT的变化。ECT之前肝胆动态显像和EPT切开取石后各数值：胆总管(CBD)显像时间、十二指肠显像时间(SI)、左右肝管最强显像1/2值时间(T1/2)及60分钟排泄率(Rexcr 60)均有显著性改变，即EPT后显像时间明显缩短。说明EPT解除了狭窄和梗阻，使胆汁排出得到改善(表2)。
3. 胆管直径的变化。比较实行EPT前后胆管管径的改变，发现取石后1～3周内各病例扩张的胆管都有程度不同的回缩(3～12mm)，平均回缩7mm，统计表明差异具有显著性意义(P<0.01)
表2 8例EPT前后肝胆动态显像时间的比较(min, mean±SE)
胆总管显像时间
, 百拇医药
肠道显像时间
T1/2排泄时间
Rexcr 60(%)
左肝管
右肝管
左肝管
右肝管
术前
37.0±5.2
53.1±4.5
127.6±19.0
105.0±20.7
, 百拇医药
65.3±3.8
63.1±7.3
术后
18.5±2.2*
24.1±2.6*
54.9± 4.3**
47.8± 3.0**
48.0±3.9**
37.9±3.2**
注：*P<0.05 **P<0.01讨 论
, 百拇医药
肝外胆管结石，十二指肠乳头炎性狭窄临床主要表现为：“痛、热、黄”的夏柯氏三联征，如果合并重症胆管炎，则可出现精神症状和休克的改变。实践证明“解除梗阻、去除病灶、通畅引流”是治疗肝胆管结石及其合并症的最基本原则。单纯的内科消炎、利胆补液等方法仅仅有可能缓解病情，但也常有贻误抢救时机，使病情更加危重。手术开腹取出胆管内结石，解决梗阻及狭窄是过去唯一有效的手段。可是，重症胆管炎时，手术后的死亡率依然甚高，可达40%。这因为在危重情况下行麻醉和开腹手术的过大打击会加重病人负担，且有时还不能彻底矫正胆管的梗阻。利用十二指肠镜行乳头括约肌切开，通过扩大胆管末端的流出口径或取出结石，达到治疗目的。经鼻胆管引流具有内外双重引流胆汁的效能，本组病例中单用EPT或与ENBD配合使用，明显加强通畅引流的作用，使症状缓解率(体温、血象、疼痛、黄疸)达到96%(48/50)。
本组所有留置ENBD管成功的病例，其感染和梗阻症状都得到控制。结石<1.0 cm，EPT切开后取石成功率100%，少数因结石直径超过2.0 cm，经体外震波碎石和伍用溶石制剂同样可取净结石，治愈率80%(40/50)。因结石过大，过多或存在十二指肠乳头畸形等情况，尽管其后转开腹手术，但该方法使急诊病人状态如胆管炎、休克等表现被控制，为日后择期手术彻底治疗创造了条件。
, http://www.100md.com
从EPT治疗前后肝胆ECT的结果表明，切开乳头括约肌后大大加快胆汁的流出，起到防止胆汁淤滞，从而减少胆汁中细菌感染机会，消除黄疸，降低结石再发的作用。
通过胆道造影比较EPT前后胆管直径的明显差异，证明扩张的胆管当取出结石，解除梗阻后可以较迅速地回缩。尽管能否完全恢复到正常胆管直径，由于没有长期造影比较，难于确定。但上述事实足可说明EPT后解除梗阻，通畅引流，减少胆管内压，胆管可以回缩。结合我们胆道镜取石时发现不少胆管空肠吻合术后在吻合口形成狭窄之事实，提示胆管空肠或其它形式的内引流手术时扩张之胆管，随着梗阻解除，胆道阻力下降，吻合口处肠壁只能与回缩的胆管一起发生皱缩。这样将产生人工二次的狭窄环或梗阻现象。内镜下看到肠壁及粘膜在胆肠吻合处形成环状突起造成狭窄使吻合口不畅。
担心EPT破坏乳头括约肌及胆总管末端收缩功能，造成返流性胆管炎，结石再形成之问题，国内外近来认为只要确保胆管末端及乳头不狭窄，一般不会发生此类问题，何况EPT仍保留相当胆管末端括约肌功能。
综上所述，对肝外胆道结石或胆总管末端及乳头炎性狭窄所致胆管扩张，应首选EPT治疗，在胆道镜等内镜治疗手段常规使用的今天，手术开腹应尽可能保留正常胆道的解剖生理结构。胆肠内引流手术则要更加慎重。
(收稿：1997-07-08), http://www.100md.com