齿状韧带切断在治疗脊髓型颈椎病中的作用
作者：俞永林 黄煌渊 张志玉
单位：上海医科大学华山医院骨科(200040)
关键词：脊髓型颈椎病；齿状韧带；治疗结果
中国临床神经科学/990112 摘要 目的：分析齿状韧带切断术在治疗脊髓型颈椎病中的疗效。方法：随访了1977年2月～1990年8月间以椎板切除减压治疗的187例病人，其中72例尚切断齿状韧带。结果表明，齿状韧带切断术无助于进一步提高疗效。
我科自1977年2月～1990年8月以椎板切除减压术治疗脊髓型颈椎病的病例中，有较完整随访记录者187例，其中72例尚切断齿状韧带。现就齿状韧带切断术与手术疗效的关系问题作分析。
临床资料
1.一般资料：男164例，女23例。年龄为32～75岁，平均51.2岁。病程(出现脊髓症状至手术时间)为3～192个月，平均20.7个月。随访时间为8～156个月，平均64个月。
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2.病情分级：按日本骨科学会颈椎病疗效评定标准[1]，即正常时总分为17分。上、下肢运动功能各4分，上、下肢及躯干感觉各2分，膀胱括约肌功能为3分。病情分4级：①严重(0～4分)：四肢大部分或完全瘫，生活不能自理；②重度(5～8分)：四肢有部分功能，但丧失工作能力；③中度(9～12分)：有运动及感觉等改变，可做一般轻工作；④轻度(13～16分)：有轻度运动及感觉等改变，可做一般轻工作。本文病例术前分级属严重32例，重度106例，中度43例，轻度6例。
3.症状及体征：颈肩痛者84例。四肢麻木者153例。胸或腰部束带感者63例。排尿功能障碍者53例。行走无力，有踩棉花毯样的感觉或步态不稳者69例。横断性感觉减退者78例。上肢深反射亢进者89例，下肢深反射亢进者76例。Hoffmann征阳性者113例，Babinski征阳性者64例。上肢和(或)下肢肌张力增高者74例。
4.影像学检查：X线片显示187例有程度不同的椎体后缘骨赘。全部病例均有2个以上病变椎间隙狭窄。受累机会最多的椎间隙为C5～6，以下依次为C6～7、C4～5、C3～4和C7T1。28例作碘油造影，14例作碘水(Amipague或Omipague)造影，6例作空气造影合并碘油或碘水造影。各种造影均显示颈椎管有不完全梗阻或接近完全梗阻。21例作颈椎CT检查，106例作颈椎MRI检查，12例作MRI及CT检查。CT或MRI检查发现10例有后纵韧带骨化，16例有发育性颈椎管狭窄。
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结果
1.手术疗效：根据手术后患者的病情好转分几个级差来评价疗效：好转2个和2个级差以上者为优；好转1个级差为良；手术前、后属同一病情等级，但其在回信中告知躯干感觉障碍水平有下降，且四肢肌力确有改善者为可；术后症状、体征基本无改善或加重者为差。将病人分为两组：椎板切除减压组(A组)和椎板切除减压加齿状韧带切断组(B组)，将随访结果列入表1。
表1 手术疗效随访结果 疗效
椎板切除减压(A组)
椎板切除减压加齿
状韧带切断(B组)
合计
优
, http://www.100md.com 32
21
53
良
64
39
103
可
7
4
11
差
12
8
, 百拇医药
20
合计
115
72
187
2.齿状韧带切断与否同疗效的关系：为分析单纯作椎板切除减压与作椎板切除减压的同时再作齿状韧带切断两种手术方法的疗效有无差别，我们按等级分组资料的检验方法列入表2，并予以计算。计算结果为H=0.0135061，自由度V=K-1=2-1=1，查χ2值表，χ20.05(1)=3.841，H<χ20.05(1)，P>0.05，差别无统计学意义。表2 按等级分组资料H检验计算表 疗效
组别
, http://www.100md.com
合计
等级范围
平均等级
各组等级和
A
B
A
B
优
32
21
53
1～53
27
, http://www.100md.com
864
567
良
64
39
103
54～156
105
6720
4095
可
7
4
, http://www.100md.com 11
157～167
162
1134
648
差
12
8
20
168～187
177.5
2130
1420
, 百拇医药
合计
115
72
187
-
-
10848
6730
讨论
对颈椎间盘突出症的治疗，前路椎间盘切除、植骨融合手术的疗效较后路为佳[2]。但多个椎间隙融合后易出现植骨吸收不愈，继而发生骨刺的不断长大，估计会影响远期疗效[3]。此外，多节段融合还会导致颈椎活动明显受限[4]。目前多数学者认为，多个椎间盘突出者也可选用广泛椎板切除减压术。许多患者合并有发育性椎管狭窄和后纵韧带骨化，对这些病人均应采取后路手术治疗，文献中已有一致的意见。因此，在脊髓型颈椎病的治疗中，后路手术仍有广泛的适应症。
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然而，在作椎板切除减压的同时，是否需作齿状韧带切断，目前的意见尚不一致。段国升等[5]通过临床与实验研究认为，齿状韧带对硬膜外病变不具有前后方向固定脊髓的作用，故他们用椎板切除治疗脊髓型颈椎病时未切断齿状韧带。我科自1990年9月以后在椎板切除治疗脊髓型颈椎病时也不再切断齿状韧带。但近年来仍有作者报道，在广泛椎板减压术治疗脊髓型颈椎病中，部分病例做了齿状韧带切断[6]。
术前病情的轻重程度对手术疗效有一定影响。本文病例单纯作椎板切除减压的115例中，严重21例(18.26%)，重度64例(55.65%)，中度26例(22.61%)，轻度4例(3.48%)；作椎板切除减压加齿状韧带切断的72例中，严重11例(15.28%)，重度42例(58.33%)，中度17例(23.61%)，轻度2例(2.78%)。可见两组病例术前病情的轻重程度大致相仿，从统计学角度讲具有手术疗效的可比性。
如前所述，本文两组病例的疗效差别无统计学意义，即椎板切除减压治疗脊髓型颈椎病时，齿状韧带切断术无助于进一步提高疗效。既然如此，我们认为，在椎板切除治疗脊髓型颈椎病时，不必再作齿状韧带切断术。
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参考文献
[1].蔡钦林、党耕町、杨克勤等.“单开门”椎管扩大术治疗颈椎椎管狭窄症疗效观察.中华骨科杂志，1990，10(5)：325.
[2].Herkowitz HN,Kurz LT,OVerholt DP.Surgical management of cervical soft disc herniation:Acomparison between the anterior and posterior approach.Spine,1990,15:1026.
[3].叶立娴.脊髓型颈椎病前路植骨术后的X线分析.中华骨科杂志，1985，5：134.
[4].俞永林等.脊髓型颈椎病的手术疗效分析.上海医学，1990，8：444.
[5].段国升等.脊髓型颈椎病的外科治疗(附31例分析).神经精神疾病杂志，1980，6：143.
[6].陈道莅等.广泛椎板减压术治疗脊髓型颈椎病.中华骨科杂志，1994，9：526.
(1998年12月12日收稿), 百拇医药
单位：上海医科大学华山医院骨科(200040)
关键词：脊髓型颈椎病；齿状韧带；治疗结果
中国临床神经科学/990112 摘要 目的：分析齿状韧带切断术在治疗脊髓型颈椎病中的疗效。方法：随访了1977年2月～1990年8月间以椎板切除减压治疗的187例病人，其中72例尚切断齿状韧带。结果表明，齿状韧带切断术无助于进一步提高疗效。
我科自1977年2月～1990年8月以椎板切除减压术治疗脊髓型颈椎病的病例中，有较完整随访记录者187例，其中72例尚切断齿状韧带。现就齿状韧带切断术与手术疗效的关系问题作分析。
临床资料
1.一般资料：男164例，女23例。年龄为32～75岁，平均51.2岁。病程(出现脊髓症状至手术时间)为3～192个月，平均20.7个月。随访时间为8～156个月，平均64个月。
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2.病情分级：按日本骨科学会颈椎病疗效评定标准[1]，即正常时总分为17分。上、下肢运动功能各4分，上、下肢及躯干感觉各2分，膀胱括约肌功能为3分。病情分4级：①严重(0～4分)：四肢大部分或完全瘫，生活不能自理；②重度(5～8分)：四肢有部分功能，但丧失工作能力；③中度(9～12分)：有运动及感觉等改变，可做一般轻工作；④轻度(13～16分)：有轻度运动及感觉等改变，可做一般轻工作。本文病例术前分级属严重32例，重度106例，中度43例，轻度6例。
3.症状及体征：颈肩痛者84例。四肢麻木者153例。胸或腰部束带感者63例。排尿功能障碍者53例。行走无力，有踩棉花毯样的感觉或步态不稳者69例。横断性感觉减退者78例。上肢深反射亢进者89例，下肢深反射亢进者76例。Hoffmann征阳性者113例，Babinski征阳性者64例。上肢和(或)下肢肌张力增高者74例。
4.影像学检查：X线片显示187例有程度不同的椎体后缘骨赘。全部病例均有2个以上病变椎间隙狭窄。受累机会最多的椎间隙为C5～6，以下依次为C6～7、C4～5、C3～4和C7T1。28例作碘油造影，14例作碘水(Amipague或Omipague)造影，6例作空气造影合并碘油或碘水造影。各种造影均显示颈椎管有不完全梗阻或接近完全梗阻。21例作颈椎CT检查，106例作颈椎MRI检查，12例作MRI及CT检查。CT或MRI检查发现10例有后纵韧带骨化，16例有发育性颈椎管狭窄。
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结果
1.手术疗效：根据手术后患者的病情好转分几个级差来评价疗效：好转2个和2个级差以上者为优；好转1个级差为良；手术前、后属同一病情等级，但其在回信中告知躯干感觉障碍水平有下降，且四肢肌力确有改善者为可；术后症状、体征基本无改善或加重者为差。将病人分为两组：椎板切除减压组(A组)和椎板切除减压加齿状韧带切断组(B组)，将随访结果列入表1。
表1 手术疗效随访结果 疗效
椎板切除减压(A组)
椎板切除减压加齿
状韧带切断(B组)
合计
优
, http://www.100md.com 32
21
53
良
64
39
103
可
7
4
11
差
12
8
, 百拇医药
20
合计
115
72
187
2.齿状韧带切断与否同疗效的关系：为分析单纯作椎板切除减压与作椎板切除减压的同时再作齿状韧带切断两种手术方法的疗效有无差别，我们按等级分组资料的检验方法列入表2，并予以计算。计算结果为H=0.0135061，自由度V=K-1=2-1=1，查χ2值表，χ20.05(1)=3.841，H<χ20.05(1)，P>0.05，差别无统计学意义。表2 按等级分组资料H检验计算表 疗效
组别
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合计
等级范围
平均等级
各组等级和
A
B
A
B
优
32
21
53
1～53
27
, http://www.100md.com
864
567
良
64
39
103
54～156
105
6720
4095
可
7
4
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157～167
162
1134
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12
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合计
115
72
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讨论
对颈椎间盘突出症的治疗，前路椎间盘切除、植骨融合手术的疗效较后路为佳[2]。但多个椎间隙融合后易出现植骨吸收不愈，继而发生骨刺的不断长大，估计会影响远期疗效[3]。此外，多节段融合还会导致颈椎活动明显受限[4]。目前多数学者认为，多个椎间盘突出者也可选用广泛椎板切除减压术。许多患者合并有发育性椎管狭窄和后纵韧带骨化，对这些病人均应采取后路手术治疗，文献中已有一致的意见。因此，在脊髓型颈椎病的治疗中，后路手术仍有广泛的适应症。
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然而，在作椎板切除减压的同时，是否需作齿状韧带切断，目前的意见尚不一致。段国升等[5]通过临床与实验研究认为，齿状韧带对硬膜外病变不具有前后方向固定脊髓的作用，故他们用椎板切除治疗脊髓型颈椎病时未切断齿状韧带。我科自1990年9月以后在椎板切除治疗脊髓型颈椎病时也不再切断齿状韧带。但近年来仍有作者报道，在广泛椎板减压术治疗脊髓型颈椎病中，部分病例做了齿状韧带切断[6]。
术前病情的轻重程度对手术疗效有一定影响。本文病例单纯作椎板切除减压的115例中，严重21例(18.26%)，重度64例(55.65%)，中度26例(22.61%)，轻度4例(3.48%)；作椎板切除减压加齿状韧带切断的72例中，严重11例(15.28%)，重度42例(58.33%)，中度17例(23.61%)，轻度2例(2.78%)。可见两组病例术前病情的轻重程度大致相仿，从统计学角度讲具有手术疗效的可比性。
如前所述，本文两组病例的疗效差别无统计学意义，即椎板切除减压治疗脊髓型颈椎病时，齿状韧带切断术无助于进一步提高疗效。既然如此，我们认为，在椎板切除治疗脊髓型颈椎病时，不必再作齿状韧带切断术。
, http://www.100md.com
参考文献
[1].蔡钦林、党耕町、杨克勤等.“单开门”椎管扩大术治疗颈椎椎管狭窄症疗效观察.中华骨科杂志，1990，10(5)：325.
[2].Herkowitz HN,Kurz LT,OVerholt DP.Surgical management of cervical soft disc herniation:Acomparison between the anterior and posterior approach.Spine,1990,15:1026.
[3].叶立娴.脊髓型颈椎病前路植骨术后的X线分析.中华骨科杂志，1985，5：134.
[4].俞永林等.脊髓型颈椎病的手术疗效分析.上海医学，1990，8：444.
[5].段国升等.脊髓型颈椎病的外科治疗(附31例分析).神经精神疾病杂志，1980，6：143.
[6].陈道莅等.广泛椎板减压术治疗脊髓型颈椎病.中华骨科杂志，1994，9：526.
(1998年12月12日收稿), 百拇医药