浅低温体外循环心脏不停跳心内直视手术
作者：刘学刚 唐震 史向前 李晓华 吴玉美 李兴武
单位：刘学刚(蚌埠医学院附属医院心胸外科 233004)；唐震(蚌埠医学院附属医院心胸外科 233004)；史向前(蚌埠医学院附属医院心胸外科 233004)；李晓华(蚌埠医学院附属医院心胸外科 233004)；吴玉美(蚌埠医学院附属医院心胸外科 233004)；李兴武(检验科)
关键词：
心肺血管病杂志000112 1996年11月至1998年11月应用浅低温(32±1 ℃)体外循环心脏不停跳方法成功地施行各种心内直视手术58例，手术及其心肌保护的效果满意，报告如下。
资料与方法
本组58例；男26例，女32例；年龄2～62岁，平均9.6岁。手术种类：房间隔缺损修补17例，其中重度肺高压活瓣补片2例；室间隔缺损修补22例；部分房室管畸型纠治加二尖瓣成形4例；肺动脉狭窄成形1例，法乐氏三联症根治3例；双腔右心室合并室缺纠治1例；风心病二尖瓣置换8例伴三尖瓣环成形4例；二尖瓣成形1例；左房粘液瘤摘除1例。术前心功能先心组0～Ⅲ，后心组Ⅲ～Ⅳ级。手术经正中切口42例，右胸腋前小切口16例。并行循环后自然血流降温，维持鼻咽温在32±1℃，仅阻断上、下腔静脉血流，不阻断主动脉，不灌注冷心停跳液，心包内不置冰屑，同时减慢或停止辅助呼吸，平均动脉压维持在6.65～9.33kPa(50～70 mmHg)，心脏在持续氧合血流灌注下，缓慢空跳(40～50b.min-1)而不做功。切开心脏行心内直视手术时，保持良好的左右心吸引显露术野。修补室缺0.5～1.0 cm时，将Foley's导尿管经缺损插入左室，注水后回提堵塞室缺，可清晰显露缺损边缘，缝补最后一针退出导尿管，见血柱喷出时收紧缝线打结。注意左右心排气，左心瓣膜手术将左房管经新瓣口伸入左室引流排气。复温并关闭心脏切口，逐步停止心肺转流。上下腔静脉阻断时间8～84 min，平均21 min，心肺转流时间14～98 min，平均38 min。
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结 果
全组心脏手术操作完毕即可顺利脱机，不需作辅助循环。术中3例室颤系早期手术降温过速所致，经升温或电击恢复窦律。术后2～3 h清醒，3～6 h撤离呼吸机，多巴胺用量2～5μ g.Kg-1min-110例，硝普钠用量0.5～3μ g.Kg-1.min-118例，停机后轻度血红蛋白尿7例，术后1～3 h消失，心脏早搏3例，1例肋间血管出血，再次剖胸止血治愈。全组术后2～3周出院，随访1～24个月平均14个月，无晚期死亡，心功能0～Ⅱ级。
讨 论
心内直视手术常规采用停跳法，心脏存在缺血缺氧的损伤和再灌注损伤，几十年来很少有重大突破[1，2]。近几年心脏外科研究常温心脏冠脉搭桥手术[3，5]，而国内92年创用的浅低温心脏不停跳心内手术则打破传统，视为更贴近生理状态下的新兴的心肌保护措施和新的心脏手术技术[6]。我们在实践中改进，发现其优点有①浅低温有效地保护了体外循环“控制性休克”状态，心脏和肌体均在同温血灌注中，无温差对心肌影响[7]。②不阻断冠脉血流、不灌注冷停跳液，心脏空跳，全身和心脏都得到持续的氧合血流供应，改善了术中心肌缺血缺氧，消除了心肌缺血再灌注损伤。③不需安置停跳液装置及配制停跳液，术毕即可停机，不需心脏复苏及辅助循环，手术及心肺转流时间仅为停跳法50%，简化了手术过程，省时、省钱、方便。鼻咽温在32±1 ℃时的心肌内环境稳定，能有效维持心脏窦性节律的空搏状态。不停跳法，保持着接近生理的有氧代谢，酸碱和电解质平衡。
, 百拇医药
该手术的技术关键 ①体外灌注管理特点：预充液先加温到30～32 ℃，控制鼻咽温度为32±1 ℃，并行循环时流量从小到大，缓缓增加3～5 min达到全流量，采用高流量灌注(70～90ml.Kg-1.min-1)并维持高灌注压力，平均动脉压6.65～9.33 kPa(50～70 mmHg)。②术中优点：由于心脏处于跳动状态，术中探查易发现心内缺损畸型，且能及时判断心内修补效果，立即发现有否残余漏及Ⅲ度房室传导阻滞。瓣膜成形术探查时左房内血流呈“泉涌样”的波动示有二尖瓣返流，二尖瓣裂、皱折处成了左心室的减压口和排气口，心缩期可见血流从该处返流，修整后观察瓣膜启闭状况，比心停法中注水观察清楚准确，如有漏返现象能及时再整，确保成形满意。
浅低温体外循环心脏不停跳手术，适用于绝大多数常规心脏大血管手术，临床应用确实收到良好的效果。虽然存在一些欠缺，如冠脉回流较多影响术野操作，血球破坏血红蛋白尿发生率仍在12.1%，对于复杂心内畸形手术难度较大等，但作为一种新的手术技术和心肌保护的方法，对其基础理论和临床实践值得进一步研究和探讨。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Borowski A,Korb H.Myocardial protection by pressure-and-volume-controlled continuous hypothermic coronary perfusion(PVC-CONTHY-CAP)in combination with ultra-short beta-blockade and nitroglycerine.Thorac Cardiovasc Surg,1997,45(2):51～54.
[2]Buckberg GD,Angels CL.Myocardial temperature management during aortic clamping for cardiac surgery,J Thorac cardiovasc surg,1991,102:895～903.
[3]Lichtenstein SV,Kassam AP,Dalati HE,et al.Warm heart surgery,J Thorac Cardiovasc surg,1991,101:269～274.
, 百拇医药
[4]Flameng WJ.Role of myocardial protection for coronary artery bypass grafting on the beating heart.Ann Thorac Surg,1997,63(6):S18～22.
[5]Shennib H,Allan GL.Akin J.Safe and Effective Method of stabilization for Coronary artery Bypass Grafting on the Beating Heart,Ann Thorac Surg,1997,63:988～992.
[6]顾瑞华，于昂，王仲伦，等.体外循环心脏不停跳下心内手术.天津医药，1992，2：105～107.
[7]何巍，林辉，陈铭伍，等.心脏跳动中二尖瓣置换术，中华外科杂志，1996，34(11)：678～680.
收稿日期：1999-01-29
修稿日期：1999-03-17, 百拇医药
单位：刘学刚(蚌埠医学院附属医院心胸外科 233004)；唐震(蚌埠医学院附属医院心胸外科 233004)；史向前(蚌埠医学院附属医院心胸外科 233004)；李晓华(蚌埠医学院附属医院心胸外科 233004)；吴玉美(蚌埠医学院附属医院心胸外科 233004)；李兴武(检验科)
关键词：
心肺血管病杂志000112 1996年11月至1998年11月应用浅低温(32±1 ℃)体外循环心脏不停跳方法成功地施行各种心内直视手术58例，手术及其心肌保护的效果满意，报告如下。
资料与方法
本组58例；男26例，女32例；年龄2～62岁，平均9.6岁。手术种类：房间隔缺损修补17例，其中重度肺高压活瓣补片2例；室间隔缺损修补22例；部分房室管畸型纠治加二尖瓣成形4例；肺动脉狭窄成形1例，法乐氏三联症根治3例；双腔右心室合并室缺纠治1例；风心病二尖瓣置换8例伴三尖瓣环成形4例；二尖瓣成形1例；左房粘液瘤摘除1例。术前心功能先心组0～Ⅲ，后心组Ⅲ～Ⅳ级。手术经正中切口42例，右胸腋前小切口16例。并行循环后自然血流降温，维持鼻咽温在32±1℃，仅阻断上、下腔静脉血流，不阻断主动脉，不灌注冷心停跳液，心包内不置冰屑，同时减慢或停止辅助呼吸，平均动脉压维持在6.65～9.33kPa(50～70 mmHg)，心脏在持续氧合血流灌注下，缓慢空跳(40～50b.min-1)而不做功。切开心脏行心内直视手术时，保持良好的左右心吸引显露术野。修补室缺0.5～1.0 cm时，将Foley's导尿管经缺损插入左室，注水后回提堵塞室缺，可清晰显露缺损边缘，缝补最后一针退出导尿管，见血柱喷出时收紧缝线打结。注意左右心排气，左心瓣膜手术将左房管经新瓣口伸入左室引流排气。复温并关闭心脏切口，逐步停止心肺转流。上下腔静脉阻断时间8～84 min，平均21 min，心肺转流时间14～98 min，平均38 min。
, http://www.100md.com
结 果
全组心脏手术操作完毕即可顺利脱机，不需作辅助循环。术中3例室颤系早期手术降温过速所致，经升温或电击恢复窦律。术后2～3 h清醒，3～6 h撤离呼吸机，多巴胺用量2～5μ g.Kg-1min-110例，硝普钠用量0.5～3μ g.Kg-1.min-118例，停机后轻度血红蛋白尿7例，术后1～3 h消失，心脏早搏3例，1例肋间血管出血，再次剖胸止血治愈。全组术后2～3周出院，随访1～24个月平均14个月，无晚期死亡，心功能0～Ⅱ级。
讨 论
心内直视手术常规采用停跳法，心脏存在缺血缺氧的损伤和再灌注损伤，几十年来很少有重大突破[1，2]。近几年心脏外科研究常温心脏冠脉搭桥手术[3，5]，而国内92年创用的浅低温心脏不停跳心内手术则打破传统，视为更贴近生理状态下的新兴的心肌保护措施和新的心脏手术技术[6]。我们在实践中改进，发现其优点有①浅低温有效地保护了体外循环“控制性休克”状态，心脏和肌体均在同温血灌注中，无温差对心肌影响[7]。②不阻断冠脉血流、不灌注冷停跳液，心脏空跳，全身和心脏都得到持续的氧合血流供应，改善了术中心肌缺血缺氧，消除了心肌缺血再灌注损伤。③不需安置停跳液装置及配制停跳液，术毕即可停机，不需心脏复苏及辅助循环，手术及心肺转流时间仅为停跳法50%，简化了手术过程，省时、省钱、方便。鼻咽温在32±1 ℃时的心肌内环境稳定，能有效维持心脏窦性节律的空搏状态。不停跳法，保持着接近生理的有氧代谢，酸碱和电解质平衡。
, 百拇医药
该手术的技术关键 ①体外灌注管理特点：预充液先加温到30～32 ℃，控制鼻咽温度为32±1 ℃，并行循环时流量从小到大，缓缓增加3～5 min达到全流量，采用高流量灌注(70～90ml.Kg-1.min-1)并维持高灌注压力，平均动脉压6.65～9.33 kPa(50～70 mmHg)。②术中优点：由于心脏处于跳动状态，术中探查易发现心内缺损畸型，且能及时判断心内修补效果，立即发现有否残余漏及Ⅲ度房室传导阻滞。瓣膜成形术探查时左房内血流呈“泉涌样”的波动示有二尖瓣返流，二尖瓣裂、皱折处成了左心室的减压口和排气口，心缩期可见血流从该处返流，修整后观察瓣膜启闭状况，比心停法中注水观察清楚准确，如有漏返现象能及时再整，确保成形满意。
浅低温体外循环心脏不停跳手术，适用于绝大多数常规心脏大血管手术，临床应用确实收到良好的效果。虽然存在一些欠缺，如冠脉回流较多影响术野操作，血球破坏血红蛋白尿发生率仍在12.1%，对于复杂心内畸形手术难度较大等，但作为一种新的手术技术和心肌保护的方法，对其基础理论和临床实践值得进一步研究和探讨。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Borowski A,Korb H.Myocardial protection by pressure-and-volume-controlled continuous hypothermic coronary perfusion(PVC-CONTHY-CAP)in combination with ultra-short beta-blockade and nitroglycerine.Thorac Cardiovasc Surg,1997,45(2):51～54.
[2]Buckberg GD,Angels CL.Myocardial temperature management during aortic clamping for cardiac surgery,J Thorac cardiovasc surg,1991,102:895～903.
[3]Lichtenstein SV,Kassam AP,Dalati HE,et al.Warm heart surgery,J Thorac Cardiovasc surg,1991,101:269～274.
, 百拇医药
[4]Flameng WJ.Role of myocardial protection for coronary artery bypass grafting on the beating heart.Ann Thorac Surg,1997,63(6):S18～22.
[5]Shennib H,Allan GL.Akin J.Safe and Effective Method of stabilization for Coronary artery Bypass Grafting on the Beating Heart,Ann Thorac Surg,1997,63:988～992.
[6]顾瑞华，于昂，王仲伦，等.体外循环心脏不停跳下心内手术.天津医药，1992，2：105～107.
[7]何巍，林辉，陈铭伍，等.心脏跳动中二尖瓣置换术，中华外科杂志，1996，34(11)：678～680.
收稿日期：1999-01-29
修稿日期：1999-03-17, 百拇医药