硅胶管肝内胆管-胃肠搭桥内引流的临床研究
作者：武东风 张宏杰
单位：武东风(运城地区人民医院 044000)；张宏杰(运城地区人民医院 044000)
关键词：
山西医药杂志000225 1997年3月至1998年9月对8例恶性肿瘤并发高位梗阻性黄疸病人应用硅胶管进行肝内胆管- 胃肠搭桥内引流。以丙氨酸转氨酶(ALT)，碱性磷酸酶(ALP)，血清总胆红素(TB)，为主要实 验效应，结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：8例病人均是恶性肿瘤并发高位梗阻性黄疸，分别在全麻下行肝内胆管- 胃肠搭桥内引流。临床资料见表1。引流管选用广东湛江事达实业公司生产的内径0.3～0. 7 cm的蕈状或T型硅胶管。
, 百拇医药
表1 8例病人诊断与引流方式 例
号
性
别
年龄
诊断
术式
管内径
cm
生存期
月
1
男
, 百拇医药 54
胆管癌
左肝管-十二指肠
0.4
14
2
女
58
胆囊癌
左肝管-胃
0.4
7
3
女
, http://www.100md.com
65
胆囊癌
左肝管-十二指肠
0.3
6
4
女
70
胆管癌
左肝管-十二指肠
0.6
10
5
, http://www.100md.com
男
50
胃 癌
右前肝管-十二指肠
0.5
4
6
女
65
胆管癌
左肝管-胃
0.7
8
, http://www.100md.com 7
男
48
肝 癌
右前肝管-十二指肠
0.4
3
8
女
63
胆囊癌
左肝管-胃
0.6
6
, 百拇医药
1.2 手术方法：进腹后常规探查，取活检，明确肿瘤的部位、大小及转移情况，左肝管位 置固定、表浅、长约1.7cm，沿肝方叶触诊以确定是否有左肝管浸润。①左肝管引流：切断 结扎肝园韧带，向前上方牵引暴露肝方叶，在肝园韧带后下方切开肝实质，分离深度约2 cm 可见一较粗的门静脉左外叶下段枝，切断结扎。在其后上方分离解剖出左肝管，穿刺抽出胆 汁后沿纵轴切开左肝管，根据左肝管扩张情况放置不同内径的短臂T型或蕈状硅胶管，间断 缝合左肝管，将引流管打结固定、缝合于肝园韧带。远端置于胃或十二指肠与常规肠造瘘的 缝合方法相同。②右前段肝管引流：胆囊内侧切开浆肌层显露胆囊床，在后下部穿刺右前段 肝管，成功后用止血钳分离肝组织深约2 cm到达右前段肝管，扩大穿刺孔，放置蕈状硅胶管 ，荷包缝合肝胆管。经胆囊床引出硅胶管，缝合固定于胆囊浆肌层与肝被膜结合部，远端处 理和左肝管引流相同。
2 结 果
2.1 一般情况：8例病人术后恢复良好，无手术并发症。食欲增加、症状改善、生活质量 明显提高、黄疸指数恢复正常，生存期间未发现胆道逆行感染。
, 百拇医药
2.2 生化指标统计：ALT(改良赖氏法)、ALP(速率法)、TB的统计分析方法，采用配对设计 的差值均数(d)与总体均数0比较的t检验，结果见表2。
表2 术前与术后9 d ALT、ALP、TB均数比较 项目
术前(
1)
术后9d(2 )
差值(d)
P值
ALT(U/L)
, http://www.100md.com 91
29
62
>0.005<0.01
ALP(U/L)
176
76
100
0.001
TB(μmol/L)
117
27
91
, 百拇医药
>0.002<0.005
2.3 引流管内径与TB：本组选用的引流管内径大的为0.7 cm，小的为0.3 cm，根据TB的 动态变化采用两小样本均数的t′检验，结果见表3。表3 引流管内径不同的TB比较 管内径(μmol/l)
S
t′
P值
大(0.7 cm)
小(0.3 cm)
89.3
, 百拇医药
20.1
30.16
8.29
1.99
>0.05
2.4 引流天数与TB的线性关系：以引流天数为自变量(x)、TB的均数为应变量(y)做散点图 ，提示术后12 d两变量间为直线依存关系，可用直线回归方程y=125.6-9.9x表示；相关 系数r=-0.97(相关系数假设检验P<0.001) ；12 d以后TB已基本接近正常呈现缓慢下降的趋势。
3 讨 论
恶性肿瘤并发高位梗阻性黄疸在临床上常见，其严重影响病人肝肾功能，同时也减弱病人的 T细胞免疫[1]。如何进行引流目前仍然是肝胆外科手术中的难题，肝内胆管空肠吻 合[2]，由于手术操作困难，病人体质差，易发生吻合口狭窄、胆瘘而受到局限。 胆总管内支架管引流[3]也由于肿瘤部位、大小、瘤组织堵塞及费用高而受到限制 。硅胶管肝内胆管-胃肠搭桥内引流具有手术简便、安全、疗效确切的优点，病人在短期内 症状缓解、食欲增加、体质改善；同时避免了胆汁体外引流造成体液丢失和电解质紊乱，为 肿瘤的进一步治疗创造了较好条件。
, 百拇医药
正常胆道压力(100～150 mm H2O)是胆汁正压分泌，胆道弹力纤维、平滑肌共同作用的结 果，高于十二指肠内平均压力(80 mm H2O)而形成了压力梯度。胆管梗阻时胆道压力>300 mm H2O，出现胆汁反向分泌，胆道压力也就是肝内胆管-胃肠搭桥内引流的原始动力。 本组以丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶，血清总胆红素为实验效应的客观指标，统计分析术前和 术后9 d上述三项生化指标，说明引流效果确切，临床疗效显著。
有作者报道PTCD术后7 d，血清总胆红素下降到原来数值的50%[1]，我们也有相同 观点。以血清总胆红素的均数(y)与术后天数(x)绘制散点图，提示两变量间有线性关系。术 后3 d内血清总胆红素下降比较缓慢，可能与手术创伤有关，12 d以后血清总胆红素接受正 常，淤胆性利胆作用消失，血清总胆红素下降非常缓慢。引流天数和血清总胆红素的依存关 系可用直线回归方程表示：y=125.6-9.9 x(x≤12)，相关系数r= -0.97。说明血清总胆红素与引流天数呈负相关，两变量依存关系的回归系 数为-9.9。
, http://www.100md.com
肝内胆管与胃肠道的压力梯度是肝内胆管引流的原动力，由于肝内胆汁稀薄，硅胶管的组织 相容性好，引流管内纤维蛋白、胆固醇、胆红素沉着的机会减少。我们对引流管内径为0.3 cm和0.7 cm的病人进行详细观察，血清总胆红素经t′检验无显著 意义(P>0.05)。临床上观察发现随着引流管内径增大，血清总胆红 素下降速度有增大趋势，这点有待以后进一步研究。我们认为，做为姑息性手术，病人的生 存期有限，某些物质沉着引起硅胶管堵塞的现象是正负相关因素相互作用的缓慢过程，本组 未发生堵塞，引流管粗细的选择应以术中肝内胆管扩张程度选择合适为宜。
作者简介：武东风，男，1958年12月生，主治医师，运城地区人民医院，044000
参考文献：
1，黄志强.现代腹部外科学.长沙：湖南科学技术出版社，1995.413
2，黄洁夫.肝内胆管空肠吻合术式探讨.中国实用外科杂志，1998，18：116
3，窦科峰，王德胜.恶性梗阻性黄疸的内镜介入引流治疗.中国实用外科杂志，19 98，18：204
收稿日期：1999-10-28, http://www.100md.com
单位：武东风(运城地区人民医院 044000)；张宏杰(运城地区人民医院 044000)
关键词：
山西医药杂志000225 1997年3月至1998年9月对8例恶性肿瘤并发高位梗阻性黄疸病人应用硅胶管进行肝内胆管- 胃肠搭桥内引流。以丙氨酸转氨酶(ALT)，碱性磷酸酶(ALP)，血清总胆红素(TB)，为主要实 验效应，结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：8例病人均是恶性肿瘤并发高位梗阻性黄疸，分别在全麻下行肝内胆管- 胃肠搭桥内引流。临床资料见表1。引流管选用广东湛江事达实业公司生产的内径0.3～0. 7 cm的蕈状或T型硅胶管。
, 百拇医药
表1 8例病人诊断与引流方式 例
号
性
别
年龄
诊断
术式
管内径
cm
生存期
月
1
男
, 百拇医药 54
胆管癌
左肝管-十二指肠
0.4
14
2
女
58
胆囊癌
左肝管-胃
0.4
7
3
女
, http://www.100md.com
65
胆囊癌
左肝管-十二指肠
0.3
6
4
女
70
胆管癌
左肝管-十二指肠
0.6
10
5
, http://www.100md.com
男
50
胃 癌
右前肝管-十二指肠
0.5
4
6
女
65
胆管癌
左肝管-胃
0.7
8
, http://www.100md.com 7
男
48
肝 癌
右前肝管-十二指肠
0.4
3
8
女
63
胆囊癌
左肝管-胃
0.6
6
, 百拇医药
1.2 手术方法：进腹后常规探查，取活检，明确肿瘤的部位、大小及转移情况，左肝管位 置固定、表浅、长约1.7cm，沿肝方叶触诊以确定是否有左肝管浸润。①左肝管引流：切断 结扎肝园韧带，向前上方牵引暴露肝方叶，在肝园韧带后下方切开肝实质，分离深度约2 cm 可见一较粗的门静脉左外叶下段枝，切断结扎。在其后上方分离解剖出左肝管，穿刺抽出胆 汁后沿纵轴切开左肝管，根据左肝管扩张情况放置不同内径的短臂T型或蕈状硅胶管，间断 缝合左肝管，将引流管打结固定、缝合于肝园韧带。远端置于胃或十二指肠与常规肠造瘘的 缝合方法相同。②右前段肝管引流：胆囊内侧切开浆肌层显露胆囊床，在后下部穿刺右前段 肝管，成功后用止血钳分离肝组织深约2 cm到达右前段肝管，扩大穿刺孔，放置蕈状硅胶管 ，荷包缝合肝胆管。经胆囊床引出硅胶管，缝合固定于胆囊浆肌层与肝被膜结合部，远端处 理和左肝管引流相同。
2 结 果
2.1 一般情况：8例病人术后恢复良好，无手术并发症。食欲增加、症状改善、生活质量 明显提高、黄疸指数恢复正常，生存期间未发现胆道逆行感染。
, 百拇医药
2.2 生化指标统计：ALT(改良赖氏法)、ALP(速率法)、TB的统计分析方法，采用配对设计 的差值均数(d)与总体均数0比较的t检验，结果见表2。
表2 术前与术后9 d ALT、ALP、TB均数比较 项目
术前(
1)术后9d(
2 )差值(d)
P值
ALT(U/L)
, http://www.100md.com 91
29
62
>0.005<0.01
ALP(U/L)
176
76
100
0.001
TB(μmol/L)
117
27
91
, 百拇医药
>0.002<0.005
2.3 引流管内径与TB：本组选用的引流管内径大的为0.7 cm，小的为0.3 cm，根据TB的 动态变化采用两小样本均数的t′检验，结果见表3。表3 引流管内径不同的TB比较 管内径
(μmol/l)S
t′
P值
大(0.7 cm)
小(0.3 cm)
89.3
, 百拇医药
20.1
30.16
8.29
1.99
>0.05
2.4 引流天数与TB的线性关系：以引流天数为自变量(x)、TB的均数为应变量(y)做散点图 ，提示术后12 d两变量间为直线依存关系，可用直线回归方程y=125.6-9.9x表示；相关 系数r=-0.97(相关系数假设检验P<0.001) ；12 d以后TB已基本接近正常呈现缓慢下降的趋势。
3 讨 论
恶性肿瘤并发高位梗阻性黄疸在临床上常见，其严重影响病人肝肾功能，同时也减弱病人的 T细胞免疫[1]。如何进行引流目前仍然是肝胆外科手术中的难题，肝内胆管空肠吻 合[2]，由于手术操作困难，病人体质差，易发生吻合口狭窄、胆瘘而受到局限。 胆总管内支架管引流[3]也由于肿瘤部位、大小、瘤组织堵塞及费用高而受到限制 。硅胶管肝内胆管-胃肠搭桥内引流具有手术简便、安全、疗效确切的优点，病人在短期内 症状缓解、食欲增加、体质改善；同时避免了胆汁体外引流造成体液丢失和电解质紊乱，为 肿瘤的进一步治疗创造了较好条件。
, 百拇医药
正常胆道压力(100～150 mm H2O)是胆汁正压分泌，胆道弹力纤维、平滑肌共同作用的结 果，高于十二指肠内平均压力(80 mm H2O)而形成了压力梯度。胆管梗阻时胆道压力>300 mm H2O，出现胆汁反向分泌，胆道压力也就是肝内胆管-胃肠搭桥内引流的原始动力。 本组以丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶，血清总胆红素为实验效应的客观指标，统计分析术前和 术后9 d上述三项生化指标，说明引流效果确切，临床疗效显著。
有作者报道PTCD术后7 d，血清总胆红素下降到原来数值的50%[1]，我们也有相同 观点。以血清总胆红素的均数(y)与术后天数(x)绘制散点图，提示两变量间有线性关系。术 后3 d内血清总胆红素下降比较缓慢，可能与手术创伤有关，12 d以后血清总胆红素接受正 常，淤胆性利胆作用消失，血清总胆红素下降非常缓慢。引流天数和血清总胆红素的依存关 系可用直线回归方程表示：y=125.6-9.9 x(x≤12)，相关系数r= -0.97。说明血清总胆红素与引流天数呈负相关，两变量依存关系的回归系 数为-9.9。
, http://www.100md.com
肝内胆管与胃肠道的压力梯度是肝内胆管引流的原动力，由于肝内胆汁稀薄，硅胶管的组织 相容性好，引流管内纤维蛋白、胆固醇、胆红素沉着的机会减少。我们对引流管内径为0.3 cm和0.7 cm的病人进行详细观察，血清总胆红素经t′检验无显著 意义(P>0.05)。临床上观察发现随着引流管内径增大，血清总胆红 素下降速度有增大趋势，这点有待以后进一步研究。我们认为，做为姑息性手术，病人的生 存期有限，某些物质沉着引起硅胶管堵塞的现象是正负相关因素相互作用的缓慢过程，本组 未发生堵塞，引流管粗细的选择应以术中肝内胆管扩张程度选择合适为宜。
作者简介：武东风，男，1958年12月生，主治医师，运城地区人民医院，044000
参考文献：
1，黄志强.现代腹部外科学.长沙：湖南科学技术出版社，1995.413
2，黄洁夫.肝内胆管空肠吻合术式探讨.中国实用外科杂志，1998，18：116
3，窦科峰，王德胜.恶性梗阻性黄疸的内镜介入引流治疗.中国实用外科杂志，19 98，18：204
收稿日期：1999-10-28, http://www.100md.com