佩尔地平、卡托普利单独与联合应用对血压、血流动力学及左室重构影响
作者：朱轼 秦方 阮蕾 阎亚非 范丽明 周兰春 张静 徐俊波 王汝莲 吴时达 文瑞莲 陈尔琴 张廷杰
单位：成都市第一人民医院,心研室,610016
关键词：佩尔地平；高血压；血流动力学
高血压杂志990208
目的 佩尔地平为新一代钙拮抗剂尼卡地平缓释剂,由于降压效果确切平稳,作用时间长,耐受好,对血脂,血糖无不良影响并为唯一可经胃肠道外给药的二氢吡啶类。本文采用随机对照研究评价佩尔地平单独及联合卡托普利的降压效果和对血流动力学与左室重构影响。方法 采取随机,并行研究观察90例男女高血压(血压≥140 mmHg/90 mmHg,<200 mmHg/110 mmHg),年龄50岁～79岁,随机分入佩尔地平组(30例),卡托普利组(30例),佩+卡组(30例),随访3月～6月(中数随访5.2月),观察降压效果,血液动力学变化及左室重构效应。结果 降压幅度佩组-27.8 mmHg/-12.0 mmHg,卡组-14.2 mmHg/-8.8 mmHg,联用组-30.9 mmHg/-14.0 mmHg,控制率(血压<140 mmHg/90 mmHg)分别为70%,44%,78%。撤药率(无效或副作用)分别为1/30,5/30,2/30。治疗后佩组SBP,DBP,MAP,TPR显著改善,EF%及血管舒缩功能轻度改善,联合用药改善更全面明显。佩组及联合用药组LVMI明显降低,IVST及LVPW亦微降,LA及LVDd影响较小。结论 佩尔地平为安全,有效,耐受良好药物,降压平稳,控制率高,仅3%因副作用停药。血流动力学及心室重构改善,其长期效应值得进一步观察.
, 百拇医药
中图分类号：R544.1;R331.3;R972 文献标识码：A
文章编号：1006-2866(1999)02-0113-04
The Effects of Nicardipine and Captopril Combined or Mono-therapy on the BP,Hemodynamic and LV Remodeling in Hypertension
ZHU Shi QIN Fang RUAN Lei YAN Yafei ZHOU Chunlan FAN Limin ZHANG Jing XU Junbo WANG Rulian WU Shida WEN Ruilian CHEN Erqin ZHANG Tingjie
(Cardiovascular Lab of Chengdu 1st Municipal Hospital 610016)
, http://www.100md.com
ABSTRACT Aim To compare the effects of nicardipine and/or captopril on the blood pressure,hemodynamic and left ventricular remodeling in treatment of hypertension.Methods In a randomized,single blind,parallel study,after a run in period,90 patients BP≥140 mmHg/90 mmHg,<200 mmHg/110 mmHg,aged 50 yrs～79 yrs were assigned to receive either nicardipine (n=30),captopril(n=30) alone or combined (n=30).The reduction of BP,changes in hemodynamic,and LV remodeling were observed.Results After a follow-up period of 3 months～6 months (media 5.2 months),the decrease of blood pressure was -27.8 mmHg/-12.0 mmHg in nicardipine group,-14.2 mmHg/-8.8 mmHg in captopril group,and -30.9 mmHg/-14.0 mmHg in combined group,respectively.The respone rate (BP<140 mmHg/90 mmHg) were 70%,40%,78% in each group.The withdrawal rate due to nonresponse or adverse effect were 1/30,5/30,2/30 cases,respectively.Comparing to baseline value,SBP,DBP,MAP,TPR,EF% and vascular function were improved significantly in nicardipine group.IVST and LVPW reduced slightly.In combined therapy group,all of the parameters were improved significantly.Conclusion Nicardipine alone and combined with captopril in treatment of hypertension were effective,safe and well tolerable.
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Key Words hypertension；nicardipine；captopril
自八十年代以来，钙拮抗剂(CCB)已广泛用于高血压及其有关疾病，近年来有关制剂尤其短效二氢吡啶类对缺血性心脏病的影响受到关注，并在学术界引起广泛争论。最近，INSIGHT[1]、STONE[2]、Syst-Eur[3]及HOT[4]等大量双盲随机研究表明CCB，包括硝苯啶、尼群地平、菲洛地平等对中风、心血管病事件、心血管病死亡的良好效果，HOT试验还提示亚洲人群对CCB的反应及耐受优于白种人[4]。同时国人中风发生率与心肌梗塞发生率比值远高于西方人，提示CCB在中国应用的特殊价值。但由于心痛定(硝苯啶)作用短暂及明显地反射兴奋交感神经系统的作用限制了其效益与耐受，发掘具有更良好药代动力学及血流动力学的CCBs，对国人高血压防治具重要意义。佩尔地平(尼卡地平缓释剂)为较新一代CCB，由于药物作用时间更长、耐受好并对脑血管的选择作用，近年已广泛使用于多种高血压及有关疾病[5]。本研究对90例轻、中度高血压患者，采用随机并行方法，观察佩尔地平及卡托普利单独及联合应用的降压效果、及对血流动力学反应与左室重构影响。
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METHODS
1 本文采取前瞻性、随机并行研究，入选对象包括男女性，血压≥160 mmHg/90 mmHg，<200/110mmHg，年龄50岁～79岁，排除糖尿病、半年内有心衰、肾功不全、心肌梗塞史的患者及继发性高血压。
2 入选前2周逐步停用原有降压药物，或未用药(新病例)经用安慰剂2周，血压仍≥140 mmHg/90 mmHg，(若血压≥180 mmHg/100 mmHg，不用安慰剂，直接进入试验)，随机分入以下治疗组：
佩尔地平组，(采用山之内药厂佩尔地平胶囊)30例，给佩尔地平40 mg一日二次。
卡托普利组，(采用国产卡托普利片剂)30例，给卡托普利25 mg一日2次～3次(最大剂量100 mg/d)。
佩尔地平+卡托普利组，30例，给佩尔地平40 mg一日二次及卡托普利12.5 mg～25 mg，2～3次。
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3 患者测定坐位右臂血压取三次均值，(差值<6/4 mmHg)，舒张压以科氏第五音为准。患者每2周～4周门诊随访一次，共3月～6月。
4 以彩色超声多普勒，由2名医生固定监测治疗前及治疗3月后患者心脏结构及血液动力学改变，包括左室内径(LA)、室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPW)、左室舒末内径(LVDd)、左室重量指数(LVMI=LVM/体表面积，LVM=1.04×[(LVDd+LVPW+IVST)3 -LVDd3]-13.6g、每搏量(SV；ml/搏)、平均动脉压(MAP，mmHg)、总外周阻力(TPR,达因/秒.厘米-5 )、心脏指数(CI)、射血分数(EF%)、短轴缩短率(ΔD% )、平均左室周径缩短率(Mvcf)、充盈分数(FFE)、快充盈分数(FFA)。
5 统计学分析：有关数据分别计算均数、标准差、标准误、组间差异采用t检验测定，率的比较采用卡方检验。
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RESULTS
1 研究概貌及各组患者基本特征(Fig 1，Tab 1)
本研究初选124例，经2周安慰剂后符合入选标准者90例，随机分入三治疗组，各组年龄、血压(收缩及舒张压)、体重指数、心率无明显统计学差异，随访时间3月～1.2年，中数随访期佩尔地平、卡托普利、联合用药组分别为5.8月、6.1月、5.7月。在各指标复查时一律以治疗后3月末为准。
图1 研究基本流程
表1 各组病例一般特征
Tab 1 Demographic parameter in 3 groups(
±s)
, 百拇医药
Nicadipine
Captopirl group
Combined
Cases
30
30
30
Sex(M/F)
18/12
19/10
19/11
Age(yrs)
, 百拇医药
64.1±8
63.7±9
64.4±9
SBP(mmHg)
166.8±19.0
166.2±20.1
166.9±20.7
DBP(mmHg)
97.2±11.7
97.0±10.8
97.4±11.2
HR(b/min)
, 百拇医药
76.5±7.9
76.7±7.7
76.5±7.8
2 血压变化及撤药率、控制率(<140 mmHg/90 mmHg)
本文除观察血压下降幅度外,采用控制率可更准确评价降压作用,治疗后佩尔地平组及联合用药组1～2月内即近降压峰值，三月后各组血压下降幅度及有效控制率(血压〈140/90mmHg)有明显差异，以佩尔地平组和联合用药组为佳(Tab 2)。表2 血压下降幅度及控制率
Tab2 Decrease amplitude of BP and control rate
Decrease amplitude(mmHg)
, 百拇医药
SBP DBP
control rate(%)
Nicadipine
-27.8±3.4
-12.0±1.8
76.7
Captopril
-14.2±4.0
-8.8±1.5
51.6
Combined
-30.9±3.5
, 百拇医药
-14.1±1.7
82.7
各组因不良反应或无效停药者，佩尔地平组为3.3%(头昏、面红、口干)，卡托普利16.7%(咳嗽)，联合用药组6.6%(咳嗽)。
3 对左室重构影响(Tab 3.Tab 4)表3 经三月治疗后左室重构的情况
Tab3 Effect of heart remodel after three months treatment
Nicadipine
Captopril
Combined
LA(mm)
, 百拇医药
-0.6
-0.5
-0.6
IVST(mm)
-0.6
-0.6
-1.1*
LVPW(mm)
-0.4
-0.6
-0.6
LVDd(mm)
, http://www.100md.com -0.8
-0.6
-1.0
LVMI(g)
-10.0
-8.0
-17.0*
*:P<0.05
表4 经三月治疗后血液动力学的变化
Tab4 Changes of hemodynamic data after treatment in 3 groups
nicardipine(n=30)
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captopril(n=30)
combined(n=30)
Baseline
3 months
Baseline
3 months
Baseline
3 months
MAP(mmHg)
116±11
99±9*
, http://www.100md.com 117±12
108±11*
119±10
93±13*
TPR(dyne.s.cm-5)
2351±309
1891±299*
2194±312
2025±326*
, 百拇医药
2223±386
1854±337*
CI(L/min/m2 )
3.53±0.60
3.63±0.5*
3.59±0.4
3.60±0.5
3.54±0.4
3.64±0.3*
EF%
0.62±0.04
, 百拇医药
0.65±0.04*
0.62±0.04
0.65±0.05*
0.61±0.05
0.66±0.04*
ΔD%
33±5
36±4*
34±2
36±3*
33±3
, 百拇医药
36±5*
Mvcf(Cir/s)
1.01±0.17
1.16±0.14*
1.03±0.13
1.15±0.11*
1.07±0.16
1.23±0.10*
FFE
0.48±0.06
0.53±0.07
, http://www.100md.com
0.50±0.06
0.57±0.07*
0.49±0.09
0.56±0.05*
FFA
0.46±0.09
0.43±0.06
0.46±0.08
0.42±0.07
0.46±0.08
0.44±0.07
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*:P<0.05 vs baseline;TPR:总外周阻力;CI:心脏指数;EF%:射血分数;ΔD%:短轴缩短率; Mvcf:平均左室周径缩短率;FFE:充盈分数;FFA:快充盈分数
经治疗三月后LA,IVS,LVPW,LVDd各参数有轻微改善趋势，但除联合用药之室隔厚度(-1.1 mm)外，无统计学差异，可能与观察时间过短有关。而左室重量指数，各组均有较大改善，联合用药组最明显，其次为佩尔地平组。
4 血流动力学变化： 用药后佩尔地平组心率轻度增加，卡托普利组稍降，联合用药组无变化。
用药后各组心排血量与射血分数均有微增,心脏收缩及舒张功能轻微改善，联合用药组改变较显著，尤其是Mvcf及FFE更明显。平均动脉压及外周阻力佩尔地平及联合用药组均有较显著降低。
DISCUSSION
, 百拇医药
近20年钙拮抗剂尤其二氢吡啶类(DHPDs)在世界范围的应用稳定增长，它们降压效果确切，耐受良好，最近一些大型随机研究充分证明CCBs包括DHPDs之硝苯定、尼群地平，菲洛地平，对降低中风、心血管事件、心血管疾病死亡的良好效益[1～4]。按有据医学的原则[6]，不支持Furberg等CCBs不宜作为一线降压药物的论点。尤其是华人反应及耐受更佳，在最近HOT试验中获得进一步证明[4]。
但CCBs包含一大组药理作用及药代动力学均不相同的药物，对不同器官组织，不同药物对钙通道的结合力并不相同，因而药效学也不同。DHPDs中的尼卡地平是近年受到关注的新一代药物。它的缓释剂型佩尔地平降压效果明显、平稳，可增加重要器官(脑、心、外周血管)的血供，每日可给药1次～2次，有利患者的顺从性并改善预后，因而，已广泛用于高血压、围手术期，并用于早产、蛛膜下出血、偏头痛与心衰及器官移植[5]。动物试验证明它有利解除脑血管痉挛及改善脑能量代谢，对中国常见的脑血管病有潜在优点。JNC-Ⅵ推荐可用于高血压急症[7]。
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本研究证明佩尔地平可有效降压、起效快而平稳，幅度大于卡托普利、长期用无耐受趋势，降幅达27.8 mmHg/12 mmHg，单用时控制率(<140 mmHg/90 mmHg)可达76.7%。本组副作用轻微，少数患者有面红潮热、心悸、乏力，本组仅一例因头昏晕停药。卡托普利组亦可有效降压，起效较缓慢，幅度低于佩尔地平，控制率51.6%，3例因不能耐受停药(10%)。作者另一组1026例观察同样显示CCBs降压幅度及控制率大于卡托普利。国外Josselson等研究[8]结果与本组相似,尼卡地平总效果优于卡托普利。Scuteri等观察尼卡地平作用与伊拉地平相当[9].Dubois等三个研究[10]104例,不同年龄轻-重度高血压,平均降压幅度(SBP/DBP)高达29～33 mmHg/17～18 mmHg,较本组稍高。降压幅度与年龄关系不大,而主要取决于基础血压水平(与其呈正相关)。本组副作用主要由于佩尔地平的血管扩张与反射活化交感神经系统的作用，与以往报告相同,大多可耐受,仅一例停药。年龄大者耐受更好。本组无体位低血压发生,国外2.9万患者统计仅0.5～0.6%发生[10]，提示佩尔地平有良好安全性。
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联合用药是近年国际关注与推荐的治疗策略，本研究表明佩尔地平与卡托普利合用对心率几乎无影响，降压平稳，幅度大，有效控制率高。我们的另一研究“联合用药双盲随机试验”合并卡托普利与尼群地平也有类似效果。提示DHPDs与转换酶抑制剂合用是良好联合方式,对单用佩尔地平效果不满意,或由于副作用,限制用药剂量者,联合用药值得考虑.Dubois等报告[10]佩尔地平与转换酶抑制剂,或β-阻滞剂,利尿剂并用均有良好效果。
左室重构是高血压靶器官损害的重要表现与预后因素，为近年研究热点。高血压治疗不仅要求降压,恢复心脏血管的继发改变是主要目的之一。Dahlof的荟萃分析，提示转换酶抑制剂逆转左室肥厚最明显。最近意外发现利尿剂作用最强。本文各组LVMI均有减少，而联合应用效果最佳，后者对IVST有明显减少，佩尔地平亦有良好效果，三组对左房及左室厚度影响较轻微，可能因观察时间太短。Dittrich等报告[11]，轻-中度高血压患者用佩尔地平6周后LVMI及左室后壁厚度无明显变化,但延长观察时间显示LVMI降低15%,左室壁及室隔厚度下降达10%及14%,与本组结果一致。
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研究表明佩尔地平对平均动脉压，尤其总外周阻力有显著改善。对心排血量、射血分数及舒缩功能亦有改善。联合用药对心排血、外周阻力、舒缩功能有较全面改善，再次提示佩尔地平及联合用药的良好影响。佩尔地平对血流动力学作用近似尼索地平,对外周与冠脉作用相似,而不同于尼群地平与氨氯地平,后二者主要作用于外周血管,佩尔地平对脑血管的作用受到关注。研究证明,它可改善脑血流,并且有"逆盗血"效应即可使血流正常脑血流区域流向脑缺血区域[12]。近年对CCBs对血管重建与抗动脉粥样硬化的作用是关注热点。De Cesaris 研究表明佩尔地平可以明显改善老年人与/或高血压患者外周血管顺应性,逆转某些结构与/或功能变化,特别是来自钙离子在大血管中层沉着导致的血管僵化与顺应性降低[13],这些效益与血压下降无关，值得今后进一步探索。
小结
本组研究提示佩尔地平为安全有效、耐受良好的二氢吡啶类降压药，可有效平稳降压，控制率高，仅3%因副作用停药，用药3月后对左室重量指数有明显改善，外周阻力及血管顺应性改善最突出，心脏舒缩功能及心脏排血亦有改善，心脏排血影响不大。由于它的多方面作用，并可静脉注射，提供了更广泛应用潜力，与转换酶抑制剂联合应用可进一步提高疗效。
, 百拇医药
REFERENCES
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13 De Cesaris R.Ranieri G,Filitti V,et al.Large artery compliance in essential hypertensioon[J]Am J of Hypertens 1992;5:624-628
收稿日期：1998-11-15, 百拇医药
单位：成都市第一人民医院,心研室,610016
关键词：佩尔地平；高血压；血流动力学
高血压杂志990208
目的 佩尔地平为新一代钙拮抗剂尼卡地平缓释剂,由于降压效果确切平稳,作用时间长,耐受好,对血脂,血糖无不良影响并为唯一可经胃肠道外给药的二氢吡啶类。本文采用随机对照研究评价佩尔地平单独及联合卡托普利的降压效果和对血流动力学与左室重构影响。方法 采取随机,并行研究观察90例男女高血压(血压≥140 mmHg/90 mmHg,<200 mmHg/110 mmHg),年龄50岁～79岁,随机分入佩尔地平组(30例),卡托普利组(30例),佩+卡组(30例),随访3月～6月(中数随访5.2月),观察降压效果,血液动力学变化及左室重构效应。结果 降压幅度佩组-27.8 mmHg/-12.0 mmHg,卡组-14.2 mmHg/-8.8 mmHg,联用组-30.9 mmHg/-14.0 mmHg,控制率(血压<140 mmHg/90 mmHg)分别为70%,44%,78%。撤药率(无效或副作用)分别为1/30,5/30,2/30。治疗后佩组SBP,DBP,MAP,TPR显著改善,EF%及血管舒缩功能轻度改善,联合用药改善更全面明显。佩组及联合用药组LVMI明显降低,IVST及LVPW亦微降,LA及LVDd影响较小。结论 佩尔地平为安全,有效,耐受良好药物,降压平稳,控制率高,仅3%因副作用停药。血流动力学及心室重构改善,其长期效应值得进一步观察.
, 百拇医药
中图分类号：R544.1;R331.3;R972 文献标识码：A
文章编号：1006-2866(1999)02-0113-04
The Effects of Nicardipine and Captopril Combined or Mono-therapy on the BP,Hemodynamic and LV Remodeling in Hypertension
ZHU Shi QIN Fang RUAN Lei YAN Yafei ZHOU Chunlan FAN Limin ZHANG Jing XU Junbo WANG Rulian WU Shida WEN Ruilian CHEN Erqin ZHANG Tingjie
(Cardiovascular Lab of Chengdu 1st Municipal Hospital 610016)
, http://www.100md.com
ABSTRACT Aim To compare the effects of nicardipine and/or captopril on the blood pressure,hemodynamic and left ventricular remodeling in treatment of hypertension.Methods In a randomized,single blind,parallel study,after a run in period,90 patients BP≥140 mmHg/90 mmHg,<200 mmHg/110 mmHg,aged 50 yrs～79 yrs were assigned to receive either nicardipine (n=30),captopril(n=30) alone or combined (n=30).The reduction of BP,changes in hemodynamic,and LV remodeling were observed.Results After a follow-up period of 3 months～6 months (media 5.2 months),the decrease of blood pressure was -27.8 mmHg/-12.0 mmHg in nicardipine group,-14.2 mmHg/-8.8 mmHg in captopril group,and -30.9 mmHg/-14.0 mmHg in combined group,respectively.The respone rate (BP<140 mmHg/90 mmHg) were 70%,40%,78% in each group.The withdrawal rate due to nonresponse or adverse effect were 1/30,5/30,2/30 cases,respectively.Comparing to baseline value,SBP,DBP,MAP,TPR,EF% and vascular function were improved significantly in nicardipine group.IVST and LVPW reduced slightly.In combined therapy group,all of the parameters were improved significantly.Conclusion Nicardipine alone and combined with captopril in treatment of hypertension were effective,safe and well tolerable.
, http://www.100md.com
Key Words hypertension；nicardipine；captopril
自八十年代以来，钙拮抗剂(CCB)已广泛用于高血压及其有关疾病，近年来有关制剂尤其短效二氢吡啶类对缺血性心脏病的影响受到关注，并在学术界引起广泛争论。最近，INSIGHT[1]、STONE[2]、Syst-Eur[3]及HOT[4]等大量双盲随机研究表明CCB，包括硝苯啶、尼群地平、菲洛地平等对中风、心血管病事件、心血管病死亡的良好效果，HOT试验还提示亚洲人群对CCB的反应及耐受优于白种人[4]。同时国人中风发生率与心肌梗塞发生率比值远高于西方人，提示CCB在中国应用的特殊价值。但由于心痛定(硝苯啶)作用短暂及明显地反射兴奋交感神经系统的作用限制了其效益与耐受，发掘具有更良好药代动力学及血流动力学的CCBs，对国人高血压防治具重要意义。佩尔地平(尼卡地平缓释剂)为较新一代CCB，由于药物作用时间更长、耐受好并对脑血管的选择作用，近年已广泛使用于多种高血压及有关疾病[5]。本研究对90例轻、中度高血压患者，采用随机并行方法，观察佩尔地平及卡托普利单独及联合应用的降压效果、及对血流动力学反应与左室重构影响。
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METHODS
1 本文采取前瞻性、随机并行研究，入选对象包括男女性，血压≥160 mmHg/90 mmHg，<200/110mmHg，年龄50岁～79岁，排除糖尿病、半年内有心衰、肾功不全、心肌梗塞史的患者及继发性高血压。
2 入选前2周逐步停用原有降压药物，或未用药(新病例)经用安慰剂2周，血压仍≥140 mmHg/90 mmHg，(若血压≥180 mmHg/100 mmHg，不用安慰剂，直接进入试验)，随机分入以下治疗组：
佩尔地平组，(采用山之内药厂佩尔地平胶囊)30例，给佩尔地平40 mg一日二次。
卡托普利组，(采用国产卡托普利片剂)30例，给卡托普利25 mg一日2次～3次(最大剂量100 mg/d)。
佩尔地平+卡托普利组，30例，给佩尔地平40 mg一日二次及卡托普利12.5 mg～25 mg，2～3次。
, 百拇医药
3 患者测定坐位右臂血压取三次均值，(差值<6/4 mmHg)，舒张压以科氏第五音为准。患者每2周～4周门诊随访一次，共3月～6月。
4 以彩色超声多普勒，由2名医生固定监测治疗前及治疗3月后患者心脏结构及血液动力学改变，包括左室内径(LA)、室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPW)、左室舒末内径(LVDd)、左室重量指数(LVMI=LVM/体表面积，LVM=1.04×[(LVDd+LVPW+IVST)3 -LVDd3]-13.6g、每搏量(SV；ml/搏)、平均动脉压(MAP，mmHg)、总外周阻力(TPR,达因/秒.厘米-5 )、心脏指数(CI)、射血分数(EF%)、短轴缩短率(ΔD% )、平均左室周径缩短率(Mvcf)、充盈分数(FFE)、快充盈分数(FFA)。
5 统计学分析：有关数据分别计算均数、标准差、标准误、组间差异采用t检验测定，率的比较采用卡方检验。
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RESULTS
1 研究概貌及各组患者基本特征(Fig 1，Tab 1)
本研究初选124例，经2周安慰剂后符合入选标准者90例，随机分入三治疗组，各组年龄、血压(收缩及舒张压)、体重指数、心率无明显统计学差异，随访时间3月～1.2年，中数随访期佩尔地平、卡托普利、联合用药组分别为5.8月、6.1月、5.7月。在各指标复查时一律以治疗后3月末为准。
图1 研究基本流程
表1 各组病例一般特征
Tab 1 Demographic parameter in 3 groups(
±s), 百拇医药
Nicadipine
Captopirl group
Combined
Cases
30
30
30
Sex(M/F)
18/12
19/10
19/11
Age(yrs)
, 百拇医药
64.1±8
63.7±9
64.4±9
SBP(mmHg)
166.8±19.0
166.2±20.1
166.9±20.7
DBP(mmHg)
97.2±11.7
97.0±10.8
97.4±11.2
HR(b/min)
, 百拇医药
76.5±7.9
76.7±7.7
76.5±7.8
2 血压变化及撤药率、控制率(<140 mmHg/90 mmHg)
本文除观察血压下降幅度外,采用控制率可更准确评价降压作用,治疗后佩尔地平组及联合用药组1～2月内即近降压峰值，三月后各组血压下降幅度及有效控制率(血压〈140/90mmHg)有明显差异，以佩尔地平组和联合用药组为佳(Tab 2)。表2 血压下降幅度及控制率
Tab2 Decrease amplitude of BP and control rate
Decrease amplitude(mmHg)
, 百拇医药
SBP DBP
control rate(%)
Nicadipine
-27.8±3.4
-12.0±1.8
76.7
Captopril
-14.2±4.0
-8.8±1.5
51.6
Combined
-30.9±3.5
, 百拇医药
-14.1±1.7
82.7
各组因不良反应或无效停药者，佩尔地平组为3.3%(头昏、面红、口干)，卡托普利16.7%(咳嗽)，联合用药组6.6%(咳嗽)。
3 对左室重构影响(Tab 3.Tab 4)表3 经三月治疗后左室重构的情况
Tab3 Effect of heart remodel after three months treatment
Nicadipine
Captopril
Combined
LA(mm)
, 百拇医药
-0.6
-0.5
-0.6
IVST(mm)
-0.6
-0.6
-1.1*
LVPW(mm)
-0.4
-0.6
-0.6
LVDd(mm)
, http://www.100md.com -0.8
-0.6
-1.0
LVMI(g)
-10.0
-8.0
-17.0*
*:P<0.05
表4 经三月治疗后血液动力学的变化
Tab4 Changes of hemodynamic data after treatment in 3 groups
nicardipine(n=30)
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captopril(n=30)
combined(n=30)
Baseline
3 months
Baseline
3 months
Baseline
3 months
MAP(mmHg)
116±11
99±9*
, http://www.100md.com 117±12
108±11*
119±10
93±13*
TPR(dyne.s.cm-5)
2351±309
1891±299*
2194±312
2025±326*
, 百拇医药
2223±386
1854±337*
CI(L/min/m2 )
3.53±0.60
3.63±0.5*
3.59±0.4
3.60±0.5
3.54±0.4
3.64±0.3*
EF%
0.62±0.04
, 百拇医药
0.65±0.04*
0.62±0.04
0.65±0.05*
0.61±0.05
0.66±0.04*
ΔD%
33±5
36±4*
34±2
36±3*
33±3
, 百拇医药
36±5*
Mvcf(Cir/s)
1.01±0.17
1.16±0.14*
1.03±0.13
1.15±0.11*
1.07±0.16
1.23±0.10*
FFE
0.48±0.06
0.53±0.07
, http://www.100md.com
0.50±0.06
0.57±0.07*
0.49±0.09
0.56±0.05*
FFA
0.46±0.09
0.43±0.06
0.46±0.08
0.42±0.07
0.46±0.08
0.44±0.07
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*:P<0.05 vs baseline;TPR:总外周阻力;CI:心脏指数;EF%:射血分数;ΔD%:短轴缩短率; Mvcf:平均左室周径缩短率;FFE:充盈分数;FFA:快充盈分数
经治疗三月后LA,IVS,LVPW,LVDd各参数有轻微改善趋势，但除联合用药之室隔厚度(-1.1 mm)外，无统计学差异，可能与观察时间过短有关。而左室重量指数，各组均有较大改善，联合用药组最明显，其次为佩尔地平组。
4 血流动力学变化： 用药后佩尔地平组心率轻度增加，卡托普利组稍降，联合用药组无变化。
用药后各组心排血量与射血分数均有微增,心脏收缩及舒张功能轻微改善，联合用药组改变较显著，尤其是Mvcf及FFE更明显。平均动脉压及外周阻力佩尔地平及联合用药组均有较显著降低。
DISCUSSION
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近20年钙拮抗剂尤其二氢吡啶类(DHPDs)在世界范围的应用稳定增长，它们降压效果确切，耐受良好，最近一些大型随机研究充分证明CCBs包括DHPDs之硝苯定、尼群地平，菲洛地平，对降低中风、心血管事件、心血管疾病死亡的良好效益[1～4]。按有据医学的原则[6]，不支持Furberg等CCBs不宜作为一线降压药物的论点。尤其是华人反应及耐受更佳，在最近HOT试验中获得进一步证明[4]。
但CCBs包含一大组药理作用及药代动力学均不相同的药物，对不同器官组织，不同药物对钙通道的结合力并不相同，因而药效学也不同。DHPDs中的尼卡地平是近年受到关注的新一代药物。它的缓释剂型佩尔地平降压效果明显、平稳，可增加重要器官(脑、心、外周血管)的血供，每日可给药1次～2次，有利患者的顺从性并改善预后，因而，已广泛用于高血压、围手术期，并用于早产、蛛膜下出血、偏头痛与心衰及器官移植[5]。动物试验证明它有利解除脑血管痉挛及改善脑能量代谢，对中国常见的脑血管病有潜在优点。JNC-Ⅵ推荐可用于高血压急症[7]。
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本研究证明佩尔地平可有效降压、起效快而平稳，幅度大于卡托普利、长期用无耐受趋势，降幅达27.8 mmHg/12 mmHg，单用时控制率(<140 mmHg/90 mmHg)可达76.7%。本组副作用轻微，少数患者有面红潮热、心悸、乏力，本组仅一例因头昏晕停药。卡托普利组亦可有效降压，起效较缓慢，幅度低于佩尔地平，控制率51.6%，3例因不能耐受停药(10%)。作者另一组1026例观察同样显示CCBs降压幅度及控制率大于卡托普利。国外Josselson等研究[8]结果与本组相似,尼卡地平总效果优于卡托普利。Scuteri等观察尼卡地平作用与伊拉地平相当[9].Dubois等三个研究[10]104例,不同年龄轻-重度高血压,平均降压幅度(SBP/DBP)高达29～33 mmHg/17～18 mmHg,较本组稍高。降压幅度与年龄关系不大,而主要取决于基础血压水平(与其呈正相关)。本组副作用主要由于佩尔地平的血管扩张与反射活化交感神经系统的作用，与以往报告相同,大多可耐受,仅一例停药。年龄大者耐受更好。本组无体位低血压发生,国外2.9万患者统计仅0.5～0.6%发生[10]，提示佩尔地平有良好安全性。
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联合用药是近年国际关注与推荐的治疗策略，本研究表明佩尔地平与卡托普利合用对心率几乎无影响，降压平稳，幅度大，有效控制率高。我们的另一研究“联合用药双盲随机试验”合并卡托普利与尼群地平也有类似效果。提示DHPDs与转换酶抑制剂合用是良好联合方式,对单用佩尔地平效果不满意,或由于副作用,限制用药剂量者,联合用药值得考虑.Dubois等报告[10]佩尔地平与转换酶抑制剂,或β-阻滞剂,利尿剂并用均有良好效果。
左室重构是高血压靶器官损害的重要表现与预后因素，为近年研究热点。高血压治疗不仅要求降压,恢复心脏血管的继发改变是主要目的之一。Dahlof的荟萃分析，提示转换酶抑制剂逆转左室肥厚最明显。最近意外发现利尿剂作用最强。本文各组LVMI均有减少，而联合应用效果最佳，后者对IVST有明显减少，佩尔地平亦有良好效果，三组对左房及左室厚度影响较轻微，可能因观察时间太短。Dittrich等报告[11]，轻-中度高血压患者用佩尔地平6周后LVMI及左室后壁厚度无明显变化,但延长观察时间显示LVMI降低15%,左室壁及室隔厚度下降达10%及14%,与本组结果一致。
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研究表明佩尔地平对平均动脉压，尤其总外周阻力有显著改善。对心排血量、射血分数及舒缩功能亦有改善。联合用药对心排血、外周阻力、舒缩功能有较全面改善，再次提示佩尔地平及联合用药的良好影响。佩尔地平对血流动力学作用近似尼索地平,对外周与冠脉作用相似,而不同于尼群地平与氨氯地平,后二者主要作用于外周血管,佩尔地平对脑血管的作用受到关注。研究证明,它可改善脑血流,并且有"逆盗血"效应即可使血流正常脑血流区域流向脑缺血区域[12]。近年对CCBs对血管重建与抗动脉粥样硬化的作用是关注热点。De Cesaris 研究表明佩尔地平可以明显改善老年人与/或高血压患者外周血管顺应性,逆转某些结构与/或功能变化,特别是来自钙离子在大血管中层沉着导致的血管僵化与顺应性降低[13],这些效益与血压下降无关，值得今后进一步探索。
小结
本组研究提示佩尔地平为安全有效、耐受良好的二氢吡啶类降压药，可有效平稳降压，控制率高，仅3%因副作用停药，用药3月后对左室重量指数有明显改善，外周阻力及血管顺应性改善最突出，心脏舒缩功能及心脏排血亦有改善，心脏排血影响不大。由于它的多方面作用，并可静脉注射，提供了更广泛应用潜力，与转换酶抑制剂联合应用可进一步提高疗效。
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REFERENCES
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6 EBM Working Group: Evidence-based Medicine Working Group.Evidence-based Medicine: a new approach to the teaching of medicine[J]JAMA 1992;268-57The sixth report of the JNC on prevention,detection,evaluation and treatment of high blood pressure[M]NIH Publication No.98-4080 1997
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8 Josselson J,Flamenbaum W,Berl T,et al.Comparison of nicardipine and captopril as hypertensive therapy in elderly patients[J]British J Med Economics 1991;1:41-51
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13 De Cesaris R.Ranieri G,Filitti V,et al.Large artery compliance in essential hypertensioon[J]Am J of Hypertens 1992;5:624-628
收稿日期：1998-11-15, 百拇医药